小兒結(jié)核病專題知識講座

一、概述小兒結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引發(fā)慢性傳染病。各個臟器均可受累，以肺結(jié)核最為多見。20世紀(jì)60年代-80年代，伴隨生活、勞動，衛(wèi)生條件改進，結(jié)核病發(fā)病率和死亡率快速下降。小兒結(jié)核病專題知識講座第1頁全球結(jié)核病近年流行趨勢因為HIV流行和耐藥結(jié)核菌株產(chǎn)生，加之對結(jié)核病人管理不善，20世紀(jì)80年代以后，結(jié)核發(fā)病率有所回升。人類感染性疾病第二位死因。1993年：WHO宣告“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)”年：WHO公布全世界22個結(jié)核病高發(fā)國家，我國列于其中。小兒結(jié)核病專題知識講座第2頁全球兒童結(jié)核病情況當(dāng)前大約130萬結(jié)核病兒童每年約40萬-50萬小兒死于結(jié)核病95%發(fā)生在發(fā)展中國家：東南亞、非洲小兒結(jié)核病專題知識講座第3頁我國從出生至14歲兒童肺結(jié)核患病率（流行病學(xué)調(diào)查）1979年241.7/10萬1990年172.1/10萬（死亡率64.1/10萬）年91.8/10萬小兒結(jié)核病專題知識講座第4頁二、病因與發(fā)病機理病原體傳染路徑人體反應(yīng)性——結(jié)核變態(tài)反應(yīng)和免疫反應(yīng)結(jié)核病發(fā)生過程三個主要步驟小兒結(jié)核病專題知識講座第5頁1.病原體——結(jié)核桿菌分型：人型、牛型、鳥型和鼠型。對人體有致病力為人型和牛型。屬于分支桿菌屬，具抗酸性，抗酸染色呈紅色，繁殖周期較長（14-22小時）：在固體培養(yǎng)基上生長遲緩，需4-6周才出現(xiàn)菌落，需氧菌，PH7.4抵抗力較強。小兒結(jié)核病專題知識講座第6頁2.傳染路徑——呼吸道傳染咳出帶有結(jié)核菌飛沫痰液于地面干燥后，散播病人健康小兒吸入肺部原發(fā)病灶小兒結(jié)核病專題知識講座第7頁消化道傳染其它傳染路徑皮膚、胎盤傳染，少見。飲用未消毒污染牛型結(jié)核菌牛奶食用污染人型結(jié)核菌食物手污染腸道原發(fā)病灶小兒結(jié)核病專題知識講座第8頁3.機體反應(yīng)性－變態(tài)反應(yīng)和保護性免疫反應(yīng)保護性免疫反應(yīng)：細胞免疫。核糖體RNA引發(fā),IFN-r,IL-2參加遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)：細胞免疫。結(jié)核蛋白+細胞壁蠟質(zhì)（WaxD)引發(fā),TNF-a參加機體在首次感染過程中二種現(xiàn)象同時產(chǎn)生，伴隨存在。小兒結(jié)核病專題知識講座第9頁結(jié)核病保護性免疫（細胞免疫）結(jié)核菌侵入肺部巨噬細胞吞噬CD4+淋巴細胞淋巴細胞致敏結(jié)核菌釋放各種淋巴因子巨噬細胞趨化因子巨噬細胞活化因子巨噬細胞移動抑制因子INF-r,IL-2激活巨噬細胞吞噬、殺滅細菌病變局限小兒結(jié)核病專題知識講座第10頁結(jié)核病變態(tài)反應(yīng)首次接觸結(jié)核菌T淋巴細胞致敏、增生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)結(jié)核菌素試驗陽性機體反應(yīng)原發(fā)病灶炎性反應(yīng)：組織破壞、干酪樣壞死、液化、播散皰疹性結(jié)膜炎皮膚結(jié)節(jié)性紅斑一過性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎4～8周小兒結(jié)核病專題知識講座第11頁病理改變細菌量少，組織反應(yīng)性高：肉芽腫細菌量多，組織反應(yīng)性高：干酪樣壞死細菌量多，組織反應(yīng)性低：播散和局部組織破壞小兒結(jié)核病專題知識講座第12頁三、結(jié)核病臨床原發(fā)性肺結(jié)核：

