心臟病人剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與麻醉管理

關(guān)于心臟病人剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與麻醉管理2目前整個(gè)醫(yī)療狀況分析中國(guó)近年來(lái)的剖宮產(chǎn)率驟升37-60%心臟病的孕產(chǎn)婦機(jī)率增加心臟病孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)、死亡率7-10％社會(huì)醫(yī)療環(huán)境惡劣人們觀點(diǎn)與理念扭曲：選時(shí)辰，，，麻醉醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)與無(wú)奈：手術(shù)很簡(jiǎn)單，拿出孩子很快的，，，，而主要麻醉危險(xiǎn)，，，，第2頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天3麻醉醫(yī)生之困惑與無(wú)奈安全質(zhì)量效益第3頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天4心臟病孕婦分娩，究竟選擇何種方式？心臟疾病孕婦自身的生理性改變與心臟功能關(guān)系？此類(lèi)病人的剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？此類(lèi)病人最嚴(yán)重的或致死的因素及環(huán)節(jié)？麻醉管理在此類(lèi)病人中的要求及關(guān)鍵麻醉方法的選擇與心功能狀態(tài)關(guān)系圍術(shù)期麻醉醫(yī)生應(yīng)該掌握第4頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天5孕婦患有心臟疾病種類(lèi)產(chǎn)婦死亡的三大原因妊娠合并心臟病妊娠高血壓綜合征產(chǎn)后出血合并風(fēng)濕性心臟病最常見(jiàn)，占80%左右，尤以二尖瓣狹窄最為多見(jiàn)，在中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡占第二位第5頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天6孕婦患有心臟疾病種類(lèi)風(fēng)濕性心臟病：主要二尖瓣病變?yōu)槎嘁?jiàn)先天性心臟?。悍?、室缺、PDA等心肌?。褐饕切募⊙?、特發(fā)、肥厚心肌病等妊娠期綜合征伴發(fā)高血壓等：先兆子癇第6頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天7各類(lèi)心臟病的共同點(diǎn)心臟瓣膜病變：通過(guò)瓣膜的血流發(fā)生異常引起心腔的（容量和/或壓力）負(fù)荷異常；進(jìn)一步發(fā)展而導(dǎo)致心輸出量下降先天類(lèi)：心臟血液流出通道口異常及后期導(dǎo)致肺高壓、心肌收縮力降低心肌?。盒募∈湛s力和心臟起搏點(diǎn)異常缺血性心臟?。貉豕┬枋Ш?/p>

機(jī)體（麻醉醫(yī)生）：通過(guò)各種代償機(jī)制盡量維持有效的心輸出量第7頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天8妊娠不同時(shí)期孕婦生理病理變化

與自身特點(diǎn)第8頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天9妊娠不同時(shí)期孕婦自身特點(diǎn)CO:10-12W升高;20-24W達(dá)高峰，增加30-40%;產(chǎn)后2W恢復(fù)心跳速度:10次/min血容量:6-10W增加，32-34W達(dá)高峰，增長(zhǎng)30-50%,RBC增長(zhǎng)18%，血漿量增長(zhǎng)50%左右,形成“生理性貧血”氧消耗量增加20%；子宮增大致橫隔抬高-RV壓力增加－加重心臟負(fù)擔(dān)第9頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天10妊娠不同時(shí)期孕婦自身特點(diǎn)循環(huán)血量增加體循環(huán)阻力增加肺阻力增加心臟做功增加心臟能量及氧消耗增加每次宮縮300-500m1血液進(jìn)人血循環(huán)，每次宮縮增加LAP15%，CO增加20%，MAP增加10%；CO累積增加40%-60%第10頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天11妊娠不同時(shí)期孕婦自身特點(diǎn)宮縮疼痛刺激下?。?！第11頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天12妊娠不同時(shí)期孕婦心肌缺血第12頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天13妊娠不同時(shí)期孕婦心臟AF第13頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天14妊娠不同時(shí)期孕婦心律失常第14頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天15風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第15頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天16風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估了解病史：休息、活動(dòng)病情發(fā)展：藥物干預(yù)情況相應(yīng)檢查：超聲、胸片、聽(tīng)診、造影等目前孕婦身體狀態(tài)需要進(jìn)一步檢查評(píng)估目前孕婦綜合耐受與危險(xiǎn)性心功能、ASA分級(jí)、METs值第16頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天17Fiveriskfactors252completedpregnanciesinpatientswithcardiacdiseasePriorcardiacevents:heartfailure,transientischaemicattackorstrokePriorarrhythmias:symptomaticbrady-ortachy-arrhythmiarequiringtherapyNewYorkfunctional>classIIorthepresenceofcyanosis.Valvularoroutflowtractobstruction(aorticvalveareaoflessthan1.5cm2ormitralvalveareaoflessthan2cm2.Leftventricularoutflowtractpressuregradientofmorethan30mmHgEF<40%第17頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天18Fiveriskindexpredictiveofpoormaternalandfetaloutcome:PriorcardiaceventPoorNYHAfunctionalclassorcyanosisLeftheartobstructionSystemicventriculardysfunctionlowerAPGARscoresandlowerbirthweightSubhamayGhosh.AnestheticManagementforCesareanDeliveryinaPatientwithSevereAorticStenosisandSevereObesity.OBESSURG(2011)第18頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天19Classificationofvalvularheartlesionsaccordingtomaternal,fetalandneonatalrisk

