臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座

1循證醫(yī)學(xué)是一個(gè)循證臨床實(shí)踐過程強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)病人診療和治療應(yīng)：依據(jù)當(dāng)前可得最好臨床證據(jù)結(jié)合自己臨床技能和經(jīng)驗(yàn)尊重病人選擇和意愿考慮患者臨床特征和醫(yī)療環(huán)境結(jié)果是：醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟，病人取得當(dāng)前最好治療效果循證醫(yī)學(xué)逐步被政府采納、醫(yī)生接收、公眾喜歡GordonGuyatt教授臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第1頁2循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐：有證查證用證1.確定擬搞清問題2.全方面查找證據(jù)3.嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)4.得出結(jié)論，應(yīng)用證據(jù)5.后效評(píng)價(jià)，與時(shí)俱進(jìn)Ⅰ●人群/病人●干預(yù)辦法

●比較●結(jié)局指標(biāo)Ⅱ ●檢索策略●手工檢索●電子檢索Ⅲ ●真實(shí)性●可靠性●適用性Ⅳ ●必定最正確證據(jù)：推薦臨床應(yīng)用

●無效或有害：提議停頓/廢棄臨床應(yīng)用

●尚無證據(jù)：提議深入研究Ⅴ ●EvidenceIsNeverEnough

●不停更新●終生教育臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第2頁3無證創(chuàng)證用證臨床問題或衛(wèi)生決議、管理問題嚴(yán)格遵照臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，確保證據(jù)科學(xué)性、主要性和適用性為政府提供證據(jù)：療效、安全性、經(jīng)濟(jì)學(xué)特征及對(duì)社會(huì)、倫理和法律影響供臨床醫(yī)生、衛(wèi)生決議和管理者應(yīng)用后效評(píng)價(jià)、止于至善臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第3頁4何為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？醫(yī)學(xué)相關(guān)研究基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究、流行病學(xué)研究尤其是以病人為研究對(duì)象臨床研究診療性試驗(yàn)準(zhǔn)確性和準(zhǔn)確性預(yù)后指標(biāo)預(yù)測(cè)能力治療、康復(fù)和預(yù)防辦法效果和安全性療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：終點(diǎn)指標(biāo)同時(shí)考慮成本-效果臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第4頁5臨床研究特點(diǎn)與復(fù)雜性研究對(duì)象為病人：體質(zhì)、年紀(jì)、疾病臨床特點(diǎn)、病情、病程、心理原因···環(huán)境情況：社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件、家庭關(guān)系、人際關(guān)系···醫(yī)療條件：醫(yī)療水平、設(shè)備條件、統(tǒng)計(jì)情況···源于各種專業(yè)部門和人員多源性臨床資料：病史、體檢、試驗(yàn)室、特殊檢驗(yàn)結(jié)果臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第5頁OxfordCentreforEvidence-basedMedicineLevelsofEvidence

(May)Level研究類型：治療/預(yù)防,病因/不良反應(yīng)1a1b1c同質(zhì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）單個(gè)RCT(置信區(qū)間窄）全或無病案系列2a2b2c同質(zhì)隊(duì)列研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）單個(gè)隊(duì)列研究(包含低質(zhì)量RCT，如隨訪<80%)結(jié)果研究3a3b同質(zhì)病例-對(duì)照研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）單個(gè)病例-對(duì)照研究4病例系列研究(包含低質(zhì)量隊(duì)列和病例對(duì)照研究）5基于經(jīng)驗(yàn)未經(jīng)嚴(yán)格論證教授意見臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第6頁7來自中國循證醫(yī)學(xué)中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第7頁8中國隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)問題隨機(jī)方法問題不清楚隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中“隨機(jī)”含義中西醫(yī)結(jié)合治療乳腺癌31例：62例均為女性，入院時(shí)隨機(jī)抽樣分為A、B兩組不懂隨機(jī)143例病人隨機(jī)分為結(jié)核感染組與非結(jié)核感染組100例小兒手術(shù)隨機(jī)分成<5歲和≥5歲兩組“隨機(jī)”當(dāng)“隨意”或“隨便”患者愿意進(jìn)哪一組就進(jìn)哪一組住院患者都入試驗(yàn)組，門診患者入對(duì)照組臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第8頁9未說明隨機(jī)方法國內(nèi)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)絕大多數(shù)只籠統(tǒng)說“將病例隨機(jī)分配入試驗(yàn)組和對(duì)照組”隨機(jī)方法錯(cuò)誤按入院次序、單雙日、奇偶數(shù)采取交替分配方法臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第9頁10隨機(jī)分配方法正確性檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫：1994-檢出“自稱”隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：3137篇電話采訪：2235篇207篇（6.8%）作者能描述采取隨機(jī)方法且正確醫(yī)學(xué)院校發(fā)表RCT真實(shí)性高于3級(jí)和2次醫(yī)院（RR=1.58，95%CI1.18–2.13；RR=14.42，95%CI9.40–22.10）3級(jí)醫(yī)院發(fā)表RCT真實(shí)性高于2級(jí)醫(yī)院（RR=9.32，95%CI5.83–14.89）西醫(yī)領(lǐng)域和中醫(yī)領(lǐng)域RCT真實(shí)性百分比相當(dāng)RandomizedtrialspublishedinsomeChinesejournals:howmanyarerandomized?Trials,10:46臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第10頁11分配方案隱藏隨機(jī)方法成功實(shí)施采取隨機(jī)方法產(chǎn)生不可預(yù)測(cè)隨機(jī)分配方案隨機(jī)分配方案隱藏

