多重耐藥革蘭陰性菌感染治療

關于多重耐藥革蘭陰性菌感染治療細菌感染性疾病治療經(jīng)驗性治療：根據(jù)病史、癥狀、體征及實驗室檢查，得出初步診斷，評估可能病原體和耐藥性后，病情評估后使用抗菌藥物。目標治療：感染部位、病原菌及藥敏已明確，有針對性的使用抗菌藥物。第2頁,共90頁，2024年2月25日，星期天AntibiotictreatmentAbalancingactAppropriateinitialantibiotictreatmentAvoidunnecessaryantibiotics第3頁,共90頁，2024年2月25日，星期天AppropriatetherapyMatchesantibioticsensitivitiesoftheorganismtotheantibioticusedADEQUATEtherapyChooseanappropriateinitialantibiotictherapyUseoptimaldosing(PDprofiling)SelectcorrectrouteofadministrationtoensureantibioticpenetrationatsiteofinfectionUsecombinationtherapy,ifnecessaryATS/IDSAGuidelines.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.ImprovingtheProbabilityof

PositiveOutcomes第4頁,共90頁，2024年2月25日，星期天DoesInappropriateTherapyResultFromAntibioticResistance?InappropriatetherapyismorelikelyifantibioticresistanceispresentAntibiotic-resistantorganismsaremorecommonlyassociatedwithinappropriatetherapyAdaptedfromKollefMH.ClinInfectDis.2000;31(suppl4):S131–S138.Inappropriate

treatment

(%)010203040Acinetobacter

spp.PseudomonasaeruginosaS.aureusOtherKlebsiella

pneumoniae第5頁,共90頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)化抗菌治療的重要理論依據(jù)是藥動學/藥效學(PK/PD)研究的成果以血濃度代表臨床療效細菌清除耐藥性感染部位濃度病原菌藥物結(jié)果藥動學（ADME）藥效學體外藥效MICPK/PD第6頁,共90頁，2024年2月25日，星期天-內(nèi)酰胺類:優(yōu)化藥物暴露時間PK/PD靶值：療效最大化所需要的%T>MIC頭孢菌素類60%–70%青霉素類50%碳青霉烯類40%40～50％→臨床療效：85％以上60～70％→最佳細菌學療效DrusanoGL.ClinInfectDis.2003;36(suppl1):S42-S50.第7頁,共90頁，2024年2月25日，星期天腸桿菌科細菌

臨床關注的主要

-內(nèi)酰胺酶超廣譜

-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)高產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶)極少數(shù)菌株產(chǎn)碳青霉烯酶

(碳青霉烯酶KPC)MDRXDRorPDR第8頁,共90頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)ESBLs菌株血行感染死亡率顯著增加（Meta分析）產(chǎn)ESBLs菌株與不產(chǎn)ESBLs菌株血行感染死亡率比較的Meta分析包括16個研究產(chǎn)ESBLs菌株菌血癥死亡率顯著增加(pooledRR1.85,95%CI1.39–2.47,P<0.001）

Mortalityanddelayineffectivetherapyassociatedwithextended-spectrumb-lactamaseproductioninEnterobacteriaceaebacteraemia:asystematicreviewandmeta-analysis.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2007)60,913–920第9頁,共90頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)ESBLs菌株亞胺培南MIC分布第10頁,共90頁，2024年2月25日，星期天美羅培南和亞胺培南的血漿濃度（1g）MIC90DreetzMetal.AntimicrobAgentsChemother1996;40:105-109.亞胺培南美羅培南（常規(guī)劑量：0.5Q6H；最少劑量：0.5Q8H）T>MICs40%以上第11頁,共90頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物對產(chǎn)ESBLs菌抗菌活性3.0Q12h3.0Q8h8％218％430％817%1615%322%6410%耐藥第12頁,共90頁，2024年2月25日，星期天MIC：64mg/LMIC：16mg/L頭孢哌酮/舒巴坦(2:1)PK/PD研究MIC：32mg/L第13頁,共90頁，2024年2月25日，星期天選擇哪種抗菌藥物(whichantibiotic?)

