上消化道出血的急救護(hù)理及胃排空技術(shù)

關(guān)于上消化道出血的急救護(hù)理及胃排空技術(shù)危重病人判斷依據(jù)

有其中之一的癥狀P＜50次/分或＞120次/分R＜12次/分或＞24次/分BP＜90mmHg或＞180mmHgT＞39℃意識模糊、喪失或煩躁、譫妄皮膚蒼白、青紫出血量＞500ml呼吸困難抽搐劇痛第2頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

有其中之一的原因心肌梗死氣胸心絞痛過敏反應(yīng)心源性休克中毒心力衰竭嚴(yán)重急腹癥腦血管意外嚴(yán)重創(chuàng)傷癲癇發(fā)作顱腦外傷高血壓危象中暑嚴(yán)重呼吸系疾病溺水急性肺水腫電擊晚期腫瘤第3頁,共64頁，2024年2月25日，星期天急救效果判斷顯效：癥狀明顯減輕或恢復(fù)正常有效：癥狀減輕患者感覺好轉(zhuǎn)無變化：癥狀無明顯變化惡化：癥狀加重或死亡第4頁,共64頁，2024年2月25日，星期天概念以屈氏（Treitz）韌帶為界，其上的消化道出血稱上消化道出血。包括食管、胃、十二指腸或胰膽等。上消化道出血在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%稱為急性大出血，大量出血達(dá)全身血量的30-50%（1500-2500ml）即可產(chǎn)生休克，是臨床常見的急癥。

第5頁,共64頁，2024年2月25日，星期天病因上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。臨床上最常見的是消化性潰瘍、胃底食管靜脈曲張破裂、急性糜爛性出血性胃炎和胃癌，以及應(yīng)激性潰瘍、食管噴門黏膜撕裂綜合征、血管異常等。第6頁,共64頁，2024年2月25日，星期天誘發(fā)因素

飲食

粗糙饑餓藥物

1、水楊酸制劑

2、腎上腺皮質(zhì)激素

3、蘿芙木制劑飲酒

破壞胃粘膜屏障精神因素

交感興奮胃粘膜缺血第7頁,共64頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)嘔血

血紅蛋白+胃酸=酸化血紅蛋白（咖啡色）黑便

鐵離子+硫化氫=硫化鐵（黑色）失血性休克

出血量>1000～

1500ml發(fā)熱

低熱體溫<38°持續(xù)3～5天氮質(zhì)血癥

腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥血象變化

血色素↓網(wǎng)織紅↑白細(xì)胞↑血小板↑第8頁,共64頁，2024年2月25日，星期天消化道出血的診斷排除消化道以外的出血因素

排除來自呼吸道出血排除口、鼻、咽喉部出血排除進(jìn)食引起的黑便第9頁,共64頁，2024年2月25日，星期天消化道出血的診斷確定出血原因和部位是否有慢性腹痛肝硬化體征消瘦服藥史第10頁,共64頁，2024年2月25日，星期天鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血既往史多有潰瘍史，肝膽疾病，嘔血史多有下腹部疼痛疾病史或有包塊及排便異常史出血先兆上腹部悶漲，疼痛，或絞痛發(fā)作，惡心中下腹不適或下墜，排便感出血方式嘔血伴有泊油樣便便血，無嘔血便血特點(diǎn)泊油樣便，稠或成形，無血塊暗紅或鮮紅，稀多不成形，大量出血時可有血塊第11頁,共64頁，2024年2月25日，星期天嘔血咯血病因消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、胃癌肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺癌、心臟病出血前癥狀上腹不適、惡心、嘔吐喉部癢感、咳嗽出血方式嘔出咯出嘔吐物顏色棕黑、暗紅、鮮紅鮮紅血中混有物食物殘?jiān)?、胃液痰、泡沫酸堿反應(yīng)酸性堿性黑便柏油樣一般沒有出血后痰性狀無痰常有血痰數(shù)日第12頁,共64頁，2024年2月25日，星期天上消化道出血嚴(yán)重程度的估計(jì)估計(jì)出血量成人每日消化道出血>5-10ml潛血陽性；