(Allocationconcealment)隨機(jī)分配受試對(duì)象過程中，受試對(duì)象和選擇合格受試對(duì)象研究人員不能預(yù)先知道隨即分配方案，目標(biāo)在于預(yù)防選擇性偏倚未隱藏分配方案或分配方案隱藏不完善試驗(yàn)，經(jīng)常夸大治療效果（30％－41％）問題不懂怎樣進(jìn)行隨機(jī)分配方案隱藏將分配方案隱藏與盲法混同臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第11頁12Heetc.Trials,12:122doi:10.1186/1745-6215-12-122QualityAssessmentofReportingofRandomization,Allocation

Concealment,andBlindinginTraditionalChineseMedicineRCTs:A

Reviewof3159RCTsidentifiedfrom260SystematicReviews臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第12頁13樣本量：年發(fā)表部分RCT307篇RCT，僅9篇（2.9%）提及樣本估算倫理問題33篇（10.8%）經(jīng)過倫理委員會(huì)審查，54篇（17.6%）有知情同意我國1995年至

年十年間發(fā)表臨床試驗(yàn)中注明經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理審查者不足1%臨床試驗(yàn)注冊(cè)多數(shù)研究者不清楚，國內(nèi)發(fā)表并未要求僅大型研究、基金資助研究和擬向國外投稿研究注冊(cè)Zhangetc.Trials,9:22doi:10.1186/1745-6215-9-22臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第13頁14對(duì)照選擇不妥不是公認(rèn)、安全、有效、法定治療方法撫慰劑使用不妥：已知某疾病已經(jīng)有有效治療方法還采取撫慰劑為對(duì)照對(duì)照藥劑量不妥：劑量過小或過大缺乏嚴(yán)格過程監(jiān)督隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是否按照事先設(shè)計(jì)方案進(jìn)行實(shí)施？缺乏嚴(yán)格實(shí)時(shí)監(jiān)管不可防止修改、編造和造假數(shù)據(jù)選擇性匯報(bào)結(jié)果臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第14頁15統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)表述錯(cuò)誤非正態(tài)資料，采取正態(tài)分布資料統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述錯(cuò)誤地將組成比看成率使用統(tǒng)計(jì)方法選擇錯(cuò)誤誤用參數(shù)檢驗(yàn)(如t檢驗(yàn)、方差分析)代替非參數(shù)檢驗(yàn)(如秩和檢驗(yàn))，如偏態(tài)和方差不齊資料多個(gè)樣本均數(shù)比較時(shí)錯(cuò)誤地使用t檢驗(yàn)等級(jí)資料當(dāng)做二分類資料分析配對(duì)或配伍設(shè)計(jì)采取成組設(shè)計(jì)統(tǒng)計(jì)分析方法誤用t檢驗(yàn)分析重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第15頁16退出、失訪和違反方案者處理只統(tǒng)計(jì)按照方案完成試驗(yàn)患者資料夸大試驗(yàn)效應(yīng)，低估不良事件發(fā)生破壞試驗(yàn)分組隨機(jī)性和由隨機(jī)分配而建立基線一致性結(jié)果解釋臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義錯(cuò)誤認(rèn)為P值是治療有效或無效證據(jù)錯(cuò)誤認(rèn)為P值大小與療效差異大小相關(guān)結(jié)果表述誤導(dǎo)醫(yī)生相對(duì)降低率臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第16頁17臨床研究設(shè)計(jì)

基本標(biāo)準(zhǔn)臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第17頁18臨床科研設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)化（Randomization）對(duì)照(Control)盲法(Blind)臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第18頁19隨機(jī)化標(biāo)準(zhǔn)臨床科研主要方法之一目標(biāo)研究結(jié)果含有代表性使試驗(yàn)組和對(duì)照組中一些主要已知和未知原因，能被測(cè)量和不能測(cè)量原因在組間到達(dá)基本相同(可比性)，同時(shí)防止研究者或受試者主觀意愿干擾（選擇性偏倚）一、隨機(jī)化標(biāo)準(zhǔn)臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第19頁20隨機(jī)抽樣：指符合標(biāo)準(zhǔn)研究對(duì)象都含有相同機(jī)會(huì)被選擇進(jìn)入研究，使抽樣研究結(jié)果及其結(jié)論能夠代表總體特征

隨機(jī)分配：指納入研究合格對(duì)象都有相同機(jī)會(huì)被分配入試驗(yàn)組或?qū)φ战M，以防止研究者主觀意愿干擾隨機(jī)化標(biāo)準(zhǔn)二種形式臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第20頁21合格高血壓患者研究需要高血壓患者1200例800例試驗(yàn)組對(duì)照組隨機(jī)抽樣隨機(jī)分配臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第21頁22二、隨機(jī)分配方法隨機(jī)化前，明確隨機(jī)化獨(dú)立單位單個(gè)患者小群體一對(duì)夫婦一個(gè)家庭、一個(gè)工作小組一個(gè)地域臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第22頁23確定采取隨機(jī)分配方法簡單隨機(jī)法拋硬幣法擲骰子法抽簽隨機(jī)法計(jì)算機(jī)或計(jì)算器隨機(jī)法隨機(jī)數(shù)字表法區(qū)組隨機(jī)法：確保組間例數(shù)相等分層隨機(jī)法：確保組間影響研究結(jié)果原因平衡臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第23頁24隨機(jī)數(shù)字表：隨機(jī)數(shù)字表.doc將18名合格研究對(duì)象隨機(jī)分配到試驗(yàn)組A和對(duì)照組B，比較兩種治療辦法療效將研究對(duì)象編號(hào)1-18，按就診先后次序查閱隨機(jī)數(shù)字表(P65第6行，17、18列)，假定奇數(shù)入A組，偶數(shù)入B組結(jié)果以下：查表后，試驗(yàn)組7例，對(duì)照組11例，需調(diào)整編號(hào)123456789101112131415161718隨機(jī)數(shù)字769661773494723363026706023868799057入組BBAABBBAABABBBBABA簡單隨機(jī)法

