兇險(xiǎn)性前置胎盤麻醉處理

關(guān)于兇險(xiǎn)性前置胎盤麻醉處理病例一患者白某，28歲，2012年9月18日入院。入院診斷：孕37+6周，疤痕子宮，中央性前置胎盤，胎盤植入可能。術(shù)前患者及家屬拒絕放置骼內(nèi)動(dòng)脈球囊，拒絕互助獻(xiàn)血。2012-09-2114:35入室左橈動(dòng)脈及右頸內(nèi)靜脈穿刺置管7FrX2，外周靜脈16G套管針，即刻擴(kuò)容1500ml（賀斯1000ml），術(shù)前輸紅細(xì)胞1200ml；L3-4腰硬聯(lián)合麻醉0.5%布吡2ml。15:36娩出活嬰時(shí)，子宮出血呈洶涌樣，立即全麻氣管插管，繼續(xù)輸紅細(xì)胞3000ml，新鮮冰凍血漿900ml，冷沉淀10.5u，纖維蛋白原4g；間斷推注去氧腎上腺素維持SAP＞60mmHg，靜脈泵注去甲腎、去氧腎、垂體后葉素等藥。第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病例一

17：50

患者心跳驟停，立即胸外心臟按壓，腎上腺素3mg分次推注，電擊除顫三次，17分鐘后竇性心律恢復(fù)；繼續(xù)輸紅細(xì)胞2700ml，血漿900ml，靜脈泵注腎上腺素、多巴酚丁胺、納絡(luò)酮，甘露醇250ml滴入，呋噻米20mg靜推。2012-09-2120:30手術(shù)結(jié)束，瞳孔左＝右＝4mm，對(duì)光反射存送入ICU治療。手術(shù)中失血9500ml，尿量2700ml。輸紅細(xì)胞6900ml、血漿1800ml、冷沉淀10.5u、纖維蛋白原4g,輸液3750ml（賀斯2500ml）。2012-09-23患者轉(zhuǎn)回病房，10月9日母子平安出院。第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病例二

患者候某某，28歲，2013年5月27日20:00急診由120轉(zhuǎn)入我院，診斷：孕34+3周，疤痕子宮，兇險(xiǎn)性前置胎盤，胎盤植入，失血性休克；術(shù)前Hb84g/L，紅細(xì)胞壓積26%，白細(xì)胞29.62X109/L。2013-05-2721:00入室BP85/55mmHg，HR125次/分，休克指數(shù)1.47；左橈動(dòng)脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺7FrX2，快速輸入賀斯2000ml，晶體500ml。21:30全麻插管下手術(shù)，3分鐘娩出活嬰，此時(shí)胎盤剝離面嚴(yán)重滲血，失血＞3000ml。第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病例二

2013-5-30

轉(zhuǎn)回產(chǎn)科，6月12日母子平安出院。23:40

再次輸注紅細(xì)胞2100ml，此時(shí)患者心跳驟停，立即胸外按壓，腎上腺素4mg分次推注，電擊除顫3次，1分鐘后心跳恢復(fù)竇性；繼續(xù)輸紅細(xì)胞900ml，纖維蛋白原9g，新鮮冰凍血漿600ml，20%甘露醇250ml，呋噻米20mg，5%NaHCO3350ml。

2013-5-281:55手術(shù)結(jié)束，送入ICU治療；術(shù)中失血6800ml，尿量2400ml。輸紅細(xì)胞4500ml、新鮮冰凍血漿1500ml、冷沉淀10.5u、纖維蛋白質(zhì)9g，輸液3250ml（賀斯2000ml）。

21:40輸注紅細(xì)胞1500ml，新鮮冰凍血漿900ml，冷沉淀10.5u第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

