循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭VIP

心衰分類(lèi)：按發(fā)生過(guò)程分急性和慢性。按癥狀和體征分左、右、全心衰竭。按機(jī)理分收縮性和舒張性。1循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第1頁(yè)慢性心力衰竭病因：以瓣膜疾病為首位，其次為高血壓和冠心病。臨床表現(xiàn)：1.左心衰竭(1)癥狀:(肺淤血)進(jìn)行性勞力性呼吸困難→夜間陣發(fā)性呼吸困難→端坐呼吸→急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血。O2↓：疲勞、乏力、神智異常。(2)體征：原心臟病體征、HR↑、奔馬律、P2↑、兩肺底濕羅音。2循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第2頁(yè)2.右心功效不全——臨床表現(xiàn)（1）癥狀體循環(huán)淤血表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多。（2）體征頸靜脈充盈肝臟腫大3循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第3頁(yè)輔助檢驗(yàn)胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血。心電圖：無(wú)特異性。UCG：心臟擴(kuò)大、EF↓（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不↓（舒張性）。血流動(dòng)力學(xué)：LVEDP≥15mmHg。右心衰：周?chē)o脈壓升高。4循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第4頁(yè)治療治療目標(biāo)1、緩解癥狀——糾正血流動(dòng)力學(xué)。2、改進(jìn)生活質(zhì)量——提升運(yùn)動(dòng)耐量。3、延長(zhǎng)壽命——預(yù)防心肌損害加重。治療方法1、病因治療：去除或限制病因，消除誘因。2、普通治療：休息、限鹽、限水。3、基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管。4、治療進(jìn)展：ACEI、β-B、ARB、起搏器。5循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第5頁(yè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概念：指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞，造成心肌缺血、缺氧而引發(fā)心臟病，和冠狀動(dòng)脈功效性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，亦稱(chēng)缺血性心臟病（ischemicheartdisease)。6循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第6頁(yè)7循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第7頁(yè)分型：

無(wú)癥狀型冠心病（隱匿型）

心絞痛型冠心病*

心肌梗死型冠心病*缺血性心肌病型冠心?。盒呐K擴(kuò)大，心力衰竭，心律失常

猝死型冠心病8循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第8頁(yè)急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)因?yàn)楣跔顒?dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血和血栓形成、血管痙攣，引發(fā)冠狀動(dòng)脈不完全或完全性阻塞所致。臨床表現(xiàn)可為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、急性心肌梗死（NSTEMI，STEMI）或心源性猝死。9循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第9頁(yè)穩(wěn)定性心絞痛是在冠狀動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上，因?yàn)樾募∝?fù)荷增加引發(fā)心肌急劇、暫時(shí)缺血與缺氧所引發(fā)臨床綜合征。特點(diǎn)：陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛感覺(jué)，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，連續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。10循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第10頁(yè)*心肌需氧量（負(fù)荷）增加運(yùn)動(dòng)、飽餐、嚴(yán)寒、情緒改變、心衰、用力大便等。11循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第11頁(yè)臨床表現(xiàn)癥狀：(1)誘因：多與用力、疲勞、激動(dòng)、飽餐相關(guān)。(2)部位及放射：

主要位于胸骨后或心前區(qū)。普通疼痛以放射到咽、臂部，左臂尺側(cè)多見(jiàn)。(3)性質(zhì)：

可為胸骨后壓榨感、緊縮感、燒灼感或窒息感。(4)連續(xù)時(shí)間：

心絞痛普通極少超出15分鐘，如超出30分鐘應(yīng)考慮急性心肌梗死可能。(5)緩解方式：

休息或含硝酸甘油后幾分鐘之內(nèi)即可緩解。12循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第12頁(yè)臨床表現(xiàn)體征：發(fā)作時(shí)可有心率增快，血壓增高，心尖部SM雜音等。13循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第13頁(yè)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)

心電圖檢驗(yàn)：最簡(jiǎn)便、慣用方法。冠狀動(dòng)脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)。放射性核素檢驗(yàn)：評(píng)價(jià)心肌灌注。14循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第14頁(yè)心電圖檢驗(yàn)