(Simplerandomization)臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第24頁25用同行（或列）緊鄰下一數(shù)字，用要調(diào)整組總例數(shù)去除，余數(shù)代表被調(diào)整對(duì)象查表，下一個(gè)數(shù)字為96，除11，余8，將B組第8例調(diào)入A組，此時(shí)，A=8例，B=10例再查表，下一個(gè)數(shù)字為44，除10，余4，將B組第4例調(diào)入A組，此時(shí)兩組病例數(shù)相等問題：怎樣使用隨機(jī)數(shù)字表將患者分入3組、4組等?編號(hào)123456789101112131415161718隨機(jī)數(shù)字769661773494723363026706023868799057入組BBAABBBAABABBBBABAAA臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第25頁26區(qū)組隨機(jī)法

(Blockrandomization)適于患者分散就診研究確保組間樣本例數(shù)相等，增加可比性方法確定區(qū)組數(shù)：如每區(qū)組數(shù)為4，分二組A、B確定組合情況：AABB、ABAB、BAAB、BABA、BBAA、ABBA每次隨機(jī)從6種組合中抽取一個(gè)，如BABA將合格研究對(duì)象依次入組臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第26頁27分層隨機(jī)法

(Stratifiedrandomization)在小樣本研究中，影響研究結(jié)果原因可能在組間不平衡依據(jù)研究對(duì)象臨床特點(diǎn)，或影響研究結(jié)果主要原因如年紀(jì)、病情、有沒有并發(fā)癥等先分層再隨機(jī)分配入組（區(qū)組隨機(jī)）增強(qiáng)組間主要原因可比性必需恪守最小化標(biāo)準(zhǔn)，即將分層原因控制到最低程度：分層原因越多，造成份層后隨機(jī)分組過分分散不利局面臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第27頁28例：慢性心房纖顫患者分層隨機(jī)示意圖…慢性房顫復(fù)律后用抗心律失常藥維持風(fēng)濕性非風(fēng)濕0.5<0.56月<6月0.5<0.56月<6月6月<6月6月<6月隨機(jī)分配試驗(yàn)組對(duì)照組………………病因心胸比病程分層原因臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第28頁29隨機(jī)化分配成功實(shí)施采取隨機(jī)方法產(chǎn)生不可預(yù)測(cè)隨機(jī)分配方案簡單隨機(jī)法區(qū)組隨機(jī)法分層隨機(jī)法隨機(jī)分配方案隱藏

(Allocationconcealment)

臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第29頁30隨機(jī)分配方案隱藏隨機(jī)分配受試對(duì)象過程中，受試對(duì)象和選擇合格受試對(duì)象研究人員不能預(yù)先知道隨即分配方案，目標(biāo)在于預(yù)防選擇性偏倚未隱藏分配方案或分配方案隱藏不完善試驗(yàn)，經(jīng)常夸大治療效果（30％－41％）臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第30頁31完全分配方案隱藏方法中心隨機(jī)或藥房控制隨機(jī)編號(hào)或編碼容器按次序編碼、密封、不透光信封計(jì)算機(jī)現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)不完全分配方案隱藏方法交替分配受試對(duì)象住院號(hào)、生日等末尾數(shù)字奇數(shù)或偶數(shù)未密封、透光信封臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第31頁32隨機(jī)分配方案隱藏與盲法

研究對(duì)象合格研究對(duì)象研究結(jié)果對(duì)照組試驗(yàn)組隨機(jī)隨機(jī)分配方案隱藏盲法臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第32頁33二、對(duì)照(Control)對(duì)照組：除干預(yù)辦法外，其它條件與試驗(yàn)組一致一組研究對(duì)象，目標(biāo)是消除非干預(yù)辦法影響，有效地評(píng)價(jià)試驗(yàn)辦法真實(shí)效果效果特定治療撫慰劑霍桑效應(yīng)自然病史治療整體效果是自然緩解、非特定反應(yīng)及特定治療效果總和

改進(jìn)

臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第33頁34對(duì)照辦法觀察(Observation)：空白對(duì)照對(duì)照組實(shí)施觀察，未加以任何對(duì)照藥品

假如試驗(yàn)組與對(duì)照組接收相同觀察方法，所得治療效果可排除霍桑效應(yīng)影響霍桑效應(yīng)（Hawthomeeffect）：指受試對(duì)象成為研究中受注意目標(biāo)，因而改變行為一個(gè)傾向，而這些改變與他們接收干預(yù)辦法無關(guān)臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第34頁35撫慰劑對(duì)照(Placebocontrol)：陰性對(duì)照藥