感染部位的常見病原學(possiblepathogensonsiteofinfection)選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物(antibioticsrequirement)

-抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/安全性/費用考慮藥代動力學/藥效動力學(PK/PD)考慮病人生理和病理生理狀態(tài)(physiologicandpathophysiology)

高齡/兒童/孕婦/哺乳(advancedage/children/pregnantwomen/breastfeeding)腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全(renal/hepticdysfunction/combined)其它因素(otherconsiderations)

殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程

(cidalvsstatic/monovscombination/IVvsPO/duration)

經(jīng)驗性抗感染－合理選擇藥物

-considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy

評估病原體(腸桿菌科細菌？）－有的而放矢！評估耐藥性（是否產(chǎn)ESBLs)

－到位不越位！評估病情嚴重性－廣譜VS窄譜？－單藥VS聯(lián)合？第14頁,共90頁，2024年2月25日，星期天臨床病情的判定發(fā)熱（

38

C）或低溫（

36

C）寒戰(zhàn)白細胞增多（計數(shù)大于10，000

109/L，特別有“核左移”未成熟的或桿狀核的白細胞）粒細胞減少（成熟的多核白細胞<1000

109/L）血小板減少皮膚粘膜出血昏迷，休克多器官衰竭CRP升高，PCT值第15頁,共90頁，2024年2月25日，星期天如果是腹腔,膽道,泌尿道感染時:經(jīng)驗性治療首先要覆蓋:大腸埃希菌肺炎克雷伯菌第16頁,共90頁，2024年2月25日，星期天大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌可能產(chǎn)ESBLs的危險因素反復使用抗菌藥物結(jié)石梗阻和結(jié)構(gòu)異常等第17頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共90頁，2024年2月25日，星期天實驗對象西班牙13家三甲醫(yī)院2004年10月至2006年1月>6000，000病人Casepatients:wereprospectivelyrecruitedbydailyreviewofbloodcultureresultsintheparticipatingcentersControlpatients:Controlpatientsfrombothpopulationswerematchedtocasepatientsonthebasisofhospitalandtimeperiod,andwererandomlyselectedfromamongeligiblepatientsbyacomputerizedmethodusingthebloodcultureregisternumbersinthemicrobiologylaboratoryofeachparticipatinghospital.第19頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共90頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)ESBLs菌株血行感染：不同抗菌藥物

經(jīng)驗性治療療效比較ClinicalInfectiousDiseases2003;39:31–7碳青霉烯類抗生素第22頁,共90頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)ESBLs菌株血行感染：不同抗菌藥物

經(jīng)驗性治療療效比較不同抗菌藥物治療方案30天病死率比較：Thirty-daymortalityrates碳青霉烯類12.9%(8of62)頭孢菌素

26.9%(7of26)氨基糖苷類26.9%(7of26)選擇碳青霉烯類抗生素作為產(chǎn)ESBLs菌株感染的經(jīng)驗性治療的合理性！BloodstreamInfectionsDuetoExtended-SpectrumBeta-Lactamase-ProducingEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniae:RiskFactorsforMortalityandTreatmentOutcome,withSpecialEmphasisonAntimicrobialTherapy.AAC.2004,48,(12),p.4574–4581存活率第23頁,共90頁，2024年2月25日，星期天臨床病例患者曹××，女，70歲，發(fā)熱、嘔吐伴腹瀉2天，就診腸道門診血常規(guī)：WBC22.4*10^9/L，N93.7%CRP:258.5mg/L；PCT：20.8ng/ml腎功能：Bun11.21mmol/L，Cr236umol/L大便常規(guī)第24頁,共90頁，2024年2月25日，星期天治療及體溫變化頭孢曲松2g，q12h泰能0.5g，q8h第25頁,共90頁，2024年2月25日，星期天臨床病例患者顧××，男，61歲發(fā)熱1周，Tmax39.8度，伴畏寒，無明顯定位癥狀及體征1天前就診當?shù)匦l(wèi)生院，查血WBC4.7*10^9/l，N86.6%，CRP146.5mg/l，“克林霉素針0.75g+利巴韋林針0.5g”抗感染5年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行腹腔鏡下膽囊切除術，3年前因“膽源性胰腺炎”行手術治療第26頁,共90頁，2024年2月25日，星期天治療及轉(zhuǎn)歸舒普深3g，q8h3天后復查WBC2.2*10^9/L，N50.4%，CRP12.8mg/L第27頁,共90頁，2024年2月25日，星期天國內(nèi)ESBLs菌株感染治療1.