靜息時(shí)心電圖心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖：ST、T倒置等心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：以J點(diǎn)后0.08秒ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV連續(xù)2分鐘做為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)15循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第15頁(yè)放射性核素檢驗(yàn)固定充盈缺損：心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血?？赡嫘猿溆睋p：缺血心肌或存活心肌。16循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第16頁(yè)冠脈造影股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈。指征及意義：明確診療指導(dǎo)治療：藥品、介入、手術(shù)判斷預(yù)后。17循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第17頁(yè)18循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第18頁(yè)診療臨床癥狀心電圖、活動(dòng)平板（運(yùn)動(dòng)心電圖）、動(dòng)態(tài)心電圖改變。核素顯像冠脈造影19循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第19頁(yè)判別診療急性心肌梗死其它疾病引發(fā)心絞痛：嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、肥厚性心肌病、X綜合癥。肋間神經(jīng)痛：刺痛。不經(jīng)典疼痛：食管病變、消化性潰瘍。心臟神經(jīng)癥：含服硝酸甘油無(wú)效，常伴神經(jīng)衰弱癥狀。20循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第20頁(yè)心絞痛與AMI判別診療判別診療項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗塞心包摩擦音無(wú)常有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)1、發(fā)燒無(wú)常有2、WBC增加(嗜酸性粒細(xì)胞降低)無(wú)常有

3、ESR增快無(wú)常有

4、心肌酶增高無(wú)有5、心電圖改變無(wú)，或暫時(shí)性ST-T改變極少特征性和動(dòng)態(tài)性改變21循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第21頁(yè)心絞痛與AMI判別診療判別診療項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死疼痛

1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部

2、性質(zhì)壓榨樣或窒息性更猛烈

3、誘因勞力、情緒激動(dòng)不常有

4、時(shí)限短、15分內(nèi)長(zhǎng)、數(shù)小時(shí)或1-2天

5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁

6、NTG療效顯著無(wú)效7、氣喘、肺水腫極少常有8、血壓升高或無(wú)改變常降低，甚至休克22循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第22頁(yè)治療治療標(biāo)準(zhǔn)：改進(jìn)冠狀動(dòng)脈血供減輕心肌耗氧量同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化23循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第23頁(yè)發(fā)作時(shí)治療休息藥品治療：硝酸甘油：舌下含化，1-2分鐘起效；硝酸異山梨酯：舌下含化，2-5分鐘起效；亞硝酸異戊酯：吸入，作用快而短，降血壓作用顯著。24循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第24頁(yè)緩解期治療盡可能防止各種誘因；控制危險(xiǎn)原因，穩(wěn)定斑塊抗血小板、抗凝使用作用持久抗心絞痛藥品硝酸酯制劑

β受體阻滯劑:

降低心肌耗氧,增加側(cè)枝循環(huán)血流量鈣通道阻滯劑:治療變異性心絞痛效果好25循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第25頁(yè)中醫(yī)中藥治療：活血化淤，改進(jìn)微循環(huán)。

外科手術(shù)治療：(CABG)

大隱靜脈橋、內(nèi)乳動(dòng)脈橋、微創(chuàng)不停跳冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI術(shù)）：

PTCA、支架植入、冠脈內(nèi)旋切、旋磨等

創(chuàng)傷小，簡(jiǎn)便，安全，療效確切，再狹窄，費(fèi)用高。26循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第26頁(yè)不穩(wěn)定型心絞痛27循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第27頁(yè)特點(diǎn)AP于1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作頻率,程度，時(shí)限，誘發(fā)原因改變1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生疼痛，并因較輕負(fù)荷所誘發(fā)休息狀態(tài)發(fā)作或較輕活動(dòng)即可誘發(fā)，包含變異性心絞痛28循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第28頁(yè)不穩(wěn)定型心絞痛處理1、普通治療：休息、監(jiān)護(hù)。2、抗血小板：阿司匹林、波立維。3、抗凝：肝素、低分子肝素。4、擴(kuò)冠：硝酸酯制劑。5、降低心肌耗氧量：β-B。6、預(yù)防冠脈痙攣：鈣拮抗劑。7、調(diào)脂：他汀類(lèi)，穩(wěn)定斑塊。8、及早行PCI術(shù)。29循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第29頁(yè)心肌梗死30循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第30頁(yè)特點(diǎn)是因持久而嚴(yán)重心肌缺血引發(fā)部分心肌缺血性壞死。臨床表現(xiàn)為持久胸骨后猛烈疼痛和血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變。31循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第31頁(yè)心肌病變：

20~30分鐘開(kāi)始?jí)乃?/p>

1~2小時(shí)凝固性壞死，間質(zhì)充血、水腫，肉芽組織形成

1~2周纖維化

6~8周瘢痕形成32循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第32頁(yè)臨床表現(xiàn)先兆：以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重為突出。癥狀：

