二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)業(yè)務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（達(dá)標(biāo)單位）

XX市二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)業(yè)務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（達(dá)標(biāo)單位）標(biāo)準(zhǔn)要求分值評(píng)分方法計(jì)分1.模式采取集中管理方式，所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品包括外來(lái)醫(yī)療器械由CSSD回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。內(nèi)鏡、口腔診療器械的清洗消毒，可以依據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，也可由CSSD處理。10(1)手術(shù)室器械未集中處置或手術(shù)室器械處理流程不符合三個(gè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)-1（2）門診器械或病室器械未集中處置（除內(nèi)鏡、口腔診療器械）-12.質(zhì)控組織科室設(shè)有質(zhì)量檢查小組，有專職或兼職質(zhì)量監(jiān)督員，必須接受本專業(yè)的培訓(xùn)。定期對(duì)質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行檢查分析，提出改進(jìn)措施，及時(shí)修改工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并有相關(guān)資料。10（3）無(wú)質(zhì)控小組或質(zhì)控員-1(4)未定期對(duì)質(zhì)量進(jìn)行檢查分析-1(64)無(wú)動(dòng)態(tài)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)相關(guān)資料記錄-13．耗材的管理有專人負(fù)責(zé)耗材物品質(zhì)量的登記、核查、分類和處理。10(5)無(wú)專人負(fù)責(zé)對(duì)外來(lái)原材料的監(jiān)控-1(6)各種檢查資料無(wú)記錄，未歸檔-14.去污區(qū)的質(zhì)量管理：（1）采用封閉方式回收，不在診療場(chǎng)所對(duì)污染診療器械、器具和物品進(jìn)行清點(diǎn)。（2）被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，使用者雙層封閉包裝并標(biāo)明感染性疾病名稱，由CSSD單獨(dú)回收，按《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》和國(guó)家當(dāng)時(shí)發(fā)布的規(guī)定要求處理。（3）在CSSD去污區(qū)進(jìn)行診療器械、器具和物品的清點(diǎn)、核查。并根據(jù)器械物品材質(zhì)、精密程度等進(jìn)行分類處理。（4）嚴(yán)格遵守器械清洗消毒流程（手工清洗流程——沖洗、洗滌、漂洗、消毒、終末漂洗、干燥）。若使用機(jī)械清洗消毒，正確裝筐，并選擇設(shè)置流程。（5）選擇正確的消毒方法，濕熱消毒必須達(dá)到規(guī)定的溫度和時(shí)間。（6）物品干燥方式首選干燥設(shè)備，穿刺針、手術(shù)吸引頭等管腔類器械，使用壓力氣槍或95%乙醇進(jìn)行干燥。清洗消毒后物品不能采取自然干燥的方法進(jìn)行干燥。（7）使用專用器械和物品清洗工具、不使用鋼絲球類用具和去污粉等用品；正確選擇醫(yī)用清洗液、多酶清洗劑、潤(rùn)滑劑，不使用石蠟油等非水溶性的產(chǎn)品作為潤(rùn)滑劑。（8）清洗用具、清洗池等每天清洗消毒。