NCCN 腫瘤臨床實踐指南-多發(fā)性骨SUI瘤2020

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NCCN腫瘤臨床實踐指南（NCCN指南）?）

多發(fā)性骨髓瘤

版本3.2020—2020年3月10日

NCCN.org

NCCN患者指南?可用地址www.nccn.org/patients

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初始診斷工作臨床結(jié)果

?病史和體格檢查孤立性>參見主要部分

?CBC,分類計數(shù)，血小板計數(shù)漿治療（MYEL-2）

?外周血涂片在某些情況下有用

_bu

?血清BUN/用好、電解質(zhì)、白蛋年鈣、血尿酸、?如果全身低劑量CT或FDGPET/CT為陰性，

考慮在無造影劑的情況下進行全身MRI,以區(qū)

血清LDH、和B-2微球蛋白分冒煙型骨髓瘤和多發(fā)性骨髓瘤

?肌醉清除率（直接計算或測量）C

?組織活檢確診疑似參見主要部

?血清定量免疫球蛋白、血清蛋白電泳（SPEP）、漿細胞瘤分治療（MY

血清免疫固定電泳（SIF玲?漿細胞增生

冒煙型骨髓瘤EL-3）

?24h尿總蛋白、尿蛋白電泳（UPEP）和尿免?血清粘度

疫固定電泳（UIFE）?HLA分型（無癥狀）

?血清游離輕鏈（FLC）試驗?超聲心動圖

?全身低劑量CT掃描或FDGPET/CTd,e?輕鏈淀粉樣變性評價，

如適用（參見NCCN指南系統(tǒng)性輕鏈淀粉

?單側(cè)骨髓穿刺和活檢，包括免疫組化（IHC）和/或見主要部

樣變性"f

多參數(shù)流式細胞術(shù)f?骨髓單核昔酸多態(tài)性（SNP）陣列，:和多發(fā)性骨髓瘤

?漿細胞FISH骨髓檢查［del13,del17pl3,tL-4)

（4；14）,t（11；14）,t（14；16）,t（14：/或骨髓新一代測序（NGS）檢測板

20）,?根據(jù)臨床指征評估骨髓中的循環(huán)漿細胞（癥狀性）

lq21擴增，Ip缺失］

參見單克隆爐種

-

單克隆丙種球蛋球蛋白病'ffi

白病顯著性（MGRS-1）

腎臟意義—

（MGRS）

疑似

在某些情況下，骨骼檢查是可接受的。但其敏感性明顯低于全身低劑量CT和FDGPET/CTo

a老年人應(yīng)考慮虛弱評估。參見NCCN老年人指南腫瘤學.如果已進行全身FDGPET/CT或低劑量CT,則無需進行骨骼檢查。

b這些檢測對于R-1SS分期至關(guān)重要.參見多發(fā)性駕■的巡分期系統(tǒng)（VYEL-A）.e見成像原理

c見多發(fā)性骨髓瘤腎病的管理（MYEL-H）.強觀建議選并CDI38陽性樣品以優(yōu)化收率.

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臨床結(jié)果初級隨訪/監(jiān)督

治療

隨訪間隔，每3-6個月:

?CBC,分類計數(shù)，血小板計數(shù)

?肌酊、白蛋白和校正鈣的血清生化

?血清定量免疫球蛋白，SPEP,與

根據(jù)需要進行SIFE

孤立性漿細胞瘤

或?根據(jù)需要使用UIFE檢測24h尿液總蛋白和UPEP

孤立性?根據(jù)臨床指征進行血清FLC測定用參見多個骨髓

漿細胞瘤伴輕微?根據(jù)臨床指征測定血清LDH和B-2微球骨髓瘤檢遭(癥狀性)

手術(shù)》蛋白

骨髓受累i，j查(MYEL-4)

?根據(jù)臨床指征進行骨髓穿刺和活檢

?所有漿細胞瘤應(yīng)每年成像一次，最好采用與診斷

時相同的技術(shù)，至少5年""