LowmaternalandfetalriskHighmaternalandfetalriskHighmaternalriskHighneonatalrisk主動(dòng)脈瓣狹窄(<50mmHg)左室功能正常嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄和/或全身病變LVEF<40%)母親年齡<20yror>35yr主動(dòng)脈瓣返流NYHAclassIorII；左室功能正常主動(dòng)脈瓣返流NYHAclassIIIorIV既往有心衰整個(gè)妊娠期間抗凝治療二尖瓣返流NYHAclassIorII；左室功能正常二尖瓣返流NYHAclassIIIorIVsymptoms既往有暈厥；心衰；卒中妊娠期吸煙史二尖瓣輕中度狹窄>1.5cm2,gradient<5mmHg)無(wú)PH二尖瓣狹窄NYHAclassII,III,orIVsymptoms

復(fù)雜妊娠二尖瓣脫垂和/或輕度返流左心室功能正常主動(dòng)脈瓣、二尖瓣等導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓>75%ofsystemicpressures

輕中度肺動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣、二尖瓣等導(dǎo)致,(EF<40%)母體紫紺；(NYHAclassIIIorIV)

Table1:ModifiedfromReimoldandRutherford11第19頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天20表1體能狀態(tài)評(píng)估1MET能在室內(nèi)活動(dòng)，生活自理，每小時(shí)3.2～4.8km速度走1～2街區(qū)4MET*能在家中干活（清潔工作或洗衣服），平地行走3.2～4.8km4METS能上一樓或上小山坡，以每小時(shí)6.4km速度平地行走或每小時(shí)走6.4km.能短距離跑步或干重活，（拖地板或搬家具等），能參加中等度體育活動(dòng)（打高爾夫、保齡球、雙打網(wǎng)球及打棒球等）。10METS參加較強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)（游泳、單打網(wǎng)球、打籃球、踢足球、或滑雪等）*心臟患者施行非心臟手術(shù)＜4MET，則患者耐受力差，手術(shù)危險(xiǎn)性較大，＞4METS，則臨床危險(xiǎn)性較少第20頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天21安靜、坐位時(shí)能量消耗為基礎(chǔ)，表達(dá)各種活動(dòng)時(shí)對(duì)能量代謝水平1MET=VO23.5ml/kg/min

<5METS---65歲以下的患者預(yù)后不良

5METS----日常活動(dòng)受限，急性心?；謴?fù)

10METS---正常健康水平

13METS---即使運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，預(yù)后仍然良好

18METS---有氧運(yùn)動(dòng)員

22METS---高水平運(yùn)動(dòng)員

代謝當(dāng)量的判斷意義第21頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天22代謝當(dāng)量的判斷意義

