手術(shù)室護(hù)理記錄單書寫

關(guān)于手術(shù)室護(hù)理記錄單書寫

書寫的基本原則有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益避免醫(yī)療糾紛第2頁,共17頁，2024年2月25日，星期天書寫的要求1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；

2.簡明扼要、清晰動態(tài)、不重復(fù)記錄；

3.護(hù)理措施得當(dāng)全面、承上啟下、反映?？铺攸c(diǎn)、體現(xiàn)護(hù)理行為、前后內(nèi)不矛盾，有效果評價(jià)；4.使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征疾病名稱可以使用外文；5.書寫時(shí)間強(qiáng)調(diào)實(shí)時(shí)性，即隨時(shí)做隨時(shí)記，并由相應(yīng)護(hù)士及時(shí)簽全名，進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期的護(hù)士書寫的護(hù)理記錄應(yīng)有注冊護(hù)士審閱并簽名

6.因搶救而未及時(shí)書寫護(hù)理記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；書寫文字工整、字跡清晰、語句通順，使用黑筆或藍(lán)黑墨水筆書寫；明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行、誰簽名、誰負(fù)責(zé)。

第3頁,共17頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，出現(xiàn)錯(cuò)字應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，并在旁簽上全名，護(hù)士本人寫錯(cuò)5個(gè)字以上要求重抄。修改要求第4頁,共17頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄單眉欄的填寫

護(hù)理記錄單眉欄的填寫信息應(yīng)根據(jù)病歷里電腦打印出的信息為準(zhǔn)，不能根據(jù)手術(shù)通知單上的信息填寫，以免出錯(cuò).第5頁,共17頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前訪視內(nèi)容

1.手術(shù)室的環(huán)境介紹，解除病人因環(huán)境陌生而再產(chǎn)生的不安。

2.心理護(hù)理,解除病人恐懼、緊張心理，使病人處于最佳狀態(tài)下接受

3.宣教入手術(shù)室前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，使病人能自覺配合，做好術(shù)前各項(xiàng)

準(zhǔn)備。確保手術(shù)安全性。

4.麻醉的配合及術(shù)后注意點(diǎn)，使病人能更好地配合麻醉的實(shí)施，平穩(wěn)渡

過圍手術(shù)期。

5.特殊體位訓(xùn)練，避免患者因手術(shù)中特殊體位而不適。

6.深呼吸練習(xí)，咳嗽、咳痰的宣教，以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。

7.戒煙及個(gè)人衛(wèi)生宣教，減少對機(jī)體的不利因素。

8.排尿練習(xí)，減輕術(shù)后尿潴留及其引起的傷口疼痛和不適。

9.術(shù)后早期活動的重要性，促進(jìn)各部功能的恢復(fù)。10.術(shù)后合理的飲食調(diào)節(jié)，利于增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。11.解釋術(shù)后短期內(nèi)可能出現(xiàn)的不適，告知自我調(diào)節(jié)的方法。第6頁,共17頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后回訪內(nèi)容

術(shù)后病床旁訪視在術(shù)后第二天隨訪病人，了解病人的傷口恢復(fù)情況，鼓勵(lì)早期活動和功能鍛煉，了解病人的心理狀況，提供心理幫助，告訴患者手術(shù)順利，增強(qiáng)患者治療的信心，提高患者主動配合治療的能動性。請患者或家屬對他的個(gè)人護(hù)理滿意度作出評價(jià)（滿意、比較滿意、一般、不好）并填表。第7頁,共17頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程1.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方(以下簡稱三方)，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時(shí)對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。2.麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

3.手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

第8頁,共17頁，2024年2月25日，星期天4.患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容，三方確認(rèn)后分別簽名，手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格及簽字。第9頁,共17頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)清點(diǎn)制度

1.手術(shù)開始前，器械護(hù)士應(yīng)對所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有條不紊；與第二助手、巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、敷料等物品數(shù)目，唱點(diǎn)2遍，巡回護(hù)士將數(shù)字準(zhǔn)確記錄在物品登記本上；術(shù)中臨時(shí)增加的器械或敷料，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記；當(dāng)關(guān)閉體腔或深部創(chuàng)口前，巡回護(hù)士、器械護(hù)士應(yīng)清點(diǎn)登記本上各物品，并與術(shù)前登記的數(shù)字核對無誤；縫合至皮下時(shí)，再清點(diǎn)1次。

