PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座

PICC導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第1頁(yè)經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管

(PeripherallyInsertedCentralCatheter)什么是PICC?經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈等穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈導(dǎo)管。用于為病人提供中期至長(zhǎng)久靜脈治療（5天-1年）PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第2頁(yè)中心靜脈導(dǎo)管

(CentralVenousCatheter)什么是CVC?導(dǎo)管末端位于上腔或下腔靜脈導(dǎo)管，包含經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管?？捎糜?-4周治療。PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第3頁(yè)經(jīng)外周插管中心靜脈

(PeripherallyInsertedCentralCatheter)

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC)技術(shù)于1997年引進(jìn)中國(guó)，其感染發(fā)生率較CVC）低且無(wú)類似CVC置管中危及生命并發(fā)癥，操作簡(jiǎn)便，留置時(shí)間較長(zhǎng)，所以近十幾年來(lái)在我國(guó)腫瘤化療，刺激性藥品輸注，靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，長(zhǎng)久靜脈輸液中得到了廣泛臨床應(yīng)用，當(dāng)前全國(guó)每年應(yīng)用50余萬(wàn)條PICC導(dǎo)管。PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第4頁(yè)保護(hù)外周靜脈，預(yù)防化學(xué)性靜脈炎和藥品滲漏性損傷建立中長(zhǎng)久安全靜脈通道降低患者重復(fù)靜脈穿刺痛苦降低置管后并發(fā)癥發(fā)生PICC置管目標(biāo)PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第5頁(yè)外周靜脈不好，難以維持靜脈輸液患者輸液時(shí)需要使用一些對(duì)外周靜脈刺激性較大藥品（如化療、大劑量補(bǔ)鉀、TPN等）輸液治療超出一周以上者長(zhǎng)久需要間歇治療者需重復(fù)輸入血液制品者（如全血、血小板等）23-30周早產(chǎn)兒(極低體重兒<1.5kg)需進(jìn)行家庭靜脈治療者PICC適應(yīng)癥PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第6頁(yè)P(yáng)ICC禁忌癥絕對(duì)禁忌癥上腔靜脈綜合征（上腔靜脈完全阻塞）確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，菌血癥或膿毒血癥感染性心內(nèi)膜炎確診或疑似患者對(duì)器材材質(zhì)過(guò)敏相對(duì)禁忌癥嚴(yán)重出凝血功效異常乳腺癌患側(cè)肢體置管部位擬行放療血栓栓塞史安裝起搏器拄拐杖置管部位或全身皮膚感染血液透析PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第7頁(yè)P(yáng)ICC分類

當(dāng)前國(guó)內(nèi)使用PICC普通為硅膠或聚氨酯材質(zhì)，按導(dǎo)管型號(hào)可分為1.9Fr、3Fr、4Fr、5Fr及6Fr；其中成年人普通選擇4Fr、5Fr，兒童選擇3Fr，新生兒選擇1.9Fr。按導(dǎo)管結(jié)構(gòu)分為前端開口式，三向瓣膜式；按導(dǎo)管功效分為耐高壓注射型及非耐高壓注射型；另外還有單腔、雙腔及多腔之分。PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第8頁(yè)P(yáng)ICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第9頁(yè)P(yáng)ICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第10頁(yè)P(yáng)ICC靜脈選擇貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第11頁(yè)P(yáng)ICC靜脈選擇--貴要靜脈直、粗，靜脈瓣較少90%PICC放置于此當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接路徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無(wú)名靜脈，達(dá)上腔靜脈PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第12頁(yè)P(yáng)ICC靜脈選擇--肘正中靜脈粗直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接路徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無(wú)名靜脈，達(dá)上腔靜脈。PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第13頁(yè)P(yáng)ICC靜脈選擇--頭靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引發(fā)推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人手臂與軀干垂直將有利于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第14頁(yè)為何要規(guī)范導(dǎo)管維護(hù)

