妊娠晚期出血專家講座

妊娠晚期出血胎盤早剝前置胎盤妊娠晚期出血第1頁Obstetricsisbloodybusiness!妊娠晚期出血第2頁妊娠晚期出血第3頁第一節(jié)胎盤早剝

(placentalabruption)定義：妊娠20周以后正常位置胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。妊娠晚期出血第4頁病因：高血壓：外傷：腹部受撞或擠壓臍帶過短：宮腔壓力驟減：子宮靜脈壓突然升高：妊娠晚期出血第5頁病理：妊娠晚期出血第6頁I度：胎盤剝離面積＜1/3；II度：胎盤剝離面積1/3~1/2；III度：胎盤剝離面積＞1/2

分度：妊娠晚期出血第7頁子宮胎盤卒中：DIC！妊娠晚期出血第8頁臨床表現(xiàn)及診療：癥狀：高血壓或外傷史；突發(fā)連續(xù)性腹痛；陰道出血，出血量與休克/貧血程度不相符妊娠晚期出血第9頁體征：子宮硬如板狀（連續(xù)宮縮），壓痛；胎位捫不清，胎心率異常，甚至消失；失血體征：休克、貧血程度重于陰道失血量。妊娠晚期出血第10頁輔助檢驗(yàn)：超聲檢驗(yàn)：

明確胎盤位置、剝離面積；了解胎兒宮內(nèi)情況：胎心、胎先露試驗(yàn)室檢驗(yàn)：

血常規(guī)：凝血功效：肝腎功：妊娠晚期出血第11頁判別診療：前置胎盤：妊娠晚期出血第12頁并發(fā)癥及危害：產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血：DIC：急性腎功衰：羊水栓塞：死胎、死產(chǎn)：早產(chǎn)：妊娠晚期出血第13頁治療：快！??！抗休克：及時(shí)終止妊娠：剖宮產(chǎn)！防治產(chǎn)后出血：防治DIC：防治腎功衰：抗感染：妊娠晚期出血第14頁前置胎盤(placentaprevia)定義：妊娠28周以后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣到達(dá)或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。

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兇險(xiǎn)！妊娠晚期出血第15頁

子宮內(nèi)膜受損：屢次/過分刮宮、宮腔操作、剖宮產(chǎn)/子宮手術(shù)史→子宮內(nèi)膜炎/損傷（水土流失）孕卵發(fā)育遲緩：囊胚與子宮發(fā)育不一樣時(shí)

（錯(cuò)失良機(jī)）胎盤異常：面積過大：如雙胎；副胎盤、帆狀胎盤（擠占地盤）病因妊娠晚期出血第16頁付胎盤帆狀胎盤妊娠晚期出血第17頁分類：完全性（中央性)部分性邊緣性

妊娠晚期出血第18頁病理：妊娠晚期因?yàn)樽訉m下段拉長，附著于子宮下段胎盤與子宮壁錯(cuò)位，剝離而出血，血液從宮口流出。出血量與前置胎盤類型相關(guān)。胎盤粘連：胎盤植入：妊娠晚期出血第19頁

臨床表現(xiàn)（一）癥狀陰道流血(vaginalbleeding)無誘因(withoutwarning)無痛性(painless)

重復(fù)性(recurring)妊娠晚期出血第20頁失血體征：可出現(xiàn)休克、貧血。產(chǎn)科檢驗(yàn)：

腹軟，子宮輪廓清，

胎心音清楚,

先露高浮，易發(fā)生胎位異常。（二）體征妊娠晚期出血第21頁

胎先露高浮胎位異常妊娠晚期出血第22頁輔助檢驗(yàn)

超聲檢驗(yàn)：

確定胎盤位置與宮頸口關(guān)系， 后壁胎盤輕易漏診，陰道超聲檢驗(yàn) 首選妊娠晚期出血第23頁

產(chǎn)后檢驗(yàn)：

胎盤邊緣有沒有壓跡、陳舊性血塊，胎膜破口距離胎盤邊緣７cm以內(nèi)。妊娠晚期出血第24頁診斷（一）病史：有/無癥狀（二）體征：腹部：無壓痛 宮頸局部：普通不做，充分準(zhǔn)備（輸液、輸血）情況下行窺陰檢驗(yàn)或?qū)m頸觸診（三）輔助檢驗(yàn):超聲（四）產(chǎn)后檢驗(yàn)胎盤及胎膜妊娠晚期出血第25頁判別診療：宮頸病變出血：胎盤早剝：其它：妊娠晚期出血第26頁危害：出血、休克！產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后胎盤剝離不全：胎盤粘連、植入感染：胎兒窘迫：早產(chǎn)：妊娠晚期出血第27頁處理：標(biāo)準(zhǔn)：

抑制宮縮、止血、

抗休克、糾正貧血、

預(yù)防感染妊娠晚期出血第28頁期待治療：確保孕婦安全前提下盡可能延長孕周，以提升圍生稱存活率。

適合用于妊娠＜34周、胎兒體重＜g、陰道出血不多、普通情況好孕婦。臥床休息：間斷吸氧：抑制宮縮：安寶促胎肺成熟：糾正貧血：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：妊娠晚期出血第29頁病情重，保胎效差，妊娠＜34周、胎兒體重＜g者，宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)！以保障早產(chǎn)兒及孕產(chǎn)婦安全。妊娠晚期出血第30頁適時(shí)終止妊娠：

