合理的用藥時(shí)間

關(guān)于合理的用藥時(shí)間18.04.202418.04.20242合理用藥的基本概念

內(nèi)羅畢國(guó)際合理用藥專家會(huì)議提出合理用藥的要求是：對(duì)癥開(kāi)藥，供藥適時(shí)，價(jià)格低廉，配藥準(zhǔn)確，以及劑量、用藥間隔和時(shí)間均正確無(wú)誤，藥品必須有效，質(zhì)量合格，安全無(wú)害。（1985）

第2頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天18.04.20243WHO提出合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)是：（1987）1）處方的藥應(yīng)為適宜的藥物2）在適宜的時(shí)間，以公眾能支付的價(jià)格保證藥物供應(yīng)3）正確地調(diào)劑處方4）以準(zhǔn)確的劑量，正確的用法和用藥次數(shù)服用藥物5）確保藥物質(zhì)量安全有效第3頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天18.04.20244合理用藥的基本要素

目前尚無(wú)一個(gè)公認(rèn)明確的合理用藥定義。絕對(duì)合理用藥也是難以達(dá)到的，一般所指的合理用藥只是相對(duì)的，當(dāng)今比較公認(rèn)的合理用藥是應(yīng)包含安全、有效、經(jīng)濟(jì)與適當(dāng)這4個(gè)基本要素。第4頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天18.04.20245合理用藥標(biāo)準(zhǔn)1）人均用藥品種2）注射藥物次數(shù)3）基本藥物使用率4）通用名使用率5）醫(yī)生與病人接觸的次數(shù)6）藥師與病人接觸的次數(shù)第5頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天18.04.20246合理用藥的原則1．明確診斷選藥不僅要針對(duì)適應(yīng)證還要排除禁忌證。2．根據(jù)藥理學(xué)特點(diǎn)選藥盡量少用所謂的“撒網(wǎng)療法”，即多種藥物合用以防漏診或誤診，這樣不僅浪費(fèi)而且容易發(fā)生相互作用。第6頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天18.04.202473．了解并掌握各種影響藥效的因素用藥必須個(gè)體化，不能單純公式化4．祛邪扶正并舉在采用對(duì)因治療的同時(shí)要采用對(duì)癥支持療法。這在細(xì)菌感染及癌腫化學(xué)治療中尤其不應(yīng)忽視5．對(duì)病人始終負(fù)責(zé)開(kāi)出處方僅是治療的開(kāi)始，必需嚴(yán)密觀察病情反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整劑量或更換治療藥物。要認(rèn)真分析每一病例的成功及失敗的關(guān)鍵因素，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，使用藥技術(shù)更趨合理化第7頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天18.04.20249合理用藥的意義

應(yīng)當(dāng)合理使用現(xiàn)有的藥物，讓其發(fā)揮應(yīng)有的生物醫(yī)學(xué)效益、社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益

第8頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天18.04.202410合理用藥時(shí)間的討論根據(jù)藥物的理化特性、體內(nèi)過(guò)程、服用目的及副反應(yīng)特點(diǎn)等決定藥物服用時(shí)間根據(jù)時(shí)辰藥理學(xué)決定用藥時(shí)間目的：安全、有效第9頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天18.04.202412一.根據(jù)藥物的理化特性、體內(nèi)過(guò)程、服用目的及副反應(yīng)特點(diǎn)等決定藥物服用時(shí)間（一）空腹服用：嚴(yán)格意義上通常指清晨起床后、離早餐一小時(shí)前需空腹服用的藥物主要有兩種情況：

1.充分發(fā)揮某些藥物對(duì)胃腸道的局部作用,如瀉藥硫酸鎂（50%），惡心性祛痰藥氯化銨、碘化鉀等鹽類藥物；第10頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天18.04.2024132.空腹服藥可以避免胃充盈度對(duì)某些吸收的干擾晨服：利福平；兩餐間：阿奇霉素膠囊、羅紅霉素片、紅霉素腸溶膠囊、頭孢克洛、雙八面體蒙脫石（思密達(dá)）等（二）睡前服用的藥物：一般睡前15-30分鐘服用1.催眠藥：巴比妥類、苯二氮卓類、水合氯醛等：須于睡前給藥,以便保持夜間睡眠；第11頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天18.04.2024142.驅(qū)蟲(chóng)藥：阿苯達(dá)唑片等，睡前服用有利于增加該類藥物與蟲(chóng)體的接觸時(shí)間，從而能夠充分發(fā)揮殺蟲(chóng)作用，提高療效。3.治療潰瘍病的抗酸藥：鋁碳酸鎂（達(dá)喜）、硫糖鋁片、法莫替丁片等,除在規(guī)律疼痛前服藥外,還應(yīng)在睡前服,利于安睡,以免半夜胃酸過(guò)多及痛醒之苦；4.瀉藥：酚酞片、大黃蘇打片等；第12頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天18.04.2024155.可產(chǎn)生某些副反應(yīng)的藥物：1）致干咳：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI（卡托普利、依那普利、貝那普利等普利類）；