撫慰劑為不含有特異性治療或致病效應(yīng)制劑，與有效藥品在外形、顏色、味道、氣味上難以區(qū)分慣用撫慰劑有淀粉或葡萄糖粉制作片劑或膠囊、生理鹽水等意在確定治療藥品特異療效與不良反應(yīng)撫慰劑對(duì)照慣用于驗(yàn)證某一辦法效能臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第35頁36什么情況下可考慮用撫慰劑對(duì)照？尚無有效治療伎倆疾病病情較輕（是否采取藥品治療還有爭議），或研究周期短而不致使病情惡化，或采取撫慰劑不會(huì)帶來不良后果疾病病情較重者，應(yīng)在維持常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用治療辦法或撫慰劑臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第36頁37藥品對(duì)照：陽性對(duì)照藥給予對(duì)照組某種治療藥品，如：療效必定“老藥”或傳統(tǒng)治療方法或標(biāo)準(zhǔn)方法，驗(yàn)證兩種藥品療效差異，以開發(fā)新療效更佳藥品此階段無須設(shè)撫慰劑對(duì)照臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第37頁38無對(duì)照前瞻性研究只有一組患者接收干預(yù)辦法，觀察該組患者病程和療效無對(duì)照試驗(yàn)無法區(qū)分霍桑效應(yīng)影響什么情況下可不強(qiáng)調(diào)設(shè)對(duì)照疾病預(yù)后險(xiǎn)惡，當(dāng)前尚無有效治療辦法、病死率高經(jīng)臨床應(yīng)用，確已證實(shí)含有強(qiáng)大效力藥品臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第38頁39三、盲法(Blindness)臨床試驗(yàn)中，試驗(yàn)研究者或受試者，都不知道試驗(yàn)對(duì)象分配情況，即不知道受試對(duì)象在試驗(yàn)組還是對(duì)照組，接收是試驗(yàn)辦法還是對(duì)照辦法目標(biāo)：防止測(cè)量性偏倚臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第39頁40被盲對(duì)象被研究對(duì)象，主要是患者研究辦法實(shí)施者結(jié)果測(cè)量者也可用于資料分析和匯報(bào)者臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第40頁41盲法分類單盲（Single－blind）只是受試對(duì)象不知道他們是在試驗(yàn)組或?qū)φ战M檢驗(yàn)人員、病理醫(yī)師等不知道受試對(duì)象診療治療情況也屬于單盲，讓他們據(jù)實(shí)匯報(bào)試驗(yàn)結(jié)果與診療優(yōu)缺點(diǎn)：簡單易行，研究者知道受試者分組情況，對(duì)受試者健康和安全有利，可降低來自受試者偏倚，但不能防止研究者主觀意愿干擾臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第41頁42雙盲（Double-blind）受試對(duì)象和研究者雙方都不知道干預(yù)辦法分組情況雙盲方法和注意事項(xiàng)慣用于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，尤其是藥品試驗(yàn)考慮其可行性注意保密辦法制訂觀察指標(biāo)，明確停藥換藥指征臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第42頁43優(yōu)點(diǎn)假如盲是受試對(duì)象和干預(yù)辦法實(shí)施者，可降低實(shí)施偏倚和干擾假如盲是受試對(duì)象和結(jié)果評(píng)定者，可降低測(cè)量偏倚影響當(dāng)測(cè)量指標(biāo)需要主觀判斷時(shí)，盲法更主要缺點(diǎn)管理上缺乏靈活性有特殊副作用藥品輕易被破密雙盲法不適合用于危重患者臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第43頁44三盲（Triple-blind）受試對(duì)象、研究者和資料分析或匯報(bào)者都不知道受試對(duì)象分配在哪一組和接收哪一個(gè)干預(yù)辦法優(yōu)缺點(diǎn)偏倚降低到最小程度操作復(fù)雜，執(zhí)行有一定困難，常因醫(yī)德、沾染等問題難以堅(jiān)持最理想，但應(yīng)用不普遍臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第44頁45描述盲法注意事項(xiàng)明確描述誰被盲患者、干預(yù)辦法實(shí)施者、結(jié)果評(píng)價(jià)者、數(shù)據(jù)分析者實(shí)施盲法機(jī)制膠囊、片劑、生理鹽水干預(yù)辦法特征相同性外形、味道、顏色、用藥路徑臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第45頁46問 題例1：外科試驗(yàn)?zāi)芊癫扇∶し?？?：一藥品臨床試驗(yàn)，試驗(yàn)組藥品為 蘭色片劑，對(duì)照組藥品為紅色膠囊能否進(jìn)行雙盲試驗(yàn)？怎樣進(jìn)行？●

蘭色片劑 ○蘭色片劑撫慰劑 紅色膠囊 紅色膠囊撫慰劑分組藥品試驗(yàn)組●＋對(duì)照組＋○臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第46頁慣用臨床研究設(shè)計(jì)方案及選擇47臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第47頁48明確研究問題、研究目標(biāo)和研究假設(shè)研究設(shè)計(jì)方案確實(shí)立：論證強(qiáng)度、可行性級(jí)別特點(diǎn)慣用設(shè)計(jì)方案一級(jí)設(shè)計(jì)方案前瞻性研究設(shè)計(jì)方案：試驗(yàn)開始時(shí)尚無研究結(jié)果同期對(duì)照偏倚原因及研究方法能夠被主動(dòng)控制隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)交叉試驗(yàn)二級(jí)設(shè)計(jì)方案前瞻性研究設(shè)計(jì)方案有對(duì)照偏倚原因及研究方法不能被主動(dòng)控制隊(duì)列研究前-后對(duì)照試驗(yàn)三級(jí)設(shè)計(jì)方案多數(shù)結(jié)果在研究開始時(shí)已存在可有對(duì)照偏倚原因及研究方法不能被主動(dòng)控制非隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn)斷面研究病例-對(duì)照研究四級(jí)設(shè)計(jì)方案無對(duì)照偏倚原因較多病例分析病例匯報(bào)教授評(píng)述臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第48頁49研究問題類型與設(shè)計(jì)方案臨床問題慣用設(shè)計(jì)方案病因：評(píng)價(jià)某種原因是否與疾病發(fā)生相關(guān)？隊(duì)列研究或病例-對(duì)照研究診療：評(píng)價(jià)某一診療試驗(yàn)真實(shí)性和可靠性？或評(píng)價(jià)某一試驗(yàn)在應(yīng)用于人群時(shí)檢測(cè)臨床前期病例準(zhǔn)確性？將新試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法、獨(dú)立和同時(shí)比較治療：評(píng)價(jià)某種治療方法如藥品、外科手術(shù)，或其它干預(yù)方法效果？隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)預(yù)后：確定疾病結(jié)局和影響原因隊(duì)列研究、病例-對(duì)照研究臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第49頁1.隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