嚴重感染的病人：碳青霉烯類；2.輕中度的感染：可選擇復合制劑（舒普深或特治星），應用時劑量應適當加大；療效不佳時可改碳青霉烯類；3.頭霉素也可應用，但耐藥比國外嚴重；4.環(huán)丙沙星85%左右耐藥；阿米卡星50%左右耐藥。第28頁,共90頁，2024年2月25日，星期天銅綠假單胞菌特性銅綠假單胞菌：革蘭陰性桿菌，寬0.5-1.0μm，長1.5-3.0μm無芽孢，有單鞭毛臨床分離的菌株常有菌毛和微莢膜在自然界中廣泛分布：水、土壤及動植物可存在于人體皮膚粘膜表面，構(gòu)成人體正常菌群的一部分，屬于條件致病菌還可污染醫(yī)療器械甚至消毒液，從而導致醫(yī)源性感染第29頁,共90頁，2024年2月25日，星期天角膜炎醫(yī)院獲得性泌尿系感染12%燒傷感染死亡率達60%VAP死亡率達38%-60%肺炎16%銅綠假單胞菌感染的高死亡率血流感染10%Cell-to-CellSignalingandPseudomonasaeruginosaInfectionsEmergingInfectiousDiseasesVol.4,No.4,October.December1998手術傷口感染8%免疫抑制死亡總數(shù)30%AIDS死亡總數(shù)50%第30頁,共90頁，2024年2月25日，星期天銅綠假單胞菌感染－

嚴重危及患者生命

銅綠假單胞菌感染者的死亡率達MRSA感染者死亡率的2倍以上OsmonS,etal.CHEST2004;125:607–616.死亡率30.6%13.5%銅綠假單胞菌組P=0.007n=148MRSA組n=49第31頁,共90頁，2024年2月25日，星期天耐藥機制－產(chǎn)金屬酶

（碳青霉烯類抗生素不敏感菌株中的金屬酶分布，2006－2007，16個城市，28家醫(yī)院）24MBLs-positiveisolates（9PFGEtypes,A-I）

low

prevalenceofMBL-producingstrainsamongIRPAisolatesfromhospitalsinmainlandChina,9％（24/264）CityMBLsgenotypestrains

PFGEtypeGuangzhouIMP-913A1(8),A2(4)D(1)

VIM-21

E(1)HangzhouIMP-11F(1)

VIM-21G(1)ShijiazhuangVIM-24B(4)TianjinVIM-22C(4)ShanghaiVIM-21H(1)WuhanVIM-21I(1)VIM-2,ShijiazhuangVIM-2,ShijiazhuangVIM-2,HangzhouVIM-2,TianjinVIM-2,WuhanVIM-2,ShijiazhuangVIM-2,ShijiazhuangIMP-9,GuangzhouIMP-9,GuangzhouIMP-9,GuangzhouIMP-9,GuangzhouIMP-9,GuangzhouIMP-9,GuangzhouIMP-9,GuangzhouIMP-9,GuangzhouIMP-9,GuangzhouIMP-9,GuangzhouIMP-9,GuangzhouIMP-9,GuangzhouIMP-9,GuangzhouVIM-2,TianjinIMP-9,GuangzhouVIM-2,ShanghaiIMP-1,HangzhouOurstudy,pubulishedinIJAA,2010第32頁,共90頁，2024年2月25日，星期天我國碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌耐藥機制研究

－外膜孔蛋白OprD2缺失及表達量下降是主要耐藥機制Ourstudy,pubulishedinIJAA,2010Real-timeRT-PCR

第33頁,共90頁，2024年2月25日，星期天耐藥機制－生物被膜（biofilm，BF）第34頁,共90頁，2024年2月25日，星期天耐藥機制－生物被膜銅綠假單胞菌可免受抗菌藥物的破壞,成為亞休眠狀態(tài),導致反復感染,難以治愈銅綠假單胞菌在BF的保護下易開啟突變耐藥基因,成為難以治療的多重耐藥菌株第35頁,共90頁，2024年2月25日，星期天臨床分離菌主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽性球菌其中，銅綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導地位

DavidRPark..RespiratoryCare,2005,50(6):742-765HAP/VAP臨床分離菌特點第36頁,共90頁，2024年2月25日，星期天銅綠假單胞菌－定植菌致病菌即使經(jīng)過有效的抗感染治療，PA仍可在VAP發(fā)生后8天在肺部分離到銅綠假單胞菌性VAP的再發(fā)通常由前一次感染的PA持續(xù)存在引起某研究顯示，ICU中銅綠假單胞菌平均定植率達到34％，其中呼吸道定植率為22％，消化道定植率為12％

