icu的治療理念專題知識

icu的治療理念專題知識icu的治療理念專題知識第1頁王某，男，76歲，有長久吸煙史，高血壓20余年、冠心病10年、糖尿病3年。因結腸癌入院行擇期手術；病程統(tǒng)計以下：患者術后第12天，普通情況良好，已進食流質(zhì)，刀口愈合好，無顯著紅腫、滲出，今日給予換藥，并間斷拆線。icu的治療理念專題知識第2頁患者于當日晚20點突然阿斯發(fā)作、心跳呼吸驟停，常規(guī)心肺復等搶救辦法無效，臨床死亡。事后推斷：急性心肌梗死可能性大。icu的治療理念專題知識第3頁手術很成功，不過病人死掉了??？icu的治療理念專題知識第4頁病人當人看，而不是一堆器官，病人是一個有機整體。一.整體理念：icu的治療理念專題知識第5頁老齡、長久吸煙高血壓、冠心病糖尿病術后禁飲食時間較長液體管理較粗放可能存在血容量不足血壓波動，血液濃縮飲食差不能皮下注射胰島素血糖控制不穩(wěn)術后繼發(fā)凝血亢進臥床等原因缺乏風險意識未關注心臟風險未采取監(jiān)測及預防辦法icu的治療理念專題知識第6頁對于ICU醫(yī)生，最主要可能是理念，整體理念、主次理念、病情動態(tài)改變理念、把握度理念、維持動態(tài)平衡理念等等。ICU醫(yī)生不是治病而是救人；危重復雜病情總是需要優(yōu)先處理什么、其次處理什么、哪些臟器需要重點保護、哪些臟器能夠多承受一些打擊；復雜病情更需要由表相推斷發(fā)病機制，而病情發(fā)展改變、主次矛盾動態(tài)改變，更是需要精準把握；任何處理都有個度，而度把握更反應對內(nèi)在病理生理改變準確判斷；液體復蘇快慢多少、血壓維持、凝血功效糾正、抗感染力度拿捏、等等均無不讓人感覺左側(cè)是懸崖、右側(cè)是峭壁，度把握甚是驚險。icu的治療理念專題知識第7頁從某種角度而言，建立相對正確、完整ICU理念，比掌握單個救治技術更主要；假如我不會氣管插管、深靜脈置管、CRRT，我都能夠請會診、找?guī)兔?，不過不知道病人治療整體統(tǒng)籌安排，卻只能找別ICU醫(yī)生全權代理了。icu的治療理念專題知識第8頁2.個體化理念：

