中風(fēng)的五個(gè)病例分析

關(guān)于中風(fēng)的五個(gè)病例分析病例一1病例1

1.1

病史

男性，63歲，美籍華人，商人。2~3h前出現(xiàn)右手及右側(cè)面部無力，伴一定程度的言語困難。其妻述患者自病后用詞欠準(zhǔn)確。本次發(fā)病前患者很少看病，無冠狀動(dòng)脈疾病或跛行，從未發(fā)生嚴(yán)重胸痛或有癥狀心律失常。

進(jìn)一步詢問得知，患者發(fā)病后無頭痛、嘔吐或意識喪失，在過去數(shù)小時(shí)內(nèi)神經(jīng)功能缺損無任何改善。當(dāng)問及過去，尤其是最近數(shù)月內(nèi)有無類似癥狀發(fā)作時(shí)，患者述3周前曾發(fā)生右手輕度無力，并自行緩解。第2頁,共28頁，2024年2月25日，星期天分析本例確認(rèn)為卒中應(yīng)無問題，但顯然不夠充分。卒中是一種相對復(fù)雜的疾病，需要進(jìn)行廣泛的鑒別診斷。為了確定合理的評估和治療方案，尚需更明確地確定病情。卒中是一種血管性疾病，因此在臨床上醫(yī)生應(yīng)作出有關(guān)血管病理學(xué)的初步判斷。首先應(yīng)區(qū)分是缺血性卒中，還是出血性卒中。80%的卒中是缺血性的，也可能由栓塞引起，可累及小血管或大血管（如頸動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈或基底動(dòng)脈）；出血性卒中則可以是腦實(shí)質(zhì)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。

第3頁,共28頁，2024年2月25日，星期天在判斷血管病變機(jī)制的同時(shí)，醫(yī)生也應(yīng)初步確定腦損傷的可能定位。熟悉腦內(nèi)不同部位的血供情況有助于確定具體的受累動(dòng)脈。

危險(xiǎn)因素在提示卒中最可能的病因方面非常有用。當(dāng)然，診斷不能單獨(dú)建立在危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，因?yàn)樽渲谢颊叱３?huì)出現(xiàn)與過去疾病無關(guān)的新情況。

第4頁,共28頁，2024年2月25日，星期天臨床過程也有提示作用。栓塞性卒中通常發(fā)病急驟，一開始就達(dá)到最高峰；而相比之下，無論大血管或是小血管原位閉塞引起的缺血性卒中均傾向于波動(dòng)起病，并且在發(fā)病前常有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。腦實(shí)質(zhì)出血傾向于逐漸進(jìn)展，并在短期內(nèi)進(jìn)行性惡化。蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)t通常表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈頭痛，伴有嘔吐和意識水平下降，但無局灶性體征。

第5頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

按照上述方法分析病例，我們發(fā)現(xiàn)的證據(jù)提示卒中的病因?yàn)槿毖?。近期有類似癥狀發(fā)作史，發(fā)病后病情穩(wěn)定甚至有輕微改善，存在局灶性神經(jīng)功能缺損，缺乏頭痛、嘔吐或意識喪失等提示顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，這些都是支持卒中為缺血性而非出血性的證據(jù)。第6頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

缺血性卒中可由心臟病導(dǎo)致的全身低灌注引起。本例患者意識始終清楚且癥狀非常局限，不支持這種可能。因此，鑒別診斷主要集中在栓塞性與原位閉塞性病變之間。本例患者無提示栓子源的過去史，本次發(fā)作與先前的TIA為同一血管供血區(qū)的病變，故更傾向于原位性病變。相反，如果卒中癥狀提示為數(shù)個(gè)不同血管供血區(qū)的梗死，如大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈，則極有可能為心臟栓子所致。由于本例為亞洲人，病變更可能發(fā)生在顱內(nèi)而非顱外。其神經(jīng)功能缺損提示，病變很可能由左側(cè)大腦中動(dòng)脈受累引起。第7頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

盡管本例患者的臨床表現(xiàn)更支持卒中的病因?yàn)槿毖远浅鲅?，但最終確診仍需進(jìn)行頭部掃描（但蛛網(wǎng)膜下腔出血有時(shí)可以為陰性）。

就本例患者而言，因缺血性卒中的可能性大，故MRI和MRA檢查是比較符合邏輯的選擇，檢查結(jié)果為紋狀體－內(nèi)囊梗死，是典型的大腦中動(dòng)脈病變，與臨床診斷相符。第8頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

病例2

2病例2

2.1

病史

男性，54歲，白種人，肥胖。言語困難伴右手麻木3h。長期吸煙，有冠狀動(dòng)脈疾病和間歇性跛行史。病前無神經(jīng)功能缺損發(fā)作史。體檢未發(fā)現(xiàn)心律不齊和頸動(dòng)脈雜音。

