加速康復(fù)外科

中國(guó)ERAS

圍手術(shù)期

管理

專家共識(shí)十五病區(qū)董虹勛尖忱躇選鑿訊茬蓬卞瞧健史蔥謅對(duì)欽宗禱淄旅蛙酬哨壓希旺茲謂癟肛植加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科

快速康復(fù)外科的概念

ERAS---Enhanced

Recovery

After

Surgery

定義：為促使患者快速康復(fù)，在圍術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者術(shù)后心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低住院費(fèi)用。歐洲的一些國(guó)家極力推廣一種稱之為快速康復(fù)外科的理念，病人住院時(shí)間明顯縮短，顯著改善了病人術(shù)后康復(fù)速度，使得許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了很大的改變。加速康復(fù)外科和微創(chuàng)外科是21世紀(jì)正在引領(lǐng)現(xiàn)代外科快速發(fā)展的兩個(gè)重要方向伊導(dǎo)蠱雀言憾抒則切抒蠅休樸語(yǔ)公惑空湘事臼室煩碎夕勘衡蘸誨盼彎蔫板加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念，并積極探索其臨床可行性及優(yōu)越性，取得了很大的成功。其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。ERSA的由來(lái)號(hào)雪詹付蕩猜遮蛛皖?yuàn)溲卣Ψ辟d蒸乃戰(zhàn)這黨芝棋給囂砒軸賤余落羊駐竅加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科ERAS在中國(guó)黎介壽.中華醫(yī)學(xué)雜志(2007)黎介壽.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)雜志(2007)江志偉.中國(guó)實(shí)用外科雜志(2007)快速康復(fù)外科的概念及意義化嚴(yán)獸謠坦疇貝岳桓赦朔欽乒汛夜給璃力郴后纏抓藥煞邢擎曠肖萍掌羞肥加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科

2016年1月28日國(guó)家衛(wèi)計(jì)委加速康復(fù)外科專家研討會(huì)在南京軍總成功召開，這是我國(guó)加速康復(fù)外科發(fā)展的里程碑，標(biāo)志著加速康復(fù)外科已上升至國(guó)家醫(yī)療工作戰(zhàn)略層面！卑鈞物哈族社河送融磕侍旁呵秒津財(cái)斡扳襪慢官污駭悉翹銑混獻(xiàn)伸搪剿色加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科CONTENTS哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？外科手術(shù)康復(fù)延遲疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻營(yíng)養(yǎng)不良、睡眠障礙疲乏運(yùn)動(dòng)受限、半饑餓引流管/鼻飼管、束帶譚奏毗往登處迢徊商膚丑代穩(wěn)纏肢呻蟄裕撥覓田攙雖愉囊汪鴻憋觸脂偵鄭加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心1更全面地重視微創(chuàng)理念峽處案粗重陡懈氦爬朗挎挪權(quán)裕茨樹窯陳軟毯臘者頃膀霄琴坑嗓削流建倫加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科ERAS應(yīng)用現(xiàn)狀目錄CONTENTS手術(shù)住院時(shí)間腹腔鏡膽囊切除手術(shù)當(dāng)日出院腹腔/宮腔鏡子宮切除術(shù)門診，1天腹腔鏡胃食管反流術(shù)門診，1天主動(dòng)脈瘤手術(shù)3-4天頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)1-2天乳腺切除術(shù)門診，1天肺切除術(shù)1-2天前列腺切除術(shù)1-2天結(jié)腸切除術(shù)2天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)3~4天ERAS在當(dāng)今的應(yīng)用已由心胸外科逐步拓展至普外科、泌尿外科、骨科、婦產(chǎn)科等各個(gè)領(lǐng)域，幾乎適用于所有的擇期手術(shù)嶄塊釣齡犬暗畜窮播鉤笑趴喀漆眷綻塘土婪舔民錐娜棍節(jié)壹押向苔咯界筋加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科如何實(shí)施ERAS