（RandomizedControlledTrial,RCT）采取隨機(jī)方法，將合格研究對(duì)象分配到試驗(yàn)組和對(duì)照組接收對(duì)應(yīng)干預(yù)辦法在相同條件下或環(huán)境中，同時(shí)地進(jìn)行研究和觀察試驗(yàn)效應(yīng)采取客觀效應(yīng)指標(biāo)衡量試驗(yàn)結(jié)果臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第50頁RCT設(shè)計(jì)模式

研究對(duì)象合格研究對(duì)象研究結(jié)果對(duì)照組試驗(yàn)組觀察期隨機(jī)臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第51頁隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)特點(diǎn)研究者能夠主動(dòng)控制試驗(yàn)隨機(jī)分配研究對(duì)象，增強(qiáng)研究結(jié)果可比性，防止選擇性偏倚試驗(yàn)同時(shí)性條件一致性試驗(yàn)期間一致性研究結(jié)果于試驗(yàn)結(jié)束時(shí)方可取得臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第52頁隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)應(yīng)用范圍臨床治療性或預(yù)防性研究在特定條件下，可用于病因?qū)W研究應(yīng)用前提：擬研究可能致病原因，對(duì)人體尚無確切危險(xiǎn)性證據(jù)，但它又不能排除與疾病發(fā)生相關(guān)Terry’s綜合征：早產(chǎn)嬰高濃度氧氣療法，造成眼晶體后纖維組織增生，造成視力障礙非臨床試驗(yàn)系統(tǒng)工程臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第53頁

NNeR青蒿素（5天）（50例）青蒿素（7天）（50例）磷酸喹哌(1天)(51例）D

DDDDD雙氫青蒿素與磷酸喹哌治療惡性瘧隨機(jī)比較N：瘧疾患者 Ne：合格瘧疾患者 R：隨機(jī)分配D：無瘧原蟲無性體/未復(fù)燃 D：有瘧原蟲無性體/復(fù)燃臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第54頁整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

