兒童內(nèi)分泌疾病

兒童內(nèi)分泌疾病兒童內(nèi)分泌疾病第1頁(yè)

概念因垂體前葉分泌生長(zhǎng)激素不足造成矮身材稱(chēng)為生長(zhǎng)激素缺乏癥（GHD）兒童內(nèi)分泌疾病第2頁(yè)生長(zhǎng)激素合成、分泌和功效hGH由191個(gè)氨基酸組成，由垂體生長(zhǎng)素細(xì)胞分泌和貯存，基礎(chǔ)功效是促使人體各種組織細(xì)胞增大和增殖。（促進(jìn)蛋白質(zhì)合成增加，血糖升高，脂肪組織分解，骨骺軟骨細(xì)胞增殖）hGH釋放受下丘腦分泌GHRH和SRIH調(diào)整。兒童內(nèi)分泌疾病第3頁(yè)生長(zhǎng)激素天然構(gòu)象兒童內(nèi)分泌疾病第4頁(yè)兒童內(nèi)分泌疾病第5頁(yè)生理下生長(zhǎng)激素分泌模式兒童內(nèi)分泌疾病第6頁(yè)

病因（－）器質(zhì)性1、腫瘤：顱咽管瘤、垂體腺瘤、神經(jīng)纖維瘤2、放射損傷：放療以后3、頭部創(chuàng)傷：產(chǎn)傷、手術(shù)、顱底骨折4、顱內(nèi)感染：腦炎、腦膜炎5、浸潤(rùn)病變：血色素從容癥、Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥6、發(fā)育異常：垂體不發(fā)育、發(fā)育不良兒童內(nèi)分泌疾病第7頁(yè)（二）特發(fā)性下丘腦垂體無(wú)顯著病灶，但GH分泌功效不足，原因不明（GHRH分泌不足，GH分子結(jié)構(gòu)異常、受體缺點(diǎn)、IGF受體缺點(diǎn)）兒童內(nèi)分泌疾病第8頁(yè)（三）暫時(shí)性精神創(chuàng)傷造成GH分泌功效低下。兒童內(nèi)分泌疾病第9頁(yè)

臨床表現(xiàn)1、多見(jiàn)于男孩2、50-60％患兒為單一激素缺乏3、身高增加速率3cm/年左右4、骨齡落后于年紀(jì)2歲以上，但身體各部百分比與其實(shí)際年紀(jì)相符，智能發(fā)育亦正常。5、面容幼稚，頭發(fā)纖細(xì)柔軟，皮下脂肪較多6、牙齒萌出遲緩，手足較小，多數(shù)有青春發(fā)育延遲。個(gè)別GHD患兒同時(shí)伴有種或各種其它垂體激素缺乏，同時(shí)出現(xiàn)其它癥狀兒童內(nèi)分泌疾病第10頁(yè)兒童內(nèi)分泌疾病第11頁(yè)GHD患者CA:11.5yHA:4.0yBA:3.0y兒童內(nèi)分泌疾病第12頁(yè)

試驗(yàn)室檢驗(yàn)（一）血清IGF-I、IGFBP-3測(cè)定（二）激發(fā)試驗(yàn)（三）其它內(nèi)分泌檢驗(yàn)（四）影像學(xué)檢驗(yàn)CTMRI兒童內(nèi)分泌疾病第13頁(yè)

試驗(yàn)室診療生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)左旋多巴：10mg/kg口服可樂(lè)定：4ug/kg口服精氨酸：0.5g/kg靜脈滴注胰島素：0.05-0.1U/kg靜脈注射用藥前、后30、60、90min抽血測(cè)GH判斷：任意二種試驗(yàn)測(cè)得GH峰值均<10