用藥種類和劑量應該個體化，不一樣病人不能下相同藥icu的治療理念專題知識第9頁張某某，女，72歲，退休老師，67Kg，行冠脈支架植入手術（前降支起始部），術后常規(guī)口服阿司匹林0.1g，QD；氯吡格雷75mg，QD；低分子肝素鈉4250UHiQ12H。術后第3天出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心等癥狀，對癥處理；術后第4天血壓開始下降，多巴胺維持，行腹部超聲提醒腹部包裹性積液、腹腔少許游離積液；不除外腹腔膿腫破裂；晚19點急診行剖腹探查術。術中診療：腹膜后、腹腔自發(fā)性出血。icu的治療理念專題知識第10頁李某，男，73歲，退休干部，70Kg，不穩(wěn)定心絞痛入院，應用硝酸酯類、辛伐他丁，并常規(guī)口服阿司匹林0.1g，QD；氯吡格雷75mg，QD；低分子肝素鈉4250UHiQ12H。三天后心絞痛癥狀無緩解；調(diào)整低分子肝素劑量6375UHiQ12H，半天后癥狀逐步緩解，未出現(xiàn)出血傾向。icu的治療理念專題知識第11頁翻看咱們教科書、各種指南，都是推薦上述抗栓抗凝劑量，并沒有過多包括個體化劑量問題（低分子肝素依照千克體重計算）。抗血小板、抗凝評定？評分？icu的治療理念專題知識第12頁出血/止血四原因：血管收縮血小板粘附聚集凝血功效激活繼發(fā)纖維蛋白溶解icu的治療理念專題知識第13頁怎樣更細致評定各種原因，評定患者血栓形成/出血風險，然后恰到好處抗栓、抗凝？而當前，咱們尚沒有更多試驗室指標來評定上述風險，只能依靠臨床醫(yī)生綜合判斷，而且大多時候更是跟著感覺走，缺乏客觀依據(jù)。icu的治療理念專題知識第14頁但你要時刻清醒知道：病人不一樣，治療不一樣！icu的治療理念專題知識第15頁3.主次矛盾變換、疾病動態(tài)發(fā)展改變理念icu的治療理念專題知識第16頁動態(tài)改變，主次矛盾轉(zhuǎn)換理念：張某某，自發(fā)性腹腔、腹膜后出血，人工冬眠、亞低溫、允許低血壓，止血辦法；亞低溫三天，出血漸緩解，出現(xiàn)第一個矛盾轉(zhuǎn)換，改進呼吸功效，預防肺部感染、盡快撤機；復溫2天，再次出血加重（血紅蛋白95--69），矛盾再次回轉(zhuǎn)，1天后，出血再次減慢，及時開始啟用胃腸道（主要矛盾），2天后胃腸道逐步通暢，矛盾再次轉(zhuǎn)換，控制感染、更換深靜脈導管，減呼吸機參數(shù)，考慮氣管切開，CT發(fā)覺肺部感染不重。導管感染、過多脫水、去甲腎應用，血壓低、未及時補液，而增加腸內(nèi)營養(yǎng)負荷，腸道缺血，最終出現(xiàn)腸道功效衰竭、膿毒癥休克。icu的治療理念專題知識第17頁

4.折中、兼顧、中庸之道icu的治療理念專題知識第18頁限制性液體復蘇原意：活動性出血、失血性休克患者，限制性液體復蘇，普通平均動脈壓維持60-65mmHg，能夠勉強滿足主要臟器灌注即可，血壓維持過高，加重出血速度。多年來更多延伸至各種休克、以及手術后、非休克患者補液治療，或者稱為：液體管理（限制性標準）。icu的治療理念專題知識第19頁全身炎癥反應情況下，過多補充晶體液，加重水腫，如肺水腫、腦水腫、心臟水腫、腎臟水腫。拿感染性休克來說，充分液體復蘇，有利于提升血壓，降低血管活性藥品維持，但同時增加肺水腫風險；怎樣在血壓和肺水腫（假性ARDS，引用）之間尋找平衡，讓機體處于最正確狀態(tài)？血壓肺水??icu的治療理念專題知識第20頁單多一分胖了，少一分瘦了，恰到好處！液體復蘇、抗感染治療、營養(yǎng)支持等等icu的治療理念專題知識第21頁像這么問題還有：

限制性手術；允許性高碳酸血癥（<80mmHg,PH>=7.2）、允許性低血壓狀態(tài)（65mmHg）、允許性低熱量支持（500Kcal/d）、允許性小潮氣量（6ml/Kg）、允許性低凝狀態(tài)（PT/APTT1.5-2倍正常值）允許性高血糖（7.8-11.1mmol/L）…………icu的治療理念專題知識第22頁指南推薦是批量生產(chǎn)標準，咱們產(chǎn)品是純手工打造，若要追求更高，標準自然不一樣！icu的治療理念專題知識第23頁膿毒癥、DIC時：凝血、血栓形成（DIC進展）凝血障礙、出血不止？icu的治療理念專題知識第24頁當機體某項指標極度失衡、危及生命或產(chǎn)生嚴重后果時候，才需要強烈干預（如低血糖、血鉀、血壓），相反指標越靠近正常，越不需要快速、強烈干預，更需要柔和、潤物細無聲。icu的治療理念專題知識第25頁機體異常系統(tǒng)越多，治療干預辦法產(chǎn)生連鎖效應越復雜，越需要統(tǒng)籌全局、小心翼翼。icu的治療理念專題知識第26頁在液體復蘇快慢多少、血壓維持、凝血功效糾正、抗感染力度拿捏、等等均無不讓人感覺左側(cè)是懸崖、右側(cè)是峭壁，度把握甚是驚險。沒有任何一項工作是越多越好！icu的治療理念專題知識第27頁思索：機體異常時，為何非得把某個指標控制到完全正常？其實，本身機體一些指標是繼發(fā)代償波動，以維持動態(tài)相對平衡。你注意到代償后平衡了嗎？過分干預反而打破了代償后新平衡！icu的治療理念專題知識第28頁295.機體代償、維持動態(tài)平衡理念