?參見NCCN生存率指南

eja成像原理(MYEL-B).

h對于孤立性骨漿細胞瘤(脊柱和骨盆MR1、全身PET/CT或低劑量)的初始評估，首選全身MRI或PET/CT(如果MRI不可用)某些情

.況下的全身CT)。全身PET/CT是初始評估孤立性骨外漿細胞瘤的首選方法。

‘診斷必須符合所有標準。有關(guān)診斷標準，請參閱RajkumaretalLancetOncol2014;15(12):e538電子版2014年10月26日。

j孤立性漿細胞痛伴1佻或以上克隆性漿細胞被認為是活動性(癥狀性)多發(fā)性骨髓瘤。

k見放射治療原則(MYEL-D).

'如果結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定或如果因占位效應(yīng)導致神經(jīng)功能受損，考慮手術(shù)。

“在最初3個月隨訪后，軟組織和頭/頸部漿細胞瘤患者的隨訪頻率較低.

n見多發(fā)性骨胸痛^解標準(MYEL-E).

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臨床結(jié)果初級隨訪/監(jiān)督

治療

?每3-6個月：

?CBC,分類計數(shù)，血小板計數(shù)

。肌酎，校正鈣

。血清定量免疫球蛋白，

SPEP,SIFE

n

臨床試驗?；€時和有臨床指征或FLC水平有顯著變化

時采集24h尿液用于總蛋白、UPEP和

orUIFE??血清FLC測定進展參見多個骨髓

每隔3-6個?根據(jù)臨床指征，采用FISH、SNParray.NGS或to瘤（癥狀性）

*月觀察一次'

冒煙型骨髓瘤（無多參數(shù)流式細胞術(shù)進行骨髓穿刺和活檢癥狀7MYEL-4）

性骨髓瘤

癥狀）g，o（1類）?每年或根據(jù)臨床指征進行高級成像（即，無

造影劑全身MRI、低劑量CT掃描、FDG

PET/QT）,理想情況下采用與診斷時相同的

技術(shù)

?參見NCCN生存率指南

e見成像原理（MYE成像.

g見昌煙癥和多發(fā)性骨髓瘤的定義（MYEL-C）.°參見

聲發(fā)性骨髓瘤分期系統(tǒng)（MYEL-A）.

'NCCN專家組強烈建議在臨床試驗中入組符合高風險標準的合格冒煙型骨髓瘤患者?！眳?shù)

升高的患者被認為是高風險，應(yīng)密切監(jiān)測。

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臨床結(jié)果初級隨訪/監(jiān)督

治療

?適合監(jiān)測治療毒性的實驗室評估可能包括：CBC、分類

計數(shù)、血小板計數(shù)、血糖和電解質(zhì)以及代謝檢查

?血清定量免疫球蛋白、SPEP和SIFE

尿液總蛋白、和1基線時和有臨床指征時或

?24hUPEPUIFE參見響應(yīng)初

FLC水平有顯著變化時

?血清FLC測定

響應(yīng)（MYEL-5）

?根據(jù)臨床指征進行高級成像（即全身FDGPET/CT、低劑量CT

骨髓瘤治療,與掃描、全身MRI無造影劑），理想情況下采用與診斷時相同

雙瞬酸鹽類,的技術(shù),

聾為需髓瘤（癥?復發(fā)時骨髓穿刺和活檢，F(xiàn)ISH為

或狄諾塞麥‘

+支持治療*參見

C

根據(jù)指示無響應(yīng)

有臨床指征n?典治療

?評估干細胞移植的候選資格：

。轉(zhuǎn)診至干細胞移植中心進行評估（MYEL-7）

口收獲干細胞（考慮2次移植）

?參見NCCN生存率指南

C見多發(fā)性骨髓瘤腎病的管理（MYEL-H）.：見成

性原理（MYEL-B）.

“見13煙癥和多表性骨髓瘤的定義（MYEL-C）.