2）致嚴(yán)重的體位性低血壓：α1受體阻斷劑（哌唑嗪片、特拉唑嗪片等）；

3）致嗜睡副作用：氟桂利嗪、馬來(lái)酸氯苯那敏片、異丙嗪、酮替芬等；

第13頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天18.04.202416（三）餐前服用的藥物：指飯前30-60分鐘1.消化系統(tǒng)藥物1）苦味健胃藥：龍膽、大黃等制劑；

2）抗酸藥：硫糖鋁片、碳酸氫鈉片等；

3）胃腸動(dòng)力藥：枸櫞酸莫沙比利分散片，多潘立酮片等；4）胃壁保護(hù)藥：枸櫞酸鉍鉀膠囊等；

第14頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天18.04.20245）利膽藥：33%硫酸鎂溶液等

2.口服降糖藥--中、短效磺脲類，餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑如瑞格列奈、那格列奈

3.腸溶制劑：二甲雙胍腸溶片、蚓激酶腸溶膠囊、泮托拉唑腸溶膠囊、雷貝拉唑腸溶片等4.其他：異煙肼、雙嘧達(dá)莫片（飯前1小時(shí)）、曲唑酮、卡托普利、阿倫磷酸鈉、頭孢地尼等，食物可減少其生物利用度；

第15頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天18.04.202417（四）隨餐服用的藥物：指與食物同服1.助消化藥物：米曲菌胰酶片（康彼身）等與食物混合才能發(fā)揮藥效；2.口服降糖藥：α糖苷酶抑制劑如阿卡波糖；二甲雙胍片3.脂溶性藥物：如維生素A、D、E，帕羅西汀、舍曲林、菲諾貝特膠囊、洛伐他汀（晚餐時(shí)）、辛伐他?。ㄍ聿蜁r(shí)）、熊去氧膽酸、溴隱亭等，脂肪類食物有利于其吸收和利用。

第16頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天18.04.202418（五）餐后服用的藥物：指飯后15-30分鐘服用1.對(duì)胃粘膜有刺激性的藥物：鐵劑、呋喃類藥物、水楊酸鹽類、黃連素片、苯海拉明、胺碘酮、氨茶堿、葡萄糖酸鋅、魚(yú)肝油等

,飯后服可減輕其對(duì)粘膜的刺激性；2.飯后服藥可減慢胃排空速度,使藥物緩慢而均勻地到達(dá)腸道吸收部位,以利某些藥物的吸收：維生素B2、利尿藥（螺內(nèi)酯片

、氨苯喋啶片、氫氯噻嗪片等）第17頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天18.04.202421（六）必要時(shí)服

解痙止痛藥：如阿托品、顛茄等在胃痙攣疼痛時(shí)服用；心絞痛發(fā)作時(shí),在舌下含化速效硝酸甘油片；頭痛時(shí)服用去痛片等

七）.不受時(shí)間影響的藥物第18頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天18.04.202423二.根據(jù)時(shí)辰藥理學(xué)決定用藥時(shí)間時(shí)辰藥理學(xué)概念：

---是研究與時(shí)間相關(guān)的機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)，包括藥理效應(yīng)與毒性、藥代動(dòng)力學(xué)和生物利用度等隨時(shí)間變化的規(guī)律。

根據(jù)人體的生理周期及節(jié)律來(lái)選擇最佳用藥時(shí)機(jī)，有助于提高療效，減少藥物劑量和毒副反應(yīng)。：第19頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天18.04.20241.糖皮質(zhì)激素的擇時(shí)選用：

糖皮質(zhì)激素類藥物：早晨7-8時(shí)1次給予或隔日晨2日量1次給予，減輕對(duì)垂體促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的抑制：---負(fù)反饋調(diào)節(jié)：ACTH（垂體分泌）腎上腺皮質(zhì)激素（腎上腺皮質(zhì)分泌）---ACTH在峰值時(shí)對(duì)血中氫化可的松的敏感性最低2.治療糖尿病藥物的擇時(shí)選用：--注射用胰島素凌晨4：00用最敏感；--口服降糖藥飯前或飯后半小時(shí)服用為宜第20頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天18.04.2024263.調(diào)血脂藥物的擇時(shí)選用：他汀類降脂藥物：舒降之（辛伐他?。?、普拉固（普伐他汀鈉），洛伐他汀等需在晚間服用：HMG-CoA還原酶活性黃昏前后開(kāi)始升高，深夜達(dá)峰值，隨后逐漸下降。第21頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天18.04.2024274.降血壓藥的擇時(shí)選用：勺型高血壓—晨峰現(xiàn)象（約占80%）一般中短效制劑：分別于早上6：00-7：00和下午14：00-15：00服用為宜；一日服一次的長(zhǎng)效降壓藥：氨氯地平、拉西地平、纈沙坦等，以晨7時(shí)服用為最佳，這樣可有效、平穩(wěn)控制血壓。輕度勺型高血壓患者，切忌晚上入睡前服藥，中重度病人入睡前也只能服白天量的三分之一。第22頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天18.04.202430非勺型高血壓--夜間血壓降低小于10%或大于日間血壓的20%多選用長(zhǎng)效降壓藥：培哚普利、美托洛爾緩釋劑、卡維地洛、氨氯地平、纈沙坦等，晚間服用可更好地降低血壓5.抗菌藥物的擇時(shí)選用：1）