咱們機體總是在維持相正確平衡狀態(tài)，面對外界打擊、疾病損害，機體做出代償、尋求新平衡。咱們心、肝、肺、腎、胃腸、腦……咱們循環(huán)、呼吸、消化、泌尿、神經(jīng)、血液、免疫、內(nèi)分泌、生殖、骨骼運動系統(tǒng)……牽一發(fā)而動全身！比如：……icu的治療理念專題知識第29頁懷孕了生殖內(nèi)分泌血液/消化/心/肺/神經(jīng)感冒了免疫血液內(nèi)分泌神經(jīng)/消化/循環(huán)/呼吸代償/再平衡icu的治療理念專題知識第30頁假如@再平衡失敗了！失平衡、臟器功效障礙、衰竭呼吸機、血管活性藥品、尿管、胃管、深靜脈置管、抗菌藥品、抑酸劑、胰島素、CRRT……干預、治療維持新平衡點，

而不是舊平衡點。icu的治療理念專題知識第31頁呼吸：ARDS、COPD循環(huán)：限制性液體復蘇、限制性液體管理、抗休克MBP血液：DIC（膿毒癥）、抗凝（各種血栓、預防血栓）消化系統(tǒng)：腸內(nèi)營養(yǎng)（早期、小量、逐步）、允許性低熱卡內(nèi)分泌：血糖管理、低T3T4限制性急癥手術抗感染治療……icu的治療理念專題知識第32頁無損傷代償狀態(tài)（安全范圍）

夠用標準----干預程度，新平衡代償無損傷性治療辦法副作用干預最小代價良性循環(huán)新平衡icu的治療理念專題知識第33頁

危重癥患者血糖控制目標和方法在不停探索中認為高血糖是一個機體生理反應指南支持IIT年VandenBerghe提出了強化胰島素治療(IIT)概念年，眾多RCTs證實，IIT沒有獲益，且增加低血糖風險年NICESUGAR研究：IIT增加死亡率年薈萃分析發(fā)覺：IIT沒有獲益，且增加低血糖風險關注低血糖和胰島素安全性ADA推薦7.8~10.0mmol/L高血糖是機體代償反應只是反應過分了才需要干預icu的治療理念專題知識第34頁反思1、強化胰島素治療損傷，不只是低血糖發(fā)生率增加，從而增加死亡率這么簡單；試想一下休克病人去甲腎維持目標血壓120mmHg好嗎？干預付出代價太大。2、在應激狀態(tài)情況下高血糖可能是身體暫時性地把骨髂肌能量轉(zhuǎn)移到主要器官。應急血糖虛高。3、疾病造成全部生物學異常（Perturbations）是否都需要治療？基礎血糖6mmol/l→跑步/應激后血糖升8mmol/l（機體需要、生理性代償）→應激代償失控→血糖15→胰島素控制目標血糖？6（錯誤、不能滿足機體需要）8（能夠、但干預代價大）10（既能滿足機體需要，又降低干預副作用，還不至于高血糖/機體無損傷代償）icu的治療理念專題知識第35頁條件允許時，盡可能恢復生理平衡----

臟器既不要累著、也不要閑著標準

-------干預撤出呼吸（上呼吸機那一刻就想著怎樣撤機）胃腸道（腸道滋養(yǎng)→允許（腸道、機體）性低熱卡→恢復補充）腎臟（CRRT？副作用多：好壞均去除，激活血小板凝血，營養(yǎng)丟失，感染，液體管理，詳細操作過程……）icu的治療理念專題知識第36