2.清點(diǎn)物品前，巡回護(hù)士應(yīng)將隨患者帶入手術(shù)間的創(chuàng)口敷料、繃帶以及消毒手術(shù)區(qū)的紗布、紗球徹底清理，于手術(shù)開始前全部送手術(shù)間。

3.器械護(hù)士應(yīng)及時(shí)收回術(shù)中使用過的器械，收回結(jié)扎、縫扎線的殘端；醫(yī)生不應(yīng)自行拿取器械，暫不用的物品應(yīng)及時(shí)交還器械護(hù)士，不得亂丟或堆在手術(shù)區(qū)。

第10頁,共17頁，2024年2月25日，星期天4.深部手術(shù)填入紗布、紗墊或留置止血鉗時(shí)，術(shù)者應(yīng)及時(shí)報(bào)告助手和器械護(hù)士，防止遺漏，以便清點(diǎn)。若做深部多發(fā)膿腫切開引流時(shí)，創(chuàng)口內(nèi)填入的紗布、引流物，應(yīng)將其種類、數(shù)量記錄于麻醉單上，術(shù)畢手術(shù)醫(yī)生再將其記錄于手術(shù)記錄內(nèi)，取出時(shí)與記錄單數(shù)相符。

5.體腔或深部組織手術(shù)時(shí)，宜選用顯影紗布、紗墊；凡胸、腹腔內(nèi)所用紗墊，必須留有長帶，帶尾端放在創(chuàng)口外，防止敷料遺留體內(nèi)。

6.器械護(hù)士應(yīng)思想集中，及時(shí)、準(zhǔn)確提供手術(shù)所需物品。

7.凡手術(shù)臺上掉下的器械、敷料等物品，均應(yīng)及時(shí)揀起，放在固定地方，未經(jīng)巡回護(hù)士允許，任何人不得拿出室外。第11頁,共17頁，2024年2月25日，星期天8.開展大手術(shù)、危重手術(shù)和新手術(shù)時(shí)，手術(shù)護(hù)士應(yīng)堅(jiān)持到底，不得中途換人進(jìn)餐或從事其他工作。特殊情況確需換人時(shí)，交接人員應(yīng)到現(xiàn)場當(dāng)面交清器械、敷料等物品的數(shù)目，共同簽名，否則，不得交接班。第12頁,共17頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表內(nèi)容逐項(xiàng)評估，根據(jù)評估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計(jì)劃和麻醉方式。必須做好必要的術(shù)前知情告知、告知患者或者其委托人手術(shù)方案、替代方案、手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并囑患者或委托人簽字。

評估內(nèi)容如下：

1.手術(shù)切口清潔程度。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類：Ⅰ類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）Ⅱ類手術(shù)切口（相對清潔切口）Ⅲ類手術(shù)切口（清潔污染手術(shù)）Ⅳ類手術(shù)切口（污染手術(shù)）

2.麻醉分級（ASA分級）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級：P1：正常的患者；p2：患者有輕微的臨床癥狀；p3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；p4：患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；p5：如果不手術(shù)的患者將不能存活；p6：腦死亡的患者。手術(shù)病人評估單第13頁,共17頁，2024年2月25日，星期天3.手術(shù)持續(xù)時(shí)間。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間完成組”。屬急診手術(shù)在“

□”打“√”。

第14頁,共17頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)病人交接記錄單1.由病房護(hù)士填寫眉欄，病員一般情況，皮膚情況，管道的帶入，是否帶藥，病員隨身攜帶物品，手術(shù)標(biāo)識的記錄等，簽字后隨病歷帶入手術(shù)室2.巡回護(hù)士認(rèn)真核對病人后，填寫入室時(shí)間并簽字.3.術(shù)畢巡回護(hù)士認(rèn)真填寫評估及交接情況.第15頁,共17頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo手術(shù)護(hù)理記錄單

手術(shù)護(hù)理記錄單是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況進(jìn)行記錄，它包括