MET量化心衰病人的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

心功能-------------------------代謝當(dāng)量

Ⅰ級(jí)：-------------------------≥7

Ⅱ級(jí)：-------------------------≥5，＜7

Ⅲ級(jí)：-------------------------≥2，＜5

Ⅳ級(jí)：-------------------------＜2

ElkayamU,etal.Cardiacevaluationduringpregnancy.In:ElkayamU,GleicherN(eds).CardiacProblemsinPregnancy.3rded.NewYork:Wiley-Liss;1998:pp39-53第22頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天23二尖瓣口面積：正常成人二尖瓣口面積 4-6cm2輕度狹窄 1.5-2.0cm2中度狹窄 1.0-1.5cm2重度狹窄 <1.0cm2左房容量負(fù)荷增加左室容量負(fù)荷不足二尖瓣狹窄的主要問(wèn)題第23頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天24二尖瓣狹窄嚴(yán)重程度分級(jí)及對(duì)妊娠的耐受情況見(jiàn)表第24頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天25二尖瓣狹窄的主要問(wèn)題

第25頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天26二尖瓣關(guān)閉不全第26頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天27二尖瓣狹窄病理生理改變第27頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天28二尖瓣狹窄病理生理改變

左房容量負(fù)荷增加和左房壓力增加肺循環(huán)回流受阻

LAP 18mmHg 肺瘀血

LAP 25-30mmHg肺水腫肺循環(huán)高壓 肺靜脈高壓 被動(dòng)性肺動(dòng)脈壓升高 肺小動(dòng)脈痙攣、內(nèi)膜增生和肌層肥厚 慢性肺動(dòng)脈高壓 右室肥厚擴(kuò)大第28頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天29心功能疲勞胸痛心悸聲嘶喉返神經(jīng)受壓所致 擴(kuò)大的左房 增粗的肺動(dòng)脈凝血功能凝血功能亢進(jìn) 左房血栓患者多見(jiàn)凝血功能下降 右心衰致肝瘀血二尖瓣狹窄病理生理改變第29頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天30

術(shù)前評(píng)估－術(shù)前用藥情況強(qiáng)心藥血管活性藥抗心律失常藥利尿藥鉀劑第30頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天31

A. 維持充足的血容量

B. 避免心動(dòng)過(guò)速

C. 避免加重肺循環(huán)高壓

麻醉管理第31頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天32

瓣膜/先天性心臟病圍術(shù)期麻醉管理的原則避免加重已經(jīng)異常的容量和/或壓力負(fù)荷利用和保護(hù)機(jī)體的各種代償機(jī)制，盡量維持有效的前向心輸出量盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生第32頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天33心肌病圍術(shù)期麻醉管理的原則

維持有效起搏點(diǎn)保證一定的心排量備好異常心率處理方案維護(hù)氧供需平衡第33頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天34缺血性心臟病圍術(shù)期麻醉管理的原則

了解心臟供血實(shí)情維持氧供需平衡確保氧供，減少氧耗備好提供心肌氧供方案第34頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天35原則：心功能狀態(tài)及產(chǎn)科情況 術(shù)前控制心室率、最大限度維持有效心排量；術(shù)中：維持循環(huán)穩(wěn)定、滿足臟器氧供術(shù)畢：結(jié)合產(chǎn)科分娩后的生理病理特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整與處理；

關(guān)鍵：圍術(shù)期急性心衰、肺水腫、低氧血癥、胎兒窒息、、、、、

多學(xué)科協(xié)助：麻醉、產(chǎn)科、心臟、新生兒科醫(yī)師共同配合

麻醉方法與選擇第35頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天36麻醉方法的選擇首選連續(xù)硬膜外麻醉(L1-2)硬膜外麻醉的益處：(1)有效控制術(shù)中室率(2)降低左心室后負(fù)荷增加CO，降低LAP,減輕肺淤血，改善氧合(3)避免全身麻醉對(duì)心肌的抑制(4)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,降低術(shù)后心衰危險(xiǎn)第36頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天37麻醉方法與選擇690例妊娠合并心臟病，482例陰道分娩，8例臨產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后發(fā)生心衰導(dǎo)致死亡，剖宮產(chǎn)205例無(wú)死亡首推連續(xù)硬膜外麻醉優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛效果好肌肉松弛不影響子宮胎盤(pán)的血流量不加重心臟前后負(fù)荷：擴(kuò)張部分內(nèi)臟及下肢血管，使回心血量減少，避免心衰

第37頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天38首推連續(xù)硬膜外麻醉

缺點(diǎn)：端坐呼吸體位全身水腫超體重－穿刺成功率低妊娠特點(diǎn)致麻醉平面難以控制血壓與氧合掌控操作過(guò)程病情變化坐位優(yōu)于側(cè)臥位

