如何合理用血態(tài)度決定未來

關(guān)于如何合理用血態(tài)度決定未來我們面臨的危機---血源短缺總量供不應(yīng)求季節(jié)性“血荒”結(jié)構(gòu)性“缺血”影響對患者的救治2005-2009年無償獻血量統(tǒng)計第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天面臨用血危機--需求急劇增加北京市的醫(yī)療臨床用血量的增加：1998年26.8萬單位2008年70萬單位增長了161%第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天患者面臨的風(fēng)險---血源傳播性疾病▲衛(wèi)生部2006年統(tǒng)計結(jié)果顯示，盡管隨著疫苗接種率的提高，乙肝病毒攜帶率明顯降低▲但仍有7.18%的人口攜帶乙肝病毒，約9300萬人

《中國網(wǎng)健康》，2008年4月21日。

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特殊人群中丙肝病毒攜帶者達70%▲有90%的丙肝是由輸血傳播的▲

輸血后丙肝發(fā)病率高達10-20%

林夕夕，《協(xié)和醫(yī)院院報》，2005年第6期。

第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天患者面臨的風(fēng)險---血源傳播性疾病ZhangFeng.ChinaDaily,Dec1st,2005.

由于“窗口期”的存在，已經(jīng)造成多例輸血感染丙肝、艾滋病的發(fā)生

第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天6輸血管理盡量減少不必要的輸血選擇適合的病人，采用適合的血制品，在適合的時機,以適合的單位進行輸血改善臨床結(jié)局減少醫(yī)療花費第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天7輸血的風(fēng)險急性和遲發(fā)的輸血反應(yīng)輸血相關(guān)的傳染病TRALI–輸血相關(guān)的急性肺損傷TACO–輸血相關(guān)的循環(huán)超負荷TRIM–輸血相關(guān)的免疫調(diào)節(jié)血液儲存相關(guān)損害第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天患者面臨的風(fēng)險---免疫反應(yīng)每次異體輸血都相當于一次小型器官移植，可導(dǎo)致一系列對機體有害的免疫反應(yīng)增加術(shù)后感染幾率

Chest2001;119:1461-1468加快腫瘤生長及復(fù)發(fā)

Anesthesiology2008;109:951–3輸血相關(guān)性急性肺損傷

Transfusion2006;46:1478-1483

第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天無血醫(yī)療的概念BloodMedicine/BloodlessSurgery并非外科手術(shù)“無出血”在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后通過各種技術(shù)和方法，減少出血，最大限度避免或減少異體輸血第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天住院時間及輸血率的改變StartingaBloodManagementProgram-OneHospital’sExperience:EasternMaineMedicalCenter.IrwinGross,M.D.第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天我們已經(jīng)采取的應(yīng)對措施嚴格掌握輸血指征采取多種措施減少出血增加自體輸血比例術(shù)前儲備自體血急性等容血液稀釋術(shù)中/術(shù)后血液回收第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天全過程節(jié)約用血措施術(shù)前術(shù)中術(shù)后鐵劑治療EPO貧血自體血預(yù)存篩查糾正貧血通知相關(guān)科室減少出血理解配合合理輸血積極配合血液回收微創(chuàng)手術(shù)嚴格止血減少出血監(jiān)測糾正凝血功能血液回收第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前管理術(shù)前評估心肺功能血紅蛋白濃度術(shù)前糾正貧血心臟：代償貧血肺：hyperoxicventilation的有效性凝血術(shù)前糾正凝血異常書面知情同意書--節(jié)血技術(shù)第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天收集自體血急性等容血液稀釋(ANH)簡單、經(jīng)濟安全、有效新鮮全血（+凝血成分）術(shù)中管理第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天急性等容血液稀釋在麻醉誘導(dǎo)之后手術(shù)開始之前第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天急性等容血液稀釋同步的交換全血使用等滲膠體(1:1)使用等滲晶體(3:1)或第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天急性等容血液稀釋床旁儲存(~6小時)沒有取錯血的可能不進行ABO血型檢測按采集時相反的順序重新輸入體內(nèi)第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天減少失血外科方法體位及血液回收TIVA,局部麻醉T°,pH,CVP管理控制性降壓容量置換管理凝血及增加貧血的耐受術(shù)中管理第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天減少失血外科方法明確問題嫻熟的手術(shù)技術(shù)止血帶

技術(shù)設(shè)備纖維蛋白膠及時終止手術(shù)術(shù)中管理第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天加溫輸液第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天患者保溫第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天減少失血凝血管理濃縮纖維蛋白原濃縮凝血酶原復(fù)合物氨甲環(huán)酸去氨加壓素濃縮XIII因子重組VIIa因子(NovoSeven?)術(shù)中管理第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天增加生理上的貧血耐受正常血容量高濃度的供氧肌松體溫麻醉的深度容量替代術(shù)中管理第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天如果存在術(shù)后貧血ICU監(jiān)測插管、吸純氧

