穿刺困難的應(yīng)急及維護

關(guān)于穿刺困難的應(yīng)急及維護1Intravenousinfusion靜脈輸液第2頁,共57頁，2024年2月25日，星期天靜脈輸液是患兒給藥和急救的重要操作，穿刺成功與否直接影響患兒治療和搶救。靜脈輸液是治療疾病與補充液體最常用和最有效的方法。小兒靜脈穿刺難度大、穿刺成功率低的狀況多年來一直困擾著臨床護理人員,甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。重要性第3頁,共57頁，2024年2月25日，星期天4既然靜脈輸液如此重要，萬一碰到靜脈穿刺困難，我們該怎么辦？如何應(yīng)對與處理？穿刺成功后我們該如何維護？教學(xué)目標(biāo)第4頁,共57頁，2024年2月25日，星期天5實例肢端冰涼、發(fā)青、體溫不升第5頁,共57頁，2024年2月25日，星期天6四肢淺靜脈

找靜脈1第6頁,共57頁，2024年2月25日，星期天額上靜脈、顳淺靜脈、眶上靜脈、耳后靜脈、枕后靜脈。小兒頭皮靜脈找靜脈2第7頁,共57頁，2024年2月25日，星期天8

找靜脈3

足

背

靜

脈第8頁,共57頁，2024年2月25日，星期天頸外靜脈及鎖骨下靜脈

找靜脈4第9頁,共57頁，2024年2月25日，星期天問

題

：穿刺失敗

第10頁,共57頁，2024年2月25日，星期天11困

擾

第11頁,共57頁，2024年2月25日，星期天12輸液治療最佳實踐8.治療方案評估1.病人狀況評估2.穿刺部位評估3.穿刺工具選擇

4.穿刺執(zhí)行者5.感染控制6.穿刺要點7.護理與監(jiān)控process第12頁,共57頁，2024年2月25日，星期天目的評估計劃實施評價三、靜脈輸液的程序Processofintravenousinfusion第13頁,共57頁，2024年2月25日，星期天目的1、補充水和電解質(zhì)，維持酸堿平衡2、補充營養(yǎng)，供給熱量3、輸入藥物，治療疾病4、增加血容量，維持血壓，改善微循環(huán)

第14頁,共57頁，2024年2月25日，星期天1、身體狀況：嚴(yán)重脫水、面色蒼白、奄奄一息、呼吸促、雙眼上翻、體溫不升、肢段發(fā)紺，皮膚彈性干燥2、心理、社會狀況：才3個月大、第一胎、無哭聲、家屬心急3、穿刺靜脈：找不到、彈性差、找到的毛細(xì)血管一穿即破4、輸注溶液和藥物：生理鹽水、碳酸氫鈉

評估第15頁,共57頁，2024年2月25日，星期天1、用物準(zhǔn)備：穿刺套餐、治療盤、輻射床、封管用的淡肝素、輻射床、采血試管2、病人準(zhǔn)備：置輻射床、心電監(jiān)護、吸氧、保暖3、環(huán)境準(zhǔn)備：打開搶3床輻射床、卸床欄計劃第16頁,共57頁，2024年2月25日，星期天1.靜脈留置、采集血標(biāo)本：找不到可下手的靜脈，死馬當(dāng)活馬醫(yī)，硬著頭皮上，第一次靜脈穿刺失敗，愛莫難助，求救上級（小鷗老師）、為了不耽誤病情，腹股溝順利采血.實施第17頁,共57頁，2024年2月25日，星期天18實施第18頁,共57頁，2024年2月25日，星期天192.同時小鷗護士長采用了動脈留置法留取了出凝血及血氣分析，及時將血標(biāo)本送檢。3.兩人繼續(xù)抗戰(zhàn)，留置針多次穿刺失敗，為了盡早擴容，小鷗護士長采取一次性輸液法，但還是一穿即破，立即靜脈穿刺會診（周燕護士長）幻燈片30幻燈片31實施第19頁,共57頁，2024年2月25日，星期天20第20頁,共57頁，2024年2月25日，星期天214.周燕護士長會診意見：根據(jù)患兒的靜脈，只能打一次性，那時我看到了從未看過的注射法:負(fù)壓靜脈穿刺法幻燈片28和二人合作法（我取的名字），終于建立了兩路靜脈（1路是5號半針頭用于擴容，1路是4號半針頭用于糾酸）實施第21頁,共57頁，2024年2月25日，星期天22我是死盯著打好的兩路靜脈，盡心盡力維護！第22頁,共57頁，2024年2月25日，星期天235.擴容糾酸后患兒體溫回升，反應(yīng)好轉(zhuǎn)，面色轉(zhuǎn)紅潤，肢端循環(huán)改善，皮膚彈性好轉(zhuǎn)，能吸吮水了。靜脈情況好轉(zhuǎn)，予順利留置穿刺針，以防萬一。評價第23頁,共57頁，2024年2月25日，星期天24評價第24頁,共57頁，2024年2月25日，星期天25評價第25頁,共57頁，2024年2月25日，星期天26評價第26頁,共57頁，2024年2月25日，星期天27