急性粟粒型肺結(jié)核：

結(jié)核性腦膜炎：

小兒結(jié)核病專題知識講座第13頁1.原發(fā)性肺結(jié)核

PrimaryTuberculosis原發(fā)綜合征三個組成部分肺部病變淋巴管炎支氣管淋巴結(jié)炎

原發(fā)性肺結(jié)核是小兒肺結(jié)核主要類型原發(fā)綜合征Primarycomplex支氣管淋巴結(jié)結(jié)核小兒結(jié)核病專題知識講座第14頁癥狀結(jié)核中毒癥狀輕癥：遲緩起病,低熱、疲乏、納差、盜汗、輕咳，常誤診為感冒或支氣管炎，多見于年長兒。重癥：急性起病，高熱、2-3周后轉(zhuǎn)為低熱、出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀,干咳、輕度呼吸困難常見，體重不增,多見于嬰幼兒?？捎懈呙魻顟B(tài)表現(xiàn).小兒結(jié)核病專題知識講座第15頁高度過敏癥狀

皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎。壓迫癥狀

痙攣性咳嗽、喘鳴、聲嘶、頸靜脈怒張。小兒結(jié)核病專題知識講座第16頁體格檢驗

全身淺表淋巴結(jié)輕、中度腫大肺部可無陽性體征X線檢驗

啞鈴狀雙極影——原發(fā)綜合征肺部病灶不顯著，支氣管淋巴結(jié)腫大——支氣管淋巴結(jié)結(jié)核小兒結(jié)核病專題知識講座第17頁轉(zhuǎn)歸：吸收好轉(zhuǎn)：完全吸收、鈣化或硬結(jié)；進展：原發(fā)病灶擴大，產(chǎn)生空洞；支氣管淋巴結(jié)周圍炎、淋巴結(jié)支氣管瘺、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、淋巴結(jié)腫大壓迫、結(jié)核性胸膜炎；惡化：血行播散。小兒結(jié)核病專題知識講座第18頁2.急性粟粒型肺結(jié)核

(acutemiliarytuberculosisofthelung)血行播散型肺結(jié)核肺結(jié)核病中最嚴(yán)重病型全身血行播散性結(jié)核病在肺部表現(xiàn)90%發(fā)生在原發(fā)感染1年內(nèi)多見于3歲以下嬰幼兒小兒結(jié)核病專題知識講座第19頁臨床表現(xiàn)起病較急，高熱、中毒癥狀重表現(xiàn)各種多樣：腦膜型：53.9%，多見于嬰幼兒肺型：31.9%傷寒型：5.5%，多見于兒童敗血癥型：3.6%,紫癜，出血缺乏肺部體征小兒結(jié)核病專題知識講座第20頁試驗室檢驗血常規(guī)：WBC↑↑，中性?！?，核左移血沉：增快痰及胃液中結(jié)核菌檢出率不高結(jié)核菌素試驗：陽性眼底檢驗：脈絡(luò)膜可見粟粒結(jié)節(jié)腦脊液檢驗：結(jié)核性腦膜炎小兒結(jié)核病專題知識講座第21頁X線檢驗胸透易漏診早期X線片不經(jīng)典重復(fù)攝肺部X線片經(jīng)典表現(xiàn)（2周后）：

兩肺散在均勻一致粟粒狀結(jié)節(jié)、點片狀雪花樣陰影、肺紋理消失小兒結(jié)核病專題知識講座第22頁3.結(jié)核性腦膜炎(tuberculousmeningitis)小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重結(jié)核感染；小兒結(jié)核病致死主要原因；初染結(jié)核3~6個月內(nèi)發(fā)病最高；麻疹、百日咳等常為其發(fā)病誘因；多見于6個月~4歲嬰幼兒。小兒結(jié)核病專題知識講座第23頁發(fā)病機理全身粟粒性結(jié)核一部分，常伴有粟粒型肺結(jié)核原發(fā)灶經(jīng)淋巴血行播散至大腦皮層或腦膜，深入繁殖并擴散至蛛網(wǎng)膜下腔少數(shù)因室管膜下結(jié)核結(jié)節(jié)破裂偶見脊柱、中耳或乳突結(jié)核灶直接侵犯腦膜小兒結(jié)核病專題知識講座第24頁臨床表現(xiàn)及分期早期(前驅(qū)期)：1~2周