g/L為GHD兒童內(nèi)分泌疾病第14頁(yè)生長(zhǎng)介質(zhì)(IGF-I)及IGFBP3測(cè)定生長(zhǎng)激素釋放激素(GHRH)激發(fā)試驗(yàn)判別下丘腦、垂體原因引發(fā)GHD甲狀腺功效測(cè)定(排除甲低)選擇測(cè)定血ACTH、皮質(zhì)醇、血糖、性激素排除其它垂體激素缺乏兒童內(nèi)分泌疾病第15頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)：左手＋腕骨正位攝片：骨齡頭顱正側(cè)位片：蝶鞍形態(tài)、有沒(méi)有鈣化點(diǎn)下丘腦、垂體MRI：垂體形態(tài)、大小排除腫瘤染色體檢驗(yàn)：女性者排除Turner綜合征兒童內(nèi)分泌疾病第16頁(yè)診療和判別診療（－）家族性矮身材（二）體質(zhì)性青春期延遲（三）宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩（四）染色體異常：45X、21-三體綜合癥（五）骨、軟骨發(fā)育不全（六）其它：心肝腎慢性病，長(zhǎng)久營(yíng)養(yǎng)不良、糖原累積癥兒童內(nèi)分泌疾病第17頁(yè)GH缺乏癥診療步驟

身高<-2SD

身材不勻稱(chēng)身材勻稱(chēng)甲狀腺功效正常甲狀腺功效低下骨齡落后排除骨骼發(fā)育障礙GH激發(fā)試驗(yàn)甲低及Turner綜合征GH正常GH低下

IGF-1測(cè)定GH缺乏癥正常低下GHRH激發(fā)試驗(yàn)遺傳性或家族性矮小IGF缺乏癥GH正常GH低下

下丘腦GHD垂體性GHD兒童內(nèi)分泌疾病第18頁(yè)生長(zhǎng)激素缺乏癥診療依據(jù)：

身高低于同齡、同性別正常均值-2SD身高增加速率<4cm/y身材勻稱(chēng)、幼稚、皮脂豐滿，智能正常個(gè)別患兒可伴有尿崩癥骨齡落后實(shí)際年紀(jì)2歲以上兩種藥品GH激發(fā)試驗(yàn)，GH峰值均<10μg/L頭顱MRI顯示垂體前葉縮小兒童內(nèi)分泌疾病第19頁(yè)

主要判別診療GH神經(jīng)分泌功效紊亂體質(zhì)性生長(zhǎng)發(fā)育延遲遺傳性矮小宮內(nèi)發(fā)育遲緩先天性原發(fā)性甲狀腺功效低下先天性卵巢發(fā)育不全(Turner綜合征)軟骨發(fā)育不全主要判別診療兒童內(nèi)分泌疾病第20頁(yè)

治療（－）GH替換治療（二）合成代謝激素（三）性激素兒童內(nèi)分泌疾病第21頁(yè)

治療.重組人生長(zhǎng)激素(r-hGH)替換治療1956年:人垂體中提取GH(第一代hGH)1979年:DNA技術(shù)合成192肽GH（第二代hGH）1986年:合成191肽（第三代hGH）1989年:哺乳細(xì)胞中合成GH（第四代hGH）兒童內(nèi)分泌疾病第22頁(yè)

GH治療

劑量：0.1u/kg/d

方法：睡前1hr皮下注射部位：大腿、上臂或臍周療程:3個(gè)月為一個(gè)療程療效：第一年療效最顯著，身高增加

12-16cm，第二年略有下降，約8-9cm

不加速骨齡兒童內(nèi)分泌疾病第23頁(yè)GHD者經(jīng)GH治療1年后，身高增加顯著，體形改變兒童內(nèi)分泌疾病第24頁(yè).GH治療不良反應(yīng)：

局部反應(yīng)：皮膚紅、腫、癢低甲狀腺素(T4)血癥抗體產(chǎn)生水鈉滯留、顱內(nèi)高壓誘發(fā)白血病、腫瘤發(fā)生？極少數(shù)有股骨頭骨骺滑脫、關(guān)節(jié)痛等兒童內(nèi)分泌疾病第25頁(yè)GH治療注意事項(xiàng)：GHD者治療越早越好青春發(fā)育后期或骨齡近閉合療效差遺傳性、非GHD矮小者療效較差治療后定時(shí)復(fù)查甲狀腺功效白血病、顱內(nèi)腫瘤等慎用或禁用兒童內(nèi)分泌疾病第26頁(yè)兒童內(nèi)分泌疾病中樞性尿崩癥兒童內(nèi)分泌疾病第27頁(yè)