（9）防護(hù)措施到位（10污車每次用后清潔和消毒后存放，不得跨區(qū)存放或使用。20（7）一項(xiàng)不合要求-0.5（扣完20分為止）標(biāo)準(zhǔn)要求分值評(píng)分方法計(jì)分5.檢查、包裝及滅菌區(qū)的質(zhì)量管理：（1）清洗消毒后的器材表面及其關(guān)節(jié)、齒牙處光潔，無(wú)血漬、污漬、水垢等殘留物和銹斑；功能完好，無(wú)損毀。帶電源器械進(jìn)行絕緣性能等安全檢查。（2）器械與敷料分室包裝；手術(shù)器械與其它科室器械分臺(tái)包裝。（3）嚴(yán)格遵守操作流程，包裝前核對(duì)器械的種類、規(guī)格和數(shù)量，拆卸的器械按要求組裝。（4）剪刀和血管鉗等軸節(jié)類器械不完全鎖扣；有蓋器皿應(yīng)開蓋，盆、盤、碗等器皿宜單獨(dú)包裝，摞放時(shí)應(yīng)有吸濕物隔開；管腔類物品盤繞放置，保持管腔通暢；精密器械、銳器有保護(hù)措施。（5）器械包重量不超過(guò)7公斤，敷料包不超過(guò)5公斤；下排氣壓力蒸汽滅菌器內(nèi)包的體積不超過(guò)30cm×30cm×25cm,真空型壓力蒸汽滅菌器內(nèi)包的體積不超過(guò)30cm×30cm×50cm,管腔器械不使用下排氣壓力蒸汽滅菌方式進(jìn)行滅菌。（6）滅菌包裝材料符合GB/T19633的要求。開放式儲(chǔ)槽不用作無(wú)菌物品的最終滅菌包裝材料，紡織品包裝材料一用一洗，無(wú)污漬，燈光檢查無(wú)破損。（7）手術(shù)器械如采用閉合式包裝時(shí)，有2層包裝材料分2次包裝。（8）滅菌包內(nèi)外有滅菌化學(xué)指示物。（9）閉合式包裝使用專用膠帶封包，松緊適度，保持閉合完好；紙塑袋、紙袋等密封包裝其密封寬度≥6mm，包內(nèi)器械距包裝袋封口處≥2.5cm；硬質(zhì)容器有安全閉鎖裝置，無(wú)菌屏障完整性破壞時(shí)可識(shí)別。（10）滅菌物品包裝的標(biāo)識(shí)有物品名稱、器械核對(duì)者和包裝者、滅菌器編號(hào)、滅菌批次、滅菌日期、失效期，標(biāo)識(shí)具有可追溯性。（11）消毒后直接使用的物品，干燥、包裝后專架存放，標(biāo)有生產(chǎn)日期并按先后順序發(fā)放。20（8）抽查1-2個(gè)無(wú)菌器械包，清洗不干凈（有污跡或銹跡）-1(9)器械性能不好、不配套-1(10)滅菌包內(nèi)外缺滅菌化學(xué)指示物-1（11）包裝材料不符合要求-1(12)包布有污跡，未一用一洗-1(13)包內(nèi)物品欠齊-1(14)滅菌包體積、重量超標(biāo)-1(15）封包不合要求-1(16)外包裝有破損未發(fā)現(xiàn)-1（17）滅菌包信息不全，無(wú)法追溯（不詳）-1標(biāo)準(zhǔn)要求分值評(píng)分方法計(jì)分6.裝載和卸載：（1）根據(jù)物品的性質(zhì)和類別選擇正確的滅菌方法，裝載符合規(guī)范。掌握滅菌過(guò)程中的各種參數(shù)，如：壓力、溫度、時(shí)間、裝載量等。記錄資料齊全。（2）卸載時(shí)，需戴滅菌防燙手套取出物品，溫度降至室溫方可移動(dòng)，冷卻時(shí)間＞30min.（3）每批次確認(rèn)滅菌過(guò)程合格，有標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)包，包內(nèi)、包外化學(xué)指示物變色合格，無(wú)濕包。5(18)選錯(cuò)滅菌方法-2（該項(xiàng)全扣）(19)滅菌器參數(shù)錯(cuò)誤，壓力溫度、時(shí)間不正確-0.5(20)裝載不規(guī)范-0.5（21）未查驗(yàn)監(jiān)測(cè)包，-0.5（22）有濕包-0.57.無(wú)菌物品存放區(qū)的質(zhì)量管理：（1）應(yīng)存放在無(wú)菌物品存放區(qū)柜內(nèi)或架上，離地≥20～25CM，離天花板≥50CM，離墻≥5CM，標(biāo)識(shí)清楚，定位放置，有效期內(nèi)存放，一次性使用無(wú)菌物品應(yīng)拆除外包裝后才可進(jìn)入無(wú)菌物品存放區(qū)。（2）接觸無(wú)菌物品前應(yīng)洗手或手消毒。