循環(huán)改善后再留置靜脈第27頁,共57頁，2024年2月25日，星期天28.負(fù)壓靜脈穿刺法（返折輸液管法）靜脈穿刺時,約束好患兒,充分暴露穿刺部位。排盡輸液管內(nèi)的空氣,按要求進行常規(guī)皮膚消毒,將調(diào)節(jié)器下部的輸液管前端反折,并擠去前端液體，左手用小指和無名指夾住輸液管反折部位,用左手大拇指、食指、中指繃緊皮膚,右手持針,針頭與皮膚呈10’一一40’角，針尖斜面朝上,從靜脈上方或側(cè)方快速刺入皮下.針斜面完全進入皮下時即松開輸液管,使頭皮針管腔內(nèi)的壓力明顯低于靜脈壓力,形成一小負(fù)壓,再繼續(xù)進針,見回血再沿著靜脈進針少許,即穿刺成功,固定好針柄。第28頁,共57頁，2024年2月25日，星期天29.二人合作法穿刺時兩人應(yīng)密切配合,必須待針頭刺人皮下后方能抽吸,以免吸入空氣。抽吸時不可用力過猛,以免靜脈管壁內(nèi)膜吸附干針頭,造成阻塞,若針頭有脫空感而仍不見回血時,應(yīng)停止抽吸片刻,再輕輕抽吸,方能奏效。③穿刺成功后,應(yīng)將回血緩緩注入血管后,再粘貼膠布,以免回血凝固再次阻塞針頭。第29頁,共57頁，2024年2月25日，星期天30.靜脈穿刺會診會診人員選擇標(biāo)準(zhǔn)：由從事兒科護理工作5年以上的注冊護士擔(dān)任。參加會診的護士需具備良好的心理素質(zhì)和自我控制能力;具有較全面的臨床醫(yī)療護理知識;能獨立評估、解決患兒的臨床問題;具有良好的人際溝通、交往和協(xié)調(diào)能力;工作認(rèn)真負(fù)責(zé),具有奉獻精神和評判性思維能力。第30頁,共57頁，2024年2月25日，星期天31.靜脈穿刺會診建立了靜脈穿刺會診緊急預(yù)案,應(yīng)用同事支持系統(tǒng)，以緩解護士壓力,確保靜脈穿刺順暢。預(yù)案要求會診護士到達(dá)邀診科室后,首先迅速評估小兒靜脈狀況及家長情緒,對確實難穿刺患兒或家長極不配合的患兒,立即應(yīng)用緊急預(yù)案,由科室二線值班護士與會診護士共同完成靜脈穿刺。對極其危重且靜脈暴露極差的患兒,會診護士有責(zé)任建議醫(yī)生盡早行靜脈插管或靜脈切開術(shù),使重癥患兒在最短時間內(nèi)建立有效的靜脈通道,保證藥物及時輸注,挽救患兒生命。第31頁,共57頁，2024年2月25日，星期天五、穿刺失敗的常見原因1、穿刺過淺或因靜脈滑動，針頭未刺入血管內(nèi)，若推注藥液，藥液注入皮下，局部隆起疼痛，抽吸無回血。第32頁,共57頁，2024年2月25日，星期天2、穿刺過深，針尖穿透血管，穿刺時可見回血，但推藥時藥液進入血管下組織，患者有痛感，抽吸無回血。五、穿刺失敗的常見原因第33頁,共57頁，2024年2月25日，星期天3、針頭部分進入血管，抽吸有回血，但推藥時藥液溢入皮下，局部疼痛隆起，再抽仍有回血。五、穿刺失敗的常見原因第34頁,共57頁，2024年2月25日，星期天4、針尖刺破對側(cè)血管壁，針尖斜面部分在血管內(nèi)，推藥時藥液部分注入深部組織，局部無隆起，但患者有痛感，回抽仍可見回血。五、穿刺失敗的常見原因第35頁,共57頁，2024年2月25日，星期天5、針頭刺入皮下后，未能一針見血，反復(fù)沿靜脈壁穿刺，擦傷血管壁。