概念：因抗利尿激素（ADH）分泌不足引發(fā)患兒完全或個(gè)別喪失尿濃縮功效，出現(xiàn)多尿、多飲和排出低比重尿稱(chēng)為中樞性或下丘腦性尿崩癥。兒童內(nèi)分泌疾病第28頁(yè)AVP合成、分泌和功效由下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)細(xì)胞合成，在垂體后葉貯存?zhèn)溆谩VP分泌受很多原因影響，最主要是細(xì)胞外液滲透壓和血容量。其功效為使尿液濃縮、尿量降低。兒童內(nèi)分泌疾病第29頁(yè)抗利尿激素(精氨酸加壓素)

ArginineVasopressin(AVP)產(chǎn)生:下丘腦儲(chǔ)存釋放：垂體

神經(jīng)末梢分泌囊泡胞吐AVP

血循環(huán)

效應(yīng)器：腎（小管）刺激：血漿滲透壓視上核，室旁核垂體后葉腎腎垂體束兒童內(nèi)分泌疾病第30頁(yè)

病因（一）器質(zhì)性：腫瘤、損傷、感染、其它等（二）特發(fā)性：神經(jīng)元發(fā)育不全、退行性變，本身免疫反應(yīng)。（三）家族性：常染色體顯性或隱性遺傳。兒童內(nèi)分泌疾病第31頁(yè)

臨床表現(xiàn)多飲、多尿、煩渴、尿比重低且較固定。出汗少、皮膚干燥蒼白、精神不振、食欲低下、體重不增…兒童內(nèi)分泌疾病第32頁(yè)

試驗(yàn)室檢驗(yàn)（一）尿液和血液滲透壓測(cè)定：尿比重<1.005；血漿滲透壓正常高限。（二）禁水試驗(yàn)：（三）加壓素試驗(yàn)：（四）血漿AVP測(cè)定：（五）影像學(xué)檢驗(yàn)：CT、X線、MRI兒童內(nèi)分泌疾病第33頁(yè)

診療尿液和血液滲透壓測(cè)定禁水、加壓素試驗(yàn)兒童內(nèi)分泌疾病第34頁(yè)

判別診療（－）高滲性利尿：糖尿病、腎小管酸中毒（二）高鈣血癥：ＶitD中毒、甲旁腺功效亢進(jìn)（三）低鉀血癥：慢性腹瀉（四）慢性腎功效不全（五）原發(fā)性腎性尿崩癥（六）精神性煩渴兒童內(nèi)分泌疾病第35頁(yè)

治療（一）鞣酸加壓素混懸液（二）去氨加壓素（三）氯磺丙脲、卡馬西平、氯貝丁脂（個(gè)別性AVP缺乏）兒童內(nèi)分泌疾病第36頁(yè)兒童內(nèi)分泌疾病性早熟兒童內(nèi)分泌疾病第37頁(yè)

概念女孩在8歲、男孩在9歲以前展現(xiàn)性發(fā)育征象兒童內(nèi)分泌疾病第38頁(yè)青春期發(fā)育1997年美國(guó)國(guó)家調(diào)查

34個(gè)州3－12歲女童乳房發(fā)育年紀(jì)白人9.96±1.82歲－2SD年紀(jì)6.3歲黑人8.87±1.93歲－2SD年紀(jì)5歲兒童內(nèi)分泌疾病第39頁(yè)