Chest2011;139;909-919第37頁,共90頁，2024年2月25日，星期天未能區(qū)分銅綠假單胞菌定植或感染

－導致臨床的過度處理臨床醫(yī)生正確判斷的重要性！定植菌致病菌未能區(qū)分耐藥菌過度治療第38頁,共90頁，2024年2月25日，星期天定植vs感染－抗感染兩者極易混淆，如何區(qū)分？Chest2011;139;909-919根據(jù)細菌定量培養(yǎng)結(jié)果：

抗感染區(qū)分定植或感染：建議參照細菌定量（或半定量）培養(yǎng)結(jié)果及患者臨床癥狀判斷仍很困難根據(jù)ClinicalPulmonaryInfectionScore（CPIS）CPIS＞7抗感染，用藥3天后重新評估研究一侵入性研究二非侵入性研究結(jié)果根據(jù)病死率判斷防污染氣管鏡毛刷≥

103cfu/mL氣管內(nèi)吸引物肺泡灌洗液第39頁,共90頁，2024年2月25日，星期天定植or感染CPIS＞7第40頁,共90頁，2024年2月25日，星期天抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物慶大霉素,阿米卡星,妥布霉素環(huán)丙沙星,左氧氟沙星,頭孢哌酮/舒巴坦，頭孢他定,頭孢吡肟,頭孢匹羅哌拉西林,替卡西林，頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦，替卡西林/克拉維酸美羅培南,亞胺培南,帕尼培南、多利培南氨基糖苷類抗假單胞菌喹諾酮類抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌青霉素類及酶抑制劑復合制劑抗假單胞菌碳青霉烯類多粘菌素B、E氨曲南多粘菌素單環(huán)酰胺類第41頁,共90頁，2024年2月25日，星期天TapperHilfMendelsonIgraKuikka多藥聯(lián)合治療降低銅綠感染死亡率DoescombinationantimicrobialtherapyreducemortalityinGram-negativebacteraemiaAmeta-analysisLancetInfectDis2004;4:519–2768.1826.5726.6713.3326.8379.4146.5144.4414.29400102030405060708090100死亡率（%）聯(lián)合用藥單藥治療第42頁,共90頁，2024年2月25日，星期天銅綠假單胞菌感染治療

－聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療Figure：Combinedsusceptibilities(%).Thisfigureillustratesthepercentageofisolatesthatweresusceptibletothatcombinationofantimicrobialagents.VOL24,NO1WINTER2011CLINICALLABORATORYSCIENCE第43頁,共90頁，2024年2月25日，星期天銅綠假單胞菌感染治療

－聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療Randomizedtrialofcombinationversusmonotherapyfortheempirictreatmentofsuspectedventilator-associatedpneumoniaCritCareMed2008Vol.36,No.3治療G-耐藥桿菌（銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌）VAP的效果比較

單藥治療（碳青霉烯）n=17聯(lián)合治療（碳青霉烯+氟喹諾酮）n=39起始充分治療率，%18.884.228天臨床治愈率，%29.451.328天微生物清除率，%29.464.1機械通氣時間，天1510.7ICU入住時間，天21.214.2住院時間，天111.45528天死亡率，%29.425.6ICU死亡率，%29.423.1住院死亡率，%41.233.3第44頁,共90頁，2024年2月25日，星期天假單胞菌肺炎治療指南推薦聯(lián)合用藥抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類＋抗假單胞菌喹諾酮類抗假單胞菌喹諾酮類＋氨基糖苷類－2007InfectiousDiseasesSocietyofAmerica（IDSA）－2005theAmericanThoracicSociety(ATS)抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類抗假單胞菌喹諾酮類氨基糖苷類頭孢哌酮/舒巴坦第45頁,共90頁，2024年2月25日，星期天銅綠假單胞菌經(jīng)驗性治療

經(jīng)驗性治療

1

2

3

4使用抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類抗生素作為治療的核心不要使用最近一個月內(nèi)應用過的β內(nèi)酰胺類抗生素不要使用最近一個月內(nèi)耐藥的β內(nèi)酰胺類抗生素β內(nèi)酰胺類抗生素與氨基糖苷類（阿米卡星）聯(lián)合治療BhatSVIntJAntimicrobAgents2007第46頁,共90頁，2024年2月25日，星期天銅綠假單胞菌肺炎的治療－起始經(jīng)驗抗菌治療