視病情輕重選擇分娩方式剖宮產(chǎn)：注意術(shù)中止血、輸血！陰道分娩：產(chǎn)后檢驗(yàn)胎盤：產(chǎn)后抗感染、糾正貧血：妊娠晚期出血第31頁

救治標(biāo)準(zhǔn)：止血——快！30-60分鐘之內(nèi)抗休克——強(qiáng)！糾正貧血——及時(shí)、補(bǔ)足！

48小時(shí)內(nèi)Hb到達(dá)8g/L以上抗感染妊娠晚期出血第32頁

救治目標(biāo)：保命！保子宮！保垂體！妊娠晚期出血第33頁一、止血：快！(一)、宮縮乏力：宮縮劑：（1）縮宮素：巧特欣（2）前列腺素：米索：口服、肛門上藥卡孕栓：陰道上藥

欣母沛:（3）垂體后葉素：6-12u+生理鹽水50-500mliv/VD妊娠晚期出血第34頁(二)、胎盤異常

（前置、粘連、植入、早剝、卒中）1、止血帶捆扎子宮下段：

快速暫止血，降低瞬間大量出血，為后續(xù)搶救爭取時(shí)間。適合用于任何原因引發(fā)剖宮產(chǎn)術(shù)中兇猛出血!妊娠晚期出血第35頁2、宮腔紗條填塞：緊！

適合用于胎盤粘連、部分性胎盤植入、部分性前置胎盤妊娠晚期出血第36頁3、子宮肌層縫合（排式縫合）術(shù)：適合用于胎盤粘連剝離后創(chuàng)面出血妊娠晚期出血第37頁4、動(dòng)脈結(jié)扎：盆腔血管結(jié)扎：逐步選取直至子宮出血停頓。方法：ａ子宮動(dòng)脈結(jié)扎；ｂ子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎；ｃ卵巢-子宮血管支；ｄ髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高，易損傷輸尿管、膀胱妊娠晚期出血第38頁妊娠晚期出血第39頁6、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)

適合用于各種胎盤異常引發(fā)嚴(yán)重子宮出血，可最大程度保留子宮妊娠晚期出血第40頁前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入：

宮縮劑+宮腔紗條填塞→關(guān)腹→轉(zhuǎn)運(yùn)→子宮動(dòng)脈栓塞

有效防止子宮切除！妊娠晚期出血第41頁中孕伴中央性前置胎盤：子宮動(dòng)脈栓塞→引產(chǎn)、鉗刮、清宮

有效防止剖宮取胎，甚至切除子宮!妊娠晚期出血第42頁任何原因引發(fā)陰道分娩后、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮出血，防止再次手術(shù)止血，甚至切除子宮晚期產(chǎn)后出血妊娠晚期出血第43頁妊娠晚期出血第44頁妊娠晚期出血第45頁妊娠晚期出血第46頁妊娠晚期出血第47頁7、子宮切除盡可能防止！?。∪焉锿砥诔鲅?8頁二、抗休克快！與止血同時(shí)進(jìn)行！足量輸血！妊娠晚期出血第49頁（一）快！不打無準(zhǔn)備之仗：1、提前建立靜脈通道，預(yù)計(jì)術(shù)中出血嚴(yán)重時(shí)，術(shù)前大針頭輸液，甚至深靜脈穿刺。2、術(shù)前備血妊娠晚期出血第50頁（二）足量補(bǔ)液、輸血失血量預(yù)計(jì)：出血20%—血壓不降，心率>120/分，出血1000ml;出血30%—血壓下降，出現(xiàn)休克癥狀，出血1500ml;出血40%—血壓下降，重度休克癥狀，出血ml以上妊娠晚期出血第51頁補(bǔ)充、補(bǔ)足血容量1、標(biāo)準(zhǔn)：先多后少、先快后慢、先鹽后糖2、快速補(bǔ)充分夠血容量(總量超出失血量2倍)3、輸血量應(yīng)占失血量1/2-2/3輸血量=2/3紅細(xì)胞懸液+1/3血漿妊娠晚期出血第52頁4、輸血速度：收縮壓(mmHg)輸血量/小時(shí)<90500ml<801000ml<601500ml妊娠晚期出血第53頁5、補(bǔ)充血容量多少算夠？到達(dá)兩個(gè)“100”：收縮壓>100，心率<100/分鐘

兩個(gè)“30”：尿量>30ml/h；HCT>30%

48小時(shí)內(nèi)Hb>8g/L妊娠晚期出血第54頁血容量補(bǔ)足以前禁用血管收縮藥！妊娠晚期出血第55頁有效預(yù)防：近期并發(fā)癥：DIC腎衰心衰呼衰多器官衰竭遠(yuǎn)期并發(fā)癥：席漢氏綜合征永久性腦死亡妊娠晚期出血第56頁搶救成功關(guān)鍵：快！

——止血快！

——補(bǔ)充血容量快！輸血足量！盡快轉(zhuǎn)送！宮縮劑+宮腔紗條填塞→關(guān)腹→轉(zhuǎn)運(yùn)妊娠晚期出血