急性腎衰竭與急性腎損傷課件

急性腎衰竭與急性腎損傷

（AKFandAKI）1一、概述急性腎衰竭（acuterenalfailure,ARF）:

短時(shí)間（幾h至幾d）內(nèi)發(fā)生的腎臟功能減退，即溶質(zhì)清除能力及腎小球?yàn)V過(guò)率下降，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及氮質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積為主要特征的一組臨床綜合癥。急性腎損傷（acutekidneyinjury,AKI）——2002年提出此概念提出RIFLE分期標(biāo)準(zhǔn)——2005年達(dá)成診斷共識(shí)修改RIFLE分期

2AKI——急性腎損傷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）48h內(nèi)SCr升高≥26.5umol/L；或2）SCr達(dá)基線(xiàn)水平1.5倍；或3）尿量持續(xù)6h少于0.5ml/kg/h3AKI——急性腎損傷

2.RIFLE分期標(biāo)準(zhǔn)（2005）

AKI的AKIN分期標(biāo)準(zhǔn)

分期血清肌酐標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1期絕對(duì)值升高≥0.3mg/dl或相對(duì)升高≥50%<0.5ml/kg/h(時(shí)間>6~12h)2期相對(duì)升高>200%~300%<0.5ml/kg/h(時(shí)間≥12h)3期相對(duì)升高>300%或在≥4.0mg/dl基礎(chǔ)上再急性升高≥0.5mg/dl,或開(kāi)始腎替代治療或年齡小于18歲、GFR<35ml/min/1.73m2少尿<0.3ml/kg/h(時(shí)間≥24h)或無(wú)尿≥12h4二、病因和分類(lèi)AKI實(shí)質(zhì)——急性腎小管壞死1.腎前性：血容量CO腎低灌注少尿AKI腎血管阻力2.腎后性：膀胱結(jié)石、腫瘤前列腺增生、腫瘤尿路梗阻積水AKI尿道狹窄5二、病因和分類(lèi)3.腎性：大出血膿毒癥腎缺血過(guò)敏腎實(shí)質(zhì)病變AKI重金屬有機(jī)溶劑藥物：抗生素腎毒素顯影劑生物類(lèi)毒物6三、臨床表現(xiàn)（一）少尿（或無(wú)尿）期1.尿量減少：少尿；無(wú)尿2.進(jìn)行性氮質(zhì)血癥：氮質(zhì)血癥尿毒癥3.水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：水過(guò)多；高鉀、高鎂、低鈉低氯、高磷低鈣、代酸4.全身并發(fā)癥：心血管系統(tǒng)；消化系統(tǒng)；神經(jīng)系統(tǒng)；......7三、臨床表現(xiàn)（二）多尿期（三）恢復(fù)期持續(xù)時(shí)間24小時(shí)尿量少尿/無(wú)尿期一般7~14天（均5~6天，可月余）少于400ml/100ml多尿期一般約14天多于800ml，3000ml恢復(fù)期一般3~6月，甚至1年基本正常8四、診斷和鑒別診斷診斷：1.病史與查體：2.實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：比重尿鏡檢：腎衰竭管型——ATNRBC管型與蛋白——急性腎小球腎炎WBC管型——急性腎盂腎炎3.AKI標(biāo)記物：4.腎活檢：9ASQI的RIFLE分期診斷標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)Scr或GFR尿量危險(xiǎn)期（risk）Scr增至基礎(chǔ)值×1.5或GFR下降>25%<0.5ml/kg/h×6h損傷期（injury）Scr增至基礎(chǔ)值×2或GFR下降>50%<0.5ml/kg/h×12h衰竭期（failure）Scr增至基礎(chǔ)值×3或GFR下降>75%，或Scr≥350umol/L,且急性增加至少≥44umol/L<0.3ml/kg/h×24h或無(wú)尿12h腎功能喪失期（lost）腎功能完全喪失（需要RRT>4周）終末腎病期（end）腎功能完全喪失>3個(gè)月10四、診斷和鑒別診斷鑒別：1.腎前性少尿2.腎后性尿路梗阻3.功能性AKI與ATN少尿期尿液變化比較功能性AKI急性腎小管壞死（ATN）尿比重>1.020<1.015尿滲透壓（mOsm/L）>500<350尿鈉含量(mmol/L)<20>2020尿/血肌酐比值>40<20尿蛋白含量陰性至微量+尿沉渣鏡檢基本正常透明顆粒、細(xì)胞管型、RBC、WBC變性壞死上皮細(xì)胞11五、治療原則：1.液體管理2.內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定3.控制感染4.腎替代5.原發(fā)病治療12五、治療（一）少尿期治療1.液體管理：“量出為入”每日補(bǔ)液量=前日尿量+顯性及非顯性失水量（非顯性失水400ml=不感蒸發(fā)700ml-內(nèi)生水300ml）(發(fā)熱：T增1℃，入液加100ml）2.糾正酸堿離子紊亂：高鉀3.營(yíng)養(yǎng)支持：首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，注意aa配比4.控制感染：頭孢類(lèi)5.腎臟替代治療（RRT）：（二）多尿期治療：加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，對(duì)癥13血液凈化腎臟替代治療（RRT）(renalreplacementtherapy)(即血液凈化)：——人工方法替代腎臟清除體內(nèi)水分和溶質(zhì)，同時(shí)調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)與酸堿平衡。血液透析（HD）：小分子彌散血液濾過(guò)（HF）：大中分子對(duì)流彌散連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：中大分子腹膜透析：簡(jiǎn)、易14六、預(yù)防維持腎灌注壓腎毒性藥物慎用：種類(lèi)；劑量控制感染，清除感染灶清除腎毒性物質(zhì)：Mb預(yù)防造影劑腎損傷：——選擇非離子等滲造影劑15急性肝衰竭