Clusterrandomizedcontroltrial設(shè)計(jì):同RCT區(qū)分：隨機(jī)分配單位不一樣，不是以單一個(gè)體，而是將一個(gè)家庭、一對(duì)夫婦、一個(gè)小組或一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為一個(gè)試驗(yàn)單位，隨機(jī)分配入試驗(yàn)組或?qū)φ战M樣本含量計(jì)算和結(jié)果分析時(shí)應(yīng)采取對(duì)應(yīng)方法臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第55頁2.隊(duì)列研究(Cohortstudy)觀察性研究方式之一被觀察對(duì)象在開始時(shí)都不含有要研究結(jié)果依據(jù)是否暴露于與研究結(jié)果相關(guān)某種致病原因或干預(yù)辦法進(jìn)行分組（暴露組和非暴露組）經(jīng)過一段時(shí)間隨訪后比較和分析各組中研究結(jié)果與暴露原因之間關(guān)系臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第56頁隊(duì)列研究特點(diǎn)多數(shù)為前瞻性研究（現(xiàn)在始點(diǎn)），少數(shù)為回顧性研究（過去始點(diǎn)）群體研究：被觀察人群按照是否接觸某種原因或辦法分為兩個(gè)群體同期對(duì)照：自然形成兩個(gè)群體研究者不能主動(dòng)控制暴露原因或辦法臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第57頁隊(duì)列研究應(yīng)用范圍應(yīng)用范圍舉例生存隊(duì)列70歲人群預(yù)期壽命預(yù)計(jì)患病率1980年出生小兒結(jié)核患病率病因研究吸煙與肺癌關(guān)系預(yù)后研究術(shù)前癌胚抗原水平與直腸結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率研究預(yù)防研究麻疹疫苗接種降低麻疹發(fā)病率治療方法體育鍛煉對(duì)高脂血癥患者療效臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第58頁隊(duì)列研究優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：試驗(yàn)性研究不可行時(shí)最正確替換研究方案疾病結(jié)局與暴露原因或辦法時(shí)相關(guān)系明確很好測(cè)量暴露原因，防止偏倚和混雜原因無醫(yī)德問題，是研究病因?qū)W可行性最好方法缺點(diǎn):非隨機(jī)研究，難以控制偏倚和混雜及實(shí)施盲法致病原因多時(shí)，難以確保組間原因平衡研究少見病時(shí)，費(fèi)時(shí)、費(fèi)勁、費(fèi)財(cái)臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第59頁隊(duì)列研究分類：觀察起點(diǎn)過去 現(xiàn)在 未來組成隊(duì)列回顧性隨訪組成研究隊(duì)列隨訪前瞻性和回顧性隊(duì)列研究前瞻性臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第60頁從過去現(xiàn)在從現(xiàn)在 未來研究開始時(shí)，暴露原因與研究結(jié)果均出現(xiàn)研究開始時(shí)全部研究對(duì)象沒有研究結(jié)果依據(jù)病史統(tǒng)計(jì)、病人回想搜集資料依據(jù)研究目標(biāo)，前瞻性設(shè)計(jì)和搜集資料難以防止偏倚和混雜盡可能防止偏倚和混雜研究時(shí)間較短，適合用于少見病和潛伏期長疾病研究周期長，費(fèi)時(shí)、費(fèi)勁、費(fèi)財(cái)回顧性隊(duì)列研究前瞻性隊(duì)列研究臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第61頁例：乙型肝炎病毒與原發(fā)性肝癌病因?qū)W研究 Lancet1981;11:1129臺(tái)灣社保人員無肝Ca者（？）HBsAg(+)HBsAg(-)肝癌（40）肝癌（1）無肝癌（3414）無肝癌(19252)觀察5年192521-341440+HBsAg無有肝癌兩組發(fā)生肝癌相對(duì)危險(xiǎn)度：RR=[40/(40+3414)]/[1/(1+19252)]=223樣本指向臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第62頁例：甲乙兩地體育鍛煉對(duì)冠心病影響>60歲男性無冠心?。?？）體育鍛煉非正規(guī)體育鍛煉有冠心病有冠心病無冠心病無冠心病>60歲男性無冠心?。?？）甲地：乙地：觀察5年不一樣群體前瞻性隊(duì)列研究臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第63頁例：英國4個(gè)地域存活者（？）使用西米替丁患者未使用對(duì)照者死亡（a）死亡（c）存活（b）存活（d）隨訪1年兩組發(fā)生死亡相對(duì)危險(xiǎn)度：RR=[a/(a+b)]/[c/(c+d)]d（9153）c（198）否b（9553）a（375）是使用西米替丁情況存活死亡死亡/存活樣本指向99289351BritishMedicalJournalVolume28628May1983臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第64頁例：美國35個(gè)城市癌癥發(fā)生率與自來水加氟關(guān)系 IntJ.Epid1983;12(4):39815個(gè)城市無癌癥（？）飲含氟水未飲含氟水有癌癥有癌癥無癌癥無癌癥20個(gè)城市無癌癥（？）加氟：未加氟：觀察不一樣群體回顧性隊(duì)列研究：癌癥發(fā)生率與自來水加氟無關(guān)臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第65頁例：BMJ;340:c2608無肺炎者發(fā)生肺炎未發(fā)生肺炎無肺炎者擇期術(shù)后服用制酸劑老年患者術(shù)后回顧性隊(duì)列研究：擇期手術(shù)后老年患者服用制酸劑不增加肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)擇期術(shù)后未服用制酸劑老年患者發(fā)生肺炎未發(fā)生肺炎臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第66頁3.橫斷面研究:Cross-sectionalstudy在某時(shí)間或短時(shí)期內(nèi)，對(duì)特定人群中致病原因與疾病或健康情況關(guān)系同時(shí)進(jìn)行調(diào)查，展現(xiàn)地域間、時(shí)間、人群間分布情況目標(biāo)：確定患病率，比較患者與非患者致病原因種類和其暴露量特點(diǎn)：斷面調(diào)查研究時(shí)疾病和暴露原因同時(shí)存在，所以不能確定因果時(shí)相關(guān)系臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第67頁橫斷面研究設(shè)計(jì)模式研究人群合格人群患病且有暴露原因患病但無暴露原因無病也無暴露原因無病但有暴露原因臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第68頁橫斷面研究應(yīng)用范圍疾病患病率及其在人群分布探索疾病致病原因確定疾病高危人群血清流行病學(xué)應(yīng)用：疾病監(jiān)測(cè)、疾病分布、預(yù)防接種療效評(píng)價(jià)等臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第69頁例：對(duì)全廠職員進(jìn)行體檢，確定慢性支氣管 炎患病率及與吸煙是否相關(guān)系。全廠職員合格者患慢支,吸煙患慢支,不吸煙無慢支，不吸煙無慢支，吸煙dc否ba是無有慢性支氣管炎吸煙慢支炎患病率:=(a+c)/(a+b+c+d)比值比=ad/bc臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第70頁橫斷面研究優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：樣原來自人群，研究結(jié)果有較強(qiáng)推廣意義同期對(duì)照組，使結(jié)果含有可比性一次調(diào)查可同時(shí)觀察各種原因缺點(diǎn)：疾病與暴露原因同時(shí)存在，難以確定因果時(shí)相關(guān)系不能取得發(fā)病率資料潛伏期病例，可能被誤診為正常人群，使結(jié)果發(fā)生偏倚臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第71頁4.病例-對(duì)照研究：case-controlstudy調(diào)查比較患有某病病例組和不患有該病對(duì)照組，或含有某項(xiàng)特征與不含有某項(xiàng)特征病例，發(fā)覺過去或最近某種原因和疾病是否存在關(guān)系及強(qiáng)度病例組和對(duì)照組可配對(duì)（1:1，1:2等）研究者不能控制暴露原因，暴露是否已既成事實(shí)從果到因回顧性研究臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第72頁病例-對(duì)照研究設(shè)計(jì)模式研究人群病例組對(duì)照組有暴露原因（a）有暴露原因（b）無暴露原因（d）無暴露原因（c）dc無ba有無有疾病暴露原因比值比OR=ad/bc研究方向臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第73頁病例-對(duì)照研究應(yīng)用范圍病因?qū)W研究：探討致病原因或危險(xiǎn)原因與疾病關(guān)系防治性研究：藥品副作用研究預(yù)后研究：探討影響疾病預(yù)后原因臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第74頁75病例和對(duì)照選擇病例和對(duì)照選擇采取統(tǒng)一、公認(rèn)診療標(biāo)準(zhǔn)，可疑病例不能納入研究應(yīng)有統(tǒng)一排除和納入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照組選擇病例-對(duì)照研究中，對(duì)照組選擇很主要選擇不妥，可造成夸大或否定結(jié)論病例和對(duì)照起源：病例：人群中病例，或醫(yī)院中病例對(duì)照：標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)與病例組同一起源臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第75頁研究人群房顫或房撲患者性別、年紀(jì)配正確對(duì)照使用甾體類抗炎藥（a）使用甾體類抗炎藥（b）未使用甾體類抗炎藥（d）未使用甾體類抗炎藥（c）臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第76頁反應(yīng)停與新生兒海豹肢畸形關(guān)系500300200累計(jì)486298188否14212是服反應(yīng)停累計(jì)對(duì)照母親病例母親OR=9.51959年，西德兒科醫(yī)生Weidenbach首先匯報(bào)了一例女嬰罕見畸形1960年德國kosenar報(bào)道了兩例海豹肢畸形胎兒1961年陸續(xù)發(fā)覺，集中在前西德Weiker，調(diào)查危險(xiǎn)原因包含：接觸X線、避孕藥品、去污劑、孕期服用藥品等情況，只發(fā)覺與服用反應(yīng)停相關(guān)臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第77頁病例-對(duì)照研究優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：適合用于少見病研究適合用于潛伏期較長疾病研究研究時(shí)間短，省人力、財(cái)力，輕易得出結(jié)論醫(yī)德問題最少，對(duì)病人無害允許同時(shí)調(diào)查分析許多原因缺點(diǎn)：輕易受偏倚影響：選擇性偏倚、回想性偏倚和測(cè)量性偏倚對(duì)照組正確選擇有時(shí)較困難不能確定暴露和非暴露人群發(fā)病率，只能計(jì)算近似OR臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第78頁5.非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