第9頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

分析

雖然本例患者癥狀與例1相似，但仍存在許多差異。首先，患者過去無神經(jīng)功能缺損發(fā)作史且突然發(fā)病，提示為栓塞。此外，該患者有冠狀動(dòng)脈疾病，可能是心源性栓子的潛在來源。出于對其種族的考慮，很可能同時(shí)存在頸動(dòng)脈病?；颊邿o頸動(dòng)脈雜音，但許多嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄患者通常都沒有血管雜音。由于頸部動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的可能性大，因此超聲檢查是合理的影像學(xué)選擇，不過腦部影像學(xué)檢查對明確診斷同樣有用，所以也同時(shí)進(jìn)行MRI檢查。

第10頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

病例3

病史

男性，55歲，白種人。眩暈、走路不穩(wěn)伴嘔吐。無面部麻木、復(fù)視或吞咽困難。自述大約1周前曾有短暫頭暈發(fā)作史。無高膽固醇血癥、高血壓和心肌梗死史。

體檢發(fā)現(xiàn)其走路時(shí)身體向左側(cè)傾斜，提示存在左側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)。

第11頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

分析

本例患者給我們的臨床印象是小腦病變。因此，評價(jià)需包括小腦和椎動(dòng)脈影像學(xué)，后者是提供了小腦的主要血流灌注。盡管應(yīng)想到顱內(nèi)椎動(dòng)脈病變，但與頸動(dòng)脈疾病一樣，白種人的頸部椎動(dòng)脈病變也很常見。進(jìn)行MRA檢查可能是最佳的方法，雖然超聲檢查也可以很好地評估顱外椎動(dòng)脈病變，但在美國，出于某種原因僅在進(jìn)行典型的頸部頸動(dòng)脈研究時(shí)采用超聲檢查。

第12頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

如果MRA顯示椎動(dòng)脈閉塞，是否就可終止檢查呢？答案是否定的，因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化是一種全身性疾病，患者也可能存在頸動(dòng)脈或心臟病變，這同樣是卒中的危險(xiǎn)因素，對全部卒中的危險(xiǎn)因素都應(yīng)辨別清楚并予以治療。

第13頁,共28頁，2024年2月25日，星期天對這個(gè)病例，建議先進(jìn)行頸部檢查，然后再行心臟檢查。對這類患者來說，最佳的心臟和主動(dòng)脈影像學(xué)檢查方法是經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，但這并非是惟一的選擇。紐約市MountSinai醫(yī)院的研究人員就曾利用經(jīng)鎖骨上窩作為聲窗，在右側(cè)對升主動(dòng)脈，在左側(cè)對主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈近端進(jìn)行了相當(dāng)廣泛的研究。

MRI顯示左側(cè)小腦上動(dòng)脈供血區(qū)栓塞性梗死，右側(cè)椎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄。經(jīng)食道超聲檢查結(jié)果正常。

第14頁,共28頁，2024年2月25日，星期天病例4

病史

男性，36歲。在與妻子性交過程中突發(fā)右側(cè)肢體無力伴失語不到2h。在此之前，患者剛剛結(jié)束4h的汽車旅行，當(dāng)時(shí)天氣炎熱，旅途中未飲水。否認(rèn)既往有血管病史。

查體未發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成的證據(jù)。CT掃描和CTA顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞。給予靜脈內(nèi)tPA治療，1h內(nèi)癥狀消失。

第15頁,共28頁，2024年2月25日，星期天分析

患者的表現(xiàn)提示為腦內(nèi)動(dòng)脈栓塞，最可能是由長期駕車期間的制動(dòng)和脫水觸發(fā)了下肢靜脈血栓脫落（缺乏深靜脈血栓形成的臨床體征是其特征）。推測可能是反常性栓子——如從未閉的卵圓孔越過肺循環(huán)直接進(jìn)入腦循環(huán)。由于栓塞導(dǎo)致失語，而且栓子很可能是可以被溶解的，因此迅速評估非常重要。此類患者可供選擇的檢查方法包括MRI加MRA、CT加CTA或者M(jìn)RI或CT掃描加超聲檢查。

第16頁,共28頁，2024年2月25日，星期天急性期治療后，還有預(yù)防卒中再發(fā)的問題。迄今為止的研究支持3種治療方法的選擇：抗血小板制劑、抗凝藥或經(jīng)皮穿刺卵圓孔閉合術(shù)。如果能確認(rèn)卒中是由卵圓孔未閉所致，并且缺損面積較大，則卵圓孔閉合術(shù)是最佳選擇，特別是可以經(jīng)皮穿刺進(jìn)行時(shí)。

第17頁,共28頁，2024年2月25日，星期天此外，歐洲學(xué)者的研究表明，此類患者復(fù)發(fā)栓塞的概率很低。這種情況需要具備一些發(fā)病的相互影響：導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成的處境和誘發(fā)血栓脫落的突然活動(dòng)。此類患者必須對這種危險(xiǎn)性保持警惕，并教育其在長時(shí)間乘車或乘機(jī)時(shí)，下肢不要長期固定在某一位置，且要保證足夠的飲水。應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性的抗凝治療，可選用阿司匹林治療，其復(fù)發(fā)率與接受華法林治療時(shí)相同?？赡苡腥苏J(rèn)為，從理論上講華法林會(huì)更有效，但迄今尚無足夠的研究證據(jù)支持這種理論。