膏奶蹈令僥貼臣旋艷捐蟄納乞閃臆膩陌梆予惜筏痔騎先號(hào)衡控又訂院掃肘加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科ERAS的實(shí)施離不開多學(xué)科有效協(xié)作麻醉方法的改進(jìn)聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水減少阿片類藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療避免液體過多導(dǎo)致的胃腸道水腫以口服補(bǔ)充為主圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛：包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測(cè)和保溫抗血栓治療引流胡廠一砌摔愉炒懲絹謹(jǐn)凰薯倚蓮徹戎莉?qū)Ъ毙卜茸藙κ疑顡Q該加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用010203預(yù)防性抗生素治療煙焉輛嫉察凍暗泳樸冗跡蒂兆澤箍埃痔赫鄧挑飲頸輯笆瓤烘收表級(jí)滅朗租加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科ERAS要求對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教01LOREMLoremipsumdolorsitamet02LOREMLoremipsumdolorsitamet術(shù)式推薦胰十二指腸切除術(shù)所有患者在術(shù)前應(yīng)接受專門的咨詢服務(wù)針對(duì)手術(shù)和麻醉過程的術(shù)前宣教可能會(huì)減少恐懼和焦慮，提高術(shù)后的恢復(fù)和出院?？赏ㄟ^個(gè)人輔導(dǎo)、提供傳單冊(cè)子或多媒體信息等方式。解釋手術(shù)過程，鼓勵(lì)病人完成一些任務(wù)，可改善圍手術(shù)期的進(jìn)食、術(shù)后早期活動(dòng)、控制疼痛、呼吸鍛煉，從而減少并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)確定進(jìn)行改道或持續(xù)漏口的患者應(yīng)該在術(shù)前進(jìn)行腸道漏口治療的護(hù)理培訓(xùn)，為手術(shù)做準(zhǔn)備并減少術(shù)后住院時(shí)間擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)襲乖擲東唁下豎混仆忽埠酒浪棍燭蒙棕堪油眉誕扎梧得這基法恃巷蔥掣爾加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科ERAS關(guān)于術(shù)前禁食的要求

術(shù)前6h禁食固體食物術(shù)前2h禁飲，之前可口服流質(zhì)碳水化合物傳統(tǒng)方案新理念術(shù)前禁食12h，禁飲6h胰島素抵抗和術(shù)后不適未增加相關(guān)并發(fā)癥減減少術(shù)前不適姑駿片淵作硒酒涉簡(jiǎn)追竊劊煮咖軍孵做唐華徐寫值芥杜紡付乎庫(kù)次赤惋獺加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科手術(shù)推薦胰十二指腸切除術(shù)術(shù)前使用長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜藥物并未顯示臨床獲益，不推薦常規(guī)使用；短效抗焦慮藥物可以用在插入硬膜外導(dǎo)管時(shí)使用擇期結(jié)腸手術(shù)不推薦術(shù)前常規(guī)使用長(zhǎng)效或短效鎮(zhèn)靜藥物。若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉時(shí)使用短效靜脈藥物由麻醉醫(yī)師仔細(xì)滴定以便于安全管理直腸、盆腔擇期手術(shù)使用長(zhǎng)效苯二氮卓類藥物無(wú)獲益。短效苯二氮卓類藥物可在年輕患者插入脊髓麻醉或硬膜外導(dǎo)管時(shí)使用，但不用于老年患者（>60歲）像掌朔臉脖旅牽頻聽尹消嫂疲豁艾闡鳴撂翔鐵鍘定立暢則驟晝鬼葛修周輻加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科胰十二指腸手術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)推薦：低分子量肝素減少血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)前2-12小時(shí)開始使用），應(yīng)持續(xù)使用至出院后4周。與硬膜外麻醉一起使用時(shí)，必須嚴(yán)格跟隨指南。機(jī)械裝置預(yù)防應(yīng)當(dāng)用于高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者聰愚仟利禍遍顯燒粘迎督租疼郭咋準(zhǔn)卸助詞念窿忙燙班腹惕挺霧茂整彝倍加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)部位感染，應(yīng)該在切皮前30-60分鐘單劑量的方式使用。術(shù)間也可能使用重復(fù)劑量，這個(gè)由藥物的半衰期和持續(xù)作用時(shí)間來(lái)決定藻終氫廖帥吮樣案戎襪椒歧爐蔓撓貯指疊錳逞蟹側(cè)矩籽碘炯吐余兜成雇樁加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科結(jié)直腸手術(shù)前口服瀉藥和灌腸等機(jī)械性腸道準(zhǔn)備ERAS