第38頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天39麻醉方法與選擇－全身麻醉

靜脈麻醉：先天性心臟病，尤其不能采用吸入麻醉病人，如心臟功能差和肺血流少的發(fā)紺型先天性心臟病病人常用的藥物有瑞芬太尼、舒芬太尼、氯胺酮、嗎啡、依托咪酯吸入麻醉：抑制心肌，降低心排出量，使心室排空能力受限。心功能差或疾病嚴(yán)重的病人，不應(yīng)使用吸入麻醉麻醉誘導(dǎo)肌松藥：一般不透過(guò)胎盤(pán)，考慮起效、持續(xù)時(shí)間及代謝、肝腎功能、低蛋白血癥、貧血等因素司考林、順式阿曲庫(kù)銨等第39頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天40全身麻醉的步驟1.誘導(dǎo)前1h口服抗酸藥，西咪替丁2.產(chǎn)婦左側(cè)傾斜30°3.誘導(dǎo)前充分給氧（流量大于6L/min）4.手術(shù)各項(xiàng)準(zhǔn)備措施（如消毒、鋪巾）準(zhǔn)備好之后才開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，以盡量減少胎兒暴露于全麻藥下的時(shí)間5.靜脈麻醉誘導(dǎo)(丙泊酚,維庫(kù)溴銨)最好不要用麻醉性鎮(zhèn)痛藥6.避免過(guò)度通氣7.胎兒取出后，立即加深麻醉，追加阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥

吸入麻醉藥濃度仍維持低濃度，以免影響宮縮第40頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天41妊娠合并急性左心衰竭病人的麻醉左心衰竭的原因：風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病、擴(kuò)張性心肌病、先天性心臟病等麻醉方式的選擇需要考慮三方面：

1.手術(shù)目的是為了產(chǎn)出胎兒還是終止妊娠，以及胎兒是否足月

2.選擇全身麻醉是否對(duì)胎兒有影響，是否對(duì)孕婦的心功能有抑制作用

3.有無(wú)硬膜外麻醉禁忌癥，若選擇硬膜外麻醉，能否減輕病人心衰癥狀第41頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天42心衰患者低血壓處理如術(shù)前容量控制導(dǎo)致麻醉后出現(xiàn)低血壓，可據(jù)CVP及PAWP適當(dāng)補(bǔ)液如硬膜外麻醉：局麻藥中加入適當(dāng)血管活性藥物術(shù)中應(yīng)持續(xù)面罩吸氧，并準(zhǔn)備插管靜脈持續(xù)小劑量輸注血管活性藥，支持心肌收縮力；滴定苯腎上腺素直至血壓達(dá)到理想水平MS等腹部沙袋、下肢止血帶第42頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天43術(shù)中管理－穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)避免有下列作用的藥物 引起心動(dòng)過(guò)速 增加肺血管阻力 降低前負(fù)荷 抑制心肌收縮力積極治療心動(dòng)過(guò)速，無(wú)論是竇性還是房顫 盡量維持竇性心律術(shù)中做好新生兒搶救準(zhǔn)備第43頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天44高碳酸血癥低氧血癥任何可引起肺血管收縮的藥物疼痛誘發(fā)交感興奮：PECA、PICA避免誘發(fā)肺循環(huán)壓力增高的因素第44頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天45術(shù)后治療－心臟方面積極糾正預(yù)防心衰，改善心肌收縮力，常需用正性肌力藥物: 雖然肺血管阻力、PAP和LAP下降，CO增加降低重癥肺動(dòng)脈高壓用肺動(dòng)脈擴(kuò)張藥以減輕右心后負(fù)荷 硝普鈉 硝酸甘油

NO主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)第45頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天46

術(shù)后心衰、電解質(zhì)、低蛋白血癥等－管理關(guān)鍵強(qiáng)心藥血管活性藥抗心律失常藥利尿藥鉀劑輸血白蛋白第46頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天47心臟病人孕婦分娩，究竟選擇何種方式？－取決于心功能狀態(tài)及產(chǎn)科情況－剖宮產(chǎn)心臟疾病孕婦自身的生理性改變與心臟功能關(guān)系？此類(lèi)病人的剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？－目前自身耐受綜合情況此類(lèi)病人最嚴(yán)重的或致死的因素及環(huán)節(jié)？－急性心衰及低血壓麻醉管理在