（AHF）

（acutehepaticfailure）16一、概念A(yù)HF：多因素引起，短期內(nèi)出現(xiàn)肝功急劇惡化，

導(dǎo)致肝臟本身合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，

表現(xiàn)為進(jìn)行性神志改變和凝血功能障礙的綜合征。17二、病因?qū)W病毒性肝炎：我國(guó)多見(jiàn)；乙肝化學(xué)物中毒：對(duì)乙酰氨基酚（國(guó)外），氟烷......四氯化碳；食毒菌外科?。耗[瘤；外傷；分流術(shù)；結(jié)石其他：妊娠脂肪肝；Wilson病(肝豆?fàn)詈俗冃?......18三、診斷標(biāo)準(zhǔn)肝衰竭的分類(lèi)命名定義急性肝衰竭急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭亞急性肝衰竭起病較急，15天~26周出現(xiàn)肝衰竭臨床表現(xiàn)慢性加急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性肝功能失代償慢性肝衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)慢性肝功能失代償19診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.急性黃疸型肝炎起病

2.2周內(nèi)消化道癥狀

3.Ⅱ度以上肝性腦病

4.凝血酶原活動(dòng)度（PTA）≤40%

5.肝濁音界進(jìn)行性縮小

6.黃疸迅速加深20四、臨床表現(xiàn)早期癥狀：無(wú)特異性意識(shí)障礙：肝性腦病

Ⅰ度（前驅(qū)期）反應(yīng)遲鈍，情緒改變Ⅱ度（昏迷前期）瞌睡與行為不能自控Ⅲ度（昏睡期或淺昏迷期）嗜睡但可喚醒Ⅳ度（昏迷期）對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，反射逐漸消失，21四、臨床表現(xiàn)肝臭出血并發(fā)癥：肝腎綜合征循環(huán)障礙腦水腫肺水腫ARDS感染實(shí)驗(yàn)室檢查：膽-酶分離......22五、預(yù)防病死率高——重視預(yù)防1.藥物：監(jiān)測(cè)、調(diào)整2.外科手術(shù)：評(píng)估麻醉術(shù)后監(jiān)測(cè)、保肝23六、治療病因治療：1.化學(xué)物中毒：N-乙酰半胱氨酸對(duì)乙酰氨基酚蘑菇中毒2.病毒性肝炎：核苷類(lèi)似物：乙肝支持治療：甲肝和丁肝阿昔洛韋：皰疹病毒3.妊娠急性脂肪肝：終止24六、治療一般治療：1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2.白蛋白