50-100ml黑便；

<400ml無全身癥狀；

>400-500ml出現(xiàn)頭暈、出汗、乏力、心悸等

>1000ml出現(xiàn)全身循環(huán)衰竭表現(xiàn)。

第13頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

休克指數(shù)=脈率÷

收縮壓

正常值為0.56。如果休克指數(shù)=1，指示有效循環(huán)血容量大約丟失20-30%，失血量約800-1200ml；休克指數(shù)＞1，指示有效循環(huán)血容量丟失30-50%，失血量約1200-2000ml。第14頁,共64頁，2024年2月25日，星期天上消化道大出血周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷嘔血與黑便的頻度和量，對出血量的估計(jì)有一定的幫助，但是由于出血大部分積存于胃腸道，并且嘔血與黑便分別混有胃內(nèi)容物與糞便，因此不可能據(jù)此對出血量做出精確的估計(jì)。另外，患者的血常規(guī)檢查雖然可以估計(jì)失血的程度，但是并不能在急性失血后立即反映出來，有時還受到出血前有無貧血存在的影響，因此僅為出血量的估計(jì)做參考。第15頁,共64頁，2024年2月25日，星期天上消化道大出血周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷中心靜脈壓（CVP）測定能夠早期反映有效循環(huán)血量的變化，連續(xù)動態(tài)監(jiān)測更具臨床意義。正常值5-12cmH20，CVP＜5cmH20反映血容量不足，應(yīng)考慮患者存在有活動性出血或者液體量不足。第16頁,共64頁，2024年2月25日，星期天判斷出血是否停止

由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日（約3天）才能排盡，因此黑便不能作為繼續(xù)出血的指標(biāo)。動態(tài)監(jiān)測循環(huán)指標(biāo)意義較大，如果脈搏、血壓、尿量、CVP均趨于穩(wěn)定并且保持穩(wěn)定，臨床才可認(rèn)定已無活動性出血。如果進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，則準(zhǔn)確確定出血情況。第17頁,共64頁，2024年2月25日，星期天判斷是否繼續(xù)出血反復(fù)嘔血，或胃管抽吸液繼續(xù)為血性；黑便持續(xù)存在或次數(shù)增多、便質(zhì)稀薄，甚至轉(zhuǎn)為暗紅色伴腸鳴音亢進(jìn)；外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，經(jīng)補(bǔ)足血容量后并未見明顯改善，或雖有暫時好轉(zhuǎn)而又惡化；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高經(jīng)快速補(bǔ)液后，CVP波動，或稍穩(wěn)定后又有下降；在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或者再次增高。內(nèi)鏡動脈造影第18頁,共64頁，2024年2月25日，星期天上消化道出血的急救措施急診處理原則

緊急評價強(qiáng)有力的復(fù)蘇準(zhǔn)確的診斷適宜的后續(xù)處理方案

及時止血補(bǔ)充血容量防治休克。第19頁,共64頁，2024年2月25日，星期天上消化道出血的急救措施（一）

一般急救措施

臥床置休克體位；氧氣吸入，保持呼吸道通暢，防止嘔血時血液誤吸；建立兩條靜脈通道，使用留置針，為加速補(bǔ)液或輸血做好準(zhǔn)備；（妥善固定是關(guān)鍵）抽血化驗(yàn)；監(jiān)測生命體征的變化，及嘔血黑便的情況。

第20頁,共64頁，2024年2月25日，星期天上消化道出血的急救措施（二）液體復(fù)蘇盡快建立中心靜脈輸液通路，補(bǔ)充血容量，根據(jù)失血的多少在短時間內(nèi)輸入足量的液體，以糾正血循環(huán)量的不足。尿量是有價值的參考指標(biāo)。應(yīng)當(dāng)避免因輸液輸血過快過多引起的肺水腫。液體的種類和輸液量常用的有等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。血管活性藥物在補(bǔ)足液體的前提下，如果血壓仍不穩(wěn)定的情況下使用，（多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等），以改善重要臟器的血液灌注。第21頁,共64頁，2024年2月25日，星期天上消化道出血的急救措施（二）積極補(bǔ)充血容量

輸血是治療失血性休克的關(guān)鍵

緊急輸血指征

血紅蛋白<50-70g/L

病人改變體位出現(xiàn)暈厥，血壓↓和心率↑心率>120次/分或（及）收縮壓<90mmHg第22頁,共64頁，2024年2月25日，星期天上消化道出血的急救措施（二）血容量補(bǔ)足征象意識不清者意識恢復(fù)四肢末端由濕冷，青紫轉(zhuǎn)為溫暖紅潤，肛溫與皮溫差減少（1℃）脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg尿量多于30ml/hCVP恢復(fù)正常第23頁,共64頁，2024年2月25日，星期天上消化道出血的急救措施（三）積極采取止血措施藥物止血內(nèi)鏡治療氣囊壓迫止血介入治療外科手術(shù)第24頁,共64頁，2024年2月25日，星期天上消化道出血的急救措施（三）