女性乳腺發(fā)育分期(Tanner)Breast分期

Breast分期表現(xiàn)年齡(歲)B1發(fā)育前期B2乳腺萌出期,乳房和乳頭突起如小丘,伴乳暈增大11.2(9.0~13.3)(文件值)9.6±1.59(本院資料)B3乳房、乳暈深入增大，二者仍在同一丘面上，乳暈色素增深12.2(10.0~14.3)11.4±1.52B4乳頭和乳暈突出于乳房丘面上，形成第二個(gè)小丘13.1（10.0~15.3）13.6±1.74B5成熟期乳房豐滿，乳頭顯著突出，乳暈與乳房又在同一丘面15.3（11.9~18.8）15.3±1.24兒童內(nèi)分泌疾病第40頁(yè)女性乳腺發(fā)育分期兒童內(nèi)分泌疾病第41頁(yè)男孩外生殖器發(fā)育分期(Tanner)Gonades分期Gonad分期表現(xiàn)年齡（歲）G1青春前期，睪丸、陰囊、陰莖大小和比比如年幼兒童G2陰囊和睪丸增大，陰囊皮膚變紅、變松、變薄，睪丸長(zhǎng)徑在2~3.2cm11.6（9.5~13.8文件）9.89±1.33(本院資料)G3陰莖開(kāi)始增加、變粗，長(zhǎng)度>7cm，周徑>5cm，睪丸和陰囊深入增大，睪丸長(zhǎng)度在3.3~4.0cm12.9（10.8~14.9）12.4±1.29G4陰莖長(zhǎng)度和直徑深入增加，并伴有陰莖頭發(fā)育，陰囊皮膚顏色變黑，睪丸長(zhǎng)度4.1~4.9cm13.8（11.7~15.8）14.3±1.60G5生殖器形狀、大小如成人，陰莖長(zhǎng)度>13cm，周徑>8.5cm，睪丸長(zhǎng)度>5cm14.9（12.7~17.1）15.2±1.33兒童內(nèi)分泌疾病第42頁(yè)男孩外生殖器發(fā)育分期兒童內(nèi)分泌疾病第43頁(yè)

Prader睪丸測(cè)量計(jì)兒童內(nèi)分泌疾病第44頁(yè)

上海市女童乳房發(fā)育調(diào)查

（1997-1998）2-3歲4-7歲8-9歲10-13歲調(diào)查人數(shù)344600522302553乳房發(fā)育例數(shù)31024231848%0.871.71972.4Tanner%B21269.531.6B327.950.5B4-52.617.9兒童內(nèi)分泌疾病第45頁(yè)沂蒙山區(qū)健康女孩乳房發(fā)育調(diào)查（1999）8-9歲10-13歲14-17歲調(diào)查人數(shù)166357336Tanner%B198.245.20.9B21.838.94.5B314.821.3B4-51.173.3

-摘自中國(guó)實(shí)用兒科雜志，16（3）：155兒童內(nèi)分泌疾病第46頁(yè)三地各年紀(jì)段乳房發(fā)育比較％6496.672.454.8191.81.75.1兒童內(nèi)分泌疾病第47頁(yè)

青春期身高增加對(duì)其最終生高影響至關(guān)主要正常生長(zhǎng)速度曲線男年紀(jì)Cm/y兒童內(nèi)分泌疾病第48頁(yè)

下丘腦-垂體-性腺軸功效

GnRH-----LH、FSH------E2、T下丘腦垂體卵巢、睪丸兒童內(nèi)分泌疾病第49頁(yè)

病因和分類(lèi)中樞性（真性）：體質(zhì)性、下丘腦垂體病變、先天顱腦畸形、原發(fā)性甲減外周性（假性）：腎上腺疾病、性腺腫瘤、外源性、肝胚細(xì)胞瘤兒童內(nèi)分泌疾病第50頁(yè)

臨床表現(xiàn)性發(fā)育年紀(jì)提前骨齡超前性心理問(wèn)題顱內(nèi)腫瘤者后期出現(xiàn)顱壓高等兒童內(nèi)分泌疾病第51頁(yè)性早熟對(duì)兒童身心發(fā)育不利影響①因?yàn)榘l(fā)育成熟過(guò)早，使骨骼生長(zhǎng)時(shí)期縮短，骨骺會(huì)過(guò)早閉合，而影響其最終生高②患兒即使性發(fā)育開(kāi)始成熟，但其實(shí)際年紀(jì)，心理成熟程度卻與此不相一致，很輕易造成孩子心理障礙③因?yàn)樾栽缡炜僧a(chǎn)生與年紀(jì)不相符性沖動(dòng)，輕易誤入歧途而引發(fā)一些社會(huì)問(wèn)題兒童內(nèi)分泌疾病第52頁(yè)

試驗(yàn)室檢驗(yàn)（一）骨齡測(cè)定（二）Ｂ超檢驗(yàn)（三）CT、MRI檢驗(yàn)（四）血清、尿液激素測(cè)定（五）GnRH刺激試驗(yàn)兒童內(nèi)分泌疾病第53頁(yè)GnRH激發(fā)試驗(yàn)劑量：GnRH100μg/M2或2.5μg/kg.次最大量100μg/次溶于2mlNS，靜脈注射