慢性腎小球腎炎教學(xué)查房

關(guān)于慢性腎小球腎炎教學(xué)查房概述1.概念：

是以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為臨床表現(xiàn)的一組原發(fā)性腎小球疾病。簡稱為慢性腎炎。第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天臨床特點(diǎn)

病程長，病情遷延并緩慢持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展，最終至慢性腎衰竭。第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天病因和發(fā)病機(jī)制一、病因大多數(shù)由多種病因、不同病理類型的原發(fā)性腎小球疾病發(fā)展而來。少數(shù)由急性鏈球菌感染后腎小球腎炎發(fā)展而來。第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天二、發(fā)病機(jī)制原發(fā)病的免疫（啟動作用）炎癥損傷持續(xù)存在。第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天原位免疫復(fù)合物形成

第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天循環(huán)免疫復(fù)合物沉積第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天二、發(fā)病機(jī)制非免疫因素：三高：高壓，高灌注，高濾過致腎小球硬化長期蛋白尿，腎小管損害脂質(zhì)代謝紊亂，系膜細(xì)胞細(xì)胞增生腎小管高代謝腎小管間質(zhì)持續(xù)進(jìn)展，腎單位功能喪失第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天三高：高壓，高灌注，高濾過致腎小球硬化長期蛋白尿，腎小管損害脂質(zhì)代謝紊亂，系膜細(xì)胞細(xì)胞增生腎小管高代謝腎小管間質(zhì)持續(xù)進(jìn)展，腎單位功能喪失第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天多種病理類型

系膜增生性腎炎膜性腎病第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天系膜毛細(xì)血管性腎炎等第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天腎小球纖維化，腎小管萎縮，腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天好發(fā)于中青年，男多于女，早期表現(xiàn)為腰酸背痛，胃納差．水腫蛋白尿血尿高血壓，腎功能不全第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

基本癥狀血尿高血壓水腫蛋白尿第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天個(gè)體差異大，癥狀輕重不一：

（1）部分表現(xiàn)持續(xù)的無癥狀尿異常。（2）部分以高血壓為突出表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)高血壓腦病。眼底出血、滲出視乳頭水腫等。（3）部分以大量蛋白尿、水腫為突出表現(xiàn)。（4）部分有急性發(fā)作傾向。（5）部分早期：腰膝酸痛、疲乏、納差。晚期：尿毒癥癥狀。第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿常規(guī)：程度不等的蛋白尿和（或）血尿。二、血常規(guī)：早期Hb正?；蜉p度異常。三、腎功能檢查：Ccr下降，晚期Cr升高。四、B型超聲波檢查：了解腎臟大小。五、腎活檢：了解病理類型、指導(dǎo)治療、估計(jì)預(yù)后。第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天尿沉渣鏡檢細(xì)胞：紅細(xì)胞erythrocyte

非均一RBC第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天環(huán)形RBC，葫蘆狀RBC，RBC碎片第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天棘形RBC第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天診斷

（采用排除診斷方法）

凡有血尿、蛋白尿、水腫、高血壓的患者，在排除下述其他腎臟疾病后，則可確立慢性腎炎的診斷。第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天尿檢異常臨床診斷慢性腎炎

排除繼發(fā)性遺傳性腎炎 慢性腎炎活檢

確診病理類型診斷流程第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天【鑒別診斷】一、LN（lupusnephritis）其特點(diǎn)如下：1.好發(fā)于青年女性；2.多系統(tǒng)器官受損的表現(xiàn)（eg……）；3.特異的免疫學(xué)指標(biāo)（如ANA、抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體陽性等）；4.腎活檢見IC廣泛沉積于腎小球各部位，免疫病理檢查呈“滿堂亮”現(xiàn)象。

第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天二、DN（diabeticnephropathy）

較長時(shí)間的糖尿病史，后出現(xiàn)尿異常有比較明確的階段性：逐漸出現(xiàn)微量白蛋白尿、蛋白尿、腎功能減退。有糖尿病的其他微血管并發(fā)癥的證據(jù)：DM早期或糖尿病與蛋白尿同時(shí)發(fā)現(xiàn)時(shí)，診斷DN的依據(jù)應(yīng)有糖尿病眼底病變。否則，不能診斷DN。一般血尿不明顯。第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

三、高血壓腎損害

1.多有較長時(shí)間的高血壓病史

2.腎小管功能損害早于腎小球功能損害

3.尿蛋白的程度較輕（常＜2g/d，以中、小分子蛋白為主）。

4.同時(shí)多伴有心臟和眼底改變第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天四、紫癜性腎炎兒童多見。雙側(cè)四肢及臀部對稱性紫癜游走性關(guān)節(jié)痛腹痛血便等有肉眼血尿或鏡下血尿，不同程度的蛋白尿第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

五、慢性腎盂腎炎

1.多有反復(fù)發(fā)作的尿路感染病史；

2.尿細(xì)菌學(xué)檢查常陽性；

3.影像學(xué)檢查示雙腎不對稱縮小。第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天六、隱匿性腎小球腎炎

表現(xiàn)為無癥狀（即無水腫、高血壓）

血尿或（和）蛋白尿。第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天七、Alport綜合征

1.多于青少年起病；

2.腎臟損害與神經(jīng)性耳聾及球形晶體同時(shí)存在；

3.常有陽性家族史。第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天【治療】一、低蛋白飲食和必需氨基酸治療

每日優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)0.6～1.0g/kg

必需氨基酸或α-酮酸0.1～0.2g/kg·d-1第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天二、控制高血壓

高血壓及腎內(nèi)毛細(xì)血管高壓是加速腎臟疾病進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素。具有降低腎內(nèi)毛細(xì)血管壓的藥物：

ACEI（洛丁新10mg/d）

ARB（氯沙坦50mg/d）第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

血壓控制欠佳者，應(yīng)聯(lián)合多種抗高血壓的藥物，如鈣通道阻滯劑，β-受體阻滯劑，α-受體阻滯劑等。目標(biāo)血壓為：

130/80mmHg（proteinuria＜1g/d）

125/75mmHg（proteinuria≥1g/d）第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天三、對癥治療

1.預(yù)防感染，防止水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；

2.避免使用腎毒性的藥物（中藥和西藥）；

3.糾正高尿酸血癥，降脂治療等。

第34頁,共38頁，2024年2月25日，星期天四、其他

1.抗血小板藥物應(yīng)用小劑量的阿司匹林，長期應(yīng)用，可延緩病情進(jìn)展。

2.利尿可消除水腫并有降壓作用。

3.糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物：強(qiáng)的松，甲強(qiáng)龍環(huán)磷酰胺，霉酚雙酯，環(huán)孢素

第35頁,共38頁，2024年2月25日，星期天【預(yù)后】持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展的腎臟疾病，最終將發(fā)展為尿毒癥。

其發(fā)展速度主要取決于：病理類型、血壓控制情況、血脂的水平、蛋白尿的程度、血尿酸的