妊娠晚期出血與兇險性前置胎盤

關于妊娠晚期出血與兇險性前置胎盤前置胎盤胎盤早剝宮頸及陰道的出血疾病前置血管破裂胎盤邊緣血竇破裂臍帶帆狀附著第2頁,共65頁，2024年2月25日，星期天前置胎盤正常胎盤：附著于子宮體部的前壁、后壁、側壁。定義——孕28w后胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部。妊娠晚期出血的主要原因之一。妊娠期嚴重并發(fā)癥之一。發(fā)生率：0.24~1.57%；85~90%為經產婦.第3頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共65頁，2024年2月25日，星期天一、病因病因：尚不清楚1、子宮內膜病變或損傷2、胎盤異常3、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩高危因素：

1.高齡初產(＞35)2.頻孕多產婦

3.吸煙或吸毒第5頁,共65頁，2024年2月25日，星期天病因一）子宮內膜受損（水土流失）（二）孕卵發(fā)育遲緩（錯失良機）（三）胎盤異常（擠占地盤）第6頁,共65頁，2024年2月25日，星期天二、分類

完全性部分性邊緣性低置**分類可因妊娠的繼續(xù)、產程的進展而發(fā)生變化。以處理前最后的狀態(tài)來確定分類。第7頁,共65頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)及診斷

癥狀：

1.反復、無誘因、無痛性陰道出血①出血時間、量及次數(shù)反映一定的類型：完全性發(fā)生早，在28周左右，或可早更，量多或少，但發(fā)生頻繁；邊緣性發(fā)生晚，在妊娠末期或臨產時，量少；部分性在兩者之間。②原因：錯位性出血

2.失血性貧血：與陰道出血量成正比。第8頁,共65頁，2024年2月25日，星期天體征

1.貧血貌或休克體征

2.腹部檢查：子宮大小正常；子宮軟；先露很高；胎位異常；前壁胎盤可聞胎盤雜音。

3.胎窘或胎死宮內：

4.臨產后宮縮有間歇，子宮完全松弛第9頁,共65頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查

1.超聲檢查：妊娠中期不宜過早作出診斷。無癥狀者到

34w后才診斷；除非妊娠34周后持續(xù)存在或在這之前有陰道出血者可提前診斷。準確率達95%以上，應用會陰或陰道超聲可提高準確率。

2.陰道檢查：（基層）前提——輸液、輸血及作好術前準備。嚴禁肛查。

3.產后胎膜檢查：有無胎盤異?；蛱ツて瓶谥撂ケP邊緣＜7cm

第10頁,共65頁，2024年2月25日，星期天四、對母兒的影響

產后出血植入性胎盤產褥感染早產及圍生兒死亡率高

第11頁,共65頁，2024年2月25日，星期天五、前置胎盤的緊急處理處理原則：根據流血量、孕周大小、前置胎盤類型決定終止妊娠的時機在保證孕婦安全的前提下盡可能延長孕周至34周以上達36周者可主動終止妊娠隨時作好產科出血的各項防治措施第12頁,共65頁，2024年2月25日，星期天期待療法：期待至36周適用于胎齡＜34周，體重＜2000g，而且出血不多，生命征平穩(wěn)。期待胎兒近足月或確定胎兒已成熟。絕對臥床休息：吃、喝、拉、撒、睡全在床上。抑制宮縮：鹽酸利托君、硫酸鎂。糾正貧血：預防感染鎮(zhèn)靜促胎兒肺成熟第13頁,共65頁，2024年2月25日，星期天終止妊娠指征：孕婦反復發(fā)生多量陰道流血甚至休克者，無論胎兒是否存活孕齡＞36周孕齡＜36周，出現(xiàn)胎兒宮內窘迫者或出血量多危及胎兒安全胎兒已死或胎兒畸形第14頁,共65頁，2024年2月25日，星期天陰道分娩：邊緣性前置胎盤、陰道流血不多孕齡＞36周沒有產科剖宮產指征胎宮口已經開大，估計在短時間內可結束分娩者第15頁,共65頁，2024年2月25日，星期天剖宮產手術指征：完全性前置胎盤：有持續(xù)大量出血史。部分或邊緣性胎盤：出血多，先露高浮，短時間不能分娩者胎心異常：第16頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共65頁，2024年2月25日，星期天胎盤早剝第41頁,共65頁，2024年2月25日，星期天一、定義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤于胎兒娩出前，全部或部分從子宮壁剝離。第42頁,共65頁，2024年2月25日，星期天二、發(fā)生率：國內：0.46-2.1%；國外：1-2%三、病因：孕婦血管病變：妊高征、，血栓形成傾向機械性因素：鈍性沖擊占86%，宮腔壓力聚減（雙胎）子宮靜脈壓突然增加：仰臥位低血壓綜合征其他：高齡、子宮肌瘤、抽煙、吸毒等第43頁,共65頁，2024年2月25日，星期天四、病理及類型主要病理變化:底蛻膜出血血腫顯性、隱性及混合性剝離3種子宮胎盤卒中DIC第44頁,共65頁，2024年2月25日，星期天類型顯性剝離或外出血）隱性剝離（或內出血）混合性出血第45頁,共65頁，2024年2月25日，星期天五、臨床表現(xiàn)Ⅰ度：剝離面積＜1/3，無明顯癥狀和體征，胎兒成活，多數(shù)產后得以診斷。Ⅱ度：剝離面約1/3，突發(fā)持續(xù)腹痛,腰酸或腰背痛，無陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符。子宮底增高胎盤附著處壓痛明顯（后壁胎盤不明顯），宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒成活。Ⅲ度：剝離面＞1/2，可出現(xiàn)休克且休克程度與出血量不呈正比（失血＞30%）。子宮如板狀，胎兒大多死亡。Ⅲａ：無DIC（占2/3)Ⅲｂ：有DIC(占1/3)第46頁,共65頁，2024年2月25日，星期天六、診斷依據主要依據：病史、癥狀及體征輔助檢查：B超：診斷敏感性15%。典型聲像圖為胎盤后血腫，可以同時了解胎兒宮內情況。實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能檢查、腎功能特別提示：超聲結果陰性不能排除胎盤早剝！胎盤附著于子宮后壁時癥狀不典型隱形剝離（占20%）不易診斷排除診斷：前置胎盤、子宮先兆破裂、前置血管破裂第47頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第49頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第51頁,共65頁，2024年2月25日，星期天七、并發(fā)癥及對母兒的影響子宮胎盤卒中DIC與凝血功能障礙產后出血腎衰羊水栓塞胎死宮內第52頁,共65頁，2024年2月25日，星期天子宮胎盤卒中