Clinicalcontrolledtrial/臨床對(duì)照試驗(yàn)采取非隨機(jī)分配方式，將受試對(duì)象隨意或任意分配入試驗(yàn)組和對(duì)照組為前瞻性研究，但易受各種偏倚影響臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第79頁例：聚焦超聲治療子宮肌瘤多中心、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)子宮肌瘤患者合格子宮肌瘤患者患者意愿聚焦超聲子宮切除肌瘤剔除療效和安全性臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第80頁6.敘述性研究：Descriptivestudy對(duì)疾?。ㄊ录└鞣N特征分布或臨床現(xiàn)象進(jìn)行描述，作一定推理與分析沒有對(duì)照組研究可從因 果，也可從果 因常為病例分析，個(gè)案匯報(bào)論證強(qiáng)度弱，研究結(jié)論較易受偏倚影響，重復(fù)性差能夠發(fā)覺有用信息，為深入前瞻性研究提供線索臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第81頁敘述性研究應(yīng)用范圍病因?qū)W研究探討致病原因與疾病關(guān)系防治性研究療效、副作用評(píng)價(jià)預(yù)后研究探討影響預(yù)后原因或預(yù)后情況衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究生存質(zhì)量臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第82頁例：一葉秋堿治療慢性再生障礙性貧血123例療 效分析（中華內(nèi)科雜志1983；22：764）慢性再障患者合格患者一葉秋堿3-6月有效無效6558是無效有效結(jié)果一葉秋堿研究方向有效率：=58/123=47.2％臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第83頁例：分析某醫(yī)院8年來120例有HBsAg 檢驗(yàn)結(jié)果肝癌患者，探討乙肝 病毒感染與肝癌關(guān)系肝癌患者肝癌做HBsAg檢測(cè)者HBsAg+HBsAg-65無55有有結(jié)果HBsAg陽性率：55/120=45.6％臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第84頁敘述性研究優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：輕易進(jìn)行，不需投入很多人力物力所需時(shí)間短為臨床上深入研究提供線索是鍛煉和培養(yǎng)年青醫(yī)師第一步工作缺點(diǎn)：無對(duì)照，缺乏可比性論證強(qiáng)度低，偏倚大，結(jié)果可靠性差臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第85頁臨床科研設(shè)計(jì)方案決議應(yīng)用范圍敘述性研究橫斷面研究病例對(duì)照研究隊(duì)列研究臨床試驗(yàn)疾病普查和抽樣調(diào)查+++病因研究+++++++診療研究+++++防治研究++++++預(yù)后研究++++++++：可應(yīng)用++：慣用臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第86頁怎樣評(píng)價(jià)研究證據(jù)？臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第87頁嚴(yán)格評(píng)價(jià)（criticalappraisal）Criticalappraisal

