怎樣書寫輸血病歷

關(guān)于怎樣書寫輸血病歷輸血病歷的書寫是醫(yī)院等級評審中的一項(xiàng)重要的內(nèi)容

第2頁,共16頁，2024年2月25日，星期天輸血病歷的要求第3頁,共16頁，2024年2月25日，星期天一、輸血目的要明確

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)掌握輸血的適應(yīng)證，根據(jù)輸血指證，科學(xué)合理的選擇血液制品。根據(jù)《內(nèi)科學(xué)輸血指南》規(guī)定：Hb＜60g/L或Hct＜0.2時(shí)可考慮輸血。Hb＞100g/L，Hct＞0.3%，且無其他明顯輸血指標(biāo)，判為不合理輸血。填寫《XXXXXX醫(yī)院非手術(shù)科室輸血前評估和輸血后療效評價(jià)表》。見表；第4頁,共16頁，2024年2月25日，星期天二、輸血前必須檢查：血型、PLT、Hb、Hct、RBC、ALT、HBsAg、Anti-HBs、HBeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV、梅毒等。緊急、危重?fù)尵炔∪?，在抽取交叉配血?biāo)本的同時(shí)抽取血標(biāo)本檢測輸血前四項(xiàng)，并注明取血時(shí)間。第5頁,共16頁，2024年2月25日，星期天三、與患者或患者親屬簽署輸血知情同意書

決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。第6頁,共16頁，2024年2月25日，星期天1、輸血知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)如實(shí)填寫完整。2、輸血知情同意書簽署前已檢測輸血前四項(xiàng)，并且接收到檢測結(jié)果者，應(yīng)將結(jié)果以“陽性”或“陰性”結(jié)果形式填寫于同意書中相應(yīng)項(xiàng)目欄。3、輸血知情同意書簽署時(shí)，已抽取輸血前四項(xiàng)檢測標(biāo)本，未出結(jié)果者，應(yīng)在相應(yīng)項(xiàng)目欄內(nèi)填寫“標(biāo)本已抽，結(jié)果未回”。4、輸血知情同意書應(yīng)附在病歷中，不得丟失。見表：第7頁,共16頁，2024年2月25日，星期天四、輸血申請申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。（填寫要完整，見表）

第8頁,共16頁，2024年2月25日，星期天五、大量用血時(shí)報(bào)批手續(xù)24小時(shí)內(nèi)用血、備血量超過2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）批準(zhǔn)（急診用血除外）。

急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。（見大量輸血審批表）第9頁,共16頁，2024年2月25日，星期天六、輸血治療病程記錄1、輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。2、不同輸血方式的選擇與記錄。3、輸血治療后病程記錄有輸注效果評價(jià)的描述。4、手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。第10頁,共16頁，2024年2月25日，星期天輸血病程的書寫（內(nèi)科）2011年10月24日23:30輸血病程患者今日查血常規(guī)：紅細(xì)胞2.04×1012/L，血紅蛋白56g/L，紅細(xì)胞壓積0.19，血小板14×109/L。血色素低于60g/L，血小板低于20×109/L。患者為惡性血液病患者，目前正在化療期間，為防止出血，糾正貧血，今日給予0型懸浮紅細(xì)胞2U及O型單采血小板1個(gè)治療單位輸注。于今日19:00開始輸血治療，于今日23:30輸完上述血液成分。輸血過程順利，患者無寒戰(zhàn)、皮疹、惡心等癥狀。明日復(fù)查血常規(guī)后評價(jià)此次輸血結(jié)果。第11頁,共16頁，2024年2月25日，星期天再次輸血輸血病程描述：2011年10月25日18:30輸血病程患者今日查血常規(guī)：紅細(xì)胞2.43×1012/L，血紅蛋白65g/L，紅細(xì)胞壓積0.216，血小板24×109/L。從以上檢測結(jié)果分析，昨日輸注血后，血紅蛋白與血小板計(jì)數(shù)均有所上升，可確認(rèn)為輸注血液有效。

第12頁,共16頁，2024年2月25日，星期天考慮患者為惡性血液病患者，目前正在化療期間，血小板計(jì)數(shù)還是明顯偏低，為預(yù)防患者隨時(shí)有大出血，甚至危及生命的可能，今日繼續(xù)給予O型單采血小板1個(gè)治療單位輸注。于今日17點(diǎn)開始輸血，今日18:30輸完血小板。輸血過程順利，患者無寒戰(zhàn)、皮疹、惡心等癥狀。明日復(fù)查血常規(guī)后評價(jià)此次輸血結(jié)果。

第13頁,共16頁，2024年2月25日，星期天輸血病程的書寫（外科）2011年11月20日13:30輸血病程患者今日查血常規(guī)：紅細(xì)胞3.04×1012/L，血紅蛋白106g/L，紅細(xì)胞壓積0.31，血小板140×109/L。上午9:30行左半肝切除術(shù)，術(shù)中失血約1200ml,為防止血容量降低及攜氧量的不足，糾正可能因失血引起的貧血，在輸注晶體液和膠體的同時(shí)于11:20開始輸注異體0型懸浮紅細(xì)胞4U，于今日13:15完成手術(shù)，13:30輸完上述血液成分。輸血過程順利，患者無寒戰(zhàn)、皮疹、惡心癥狀。明日復(fù)查血常規(guī)后評價(jià)此次輸血結(jié)果。第14頁,共16頁，2024年2月25日，星期天再次輸血輸血病程描述：2011年11月21日18:30輸血病程患者今日查血常規(guī)：紅細(xì)胞2.33×1012/L，血紅蛋白95g/L，紅細(xì)胞壓積0.29，血小板124×109/L。從