兇險(xiǎn)性前置胎盤的命名剖宮產(chǎn)史，本次為子宮切口妊娠定義：由Chattopadhyay于1993年首次報(bào)道，指胎盤覆蓋在前次剖宮產(chǎn)切口疤痕上，伴或不伴有胎盤粘連、植入。剖宮產(chǎn)史，本次妊娠前置胎盤附著于子宮切口前置胎盤伴隨胎盤粘連或植入者前次為剖宮產(chǎn)，此次為前置胎盤者四種定義：第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天兇險(xiǎn)性前置胎盤胎盤植入發(fā)生率

胎盤植入發(fā)生率逐年增加趨勢(shì)

有剖宮產(chǎn)史孕婦發(fā)生胎盤植入幾率是無剖宮產(chǎn)史的35倍

前置胎盤合并胎盤植入發(fā)生率1%-5%1次剖宮產(chǎn)術(shù)史發(fā)生率14%-24%2次剖宮產(chǎn)術(shù)史發(fā)生率23%-48%3次剖宮產(chǎn)術(shù)史發(fā)生率35%-50%胎盤植入的子宮切除風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，報(bào)道母體死亡率達(dá)7%第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天如何診斷前置胎盤合并胎盤植入?前置胎盤合并胎盤植入的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和術(shù)中所見。對(duì)于無產(chǎn)前出血的前置胎盤，更要考慮胎盤植入的可能性。臨床表現(xiàn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁無間隙，或胎盤附著處持續(xù)大量出血，應(yīng)及時(shí)作出判斷。

——《前置胎盤的臨床診斷與處理指南（2013）》第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天如何診斷前置胎盤合并胎盤植入?胎盤內(nèi)多個(gè)不規(guī)則的無回聲區(qū)伴豐富血流信號(hào)和（或）膀胱連續(xù)性中斷，強(qiáng)烈提示胎盤植入可能。超聲診斷經(jīng)腹彩超產(chǎn)前診斷前置胎盤并發(fā)胎盤植入，敏感性為77.3%，特異性為98.4%。

——《前置胎盤的臨床診斷與處理指南（2013）》其他征象：子宮肌層變?。ê穸龋?mm），胎盤和子宮分界不清。第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天如何診斷前置胎盤合并胎盤植入?MRI對(duì)診斷胎盤植入有很大幫助，能更清楚地顯示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準(zhǔn)確的局部解剖層次，指導(dǎo)手術(shù)路徑。MRI診斷

——《前置胎盤的臨床診斷與處理指南（2013）》第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天兇險(xiǎn)性前置胎盤胎盤植入的診斷國外產(chǎn)前確診率30%—40%，國內(nèi)＜10%。孕婦血AFP檢查無創(chuàng)性，但缺乏特異性。MRI診斷胎盤植入準(zhǔn)確率高，價(jià)格昂貴，有局限。

彩色多普勒超聲結(jié)合灰階檢查是診斷胎盤植入的一種可行、簡便方法。第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天兇險(xiǎn)性前置胎盤的危害產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血胎盤植入羊水栓塞、子宮切除

DIC休克、死亡第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天前置胎盤合并胎盤植入終止妊娠的時(shí)機(jī)無癥狀患者推薦妊娠36周后進(jìn)行手術(shù)伴有反復(fù)出血癥狀的患者促胎肺成熟后提前終止妊娠。