胸痛為主要癥狀，發(fā)作猛烈而持久程度重，時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油不緩解約1/4~1/3急性心肌梗死病人無(wú)疼痛發(fā)作，即無(wú)痛型心肌梗死。少數(shù)表現(xiàn)為休克、急性左心衰。33循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第33頁(yè)

全身癥狀：吸收熱，38℃左右，1周。胃腸道癥狀：惡性、嘔吐，上腹部不適。心律失常：24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)，多于1~2周內(nèi)發(fā)生，室早最常見(jiàn)。低血壓、休克：心肌壞死＞40%。心力衰竭：急性左心衰。34循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第34頁(yè)體征：1.心音常低鈍。2.心臟雜音：機(jī)械并發(fā)癥，如二尖瓣乳頭肌功效失調(diào)、斷裂，室間隔穿孔等。3.血壓多降低。4.心律失常、休克、心衰體征。35循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第35頁(yè)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)心電圖：定位。

特征性改變：面向心梗區(qū)域?qū)?lián)壞死性Q波；損傷性ST段抬高；缺血性T波倒置無(wú)Q波性心梗：廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置。

動(dòng)態(tài)性改變：1.超急期：高尖T波，數(shù)小時(shí)內(nèi)；2.急性期：ST段抬高，數(shù)小時(shí)后Q波3.亞急性期：ST段抬高數(shù)日~2周，回至基線(xiàn)；T波變平。4.慢性期：數(shù)周~數(shù)月，T波倒置。36循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第36頁(yè)37循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第37頁(yè)38循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第38頁(yè)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)1.白細(xì)胞增高，粒細(xì)胞增高，血沉增快。2.心肌壞死標(biāo)識(shí)物：肌酸激酶（CK）CK-MB：4h肌鈣蛋白I、T肌紅蛋白：2h39循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第39頁(yè)判別診療心絞痛：誘因、時(shí)間、程度、緩解方式、伴隨癥狀及并發(fā)癥、體征、心電圖、酶學(xué)檢驗(yàn)。急性心包炎：發(fā)燒、疼痛、心包摩擦音、ECG。急性肺動(dòng)脈栓塞：影像學(xué)檢驗(yàn)、

ECG。急腹癥：主動(dòng)脈夾層：疼痛性質(zhì)、影像學(xué)檢驗(yàn)。40循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第40頁(yè)并發(fā)癥乳頭肌功效失調(diào)或斷裂心臟破裂：常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)；栓塞：見(jiàn)于起病后1－2周心室壁瘤：主要見(jiàn)于左心室，心電圖ST段連續(xù)抬高；心肌梗死后綜合征：于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，可重復(fù)發(fā)生。41循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第41頁(yè)治療治療標(biāo)準(zhǔn)：1.挽救瀕死心肌，預(yù)防梗死擴(kuò)大；2.降低心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功效；3.及時(shí)處理心律失常，泵衰竭及各種并發(fā)癥，預(yù)防猝死。4.改進(jìn)長(zhǎng)久預(yù)后42循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第42頁(yè)監(jiān)護(hù)和普通治療

休息：臥床休息；吸氧：

監(jiān)測(cè)：護(hù)理：1-3天臥床休息，流質(zhì)飲食，保持大便通暢，應(yīng)勉勵(lì)早期活動(dòng)。阿司匹林：

解除疼痛：

度冷丁、嗎啡、強(qiáng)痛定43循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第43頁(yè)再灌注治療

－－是AMI治療首要辦法及早使梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈(IRCA)再通、挽救缺血心肌、縮小梗塞面積；能保護(hù)心功效，防止心室擴(kuò)大和重塑，預(yù)防心衰發(fā)生；降低住院病死率，并改進(jìn)長(zhǎng)久預(yù)后；方法：溶栓治療；

急診PTCA＋支架植入。44循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第44頁(yè)溶栓慣用藥品:

尿激酶，鏈激酶，重組型組織纖溶酶原激活劑(

r-Tpa)。

再通指標(biāo)：

疼痛、ST段、再灌注心律失常、酶學(xué)指標(biāo)。

45循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第45頁(yè)介入治療和手術(shù)治療直接PCI補(bǔ)救性PCICABG46循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第46頁(yè)消除心律失常

1.室早、室速、室顫：利多卡因，電除顫。2.遲緩型心律失常：阿托品、暫時(shí)起搏。47循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