Drugs2007;670):351-368第47頁,共90頁，2024年2月25日，星期天銅綠假單胞菌MIC分布比例按照頭孢哌酮計算MIC分布第48頁,共90頁，2024年2月25日，星期天MIC：64mg/LMIC：16mg/L頭孢哌酮/舒巴坦(2:1)PK/PD研究MIC：32mg/L第49頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

2008CMSSDataonfileCMSS4個年度對2573株腸桿菌科細菌MICMICDistributiontoTwoCarbapenemsof

P.aeruginosafrom23U.S.Hospitals(n=652)第50頁,共90頁，2024年2月25日，星期天MDRPA的治療

－多粘菌素多粘菌素MIC臨床療效ClinicalInfectiousDiseases2003;37:e154–60第51頁,共90頁，2024年2月25日，星期天全耐藥銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌（包括多粘菌素）的治療－聯(lián)合治療AntibioticCombinationsforResistantBacteria?CID2006:43(Suppl2)臨床聯(lián)合治療PDRPA：頭孢吡肟＋阿米卡星；多粘菌素B＋抗假單胞菌碳青霉烯類/氨基糖苷類/喹諾酮類/抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類第52頁,共90頁，2024年2月25日，星期天不動桿菌是不發(fā)酵糖的革蘭陰性球桿菌至少可分29個基因組其中至少17個已命名：

①鮑曼不動桿菌（Abaumanii）②醋酸鈣不動桿菌（Acalcoacelicus）③溶血性不動桿菌（Ahaemolyticus）④約翰遜不動桿菌（Ajohnonii）⑤洛菲不動桿菌（Alwoffii）⑥瓊氏不動桿菌（Ajunii）⑦耐放射性不動桿菌（Aradioresistens）第53頁,共90頁，2024年2月25日，星期天TheclinicalimpactofhospitalacquiredAcinetobacterinfectionisvariableStudyInfectionLongerICUstayLongerventilatordependenceHigherMortalityreferenceRetrospectivematchedcohortstudyNosocomialbacteremiaYesYesNoIntensiveCareMed2003;29:471–5Retrospectivematchedcase-controlstudyVAPYesYesYesCritCareMed2003;31:2478-82SystematicreviewVAPandbacteremiaYes-YesCritCare.2006;10(2):R48.

RetrospectivematchedcohortstudyTraumapatientsYes-NoCritCareMed2010;38:2133-38第54頁,共90頁，2024年2月25日，星期天Acinetobacteras

NosocomialPathogenMostlyinICU:mechanicalventilation,catheterVentilator-associatedpneumoniaSkinandsoft-tissueinfectionsWoundinfectionsUrinarytractinfectionsSecondarymeningitisBlood-streaminfections第55頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第56頁,共90頁，2024年2月25日，星期天2010年14家醫(yī)院5523株不動桿菌屬(鮑曼不動89.6%)

細菌的耐藥率（%）除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均＞50%亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60%第57頁,共90頁，2024年2月25日，星期天SAMTZPMNOCPSCOLSXTGENCTXCAZIPMMENAMKATMCIPPIPFEP

第58頁,共90頁，2024年2月25日，星期天F.D.Wangetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents23(2004)590–595舒巴坦聯(lián)合制劑對革蘭陰性桿菌活性研究第59頁,共90頁，2024年2月25日，星期天被抑制不動桿菌累計%舒巴坦的濃度μg/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.舒巴坦對不動桿菌有內(nèi)源性抗菌活性按照舒巴坦計算MIC分布第60頁,共90頁，2024年2月25日，星期天如果CRAB治療選舒普深你認為舒普深的量應該是多少？

A：3.0Q12H（舒巴坦1.0Q12H）

B：3.0Q8H（舒巴坦1.0Q8H）

C：3.0Q6H（舒巴坦1.0Q6H）

D：3.0Q4H（舒巴坦1.0Q4H）第61頁,共90頁，2024年2月25日，星期天MIC：64mg/LMIC：16mg/L頭孢哌酮/舒巴坦(2:1)PK/PD研究MIC：32mg/L第62頁,共90頁，2024年2月25日，星期天頭孢哌酮/舒巴坦(2:1）3g,q8h對非發(fā)酵菌不同MIC值時%Time>MIC藥物MIC(mg/L)12481624324864頭孢哌酮29925563212168125825638舒巴坦10383634323113-9-17第63頁,共90頁，2024年2月25日，星期天舒普深3.0gQ6HCSF：WBC2000，N97.5%鮑曼術后第二周第64頁,共90頁，2024年2月25日，星期天腦脊液常規(guī)、生化及培養(yǎng)日期WBC個/ULN%蛋白mg/l葡萄糖mg/dl氯化物mmol/l培養(yǎng)5.20200097.5187352121醋酸鈣鮑曼不動桿菌5.217750962162231225.222850831697241165.25180311170431215.273303066138120培養(yǎng)陽性第65頁,共90頁，2024年2月25日，星期天腦脊液培養(yǎng)結(jié)果第66頁,共90頁，2024年2月25日，星期天多重耐藥鮑曼不動桿菌腦膜炎