精神狀態(tài)與性情改變及結(jié)核中毒癥狀。中期（腦膜刺激期）：1~2周

顱壓增高，腦膜刺激征，顱神經(jīng)（Ⅲ.Ⅵ.Ⅷ）障礙，驚厥，定向、語言、運動障礙晚期（昏迷期）：1~3周

驚厥發(fā)作頻繁，意識朦朧，半昏迷，昏迷，常伴有水鹽代謝紊亂，最終因顱壓急劇增高腦疝而死亡。小兒結(jié)核病專題知識講座第25頁病理及臨床分型漿液型顱底漿液滲出，無腦膜刺激征和顱神經(jīng)障礙。腦底腦膜炎型顱底炎性病變，顯著腦膜刺激征及顱神經(jīng)障礙（面、動眼、外展），顱高壓，腦積水腦膜腦炎型腦膜腦實質(zhì)均受累（肢體癱瘓、言語障礙、手足徐動），病程遷延，常留有后遺癥，預(yù)后差。脊髓型

除腦炎及腦膜炎癥狀外，常見神經(jīng)根及脊髓受損癥狀（神經(jīng)根疼痛，下肢遲緩性癱瘓，大、小便失禁），常留有后遺癥。

小兒結(jié)核病專題知識講座第26頁腦脊液改變(csf)壓力增高，外觀無色透明或呈毛玻璃狀細胞數(shù)50~500×106/L，淋巴細胞為主蛋白↑，糖和氧化物↓靜置12~24小時，取膜涂片找到抗酸桿菌腦脊液PPD抗體陽性，腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)陽性。小兒結(jié)核病專題知識講座第27頁小兒原發(fā)結(jié)核病特點11.組織器官對結(jié)核桿菌高度敏感性肺內(nèi)病灶周圍廣泛炎性反應(yīng)皮膚粘膜非特異性反應(yīng)皰疹性結(jié)膜炎結(jié)節(jié)性紅斑一過性關(guān)節(jié)炎（結(jié)核性風(fēng)濕熱）漿膜滲出性病變（多發(fā)性漿膜炎）

小兒結(jié)核病專題知識講座第28頁

小兒原發(fā)結(jié)核病特點22.淋巴系統(tǒng)廣泛被涉及全身淋巴結(jié)可腫大，日久形成粘連氣管旁及支氣管旁淋巴結(jié)可腫大,為小兒常見原發(fā)性肺結(jié)核病型。3.全身播散傾向易發(fā)生淋巴及血行播散，故年幼兒多見血行播散型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎。小兒結(jié)核病專題知識講座第29頁嬰兒結(jié)核病臨床特點多有結(jié)核病接觸史；免疫功效差，易形成菌血癥，酷似敗血癥；發(fā)病急，癥狀重，易發(fā)生結(jié)核性腦膜炎而缺乏腦膜刺激征，僅有前囟擔(dān)心或膨??；肺部體征少，與X線表現(xiàn)不一致。小兒結(jié)核病專題知識講座第30頁四、結(jié)核病診療病史：詳細問詢結(jié)核中毒癥狀結(jié)核病接觸史卡介苗接種史麻疹、百日咳等急性傳染病既往史結(jié)核過敏表現(xiàn)小兒結(jié)核病專題知識講座第31頁體格檢驗結(jié)核中毒癥狀肺部體征不顯著，與肺內(nèi)病變不成百分比病灶范圍廣泛或有空洞時，才有對應(yīng)體征淺表淋巴結(jié)輕度或中度腫大肝脾可輕度腫大結(jié)核過敏表現(xiàn)眼底檢驗脈絡(luò)膜可見粟粒結(jié)節(jié)小兒結(jié)核病專題知識講座第32頁結(jié)核菌素試驗(tuberculintest)X線檢驗：病變范圍、性質(zhì)、類型、病灶活動或進展情況試驗室檢驗：血沉、尋找結(jié)核菌（痰、胃液）、腦脊液檢驗、結(jié)核菌DNA或抗體檢測纖維支氣管鏡檢驗周圍淋巴結(jié)穿刺涂片小兒結(jié)核病專題知識講座第33頁結(jié)核菌素試驗tuberculintest機制遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)(感染4~8周后）制劑結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD）舊結(jié)核菌素（OT）濃度0.1ml=1u