——《前置胎盤的臨床診斷與處理指南（2013）》第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程剖宮產(chǎn)史前置胎盤終止妊娠應(yīng)安排在有足夠資源、綜合實(shí)力強(qiáng)、具備高素質(zhì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)高水平的醫(yī)療中心。值得注意的是，基層醫(yī)院在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入（子宮下段呈紫藍(lán)色，血管怒張），切忌強(qiáng)行繼續(xù)手術(shù)，可以及時(shí)停止手術(shù)，請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)院協(xié)助或轉(zhuǎn)診。第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天時(shí)刻準(zhǔn)備著病例一、病例二生死時(shí)速的大搶救是何等的驚心動(dòng)魄，我院共收治兇險(xiǎn)性前置胎盤32例，無一例患者死亡。我們總結(jié)成功十個(gè)字：團(tuán)隊(duì)協(xié)作評(píng)估決策速度第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天介入干預(yù)：子宮/骼內(nèi)動(dòng)脈栓塞優(yōu)點(diǎn)：保存了生育能力，具有微創(chuàng)、迅速、安全、高效和并發(fā)癥少的特點(diǎn)，大大減少了浴血奮戰(zhàn)的遭遇戰(zhàn)！缺點(diǎn)：手術(shù)需要耗時(shí)1-2小時(shí)，并需要特殊的儀器設(shè)備和技術(shù)，并非所有醫(yī)療中心都能施行，需及早考慮以準(zhǔn)備。適應(yīng)癥：經(jīng)保守治療無效的各種難治性出血。禁忌癥：合并有其他臟器出血的DIC；生命體征極度不穩(wěn)定，不易搬動(dòng)的患者。第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)科和麻醉科成功的金科玉律：永遠(yuǎn)要提早一步急救小組3分鐘內(nèi)完成評(píng)估急救指揮1-2人，負(fù)責(zé)決策、全面指揮檢測(cè)組：2-3人，負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)各種生命指標(biāo)、病情變化治療反應(yīng)，向指揮匯報(bào)、詳細(xì)記錄行動(dòng)組：3-4人，負(fù)責(zé)各項(xiàng)決策實(shí)施，包括復(fù)蘇措施、外科處理成立高效協(xié)作的急救小組多科合作：產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、輸血科、檢驗(yàn)科、ICU醫(yī)師、介入科、輔助人員搶救原則——“行動(dòng)、評(píng)價(jià)、決策”不斷進(jìn)行第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天評(píng)估一血色素：下降1g約失血400-500ml紅細(xì)胞：下降100萬，血色素下降＞3g（1500ml）

HCT：下降3%約失血500ml試管法凝血時(shí)間估計(jì)纖維蛋白原含量：（1）6-11min

200-400mg（2）11-15min＞150mg（3）16-30min100-150mg（4）＞30min<100mg方法：靜脈血5ml置15ml試管內(nèi)，一般于6分鐘內(nèi)凝集。出血量估計(jì)方法第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天評(píng)估二休克指數(shù)=脈搏/收縮壓

0.5正常

0.5—1.0失血＜20%<800ml1-2

失血20-40%800-1600ml

≥2失血≥40%以上＞1600ml出血量估計(jì)方法第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天評(píng)估三生命體征與出血量血容量%脈搏呼吸收縮壓脈壓差毛細(xì)血管充盈尿量中樞神經(jīng)癥狀＜20正常14-20正常正常正常正常正常20-40100-20020-40下降，90-70低延遲尿少不安、淡漠、煩躁＞40速而細(xì)弱，或摸不清＞40顯著下降，<70或測(cè)不到低缺失，表淺靜脈塌陷無尿嗜睡昏迷第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天評(píng)估四出血速度是反映病情輕重的重要指標(biāo)重癥包括：失血速度＞150ml/min

3小時(shí)內(nèi)出血＞全身血容量的50%3.24小時(shí)出血超過全身血容量第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天評(píng)估五過于依賴化驗(yàn)和檢查使我們喪失了正常判斷的能力血壓不夠低就沒有問題了嗎？超聲檢查沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血就沒有問題了嗎？補(bǔ)充血容量：多少算夠?臨床要求達(dá)到兩個(gè)“100”，兩個(gè)“30”

-收縮壓＞100mmHg，心律＜100/min，

-尿量＞30ml/hr，HCT＞30%第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天評(píng)估六出血性休克“30法則

出血30%＞中度休克

心律增加＞30bpm呼吸＞30/min收縮壓下降30mmHg尿量＜30ml/hour血球積壓下降＞30%第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天成分血規(guī)格血液成分中國制備1uRBC200ml全血120ml1u血漿200ml全血100ml1u濃縮血小板200ml全血2.5x101o1u冷沉淀200ml全血20ml第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天成分血輸注療效