生長抑素及其類似物：常用制劑善得定

施他寧第25頁,共64頁，2024年2月25日，星期天上消化道出血的急救措施（三）藥物止血：使用血管升壓素（垂體后葉素）收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流量，降低門靜脈及側(cè)支循環(huán)的壓力，從而控制食管胃底靜脈曲張出血。常用的藥物是垂體后葉素與硝酸甘油的聯(lián)合應(yīng)用，以減少心絞痛、心律失常、急性心肌梗死、腸絞痛、血壓增高、皮膚蒼白、腦血管意外等不良反應(yīng)的發(fā)生，有冠心病者禁忌使用。第26頁,共64頁，2024年2月25日，星期天H2受體阻滯劑：

西咪替?。浊柽潆遥?00mg/次法莫替丁20mg/次

質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑80mg/次止血藥物：

第27頁,共64頁，2024年2月25日，星期天藥物護(hù)理口服藥物止血去甲腎上腺素16mg加入冰生理鹽水250ml中分次口服。質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑40mg，2ml/h持續(xù)靜脈泵入給藥。（避光，單獨(dú)通道）血管加壓素嚴(yán)密觀察血壓的變化情況，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者慎用，有誘發(fā)缺血性心臟病的危險。生長抑素能明顯減少內(nèi)臟血流量。人工合成制劑奧曲肽，遵醫(yī)囑按時按量嚴(yán)格持續(xù)給藥。第28頁,共64頁，2024年2月25日，星期天上消化道出血的急救措施（三）內(nèi)鏡下止血：

激光止血電凝止血注射硬化劑

第29頁,共64頁，2024年2月25日，星期天胃底靜脈曲張出血第30頁,共64頁，2024年2月25日，星期天食管靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡所見第31頁,共64頁，2024年2月25日，星期天上消化道出血急診胃鏡生命體征穩(wěn)定；術(shù)前準(zhǔn)備充分：靜脈通路、給氧、抽血化驗(yàn)、吸引系統(tǒng)。第32頁,共64頁，2024年2月25日，星期天三腔二囊管壓迫止血

熟練的操作和插管后的密切觀察及細(xì)致護(hù)理是達(dá)到預(yù)期止血效果的關(guān)鍵。第33頁,共64頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)征

食管下段或胃底靜脈曲張破裂出血第34頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共64頁，2024年2月25日，星期天置三腔兩囊管檢查

確保食管囊和胃囊無漏氣，三腔管通暢，并分別做好標(biāo)記，測試氣囊的注氣量及達(dá)到的壓力，胃囊一般注氣250-300ml，食管囊注氣100-200ml。插管

協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行插管。插管至50-55cm時抽出胃液或積血時，提示三腔兩囊管已達(dá)胃內(nèi)。注氣

先向胃囊注入事先測定的最大氣體量，然后向外牽拉三腔兩囊管至有阻力是提示胃囊已壓迫胃底部，膠布妥善固定后繼續(xù)向食管囊注氣至測定氣體量。牽引

管外用0.5kg重量經(jīng)牽引架持續(xù)牽引，牽引繃帶的方向應(yīng)順身體縱軸與患者鼻唇部呈45度角。第36頁,共64頁，2024年2月25日，星期天留置三腔二囊管期間的護(hù)理一般護(hù)理

床旁置備用三腔氣囊管、血管鉗及換管所需用品，以便緊急換管時用。 做好鼻腔、口腔的清潔，防止口、鼻腔粘膜潰破發(fā)炎。注意牽引重量、角度以保持有效的牽引每2-4h檢查氣囊內(nèi)的壓力，保障氣囊內(nèi)壓力適中，達(dá)到止血目的。每12h食管囊放氣一次，15-30分鐘，同時要放松牽引，送管稍微深入胃內(nèi)。

第37頁,共64頁，2024年2月25日，星期天留置三腔二囊管期間的護(hù)理有受傷的危險

防創(chuàng)傷

留置三腔氣囊管期間，定時測量氣囊內(nèi)壓力，胃囊內(nèi)壓40-50mmHg，食管囊內(nèi)壓30-40mmHg，以防壓力不足而導(dǎo)致止血失敗，或壓力過高引起組織壞死。每12h應(yīng)放松牽引，放食管囊氣15-30min，或者放松牽拉胃囊一次。防窒息