五、穿刺失敗的常見原因第36頁,共57頁，2024年2月25日，星期天37患兒因素肥胖患兒因其較厚的皮下組織遮蓋了靜脈，穿刺時難以顯露，致穿刺困難五、穿刺失敗的常見原因第37頁,共57頁，2024年2月25日，星期天38由于反復(fù)穿刺或應(yīng)用刺激性較強的藥物，使血管壁受損，致使管壁增厚、變硬、管腔狹小或閉塞，彈性下降致穿刺困難，亦因拔針后按壓方法不當(dāng)，不能有效止血，導(dǎo)致出現(xiàn)瘀斑，使血管能見度下降，給再次穿刺造成了困難。五、穿刺失敗的常見原因第38頁,共57頁，2024年2月25日，星期天39因腹瀉、嘔吐、高燒等原因致脫水，血容量不足，血.管的充盈度下降，增加了穿刺的難度。五、穿刺失敗的常見原因第39頁,共57頁，2024年2月25日，星期天40操作者心理因素在穿刺未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)時，家長的不滿情緒、刺激性語言使護士產(chǎn)生負(fù)性心理反應(yīng)，直接影響穿刺技術(shù)正常發(fā)揮，導(dǎo)致穿刺失敗，增加穿刺的難度。五、穿刺失敗的常見原因第40頁,共57頁，2024年2月25日，星期天六、提高靜脈穿刺成功率的方法1、肥胖病人：皮下脂肪厚，靜脈位置較深，先扎止血帶找合適靜脈并摸清走向；加大進針角度30°~40°，從血管正面刺入。第41頁,共57頁，2024年2月25日，星期天2、水腫病人：按肢體淺靜脈走行位置，先用手指按壓局部推開皮下組織間液，迅速穿刺。六、提高靜脈穿刺成功率的方法第42頁,共57頁，2024年2月25日，星期天3、休克病人：扎上止血帶，反復(fù)推揉局部，使血管充盈進針。六、提高靜脈穿刺成功率的方法第43頁,共57頁，2024年2月25日，星期天4、老年人：用手指固定靜脈防止滑動，穿刺時用力勿過猛六、提高靜脈穿刺成功率的方法第44頁,共57頁，2024年2月25日，星期天5、天氣寒冷：先用熱毛巾或熱水袋局部熱敷，使血管充盈。六、提高靜脈穿刺成功率的方法第45頁,共57頁，2024年2月25日，星期天46六、提高靜脈穿刺成功率的方法1.1提高手背靜脈穿刺成功率的新方法讓被穿刺者的手自然放置,護士用左手將病人被穿刺的手固定成背隆掌空的握杯狀手,右手食指與拇指前后平行,持頭皮針針柄使針頭與皮膚成10度一25度角(靜脈淺深度與進針角度成正比),從血管正中快速刺人,見回血后針尾再向下壓,使角度小于15度向前送針。第46頁,共57頁，2024年2月25日，星期天47六、提高靜脈穿刺成功率的方法1.2指背靜脈穿刺方法穿刺部位應(yīng)首選拇指或食、中指,在手指背的偏撓側(cè)或偏尺側(cè)尋找指背靜脈,穿刺點一般選擇在第三級靜脈弓剛發(fā)出指背靜脈的位置,因指背靜脈比較表淺,要掌握穿刺的深度。指背靜脈穿刺的固定也是個難點,它不能采用單指環(huán)繞固定,以免影響靜脈回流,可采用鄰近雙指環(huán)繞固定,這樣對靜脈回流影響不明顯,同時可采用一些簡單的物品,如針劑藥盒等掌側(cè)協(xié)助固定,以限制掌指關(guān)節(jié)的活動。第47頁,共57頁，2024年2月25日，星期天481,3手掌面靜脈的穿刺方法對病程長,輸液次數(shù)多,四肢末梢淺表靜脈因反復(fù)穿刺及藥物、炎癥的刺激,致多數(shù)靜脈閉塞,穿刺極為困難者,可選用手掌面靜脈穿刺輸液。