theprocessyouusetodetermineiftheresearchyouhaveidentifiedisaccurate,reliableandrelevanttheprocessofdecidingwhetherapieceofresearchcanhelpyouinansweringyourclinicalquestion目標(biāo)：防止將無效甚至有害診療和治療方法應(yīng)用于患者，造成嚴(yán)重危害臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第88頁評(píng) 價(jià)利用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)各種研究結(jié)果真實(shí)性、臨床主要性和適用性加拿大McMaster大學(xué)臨床流行病學(xué)家系統(tǒng)總結(jié)了26種不一樣研究類型研究證據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（JAMA：1993--）美國醫(yī)學(xué)會(huì)（JAMA&ArchivesJournals）已將其以手冊(cè)和專著形式于年發(fā)表，年再版臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第89頁內(nèi)在真實(shí)性（internalvalidity）判別證據(jù)真?zhèn)侮P(guān)鍵針對(duì)文章本身而言研究方法是否合理統(tǒng)計(jì)分析是否正確結(jié)論是否可靠研究結(jié)果是否支持作者結(jié)論等臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第90頁臨床主要性（importance）指研究結(jié)果本身是否含有臨床價(jià)值采取客觀指標(biāo)病因：相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）、比值比（OR）、NNH診療：敏感度、特異度、預(yù)測(cè)值、似然比治療：相對(duì)危險(xiǎn)度降低率、絕對(duì)危險(xiǎn)度降低率、NNT明確統(tǒng)計(jì)學(xué)意義與臨床意義關(guān)系臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第91頁外在真實(shí)性（externalvalidity）評(píng)價(jià)研究證據(jù)適用價(jià)值：指研究結(jié)果和結(jié)論在不一樣人群、不一樣地點(diǎn)和針對(duì)詳細(xì)病例推廣應(yīng)用價(jià)值臨床醫(yī)生十分關(guān)心問題臨床研究結(jié)果是一“平均效應(yīng)”你病人與研究證據(jù)中病例可能差異：性別、年紀(jì)、并存癥、疾病嚴(yán)重程度、病程、依從性、社會(huì)原因、文化背景、生物學(xué)及臨床特征結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)判斷和病人詳細(xì)情況決議臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第92頁病因?qū)W研究診療性研究治療性研究預(yù)后研究內(nèi)部真實(shí)性研究對(duì)象是否明確？組間基線是否可比？測(cè)量方法是否一致？觀察時(shí)間是否足夠長？是否存在時(shí)效和劑量－效應(yīng)關(guān)系？診療試驗(yàn)是否與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立、盲法比較？研究對(duì)象是否包含了各型病例？研究對(duì)象是否隨機(jī)分配？分配方案是否隱藏？分析結(jié)果時(shí)是否包含了全部入組對(duì)象？是否采取盲法？基線是否可比？研究對(duì)象代表性怎樣？是否為疾病同一時(shí)期？隨訪時(shí)間是否足夠長？是否采取客觀標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果？是否校正了主要預(yù)后原因？臨床主要性暴露原因與結(jié)果之間聯(lián)絡(luò)強(qiáng)度怎樣？危險(xiǎn)度準(zhǔn)確度怎樣？是否計(jì)算了似然比或提供了相關(guān)數(shù)據(jù)？干預(yù)方法效應(yīng)怎樣？效應(yīng)值準(zhǔn)確性怎樣？某臨床事件發(fā)生可能性大小及準(zhǔn)確性怎樣？臨床實(shí)用性研究結(jié)果是否能夠應(yīng)用于我病人？危險(xiǎn)度強(qiáng)度怎樣？是否可防止此暴露原因？診療試驗(yàn)重復(fù)性怎樣？是否能滿意應(yīng)用于你病人？診療試驗(yàn)結(jié)果是否能改變治療決議？研究結(jié)果是否可應(yīng)用于你病人？是否考慮了全部主要結(jié)果？研究方法是否利大于弊？患者價(jià)值觀？研究對(duì)象是否與你病人相同？研究結(jié)果是否能改變治療決議？是否對(duì)病人有益？研究問題類型臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第93頁設(shè)計(jì)方案類型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)隊(duì)列研究病例-對(duì)照研究病例報(bào)道研究對(duì)象選擇納入、排除標(biāo)準(zhǔn)明確隨機(jī)方法完善組間基線可比分配方案隱藏納入、排除標(biāo)準(zhǔn)明確除暴露原因外，其它條件可比納入、排除標(biāo)準(zhǔn)明確病例定義明確對(duì)照應(yīng)從與病例同一起源人群中隨機(jī)選擇組間影響結(jié)果原因應(yīng)一致納入、排除標(biāo)準(zhǔn)明確清楚描述研究對(duì)象情況盲法患者/研究人員/結(jié)果測(cè)量者結(jié)果測(cè)量者應(yīng)不知道患者暴露情況結(jié)果測(cè)量者應(yīng)不知道研究對(duì)象是病例還是對(duì)照----隨訪隨訪期足夠長失訪人數(shù)隨訪期足夠長失訪人數(shù)隨訪期足夠長隨訪期足夠長結(jié)果測(cè)量客觀、獨(dú)立評(píng)定結(jié)果意向分析法客觀、獨(dú)立評(píng)定結(jié)果全部研究對(duì)象均應(yīng)納入分析客觀、獨(dú)立評(píng)定結(jié)果全部研究對(duì)象均應(yīng)納入分析病例、對(duì)照應(yīng)采取相同方法評(píng)定結(jié)果客觀、獨(dú)立評(píng)定結(jié)果全部研究對(duì)象均應(yīng)納入分析研究方案臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第94頁治療證據(jù)（RCT）評(píng)價(jià)Isthisevidenceabouttherapy(fromanindividualrandomizedtrial)valid?Wasthereafairstart?1.Wastheassignmentofpatientstotreatmentrandomized?（隨機(jī)分配？）2.Wastherandomizationconcealed?（分配方案隱藏？）3.Werethegroupssimilaratthestartofthetrial?（基線可比？）Wasthereafairrace?4.Wasfollow-upofpatientssufficientlylongandcomplete?（隨訪足夠長且完整？）5.Wereallpatientsanalyzedinthegroupstowhichtheywererandomized?（ITT分析）Somefinerpoints:6.Werepatients,cliniciansandstudypersonnelkeptblindtotreatment?（盲法？）7.Weregroupstreatedequally,apartfromtheexperimentaltherapy?（基礎(chǔ)治療？）Isthisvalidevidenceabouttherapy(fromanindividualrandomizedtrial)important?1.Whatisthemagnitudeofthetreatmenteffect?（效應(yīng)值大??？）2.Howpreciseistheestimateofthetreatmenteffect?（效應(yīng)值準(zhǔn)確性？）Isthisvalidandimportantevidence(fromanindividualrandomizedtrial)applicabletoourpatient?1.Isourpatientsodifferentfromthoseinthestudythatitsresultscannotapply?（差異？）2.Isthetreatmentfeasibleinoursetting?（可行性？）3.Whatareourpatient’spotentialbenefitsandharmsfromthetherapy?（利弊？）4.Whatareourpatient’svaluesandexpectationsforboththeoutcomewearetryingtopreventandthetreatmentweareoffering?（價(jià)值觀和期望？）?Straus,Glasziou,Richardson,Haynes:Evidence-BasedMedicine,4thEdition.臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案專家講座第95頁96