250ml新鮮冰凍血漿，可升高纖維蛋白原100mg/L；含有全部凝血因子；血漿蛋白為6~8g%；其他凝血因子0.7~1單位/ml2u濃縮紅細(xì)胞可升高HCT3%，Hb升高10g/L10u濃縮血小板可升高血小板36x109/L冷沉淀1u：含有VⅢ因子80~100單位；纖維蛋白原250mg；血漿20ml纖維蛋白原：按0.04~0.08g/kg計(jì)算劑量就能滿足血漿中纖維蛋白原濃度＞1mg/ml的正常止血需要，或4g纖維蛋白原可提高血纖維蛋白原1g，常用量3~6g第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天麻醉前準(zhǔn)備生命線建立第一重要的是有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，首選橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈，股動(dòng)脈，足背動(dòng)脈等。建立兩條以上大口徑外周靜脈通路14G（流量345ml/min）或16G套針管（流量225ml/min）;雙腔中心靜脈通路7Frx2（流量110ml/min）或8Frx2（175ml/min）進(jìn)行有效基本監(jiān)護(hù)+有創(chuàng)動(dòng)脈血壓+中心靜脈壓監(jiān)測(cè)+體溫檢測(cè)；備齊所有搶救藥品，靜脈用及泵用去氧腎、去甲腎、腎上腺素、垂體后葉素等；除顫儀，加壓輸液袋、新生兒搶救藥品和物品。第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天麻醉方法及管理兇險(xiǎn)性前置胎盤短時(shí)間大量失血，麻醉選擇以氣管插管全麻首選。急性大出血前至少進(jìn)行一定的容量預(yù)充，至少2000ml以上，急性失血循環(huán)不穩(wěn)定時(shí)使用加壓輸注或注射器推注（以外周靜脈為宜），擴(kuò)容時(shí)膠體為佳。在出血沒有得到控制前，實(shí)施損傷控制復(fù)蘇。大出血爆發(fā)時(shí)，擴(kuò)容輸血還不能維持循環(huán)穩(wěn)定時(shí)，我們經(jīng)驗(yàn)是從中心靜脈推注去氧腎上腺素（10mg/250ml），一定使病人SBP＞60mmHg，如血壓仍不能維持可加大去氧腎量，或者推注去甲腎（2mg/250ml）。第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天麻醉術(shù)中管理 注意保護(hù)重要器官功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定穩(wěn)定平均動(dòng)脈血壓以保證重要器官的血流灌注強(qiáng)心、利尿，防治腦水腫、肺水腫、心功能不全及急性腎功能不全等。尿量：以腎臟代表各組織器官灌注及功能患者保溫與輸血加溫：避免低灌注和凝血障礙胃粘膜保護(hù)：泮托拉唑80mg+0.9%NaCl100ml靜滴定期（間隔30min~1h）進(jìn)行血?dú)夥治?、DIC全套、血常規(guī)、肝腎功能檢查綜合判斷病情第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天大量無法控制出血的原因消耗性凝血障礙過度纖溶稀釋性凝血功能障礙低體溫——凝血cascade的酶活性下降+血小板功能障礙多輸血綜合癥——血小板和凝血因子消耗殆盡代謝改變——酸中毒注：成分輸血導(dǎo)致死亡三角：低體溫、酸中毒、凝血功能障礙第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天MTP方案（MassiveTransfusionProtocol）產(chǎn)科出血量大、速度快，在及時(shí)補(bǔ)充RBC的同時(shí)，有預(yù)見性地補(bǔ)充血漿，凝血因子、血小板、第七因子等，糾正凝血功能障礙，避免進(jìn)入DIC惡性循環(huán)。MTP方案的實(shí)施對(duì)產(chǎn)科大出血是一個(gè)重要的治療手段。