操作正規(guī)化、標(biāo)準(zhǔn)化保證導(dǎo)管的通暢、安全預(yù)防感染保證病人的治療減輕病人的痛苦降低病人的費(fèi)用PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第15頁(yè)P(yáng)ICC導(dǎo)管維護(hù)--更換敷料--封管與沖管PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第16頁(yè)更換敷料標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)提議使用無(wú)菌透明敷料固定無(wú)菌透明敷料應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè)24小時(shí)更換，以后每七天更換1-2次或在發(fā)覺(jué)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落、卷曲、松動(dòng)、滲血、滲液或危及導(dǎo)管時(shí)更換。如需用紗布，通常應(yīng)用于透明貼膜下面，這么貼膜應(yīng)每48小時(shí)更換一次。全部透明敷料上應(yīng)該清楚地統(tǒng)計(jì)更換敷料時(shí)間。PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第17頁(yè)更換敷料注意事項(xiàng)更換敷料時(shí)嚴(yán)格恪守?zé)o菌操作禁止膠布直接貼于導(dǎo)管體上更換敷料時(shí)統(tǒng)計(jì)導(dǎo)管刻度天天統(tǒng)計(jì)輸液滴速禁止導(dǎo)管體外部分移進(jìn)體內(nèi)PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第18頁(yè)管路維護(hù)步驟洗手拆除原敷料觀察穿刺點(diǎn)洗手打開換藥包戴無(wú)菌手套酒精清潔碘伏消毒貼好敷料固定洗手PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第19頁(yè)導(dǎo)管維護(hù)A-C-L是由曾擔(dān)任美國(guó)血管通路學(xué)會(huì)主席，當(dāng)前為美國(guó)INS學(xué)會(huì)高級(jí)顧問(wèn)及《美國(guó)INS輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》編委，林恩.哈達(dá)維提出最新導(dǎo)管維護(hù)流程

A-C-L導(dǎo)管維護(hù)三步曲PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第20頁(yè)A-C-L導(dǎo)管維護(hù)三步曲A-Assess導(dǎo)管功效評(píng)定C-Clear沖管L–Lock封管PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第21頁(yè)沖管與封管目標(biāo)將殘留刺激性藥液沖入血流，防止刺激局部血管保持靜脈通路PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第22頁(yè)沖管定義：用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留藥液沖入血管，防止刺激局部血管,并降低藥品之間配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥品之間，或封管前、輸液前后。封管定義：保持通暢靜脈輸液通路，通常應(yīng)用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束后。沖管與封管PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第23頁(yè)沖管脈沖式（一推一停）連續(xù)式PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第24頁(yè)正壓接頭應(yīng)用使用指南要求：連接次數(shù)100次正壓接頭或肝素帽留置天數(shù)提議（肝素帽或無(wú)針接頭內(nèi)有血液、完整性受損或取下后，應(yīng)馬上更換）中心靜脈導(dǎo)管每七天更換1～2次（最少每7天更換1次）輸血及TPN天天更換外周靜脈導(dǎo)管隨導(dǎo)管更換留置天數(shù)提議PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第25頁(yè)封管---無(wú)針正壓接頭安全無(wú)需用針頭連接，降低醫(yī)護(hù)人員針刺傷，降低血源性感染正壓拔出注射器或輸液器時(shí)產(chǎn)生正壓，防止血液回流，降低堵管發(fā)生PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第26頁(yè)注射器型號(hào)選取

選10ml以上注射器禁止用力推注任何藥液注射器型號(hào)注射器壓力(psi)1ml150-1803ml1205ml9010ml60PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第27頁(yè)封管液濃度10U/ml稀釋肝素液封管100U/ml稀釋肝素液封管PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第28頁(yè)沖管與封管S生理鹽水A給藥

S生理鹽水S生理鹽水A給藥

S生理鹽水H稀釋肝素液沖管封管PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第29頁(yè)封管與沖管小結(jié)輸液前、輸液后、輸血、抽血、輸脂肪乳等藥品后沖管輸液完成后應(yīng)先沖管，再進(jìn)行封管。應(yīng)選擇大于10ml注射器脈沖式?jīng)_管,正壓封管，禁止用靜脈點(diǎn)滴方式?jīng)_管禁止用高壓注射泵推注造影劑感覺(jué)導(dǎo)管前端有沒(méi)有阻力，判斷導(dǎo)管是否通暢觀察導(dǎo)管周圍皮膚有沒(méi)有滲漏

封管液量大于2倍導(dǎo)管容積+延長(zhǎng)管容積，成人約3ml，兒童約0.5-1ml采取正壓封管，在注射器還剩0.5ml封管液時(shí)，以邊推液邊退針邊關(guān)夾閉導(dǎo)管系統(tǒng)，再拔出注射器，以確保管內(nèi)正壓。PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第30頁(yè)置管日管路維護(hù)觀察穿刺點(diǎn)有沒(méi)有滲血、上肢有沒(méi)有疼痛、腫脹等不適，出現(xiàn)任何問(wèn)題及時(shí)處理。測(cè)量臂圍（穿刺點(diǎn)以上10cm），并統(tǒng)計(jì)。置管24小時(shí)后予換藥1次。向患者講解PICC管路注意事項(xiàng)：出血量觀察，置管側(cè)肢體要多做握拳運(yùn)動(dòng)，不要提重物，洗澡注意事項(xiàng)等。PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第31頁(yè)最少每七天一次維護(hù)1更換接頭2沖洗導(dǎo)管3更換敷料

PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第32頁(yè)物品準(zhǔn)備無(wú)菌換藥碗干棉球酒精，碘伏棉簽貼膜（10*12cm）20ml空針正壓接頭（肝素帽）生理鹽水彎盤皮尺墊巾手消毒液PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第33頁(yè)維護(hù)流程（一）洗手，戴口罩、查對(duì)維護(hù)統(tǒng)計(jì)單（二）查對(duì)各項(xiàng)無(wú)菌物品完整性及使用期（三）查對(duì)床號(hào)、姓名，向病人解釋操作目標(biāo)，評(píng)定環(huán)境PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第34頁(yè)（四）在穿刺側(cè)肢體下鋪墊巾維護(hù)流程PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第35頁(yè)（五）皮尺測(cè)量肘上10cm臂圍，并與維

護(hù)手冊(cè)查對(duì)維護(hù)流程PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第36頁(yè)（六）揭開固定輸液接頭膠布，用75％酒精消毒皮

膚，去除膠痕

維護(hù)流程PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第37頁(yè)（七）更換接頭1、手消毒2、打開正壓接頭，排氣備用維護(hù)流程PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第38頁(yè)3、卸下舊接頭，碘伏棉簽消毒接頭切面及外壁，最少消毒20s，并消毒導(dǎo)管接頭下皮膚（七）更換接頭維護(hù)流程PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第39頁(yè)4、連接新接頭，脈沖式?jīng)_管（推一下，停一下），當(dāng)封管液剩下0.5～1ml時(shí)邊推邊撤實(shí)施正壓封管

注：三向瓣膜式PICC用生理鹽水封管即可，尖端開口式PICC需再用肝素鹽水3～5ml正壓封管。（七）更換接頭維護(hù)流程PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第40頁(yè)（八）更換透明敷料1、拇指輕壓穿刺點(diǎn)，沿四面0°平拉貼膜或一手固定導(dǎo)管，180°自下而上揭除貼膜；維護(hù)流程PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第41頁(yè)2、觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚有沒(méi)有發(fā)紅，腫脹，滲血及滲液，導(dǎo)管有沒(méi)有移動(dòng)，是否脫出或進(jìn)入體內(nèi)，勿用手觸碰貼膜覆蓋區(qū)域內(nèi)皮膚及導(dǎo)管；（八）更換透明敷料維護(hù)流程PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第42頁(yè)3、手消毒；4、一手捏著正壓接頭提起導(dǎo)管，一手持持物鉗夾取酒精棉球或用酒精棉簽避開穿刺點(diǎn)1cm消毒皮膚，順時(shí)針、逆時(shí)針、順時(shí)針交替消毒，共三遍；再取碘伏棉球以穿刺點(diǎn)為中心消毒，順時(shí)針、逆時(shí)針、順時(shí)針交替消毒，注意翻轉(zhuǎn)導(dǎo)管及消毒連接器翼形部分，消毒范圍＞15cm，最少大于貼膜（10*12cm）；（八）更換透明敷料維護(hù)流程PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第43頁(yè)5、充分待干6、擺放導(dǎo)管位置：