治療方案激素不推薦去除分流或其他CSF裝置多粘菌素靜脈用＋氨基糖苷類鞘注加或不加利福平靜脈或口服

/science/journal/14733099第67頁,共90頁，2024年2月25日，星期天.MDRPA的治療

－多粘菌素患者劑量療程中度腎功能不去(血清肌酐水平1.6–2.5mg/dL)5.0mg/kg/day分兩次，間隔12h根據(jù)銅綠感染的臨床癥狀及體征重度腎功能不全(血清肌酐水平2.6–4.0mg/dL)2.5mg/kg/day，一次血清肌酐水平14.0mg/dL或血液透析1.0mg/kg/day，一次ClinicalInfectiousDiseases2003;37:e154–60注意腎臟毒性第68頁,共90頁，2024年2月25日，星期天臨床病例患者，男，57歲，上腹痛伴皮膚發(fā)黃20天急診放置左肝內(nèi)PTCD，PTCD引流液培養(yǎng)：大腸埃希菌（ESBL+）診斷：化膿性膽管炎，PTCD內(nèi)引流術后，痛風，糖尿病，肢體動脈閉塞癥，高血壓第69頁,共90頁，2024年2月25日，星期天EICUWBC11.2*10^9/L，N89%CRP97.5mg/LTB/DB258/171umol/L美平+萬古第70頁,共90頁，2024年2月25日，星期天培養(yǎng)結(jié)果頭孢哌酮/舒巴坦3g，q6h磷霉素4g，q8h第71頁,共90頁，2024年2月25日，星期天病情轉(zhuǎn)歸第72頁,共90頁，2024年2月25日，星期天JianLi,etal.AAC,2006,50:2946–2950多粘菌素E用藥期間鮑曼不動桿菌耐藥水平可能上升多粘菌素的異質(zhì)性耐藥第73頁,共90頁，2024年2月25日，星期天PAPsofZP06ZP06ColistinMIC=0.5μg/mLFree(1:106dilution)0.5μg/mLColistin(1:106dilution)10μg/mLColistinNodilutionUnpublicateddata第74頁,共90頁，2024年2月25日，星期天InvitroactivityoftigecyclineagainstAcinetobacterspp.(2004-2008)RegionAntimicrobialMIC50(μg/L)MIC90(μg/L)Range(μg/L)Asia/PacificrimTigecycline0.2520.03-8EuropeanTigecycline0.251≤0.008-4LatinAmericaTigecycline0.520.015-8MiddleEastTigecycline140.03-4NorthAmericaTigecycline0.251≤0.008-8GlobalTigecycline0.251≤0.008-8DiagnMicrobiolInfectDis2010;68:73-9.第75頁,共90頁，2024年2月25日，星期天TigecyclineSusceptibilityTestinginIsolatesofAcinetobactefromaU.S.MilitaryHospital

AntimicrobAgentsChemother2009;53:2693-5.第76頁,共90頁，2024年2月25日，星期天替加環(huán)素治療顱內(nèi)不動桿菌感染？藥代動力學不支持，血腦屏障穿透力低－100mg靜脈給藥90min后：CSF濃度0·015μg/mL(血清濃度0·306[SD0·15]μg/mL)24h后：CSF濃度0·025μg/mL(血清濃度0·062μg/mL)－遠低于鮑曼不動桿菌的MIC值第77頁,共90頁，2024年2月25日，星期天替加環(huán)素？第78頁,共90頁，2024年2月25日，星期天替加環(huán)素：負荷劑量100mg；維持50mgbid療程：21天，至CSF培養(yǎng)陰性后一周第79頁,共90頁，2024年2月25日，星期天銅綠假單胞菌感染主要危險因素皮膚黏膜發(fā)生破壞

免疫功能低下

菌群失調(diào)

如氣管插管、燒傷、機械通氣

如中性粒細胞缺乏、細胞免疫功能缺陷

第80頁,共90頁，2024年2