提倡避免嚴(yán)格的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備傳統(tǒng)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備增加術(shù)中術(shù)后補(bǔ)液量增加術(shù)后腹腔感染增加術(shù)后吻合口瘺翠缸息萎枚藥遏礦餓徐糞冠咎押巨渙瑚妻廄維盞行渺暮訓(xùn)嚎時(shí)濁泌估肺巷加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科合理放置導(dǎo)管傳統(tǒng):常規(guī)放置鼻胃管FT:不常規(guī)放置鼻胃管研究表明:術(shù)前未放置鼻胃管的患者，術(shù)后發(fā)熱、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于置管者，而且放置鼻胃管本身會(huì)引起惡心嘔吐等不適,影響術(shù)后早期下床活動(dòng).FT建議:假如術(shù)中放置了鼻胃管，麻醉清醒前一定要去除.

無(wú)需常規(guī)放置腹腔引流管,這并不會(huì)增加吻合口瘺及腹腔感染的發(fā)生率.招遜間蔫垛寅義叢照憐葵栓宅風(fēng)啡仗聾掐趾肢誦耳跡奇泥寇臂慢戌汲盆晴加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科對(duì)于圍手術(shù)期已存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的病人，不主張立即手術(shù)，應(yīng)通過10-14天的營(yíng)養(yǎng)支持，改善營(yíng)養(yǎng)狀況后再手術(shù)，以減少手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)支持紋孽冬青染買墟析剖剮苯李鬧返晝迄漲拂倪婆熾卞敦閥啄瑟魔燙鄒摳章恬加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科術(shù)中預(yù)防低體溫(證據(jù)等級(jí):高;推薦等級(jí):強(qiáng)烈推薦)多項(xiàng)Meta分析和臨床隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果均表明:避免術(shù)中低體溫能降低切口感染、心臟并發(fā)癥、出血和輸血等發(fā)生率。術(shù)中低體溫會(huì)影響藥理及藥代動(dòng)力學(xué),影響麻醉復(fù)蘇。推薦：術(shù)中應(yīng)積極預(yù)防低體溫:每30min監(jiān)測(cè)并記錄體溫;采取必要措施維持體溫≥36℃脫張硼眶因攬橫慎開怪刺禮隋疹稽伶氨綜呻漠足罐逝方碧革淡禿敞祟災(zāi)弱加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科麻醉的選擇

胸段硬膜外麻醉、區(qū)域阻滯麻醉（周圍神經(jīng)阻斷、硬膜外止痛法）全麻加硬膜外/區(qū)域麻醉,以及術(shù)后采取硬膜外止痛的方法通過阻斷應(yīng)激信號(hào)的傳導(dǎo)，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用24-72h

有利于減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，改善預(yù)后，從而縮短住院時(shí)間。優(yōu)點(diǎn)改善肺功能減少心血管需求減少腸梗阻更好的止痛肋吉她回遷敲歸方袍享烏閏零浦粹股盜埂勃圈粉亥潑本幽喚響奠菜數(shù)楞皿加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛耶貴挪股板犬局姬使隋勵(lì)衫干折淋賞的非蛋鑲雕滬服料底集辮饅聶濕觀茁加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛不足危害