操作方法:先用熱水浸泡所穿刺手部約10min,不用止血帶,觀察手部掌面、手指及掌心靜脈粗細(xì)、深淺、走行方向,采用不同角度進針。因回血較慢,進皮后,將輸液管放低,然后順著靜脈走行方向穿刺,稍見回血,抬高輸液管,固定即可。六、提高靜脈穿刺成功率的方法第48頁,共57頁，2024年2月25日，星期天491.4逆向靜脈穿刺方法對一些由于長期輸入刺激性強的藥物如抗癌藥或輸人濃度較高的液體如復(fù)方氨基酸等,使血管嚴(yán)重受損,臨床表現(xiàn)有靜脈炎、靜脈變硬甚至阻塞,給輸液造成極大困難的患者,改變靜脈穿刺方向,即逆向靜脈穿刺輸液。這是因為在手腳背上段血管因靜脈炎、靜脈變硬或阻塞而血管血流阻力增加時,下段血管血流可經(jīng)交通支建立側(cè)枝循環(huán)。因而輸液滴速可達(dá)到或接近正常情況下同號頭皮針順向穿刺輸液時的滴速。六、提高靜脈穿刺成功率的方法第49頁,共57頁，2024年2月25日，星期天502.1靜脈穿刺穿破血管后的補救方法判斷扎穿血管后,將針頭緩慢外撤,見回血后不應(yīng)停止,還應(yīng)將針頭再前行少許,使針頭超過扎穿血管的部位,松開止血帶,同時左手大拇指固定針柄,用左手無名指和中指按在扎穿血管部位,進行加壓止血,右手同時打開輸液調(diào)節(jié)器,30s左右扎穿血管部位無外滲將左手指抬起,膠布固定針頭,按需要調(diào)節(jié)滴速。這樣既可避免大量輸液時發(fā)生滲漏,又不會扎穿血管。七、靜脈穿刺常見的問題及對策第50頁,共57頁，2024年2月25日，星期天512.2冬季靜脈穿刺血管快速充盈法在冬季由于周圍溫度低,病人在患病后出現(xiàn)高熱,不能進食,嘔吐等癥狀而造成脫水,周圍靜脈不能充盈,給靜脈穿刺造成困難。其操作方法:備齊物品,在掛瓶排氣前,選擇好穿刺部位,先給病人扎緊止血帶(使周圍血管內(nèi)處于相對缺血狀態(tài)),再掛瓶排氣后,松開止血帶(血液就被動進人缺血周圍血管管內(nèi)),片刻后,再次扎緊止血帶,這樣血管即很快充盈起來,然后穿刺,一次成功。七、靜脈穿刺常見的問題及對策第51頁,共57頁，2024年2月25日，星期天522.3外涂藥物使重癥病人周圍靜脈擴張充盈法重癥病人由于周圍靜脈細(xì)或痙攣,穿刺一次成功難度大。臨床選用了局部涂短時間內(nèi)能擴張血管的5種藥物(5%樟腦配,15%樟腦水楊酸甲醋、25%MgSO;溶液,2%山莫若堿溶液及95%乙醇)進行了前瞻性研究,結(jié)果表明,2%山蓑若堿溶液為擴張局部淺表血管的首選藥物。七、靜脈穿刺常見的問題及對策第52頁,共57頁，2024年2月25日，星期天533固定3.1采用斜面向下固定輸液過程中有時會因為針頭斜面貼在血管壁上,阻礙溶液順利輸注而導(dǎo)致溶液滴速不暢或不滴,傳統(tǒng)處理方法為墊高針尾或變動輸液肢體位置,使針尖離開血管壁,這一方法有時會使病人產(chǎn)生不適感。采用針頭斜面向下固定的方法解決了這個問題,即在穿刺成功后,以進針后的血管為縱軸,將針柄從右向左緩慢旋轉(zhuǎn)180度,使針頭斜面朝下,固定好針頭。運用此種方法,病人輸液滴速平均增加50%,液體滲出人數(shù)減少了90%。八、靜脈穿刺維護第53頁,共57頁，2024年2月25日，星期天543.2小兒靜脈穿刺病人的固定方法小兒因哭鬧、出汗等