胎盤后血腫血液侵入子宮肌層局部壓力肌纖維分離，甚至斷裂、變性浸及子宮漿膜層時子宮表面呈藍紫色瘀斑第53頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

嚴重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙

從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血活酶激活母體凝血系統(tǒng)DIC激活纖溶系統(tǒng)，產生大量FDP消耗大量的凝血因子凝血功能障礙第54頁,共65頁，2024年2月25日，星期天凝血功能障礙

剝離處的胎盤絨毛和蛻膜大量凝血活酶母體循環(huán)第55頁,共65頁，2024年2月25日，星期天八、胎盤早剝的緊急處理防止產后出血：產后注意宮縮、宮高、陰道流血、生命體征分娩后及時使用宮縮劑、按摩子宮必要時行全子宮切除術凝血功能障礙處理輸新鮮血、纖維蛋白原、新鮮冰凍血漿、血小板肝素：血液高凝狀態(tài)下盡早使用抗纖溶劑

第56頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

預防腎功能衰竭尿量<30ml/h，及時補充血容量尿量<17ml/h或無尿，腎功能衰竭

20%甘露醇500mliv.gttor速尿40mgiv處理后病情仍惡化者，應行透析第57頁,共65頁，2024年2月25日，星期天陰道分娩：指針：產婦情況好，宮口已擴張，短時間可結束分娩Ⅲ度：胎兒死亡者盡可能陰道分娩處理：宮腔緩慢減壓（破膜或穿刺）并束腹陰道助產盡快娩出胎兒預防產后出血：發(fā)現(xiàn)不可制止的大出血立即開腹手術第58頁,共65頁，2024年2月25日，星期天剖宮產：指針：Ⅰ度：有胎兒宮內窘迫Ⅱ度：不能短期分娩者Ⅲ度：產婦病情惡化，胎兒已死，但不能立即分娩者破膜后產程無進展者子宮胎盤卒中的術中處理：按摩、熱鹽水紗墊濕敷子宮難以控制大出血者立即子宮切除（次全？全切？）第59頁,共65頁，2024年2月25日，星期天預防加強產前檢查，積極預防與治療妊高征加強高危妊娠的管理：合并高血壓、腎炎者妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷糾正胎位操作須輕柔分娩時避免宮腔內壓驟然降低第60頁,共65頁，2024年2月25日，星期天前置胎盤與胎盤早剝前置胎盤胎盤早剝胎盤：位置異常剝離時間癥狀：無誘因、無痛性出血（反復、顯性）有誘因、有痛性出血（內、外）宮高：無變化宮底升高胎位：清楚不清第61頁,共65頁，2024年2月25日，星期天前置胎盤胎盤早剝胎心：清楚或異常異?；蛳m縮：無或刺激性強直性子宮壓痛：無有胎盤雜音：可有無第62頁,共65頁，2024年2月25日，星期天前置胎盤胎盤早剝超聲：位置異常胎盤后血腫胎盤檢查：接近或覆蓋宮內口胎盤血塊壓跡或子宮卒中胎兒