青霉素類：注射劑盡可能在白天使用；半合成青霉素，上午10時(shí)服用，血藥濃度比晚上10時(shí)服用高2倍，抗菌作用最強(qiáng)。

2）抗結(jié)核藥：異煙肼和乙胺丁醇等屬濃度依賴型殺菌藥，采用早晨餐前1次服用的“沖擊療法”比分次服用療效好。第23頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天18.04.2024336.抗心絞痛藥的擇時(shí)選用：1）硝酸鹽類藥物—晨起即服2）普奈洛爾—早晨8時(shí)、中午12時(shí)服用午夜2時(shí)使用普奈洛爾，對(duì)病人的心搏影響很小，不能有效抑制導(dǎo)致心臟病的心動(dòng)過(guò)速，而早晨8時(shí)、中午12時(shí)給予患者，可以大大減少患者的心搏數(shù)。第24頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天18.04.2024347.利尿劑的擇時(shí)選用：

氫氯噻嗪早晨7：00服用，可使排出的Na+/K+值增大，不良反應(yīng)最少；呋塞米上午10：

00服用藥效最強(qiáng)，并可防夜間排尿過(guò)多而影響休息。8.強(qiáng)心苷的擇時(shí)選用：同一病人使用同一劑量同一種強(qiáng)心苷類藥，凌晨4：00使用其藥效可比其他時(shí)間強(qiáng)出約數(shù)

40倍；還發(fā)現(xiàn)暴風(fēng)雪和低氣壓天氣人體對(duì)強(qiáng)心苷的敏感性增加。

第25頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天18.04.2024359.解熱鎮(zhèn)痛藥及抗炎鎮(zhèn)痛藥的擇時(shí)選用：1）吲哚美辛：早上7-8時(shí)服用血藥濃度比其他時(shí)間高20%，而晚上服用則低20%，且晨服達(dá)峰時(shí)間短，用1/3劑量，即可達(dá)到與下午7時(shí)服用全劑量而獲得相同的效果。2）阿斯匹林：早晨服藥生物利用度較晚間服藥大，晨6時(shí)服用，其體內(nèi)消除速度慢，半衰期長(zhǎng)，藥效高。而在18時(shí)或22時(shí)服用，效果則差。第26頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天18.04.20243610.平喘藥的時(shí)間療法：平喘藥以臨睡前服用最佳，或采用夜高日低的給藥方案：如特布他林晨8時(shí)5mg=晚8時(shí)10mg11.抗癌藥的化療擇時(shí)選用：腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞生長(zhǎng)速度的節(jié)律性變化：腫瘤細(xì)胞：上午10時(shí)為繁殖高峰，次峰為晚上22-23時(shí)；正常細(xì)胞：下午16時(shí)生長(zhǎng)最快。腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物有特定的時(shí)間敏感性1）5-FU：可從22：00開(kāi)始應(yīng)用，至第2日10：00結(jié)束；第27頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天18.04.202438二氫嘧啶脫氫酶活性具晝夜節(jié)律性：從午夜到上午10點(diǎn)其活性較其他時(shí)間提高40%以上，5-FU的活性代謝產(chǎn)物最高濃度出現(xiàn)在每日凌晨4點(diǎn)，此時(shí)人體對(duì)藥物的耐受性也最好。2）阿霉素：晚上6時(shí)使用，毒性最小，腫瘤抑制率和治愈率均比其他時(shí)間點(diǎn)給藥好；3）奧沙利鉑：在16：00療效最高（可能與GSH的分泌變化有關(guān)），可每天上午10：00開(kāi)始，至22：00結(jié)束。4）甲氨蝶呤：晨6時(shí)服用，毒性最大，24時(shí)服用，毒性最?。ǒ熜б沧钚。?，可在10-22時(shí)之間給藥。第28頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天18.04.2024394）甲氨蝶呤：晨6時(shí)服用，毒性最大，24時(shí)服用，毒性最?。ǒ熜б沧钚。?，可在10-22時(shí)之間給藥12.其他類藥擇時(shí)選用1）5-羥色胺再攝取抑制劑：宜清晨服用；2）鐵劑：19-20時(shí)服用；3）嗎啡：21時(shí)給藥鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)；4）派替啶：晨6-10時(shí)肌注吸收率高；5）免疫增強(qiáng)劑：宜晚上應(yīng)用。

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