胃囊充氣不足或破裂時，食管囊可向上移動，阻塞于喉部而引起窒息，一旦發(fā)生應(yīng)立即抽出食管囊內(nèi)氣體，拔出管道。對昏迷病人尤應(yīng)密切觀察有無突然發(fā)生的呼吸困難或窒息的表現(xiàn)。第38頁,共64頁，2024年2月25日，星期天拔管的護(hù)理出血停止24h后，放松牽引，放出囊內(nèi)氣體（先食管囊后胃囊），保留管道繼續(xù)觀察24-48h，未再出血者可考慮拔管，對昏迷病人亦可繼續(xù)留置管道用于注入流質(zhì)食物和藥液。拔管前口服液體石蠟30-50ml，潤滑黏膜和管、囊外壁，抽盡囊內(nèi)氣體，緩慢、輕巧的拔管氣囊壓迫一般以3-4天為限，繼續(xù)出血者可適當(dāng)延長。第39頁,共64頁，2024年2月25日，星期天上消化道出血的急救措施（三）

介入治療

生命體征的監(jiān)測和維護(hù)是關(guān)鍵第40頁,共64頁，2024年2月25日，星期天上消化道出血的急救措施（三）

外科手術(shù)治療

轉(zhuǎn)運(yùn)保持呼吸道通暢保持靜脈通暢監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸及神志的情況

第41頁,共64頁，2024年2月25日，星期天準(zhǔn)確冷靜分秒必爭第42頁,共64頁，2024年2月25日，星期天胃排空定義:

胃的內(nèi)容物被間斷性地排入十二指腸的過程稱為胃的排空,它是一個復(fù)雜的反射過程。原因：胃部與十二指腸部肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動的結(jié)果。

第43頁,共64頁，2024年2月25日，星期天胃排空的進(jìn)程

動力：近端胃張力性收縮及遠(yuǎn)端胃張力性收縮是胃排空的推動力，而幽門及十二指腸的收縮是胃排空的阻力，胃排空的速率有胃內(nèi)壓、十二指腸內(nèi)壓及幽門阻力所決定。只有胃、十二指腸之間的壓力差足夠大時，才能形成動力驅(qū)使胃內(nèi)容物克服幽門阻力進(jìn)入十二指腸。

第44頁,共64頁，2024年2月25日，星期天胃排空的生理指標(biāo)

進(jìn)食5分鐘后開始。混合食物排空通常需要時間：２～３小時、４～５小時、4～6小時排空速度：5ml/min～15ml/min第45頁,共64頁，2024年2月25日，星期天胃排空失調(diào)對人的影響

排空過快

食物會快速通過消化道，導(dǎo)致小腸消化和吸收不完全，有部分食物未能完全消化就排出了。

排空過慢

就會使食物長時間的滯留于胃中，而食物在胃中極易產(chǎn)生氣體，從而引起胃脹不適、氣滯、腹瀉或便秘等癥狀。第46頁,共64頁，2024年2月25日，星期天胃排空的調(diào)節(jié)

神經(jīng)調(diào)節(jié)

體液調(diào)節(jié)(負(fù)反饋調(diào)節(jié))

第47頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

具體因素舉例

消化道病理狀況:便秘、腸阻隔、胃炎、胃潰瘍促消化道動力藥物年齡:內(nèi)因——DNA外因——環(huán)境

pH值和溫度：酶促反應(yīng)性別:男性快于女性胃內(nèi)壓食物理化性質(zhì):糖>蛋白質(zhì)>脂肪不良習(xí)慣：抽煙、喝酒第48頁,共64頁，2024年2月25日，星期天胃排空技術(shù)的應(yīng)用

洗胃技術(shù)

口服催吐洗胃術(shù)胃管洗胃術(shù)--電動洗胃機(jī)洗胃促消化道運(yùn)動藥物

胃復(fù)安多潘立酮（嗎丁啉）紅霉素西沙比利（普瑞博思）胃腸減壓術(shù)第49頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

促消化道運(yùn)動藥物

是指能夠恢復(fù)或者增強(qiáng)已減弱的消化道運(yùn)動并且是胃腸內(nèi)容物能順運(yùn)性轉(zhuǎn)運(yùn)的藥物。第50頁,共64頁，2024年2月25日，星期天胃腸減壓術(shù)在臨床中的應(yīng)用壓力胃液的觀察藥物治療的應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)病人的應(yīng)用第51頁,