（3）無(wú)菌物品發(fā)放時(shí)，遵循先進(jìn)先出的原則。（4）發(fā)放時(shí)確認(rèn)無(wú)菌物品的有效性及包裝完好性，植入物生物監(jiān)測(cè)合格后才可發(fā)放。緊急情況可放置5類化學(xué)指示物，合格可提前放行，生物監(jiān)測(cè)的結(jié)果應(yīng)及時(shí)通報(bào)使用部門.（5）發(fā)放記錄應(yīng)具有可追溯性。（6）一次性使用無(wú)菌物品有出入庫(kù)日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌日期、失效日期、物品領(lǐng)用科室等。（7）密閉運(yùn)送無(wú)菌物品的器具使用后，清潔處理，干燥存放。10(23)存放不符合要求-1(24)有過(guò)期物品-1(25)有未滅菌或標(biāo)識(shí)不清物品-1.5(26)有未拆除外包裝的一次性使用無(wú)菌物品-1（27）運(yùn)送無(wú)菌物品的器具使用后未按要求處理-0.58.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：（1）有每月隨機(jī)抽查3至5個(gè)待滅菌包內(nèi)物品清洗質(zhì)量檢查監(jiān)測(cè)記錄。（2）消毒后直接使用物品每季度有監(jiān)測(cè)記錄。（3）真空型的壓力蒸汽滅菌器有每日空鍋B-D試驗(yàn)的記錄，并符合要求；滅菌器新安裝、移位和大修后進(jìn)行B-D試驗(yàn)并重復(fù)三次連續(xù)監(jiān)測(cè)合格后方可使用。（4）每鍋有物理監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)記錄，結(jié)果合要求。如有不合格記錄，必須有追溯記錄和處理結(jié)果及改進(jìn)措施。10(28)缺一項(xiàng)-0.5（扣完10分為止）標(biāo)準(zhǔn)要求分值評(píng)分方法計(jì)分（5）高壓蒸汽滅菌、干熱滅菌每周有生物監(jiān)測(cè)記錄；低溫滅菌每鍋有生物監(jiān)測(cè)記錄；滅菌植入物每批次有生物監(jiān)測(cè)記錄；滅菌器新安裝、移位和大修后應(yīng)空載連續(xù)三次生物監(jiān)測(cè)，合格后方可使用，有記錄可查。（6）滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)資料和記錄保存≥3年，（7）有不合格記錄時(shí)，有追溯和處理結(jié)果。（8）浸泡消毒液每次使用前進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，濃度達(dá)標(biāo)，有記錄。（9）使用手術(shù)包時(shí)，應(yīng)檢查并確認(rèn)包內(nèi)化學(xué)指示物是否合格、器械干燥、潔凈等，合格后方可使用，同時(shí)將包外標(biāo)識(shí)留存或記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單上。（10）空氣消毒：每日消毒，有記錄。9.安全管理：(1)正確使用醫(yī)療設(shè)備、通風(fēng)裝置、水處理裝置、清洗消毒設(shè)備、滅菌設(shè)備、封口機(jī)等，工作完畢隨手關(guān)閉醫(yī)療設(shè)備的電源，并注意用電、用汽、用火安全，定期維護(hù)。(2)一次性使用無(wú)菌物品監(jiān)測(cè)：證件齊全，每批均有無(wú)菌試驗(yàn)和熱源反應(yīng)試驗(yàn)的監(jiān)測(cè)報(bào)告，也可以由藥監(jiān)部門或廠家提供。(3)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做好物品、設(shè)備的交接班。(4)回收可重復(fù)使用醫(yī)療器械和物品時(shí)，應(yīng)密閉運(yùn)送。(5)回收過(guò)程中，嚴(yán)格遵守消毒隔離原則，不得污染環(huán)境和工作人員。做好個(gè)人防護(hù)：清洗污物時(shí)，必須戴面罩、圍裙、手套，不得徒手操作。(6)正確執(zhí)行職