“見多發(fā)性骨腌瘤緩解好準（MYEL-E）.°參見多發(fā)性骨施

瘤分期系統(tǒng)（MYELA）.’參見骨髓痛治療（MYEL-F）.

s見多發(fā)性骨髓瘤的支持性治療（MYEL-G）.

僅在隨訪期間蛋白電泳為陰性時需要。

自體移植：1類證據(jù)支持在誘導治療后直接進行高劑量治療和干細胞移植。參見討論.

腎功能不全和高齡不是移植的禁忌癥。

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多發(fā)性骨髓瘤（癥狀性）隨訪/監(jiān)督

自體U'V干細胞移植（1

?適合監(jiān)測的實驗室評估

類）治療毒性可能包括：CBC、分類計數(shù)、

血小板計數(shù)、血糖和電解質(zhì)，以及其他治療后移

代謝檢查A植見（MYEL-6）

0R?血清定量免疫球蛋白、SPEP和SIFE

?基線時和有臨床指征或FLC水平有顯著變化時采集24h

尿液用于總蛋白、UPEP和UIFE

緩解后連續(xù)性骨髓瘤?血清FLC測定其他復發(fā)/治療進行

初

治療或維持_?高級成像（即全身FDGPET/CT、低劑量CT掃描、全身性疾病連續(xù)后骨髓瘤

級治療”AA

MRI無造影劑）治療

治療r

有臨床指征e，理想情況下采用相同技術(shù)

診斷時使用

?骨髓穿刺和活檢多次

OR

w臨床指示的流式細胞術(shù)參數(shù)或維護參見（MYEL-7）

同種異體干細胞移植，?根據(jù)指征評估微小殘留?。∕RD）n與患者共同決定后的預(yù)

在后

某些情況?參見NCCN生存率指南

e見成像原理（MYE成B）.

II見多發(fā)性骨髓瘤緩解標準（MYEL-E）.r參

業(yè)骨髓瘤治療（MYEL-F）.

“自體移植：1類證據(jù)支持在誘導治療后直接進行高劑量治療和干?細胞移植。參見討論."腎功能不全和高

齡不是移植的禁忌癥。

W

多發(fā)性骨髓瘤中的異基因干細胞移植應(yīng)僅在臨床試驗環(huán)境中使用。目前的數(shù)據(jù)不支持單獨進行小型同種異體移植。

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多發(fā)性骨髓瘤（癥狀性）額外治療

自體干細胞移植后（單或串聯(lián)）：

既往接受過治療的骨髓瘤的治療「or

臨床試驗或

W

疾病進展n異基因干細胞移植

r

既往接受過治療的骨髓瘤的治療

維持治療or

臨床試驗土額外自體干細胞移植X

響應(yīng)或（1類）「【疾病進展n

or

疾病穩(wěn)》orW

異基因干細胞移植

臨床試驗

同種異體干細胞移植后:

既往接受過治療的骨髓瘤的治療

or

疾病進展n------------------------

臨床試驗

維持治療

響應(yīng)或臨床試驗中or

?疾病進展°-----------------------供者淋巴細胞輸注

________________疾病您or

定n觀察

n見多發(fā)性骨髓瘤緩解標準（MYEL-E）.''參

出骨髓瘤治療（MYEL-F）.

;多發(fā)性骨髓瘤中的異基因干細胞移植應(yīng)僅在臨床試驗環(huán)境中使用。目前的數(shù)據(jù)不支持單獨進行小型同種異體移植。

根據(jù)既往干細胞移植和記錄的進展之間的時間間隔，可選擇在臨床試驗期間或非臨床試驗期間進行額外的自體移植?；仡櫺匝芯勘砻鳎紤]進行第二次自體干細胞移植的最短緩解時間為

2-3年。

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多發(fā)性骨髓瘤（癥狀性）額外治療

（針對既往接受或未接受移植的患者）

既往接受過治療的骨髓瘤的治療ror

復發(fā)”臨床試驗或A

A自體干細胞移植'or雁衿樵癥病和姑息治療

or_難滑性疾酒和_A（參見NCCN指南用于姑

疾病進展”———----------------缺乏息治療）

y治療選擇

同種異體干細胞移植W…i

n見多發(fā)性骨髓瘤緩解標準（MYEL-E）.「參

?骨髓瘤治療（MYEL-F）.