0.1ml=5u觀察硬結(jié)、紅暈小兒結(jié)核病專題知識講座第34頁

tuberculintest反應(yīng)分度

反應(yīng)符號反應(yīng)性質(zhì)及程度

陰性—無硬結(jié)、硬結(jié)<5mm陽性+5~9mm中度陽性++10~19mm強陽性+++>20mm極強陽性++++水皰、破潰、壞死

小兒結(jié)核病專題知識講座第35頁臨床意義：陽性反應(yīng)曾接種過卡介苗；兒童無癥狀僅普通陽性反應(yīng)，表示受過結(jié)核菌素感染，但不一定有活動病灶；<3歲（1歲）小兒未接種卡介苗呈陽性反應(yīng)，多表示體內(nèi)有新結(jié)核病灶；強陽性反應(yīng)，示體內(nèi)有活動性結(jié)核病灶；二年之內(nèi)陰性轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或反應(yīng)強度由〈10mm增加到>10mm，且增加幅度>6mm，示新近有感染。小兒結(jié)核病專題知識講座第36頁卡介苗與自然感染陽性反應(yīng)判別

自然感染卡介苗反應(yīng)

反應(yīng)強度>10mm<9mm每次反應(yīng)連續(xù)時間>7~

10天3~

5天遺留色素從容總體反應(yīng)連續(xù)時間10~

20年3~

5年

小兒結(jié)核病專題知識講座第37頁臨床意義：陰性反應(yīng)未受過結(jié)核感染已感染結(jié)核，還未產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)（4~

8周內(nèi)）機體免疫反應(yīng)受到抑制部分重癥結(jié)核病人急性傳染病期，如麻疹、水痘、百日咳等;抗組織胺、腎上腺皮質(zhì)激素等藥品治療時；先天性胸腺發(fā)育不全癥、嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺點病、HIV感染、重癥營養(yǎng)不良等。結(jié)核菌素失效或技術(shù)誤差。小兒結(jié)核病專題知識講座第38頁結(jié)核病診療方法進展聚合酶鏈反應(yīng)+核酸探針雜交：敏感、特異、分型單克隆抗體檢測結(jié)核抗原：結(jié)核特異性免疫復(fù)合物：IgG類，活動性結(jié)核+全血INF-r檢測：可區(qū)分結(jié)核感染與接種反應(yīng)結(jié)核菌結(jié)組成份檢測：結(jié)核硬脂酸小兒結(jié)核病專題知識講座第39頁五、判別診療原發(fā)性肺結(jié)核：

支氣管炎、肺炎、異物吸入、縱隔良惡性腫瘤……急性粟粒型肺結(jié)核：

流感、肺炎、肺含鐵血黃素從容癥、惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移……結(jié)核性腦膜炎：

化腦、病腦、隱球菌腦膜炎

小兒結(jié)核病專題知識講座第40頁

腦脊液判別診療

壓力外觀細胞數(shù)ⅹ106/L蛋白糖氯化物

結(jié)腦

↑毛玻璃狀50~500+~+++↓↓(淋巴細胞為主）

化腦↑混濁>1,000+++↓-~↓(中性粒細胞為主)

