臨床咳嗽產(chǎn)生機(jī)制、慢性咳嗽常見病因及咳嗽變異型哮喘、上氣道咳嗽綜合征等慢性咳嗽病因鑒別和治療要點(diǎn)

臨床咳嗽產(chǎn)生機(jī)制、慢性咳嗽常見病因及咳嗽變異型哮喘、上氣道咳嗽綜合征等慢性咳嗽病因鑒別和治療要點(diǎn)咳嗽產(chǎn)生機(jī)制圖1.咳嗽的產(chǎn)生機(jī)制首先，咳嗽感受器不單單分布在呼吸道，循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)也有感受器的存在，也會引起咳嗽。第二，一旦兒童中樞發(fā)育不成熟或者中樞受損，則引起咳嗽癥狀的減弱或者咳嗽行為消失，會造成部分有害物質(zhì)或痰液難以排出氣道。同理，一旦有傳輸神經(jīng)受損，咳嗽動作也會受到影響。整個機(jī)制通路里面任何因素的刺激或者任何因素的抑制均會影響咳嗽的正常生理反射。兒童慢性咳嗽定義為，以咳嗽為主要或惟一的臨床表現(xiàn)，病程>4周、胸部X線片未見明顯異常的患者（成人的慢性咳嗽病程是大于8周）。慢性咳嗽常見病因1.咳嗽變異型哮喘在慢性咳嗽比例最高，達(dá)41.95%。2.第二位上氣道咳嗽綜合征，比例達(dá)24.71%，與鼻部疾病有關(guān)，與咳嗽變異型哮喘易區(qū)別。3.感染性的咳嗽，明顯與咳嗽變異型哮喘不同，咳嗽變異型哮喘多無感染。慢性咳嗽病因鑒別及治療要點(diǎn)咳嗽變異型哮喘（CoughVariantAsthma，CVA）特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，有氣道高反應(yīng)性；臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，夜間咳嗽為其重要特征；感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽；為早期哮喘、不典型哮喘，30～50%可發(fā)展為典型哮喘。CVA診斷線索持續(xù)咳嗽>4周，夜問或者清晨發(fā)作的干咳為主運(yùn)動、遇冷空氣后咳嗽加重，無感染征象或經(jīng)過較長時間抗菌藥物治療無效。支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解。肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應(yīng)性。有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史，過敏原檢測陽性可輔助診斷。除外其他疾病引起的慢性咳嗽。CVA治療上氣道咳嗽綜合征（Upperairwaycoughsyndrome，UACS）各種鼻炎（過敏性及非過敏性）、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽。既往診斷鼻后滴漏綜合征（PNDS），意即鼻腔炎癥分泌物通過鼻后孔倒流入咽，甚至氣管，并刺激其咳嗽感受器而產(chǎn)生慢性咳嗽。UACS診斷線索持續(xù)咳嗽>4周，伴有白色泡沫痰（過敏性鼻炎）或黃綠色膿痰（鼻竇炎），咳嗽以晨起或體位變化時為甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復(fù)清咽等癥狀。咽后壁濾泡明顯增生，有時可見鵝卵石樣改變，或見黏液樣或膿性分泌物附著。抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑和鼻用糖皮質(zhì)激素對過敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化膿性鼻竇炎引起的慢性咳嗽需要抗菌藥物治療2～4周。鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側(cè)位片、鼻竇X線片或CT片可有助于診斷。UACS治療1、治療主要是針對鼻部炎性反應(yīng)首選治療是鼻用糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥物（7～10天）（1）鼻用糖皮質(zhì)激素（2）第二抗組胺藥（氯雷他定和西替利嗪）（3）孟魯司特

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抗組胺藥物（4）鼻用糖皮質(zhì)激素+孟魯司特

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抗組胺藥物2、咳嗽癥狀顯著并伴有較明顯的鼻塞、流涕和噴嚏(2～3周)可以添加第一代抗組胺藥和鼻減充血劑配方的復(fù)方鎮(zhèn)咳制劑，改善臨床癥狀后，再進(jìn)行鼻炎的治療，至少兩到三周來改善患兒的上氣道咳嗽綜合征。感染后咳嗽（Postinfectioncough，PIC）是5歲以下學(xué)齡前兒童慢性咳嗽常見的原因，常見的病原體有肺炎支原體、衣原體、百日咳桿菌及呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞包涵體病毒等。急性呼吸道感染的咳嗽癥狀持續(xù)超過4周可診斷為感染后咳嗽。PIC診斷線索近期有明確的呼吸道感染病史。咳嗽持續(xù)>4周，呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰。胸部X線片檢查無異常或僅顯示雙肺紋理增多。肺通氣功能正常，或呈現(xiàn)一過性氣道高反應(yīng)。咳嗽有自限性，如果咳嗽時間超過8周，應(yīng)考慮其他診斷。PIC治療方案主要是針對病原治療，輔以適當(dāng)?shù)膶ΠY處理。多數(shù)患兒可隨時間而減輕無需特殊處理，對癥狀明顯且持續(xù)存在者可考慮使用抗膽堿能藥物或皮質(zhì)激素霧化吸入或抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑。部分患兒難以區(qū)別感染性與感染后咳嗽，可適當(dāng)試用相應(yīng)的抗菌藥物。胃食管反流性咳嗽（gastroesophagealrefluxcough，GERC）胃-食管反流是幼齡兒童的一種生理現(xiàn)象（健康嬰兒的發(fā)生率為40%～65%），胃-食管反流與兒童慢性咳嗷的因果關(guān)系難以確定。目前尚無確切的證據(jù)表明胃-食管反流是我國兒童慢性咳嗽的常見原因，經(jīng)抗反流治療咳嗽癥狀控制才能作出確診。GERC的診斷線索陣發(fā)性咳嗽最好發(fā)的時間在夜間；咳嗽也可在進(jìn)食后加?。?4小時食管下端pH監(jiān)測呈陽性。排除其他原因引起的慢性咳嗽。GERC治療首選非藥物治療，改變體位取半臥位或俯臥前傾30度、改變食物性狀、少量多餐。H2受體拮抗劑西咪替丁和促胃動力藥多潘立酮（嗎丁啉），年長兒可使用質(zhì)子泵抑制劑（洛賽克）。過敏性咳嗽（atopiccough，AC）慢性咳嗽患兒，具有特應(yīng)性體質(zhì)，抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效。支氣管哮喘或CVA診斷不明確。AC的診斷線索咳嗽持續(xù)>4周，呈刺激性干咳。肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性。咳嗽感受器