第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天MTP方案VII（rFVIIa）原來用于治療血友病，后來被嘗試用于各種不可控制的出血，包括不可控制的產(chǎn)科出血。但是只有當(dāng)病人的血小板大于20x109/L和纖維蛋白原大于1g/L時(shí)才建議使用rFVlla建議劑量90μg/kg，效果不佳可于15-30分鐘后重復(fù)使用。體重在50~60Kg的產(chǎn)婦大致用量3~4支，7432元/支。μ第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天MTP方案批次紅細(xì)胞10u血漿1000ml血小板10u冷沉淀10u七因子2mg纖維蛋白原3g氯化鈣1g（元素鈣273mg）氨甲環(huán)酸1g1√※√√√（10min）√（10min）2√※√√√※3√※√√√√√※4√※√√√※5√※√√√√√※√6√※√√√※7√※√√√√√※8√※√√√※9√※√√√√√※10√※√√√※√全成分血液制品輸血科在15分鐘~30分鐘送到手術(shù)室第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天MTP方案啟動(dòng)時(shí)機(jī)1、預(yù)計(jì)總需求RBC≥10U（如Hb≤40g/L）；2、輸入RBC＞5U，出血沒有得到控制、存在明顯的出血性休克和進(jìn)行性出血的證據(jù)；3、急性失血＞4000ml，致命性的出血原因還沒有解除；4、√※：配合有自體輸血時(shí)，紅細(xì)胞量改為5U。5、√*：根據(jù)血?dú)怆娊赓|(zhì)中血離子鈣測(cè)定結(jié)果決定輸注！6、白蛋白輸注：存在嚴(yán)重低蛋白血癥的依據(jù)（血生化蛋白＜25g/L），或出血量接近全身血容量，但血漿輸注因?yàn)槠胀ㄑ獫{不穩(wěn)定凝血因子缺乏而輸注大量冷沉淀；當(dāng)合并妊高癥等存在毛細(xì)血管通透性增加產(chǎn)婦慎用。第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天MTP目標(biāo)值MAP≥65mmHg（早期復(fù)蘇SBP80~100mmHg，腦外傷顱內(nèi)高壓患者M(jìn)AP≥80mmHg），尿量≥0.5ml/kg.h，SvO2≥65%，Hb7-9g/dl（保留子宮，宮腔紗條填塞者8-10g/dl），F(xiàn)ib≥2g/L，Plt≥50x109/L，維持血?dú)怆娊赓|(zhì)等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，尤其血鈣（離子鈣濃度0-15歲1.18-1.35mmol/I，16歲以上1.13-1.3mmol/I，注意與生化檢查中的總鈣區(qū)分）應(yīng)維持正常水平。第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天MTP方案麻醉科MTP搶救藥物儲(chǔ)備白蛋白纖維蛋白原氯化鈣氨甲環(huán)酸洛賽克總量100g10g20g5g40mg劑型5g/瓶0.5g/瓶1g/10ml1g/10ml40mg/瓶輸血科紅細(xì)胞日貯血量A(U)B(U)O(U)AB(U)總量2015203劑型121012＜3第35頁,共39頁，2024年2月25日，星期天未來血液保護(hù)/貯存式自體輸血滿足條件：心功能正常體重45KG血壓、心率、體溫正常產(chǎn)科超聲及胎心監(jiān)護(hù)正常Hb大于110g/L，HCT大于0.33同意接受自體輸血禁忌癥：貧血、凝血異常、發(fā)熱、細(xì)菌感染、嚴(yán)重高血壓、心腦血管疾病、心臟病、子癇前期、胎兒生長受限等第36頁,共39頁，2024年2月25日，星期天血液保護(hù)2急性等容量血液稀釋（ANH）ANH本身的局限性限制了它在產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用。首先，當(dāng)血紅蛋白急速下降時(shí)，機(jī)體主要通過心輸出量的增加來代償攜氧能力的下降。而妊娠末期產(chǎn)婦的心輸出量已經(jīng)有了很大的增長，心臟負(fù)荷加重，此時(shí)使