病腦↑正?；蛏曰鞚?~200+--(淋巴細胞為主)小兒結(jié)核病專題知識講座第41頁六、結(jié)核病治療普通治療營養(yǎng)：富含蛋白質(zhì)和維生素休息：環(huán)境：陽光充分，空氣流通防止急性傳染?。郝檎睢偃湛瓤菇Y(jié)核藥品治療目標(biāo)：殺滅病灶中結(jié)核菌，預(yù)防血行播散小兒結(jié)核病專題知識講座第42頁標(biāo)準(zhǔn)：早期、規(guī)律、足量、聯(lián)適用藥、全程早期滲出病變?yōu)橹?，細菌繁殖快速，藥品易進入病灶發(fā)揮作用；規(guī)律藥品種類、劑量和給藥路徑規(guī)律進行，不能任意停藥或斷續(xù)用藥，預(yù)防產(chǎn)生耐藥性；足量劑量過大產(chǎn)生副作用，劑量不足無效且易產(chǎn)生耐藥性；聯(lián)適用藥提升療效，延緩或降低耐藥性產(chǎn)生。全程徹底治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。分段強化階段，鞏固階段小兒結(jié)核病專題知識講座第43頁慣用抗結(jié)核藥品殺菌藥品異煙肼(isoniazid,INH,H)：細胞內(nèi)外菌、酸堿環(huán)境10mg/kg/d,(最大300mg/d)利福平(rifampin,RFP,R)：細胞內(nèi)外菌、酸堿環(huán)境10mg/kg/d,(最大450mg/d)鏈霉素(streptomycin,SM,S)：細胞外、堿性20-30mg/kg/d(最大0.75mg/d)吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA,Z)：細胞內(nèi)、酸性20-30mg/kg/d小兒結(jié)核病專題知識講座第44頁抑菌藥品乙胺丁醇(ethambutol,EMB,E)：延遲耐藥產(chǎn)生15-25mg/kg/d乙硫異煙胺(ethionamide,ETH)：滲透腦脊液，耐藥菌10-15mg/kg/d小兒結(jié)核病專題知識講座第45頁化療方案標(biāo)準(zhǔn)療法：

無顯著自覺癥狀原發(fā)性肺結(jié)核（輕癥）：HR6個月(6HR)或9個月(9HR)。兩階段療法：

活動性原發(fā)性肺結(jié)核、急性粟粒性肺結(jié)核/結(jié)核性腦膜炎（重癥）：強化：聯(lián)用3-4種殺菌藥品，2HRS或3HRZ鞏固：聯(lián)用2種藥品，HR4個月/12-18個月小兒結(jié)核病專題知識講座第46頁短程療法：WHO推薦——直接監(jiān)督下服藥6個月2INH、RFP、PZA/4INH、RFP2SM、INH、RFP、PZA/4INH、RFP2EMB、INH、RFP、PZA/4INH、RFP2INH、RFP、PZA/4INH、RFP每七天3次小兒結(jié)核病專題知識講座第47頁原發(fā)性肺結(jié)核治療無顯著癥狀原發(fā)性肺結(jié)核

標(biāo)準(zhǔn)療法：HR6個月(6HR)或9個月(9HR)

活動性原發(fā)性肺結(jié)核

直接監(jiān)督下短程化療：INH、RFP、PZA或SM，2-3個月后以INH、RFP鞏固維持治療3-4個月。2HRS/4HR，3HRZ/3HR小兒結(jié)核病專題知識講座第48頁小兒結(jié)核病含有活動性參考指標(biāo)結(jié)核菌素試驗≥20mm；<3歲，尤其<1歲嬰兒未接種過卡介苗,而結(jié)素試驗呈陽性者;有發(fā)燒及其它結(jié)核中毒癥狀者；排出物中找到結(jié)核菌；胸部X線檢驗顯示活動性原發(fā)性肺結(jié)核改變者；血沉加緊而無其它原因解釋者；纖維支氣管鏡檢驗有顯著支氣管結(jié)核病變者。小兒結(jié)核病專題知識講座第49頁急性粟粒型肺結(jié)核治療全身支持治療：營養(yǎng)、少許屢