肌松正常的凝血術(shù)后血液回收減少實驗室檢查靜注鐵劑、VB12、葉酸、重組EPO術(shù)后

管理第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天隨以下指標變化：麻醉深度肌松體溫吸入氧濃度心功能血容量容量替代器官特異性大量失血的管理-RBC輸入第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天如果需要盡量早–如果可能盡量晚年輕/一般狀態(tài)好:Hb6-7g/dl老年/一般狀態(tài)差:Hb8–10g/dl大量失血的管理-RBC輸入ArchPatholLabMed1998;122:130-138Anesthesiology2006;105:198-208Bundes?rztekammer-Leitlinien2008第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天思考遇到“耶和華見證人”等類似血液難題遇到疑難危重大手術(shù)（逐年增加）血庫沒有足夠的血

------我們怎么辦？1.加強術(shù)前可切除性及手術(shù)療效評估2.提高手術(shù)技術(shù)，減少術(shù)中出血3.圍手術(shù)期合理用血，減少異體用血第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天1.加強術(shù)前可切除性及手術(shù)療效評估血是很珍貴的醫(yī)療資源，要珍惜理性評價手術(shù)療效，權(quán)衡付出與收獲加強疾病的綜合治療，獲取最佳效價比的結(jié)果第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天2.提高手術(shù)技術(shù)，減少術(shù)中出血提高對疾病和解剖的認知水平提高手術(shù)的專業(yè)化程度術(shù)中精細操作，爭取“無血手術(shù)”充分運用現(xiàn)代化設(shè)備和器械及時請求幫助并終止手術(shù)第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天3.圍手術(shù)期合理用血，減少異體用血加強團隊合作精神，科學(xué)決策用血外科醫(yī)生

---盡可能減少術(shù)中出血麻醉科和ICU

---保駕、護航，安全康復(fù)第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天節(jié)約異體血的策略術(shù)前儲備自體血(PAD)急性等容血液稀釋(ANH)術(shù)中血液回收控制性低血壓凝血管理體位、體溫、pH值管理貧血耐受的評估第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天2010年的重要新舉措

術(shù)中嚴格掌握輸血指征研究制定各類患者的輸血指征術(shù)中加強血液學(xué)監(jiān)測：快速血紅蛋白濃度測定血氣分析血栓彈力圖Hb監(jiān)測的結(jié)果:是術(shù)中輸血與否重要而客觀的指標第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天2010年重要新措施

切實落實血液回收技術(shù)設(shè)備齊全：紅細胞回收儀19臺技術(shù)培訓(xùn)：“TrainingClub”循環(huán)培訓(xùn)，人人過關(guān)合理使用：二線監(jiān)管，責任到人第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天血液回收流程圖第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天2010年取得成果手術(shù)量同期對比上升6%，異體輸血量同期對比下降0.95%出血1000ml以下，基本可以不輸血出血1500ml以下，80%的患者可以不輸血第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天2010年重要新舉措麻醉科成立了“血液保護亞專業(yè)”專業(yè)源自專注，專注成就專業(yè)之精品！輸血科成份輸血：我院成分輸血率已達100%強化術(shù)中自體血回輸和控制性降壓技術(shù)骨科脊柱側(cè)彎矯形術(shù)、耳鼻喉科鼻內(nèi)鏡手術(shù)、肝臟手術(shù)、腦外科手術(shù)、心臟和血管手術(shù)…婦產(chǎn)科!

第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天2010年的重要新舉措

加強理念推廣，注重技術(shù)培訓(xùn)宣傳推廣2010年麻醉新技術(shù)培訓(xùn)醫(yī)院“輸血周”活動科研提高參加“第五屆全國輸血大會”，赴歐洲參觀學(xué)習(xí)等；申請基金進行“圍術(shù)期合理用血”相關(guān)研究：北京協(xié)和醫(yī)院臨床用血情況10年調(diào)查衛(wèi)生部衛(wèi)生行業(yè)專向科研經(jīng)費（3千萬）中國/WHO2010-2011年度合作項目（6萬美元）國際交流邀請國外專家來院講課（MayoClinic教授，UCLARonaldMiller教授）第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天北京協(xié)和醫(yī)院2010年度臨床合理用血先進集體基本外科麻醉科輸血科第38頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共43頁，2024年2月25日，星期天FrankfurtamMain,Germany

德國考察感想13.-17.12.2010第40頁,共43頁，2024年2月25日，星期天多科合作2010輸血科安全的血源成分輸血手術(shù)科室微創(chuàng)手術(shù)嚴格止血醫(yī)務(wù)處