U型、P型、S型（八）更換透明敷料維護(hù)流程PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第44頁(yè)7、以穿刺點(diǎn)為中心無(wú)張力放置透明敷料，放置后先捏牢導(dǎo)管邊緣，做好“塑形”，然后按壓整片透明敷料，邊壓邊去除紙質(zhì)邊框，貼膜最少固定連接器二分之一；8、膠帶蝶形交叉固定導(dǎo)管與透明貼膜邊緣，在統(tǒng)計(jì)膠帶上注明導(dǎo)管類型及換藥日期，貼于蝶形膠帶上方。（八）更換透明敷料維護(hù)流程PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第45頁(yè)(九)整理用物及病人床單位，交代注意事項(xiàng)，洗手統(tǒng)計(jì)維護(hù)流程PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第46頁(yè)注意事項(xiàng)1.禁止使用小于１０ml注射器沖管封管。2.脈沖式?jīng)_管，預(yù)防非血凝性堵管，禁止用靜脈點(diǎn)滴方式?jīng)_管。3.正壓封管，預(yù)防血液返流進(jìn)入導(dǎo)管。4.能夠加壓輸液或輸液泵給藥，但禁止用于高壓注射泵推注造影劑。PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第47頁(yè)注意事項(xiàng)5.逆導(dǎo)管方向去除敷料,切忌將導(dǎo)管帶出體外。6.勿用酒精棉簽消毒穿刺點(diǎn)，以免引發(fā)化學(xué)性靜脈炎；酒精消毒時(shí)，防止觸碰導(dǎo)管。7.將體外導(dǎo)管放置呈彎曲狀,以降低導(dǎo)管張力,防止導(dǎo)管在體內(nèi)外移動(dòng)。8.體外導(dǎo)管須完全覆蓋在透明敷料下,預(yù)防感染。9.嚴(yán)格無(wú)菌操作，不要用手觸動(dòng)貼膜覆蓋區(qū)域內(nèi)皮膚。PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第48頁(yè)注意事項(xiàng)10.天天輸液后用生理鹽水10ml-20ml脈沖式正壓封管。11.輸血、輸?shù)鞍?、輸脂肪乳等高粘滯性藥品后立。即?0ml-20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管后再接其它輸液。12、禁止導(dǎo)管體外部分送入體內(nèi)。13、不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第49頁(yè)P(yáng)ICC導(dǎo)管拔除PICC導(dǎo)管拔除應(yīng)由醫(yī)生來(lái)決定，在沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥指征時(shí)普通能夠留置一年。當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染或不能處理并發(fā)癥時(shí)需要馬上拔管。PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第50頁(yè)P(yáng)ICC拔管操作規(guī)范一、用物準(zhǔn)備換藥碗、棉球、彎盤、止血帶、皮尺、透明貼膜、無(wú)菌紗布、無(wú)菌手套、手部皮膚消毒液、治療巾、75%酒精、碘伏PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第51頁(yè)P(yáng)ICC拔管操作規(guī)范二、操作步驟1、查對(duì)醫(yī)囑，查對(duì)患者PICC維護(hù)手冊(cè)，了解導(dǎo)管刻度、既往穿刺點(diǎn)局部情況、臂圍、穿刺時(shí)間及上次維護(hù)時(shí)間。2、查對(duì)腕帶信息，向患者解釋此次操作目標(biāo)及配合體位（上臂外展90°，坐位或平臥位），評(píng)定穿刺點(diǎn)及周圍皮膚情況。3、洗手，戴口罩，備齊用物至患者床邊，幫助患者取舒適體位。PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第52頁(yè)P(yáng)ICC拔管操作規(guī)范4、測(cè)量臂圍并與原資料查對(duì)。5、暴露穿刺部位，鋪治療巾，將止血帶放置于患者置管側(cè)上肢備用，如導(dǎo)管斷裂可應(yīng)急處理。5、揭去貼膜，檢驗(yàn)導(dǎo)管刻度及穿刺點(diǎn)局部情況。6、手部皮膚消毒液消毒雙手。7、穿刺點(diǎn)消毒（同PICC換藥消毒步驟）PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第53頁(yè)P(yáng)ICC拔管操作規(guī)范8、戴無(wú)菌手套，取無(wú)菌紗布疊成小方塊于左手備用，右手拇指及食指捏持導(dǎo)管，以和血管平行角度適度用力勻速遲緩向外拔出，每次拔出1至2cm后，將兩指前移至靠近穿刺點(diǎn)導(dǎo)管處，再向外拔。碰到阻力時(shí)可局部熱敷置管側(cè)肢體20至30分鐘后再慢慢拔出導(dǎo)管，如仍有阻力，應(yīng)行X線檢驗(yàn)。若為發(fā)生靜脈血栓而拔管者則禁忌按摩及熱敷血栓側(cè)肢體，以防栓子脫落。PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第54頁(yè)9、導(dǎo)管余最終5至10cm時(shí)囑病人深吸氣，屏住呼吸，導(dǎo)管完全拔出時(shí)左手馬上將無(wú)菌紗布覆蓋在穿刺點(diǎn)處，按壓片刻后覆蓋無(wú)菌透明敷料，預(yù)防空氣進(jìn)入血管。10、囑患者繼續(xù)按壓穿刺點(diǎn)半小時(shí)，無(wú)出血和其它不適時(shí)方可放松。11、檢驗(yàn)導(dǎo)管完整性，前端開口式導(dǎo)管刻度必須與原始刻度一致，三向瓣膜式導(dǎo)管前端為黑色盲端。導(dǎo)管完整性得到患者確認(rèn)后棄入銳器盒中。若導(dǎo)管不完整應(yīng)指導(dǎo)患者嚴(yán)格制動(dòng)，馬上通知醫(yī)生，行X線檢驗(yàn)確認(rèn)體內(nèi)有沒(méi)有導(dǎo)管殘留。PICC拔管操作規(guī)范PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第55頁(yè)12、清理用物，問(wèn)詢患者需要，做好健康宣傳教育，囑患者24h后可去除貼膜，穿刺點(diǎn)愈合可洗浴，如未愈合則禁止遇水，按時(shí)換藥，直至愈合。13、洗手，統(tǒng)計(jì)。PICC拔管操作規(guī)范PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程專家講座第56頁(yè)P(yáng)ICC非正常拔管注意事項(xiàng)

在治療結(jié)束以后，大多數(shù)留置PICC患者均可順利拔出導(dǎo)管，但仍有極少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)不一樣程度拔管困難，如處理不妥可能會(huì)造成導(dǎo)管在靜脈內(nèi)斷裂及血管組織損傷，或血栓脫落，造成醫(yī)療糾紛等不良后果，故此操作