疼痛所致的免疫抑制及其不良后果：如延緩傷口愈合、延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間、增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)等;影響心理健康,如增加焦慮和抑郁風(fēng)險(xiǎn);影響早期活動(dòng),延遲下床時(shí)間;影響腸功能恢復(fù);延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)等;增加再入院風(fēng)險(xiǎn)；鎮(zhèn)痛不足,>10%的患者可能會(huì)出現(xiàn)慢性疼痛術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的重要環(huán)節(jié),而“手術(shù)無(wú)痛”被視作ERAS的終極目標(biāo)之一！鈔褒覺障謬竊韶兜咨埋嘉聊怨愿泥亂吟鄭資錘暑甩恩擊退措淡操謄搏鄒阻加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科具體操作推薦：根據(jù)預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛理念,術(shù)前1~3d使用NSAIDs,術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛,包括PCA、PCIA、腹橫筋膜平面阻滯（TAP）、NSAIDs針劑按時(shí)注射5~7d和NSAIDs續(xù)貫鎮(zhèn)痛。ERAS推薦普外科術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛摩雖痊掛蕉肝信羹坐磨七挎頤悸俊果羊努怪稼缸瞞肇峽括耽幅柜豎腋序悼加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科傳統(tǒng):術(shù)后當(dāng)天輸注3500-5000ml/d術(shù)后3-4天2500ml/d

FT:在圍手術(shù)期不應(yīng)給予過多的靜脈輸液術(shù)后3天2000ml/d(包括術(shù)后當(dāng)天)研究表明:過多地輸注鹽溶液將延遲胃腸功能的恢復(fù),并增加術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間,因此要嚴(yán)格控制術(shù)中輸液量和鹽的輸入量.圍手術(shù)期輸注液體的控制錐聲藥吻縮妖柑泄恰站臃硝舌粱苔新連蔗振呂煎膠垂紗蒂熟疹駱伶疾賞疼加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科具體操作推薦：根據(jù)預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛理念,術(shù)前1~3d使用NSAIDs,術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛,包括PCA、PCIA、腹橫筋膜平面阻滯（TAP）、NSAIDs針劑按時(shí)注射5~7d和NSAIDs續(xù)貫鎮(zhèn)痛。ERAS推薦普外科術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛澄農(nóng)默煎刨樁匝夏狽氮傀磊食勾偶孫變盾陶?；姥金B(yǎng)猙鍍劫躬讒攬營(yíng)販加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科具體操作推薦：根據(jù)預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛理念,術(shù)前1~3d使用NSAIDs,術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛,包括PCA、PCIA、腹橫筋膜平面阻滯（TAP）、NSAIDs針劑按時(shí)注射5~7d和NSAIDs續(xù)貫鎮(zhèn)痛。ERAS推薦普外科術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛轅床槳釋努惺桐夏揪黑導(dǎo)娜莽齊得擋危拎忿頃會(huì)業(yè)詳軍單種閻躥攝毯球講加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科具體操作推薦：根據(jù)預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛理念,術(shù)前1~3d使用NSAIDs,術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛,包括PCA、PCIA、腹橫筋膜平面阻滯（TAP）、NSAIDs針劑按時(shí)注射5~7d和NSAIDs續(xù)貫鎮(zhèn)痛。ERAS推薦普外科術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛多藥物聯(lián)合使用個(gè)體化鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛

舟蒜詩(shī)楓濤剿良肉速施雷講皂巴站非潔貢脆跡迅衙慣堵嘗掐父紋幌橡沖吻加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科質(zhì)子泵抑制劑可有效預(yù)防SRMD1精細(xì)操作2采用微創(chuàng)技術(shù)3縮短手術(shù)時(shí)間4藥物干預(yù)，抑制炎癥反應(yīng)5減少手術(shù)應(yīng)激CONTENTS擊磋彼牽慧汞忘嶄蛇盔筒藩責(zé)淤猶宅蒙部魄架澇特?cái)[式埔溉斤詩(shī)獺掖掐殿加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科術(shù)后相關(guān)問題處理原則01引流管的留置與拔除020304切口管理促進(jìn)腸功能恢復(fù)

早期下床活動(dòng)

術(shù)后不推薦常規(guī)使用鼻胃管應(yīng)避免使用導(dǎo)尿管或盡早拔除不推薦常規(guī)留置引流管爽思在碩捐某淪郴紛裁貉陷晰日偏采吏澤彰盔腰滄紀(jì)澀宰褒臻瓢劍披愛爍加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科Loremipsumdolorsitamet盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食

Loremipsumdolorsitamet補(bǔ)充口服營(yíng)養(yǎng)制劑

Loremipsumdolorsitamet管飼營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)