第18頁,共28頁，2024年2月25日，星期天病例5

病史

男性，47歲。右側(cè)面部及上下肢重度無力2.5h，無感覺改變、視覺喪失和語言障礙。自述此前1天曾發(fā)生面部和上下肢無力，半小時(shí)后自行緩解，當(dāng)晚又發(fā)生過1次相同的癥狀。有長期高血壓和吸煙史。

第19頁,共28頁，2024年2月25日，星期天CTA顯示無頸部、基底動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈閉塞。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示纖維蛋白原4.2g/L，紅細(xì)胞比容53%。囑患者戒煙；服用魚油膠囊，1000mg，3次/d，以降低纖維蛋白原濃度并大量飲水。同時(shí)告訴患者若紅細(xì)胞比容持續(xù)升高，須采用放血療法。

第20頁,共28頁，2024年2月25日，星期天分析

這是一個(gè)由腔隙性梗死引起純運(yùn)動(dòng)性卒中的典型病例。急性期CT掃描可以正常；彌散MRI有時(shí)可發(fā)現(xiàn)腔隙，但也可以為陰性。為了排除基底動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈發(fā)出的橋腦或內(nèi)囊穿支動(dòng)脈閉塞，可選用超聲或CTA篩查。第21頁,共28頁，2024年2月25日，星期天本例患者不具備溶栓或抗凝治療的指征。相反，需設(shè)法降低其自身所特有的危險(xiǎn)因素，患者血液黏稠度過高，可阻礙腦循環(huán)終末動(dòng)脈分支的血液流動(dòng)。為此，許多醫(yī)生也采用抗血小板聚集藥，如氯吡格雷、阿司匹林或替羅非班（tirofiban），但目前還沒有在這種情況下使用這些藥物的有效證據(jù)第22頁,共28頁，2024年2月25日，星期天通過5個(gè)病例分析，清晰地闡明了對可疑腦血管病患者進(jìn)行詳細(xì)病史詢問的價(jià)值。正如Caplan所說，對病史資料進(jìn)行認(rèn)真分析有助于對病變定位和發(fā)病機(jī)制的理解。閉塞性卒中既可由頸部或顱內(nèi)血管原位性病變引起，也可由心源性栓塞引起。以前者為基礎(chǔ)的復(fù)發(fā)，通常表現(xiàn)為腦內(nèi)同一部位病變；而表現(xiàn)為多個(gè)血管分布區(qū)的病變，則以心源性栓塞更為常見。

第23頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

病例1因右手麻木而得出了固定血管病變的診斷。病例2的心臟和周圍血管病史提示頸動(dòng)脈受累。病例3的眩暈連同血管危險(xiǎn)因素則指出小腦供血?jiǎng)用}的閉塞性疾病，對類似患者需進(jìn)行詳細(xì)的腦神經(jīng)檢查：若檢查結(jié)果正常則有助于排除酷似小腦病變的腦干血管病變。病例4為缺乏血管危險(xiǎn)因素的年輕人，其脫水和長時(shí)間下肢固定史加上腦血管病發(fā)作是在性交時(shí)（可引起胸內(nèi)壓升高和一過性右向左分流）發(fā)生的，提示為反常性栓子引起。我也曾經(jīng)遇到過類似的情況，其卒中在排便時(shí)發(fā)生，后者同樣可引起胸內(nèi)壓升高。病例5有2次類似發(fā)作史，也提示可能為固定血管病變，這個(gè)病例為小血管病變。鑒于其有嚴(yán)重的右側(cè)肢體無力而缺乏感覺障礙和語言困難，詳細(xì)的臨床檢查對明確診斷起了重要作用，提示為單純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱，常常與腔隙性梗死有關(guān)。

第24頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

在每一個(gè)病例的診斷過程中，通過對病史的詳細(xì)思考都能幫助檢查者明確可能的發(fā)病機(jī)制。這也有助于指導(dǎo)檢查，然后證實(shí)病變的解剖部位。在這些病例中，作為一種決定性危險(xiǎn)因素，心血管病的存在與否（如病例4）對于診斷非常重要。

第25頁,共28頁，2024年2月25日，星期天最后，Caplan談到對于懷疑患有腦血管病的患者，醫(yī)生傾向于最先行CT掃描檢查，其原因是CT掃描比MRI更易得到且花費(fèi)較少。對那些缺乏足夠病史而住入急診科的患者，進(jìn)行CT掃描的好處是肯定的，不僅可以快速完成，而且能夠判斷有無腦實(shí)質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱底損傷。但如果當(dāng)速度不是一個(gè)問題時(shí)，MRI結(jié)合MRA掃描的益處遠(yuǎn)超過CT掃描花費(fèi)低的優(yōu)點(diǎn)。MRI可提供更高分辨率的病變解剖學(xué)特征，有助于將腦血管病與腫瘤或酷似腦血管病的其他病變區(qū)別