"多發(fā)性骨髓瘤中的異基因干細胞移植應(yīng)僅在臨床試驗環(huán)境中使用。目前的數(shù)據(jù)不支持單獨進行小型同種異體移植。評估干

細胞移植的候選資格。

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多發(fā)性骨髓瘤分期系統(tǒng),

階段國際分期系統(tǒng)（ISS）修訂的ISS(R-ISS)

ISSI期和FISH檢測的標準風險染色

體異?！昂?/p>

I血清p-2微球蛋白＜3.5mg/L,血清

白蛋白23.5g/dL血清LDH《正常值上限

II非ISSI期或HI期非R-ISSI期或III期

ISSIII期和FISH檢測的高風險染色

D

III期血清B-2微球蛋白25.5mg/L體異常or

血清LDH＞正常值上限

PalumboA,Avet-LoiseauH,OlivaS等人修訂的多發(fā)性骨髓瘤國際分期系統(tǒng)：國際骨髓瘤工作組的報告。JClinOncol2015;33:2863-2869.

標準風險：無高風險染色體異?！案唢L險：存在del（17p）和/或易位I（4：14）和/或易位I（14：16）.

Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.

ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespec

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成像原理

用于初步診斷檢查的成像（用于疑似骨髓瘤/孤立性漿細胞瘤患者）

?建議對疑似多發(fā)性骨髓瘤或孤立性漿細胞瘤患者進行全身低劑量CT或FDGPET/CT初步診斷檢查。在某些僧緡下，骨骼檢查是可接受的。然而，在

檢測單克隆漿細胞疾病患者的溶骨性病變方面，骨骼檢查的靈敏度顯著低于全身低劑量CT和FDGPET/CTo

?如果全身低劑量CT或FDGPET/CT為陰性，可考慮無造影劑的全身MRI來區(qū)分冒煙型骨髓瘤和多發(fā)性骨髓瘤。

孤立性漿細胞瘤成像

?全身MRI或PET/CT（如果MRI不可用）是孤立性骨漿細胞瘤初始評估的首選，全身FDGPET/CT是孤立性骨外漿細胞瘤初始評估的首選。FDG

PET/CT對代謝增加區(qū)域的靈敏度和MRI的高軟組織分辨率使這兩種技術(shù)能夠提供是否存在孤立性漿細胞瘤的信息。雖然兩種技術(shù)檢測局灶性病變的

靈敏度

相似，但MRI提供《更高的

對彌漫性浸潤敏感?！皼]有關(guān)于FDGPET/CT和MRI在孤立性漿細胞瘤中的比較數(shù)據(jù)?；匦坌?/p>

分析顯示，與髓外病變（7%）相比，骨漿細胞瘤（35%）在診斷后2年內(nèi)進展為多發(fā)性骨髓瘤的風險更高。這可能，至少部分是由于未檢測到的反映全身性疾病的彌漫性浸

潤，這使得MRI在這方面具有顯著的優(yōu)越靈敏度。

?由于孤立性漿細胞瘤進展為多發(fā)性骨髓瘤或復發(fā)的風險相對較高（診斷的前3年內(nèi)為14%-38%）,在前5年內(nèi)應(yīng)采用與首次診斷時相同的成像技術(shù)

進行每年一次的隨訪，隨后僅在出現(xiàn)臨床或?qū)嶒炇殷w征或癥狀的情況下進行隨訪?！?/p>

冒煙型骨髓瘤隨訪成像

?建議每年或根據(jù)臨床指征進行高級成像（即，無造影劑全身MRI、低劑量CT掃描、FDGPET/CT）。對63例冒煙型骨髓瘤患者連續(xù)全身MRI

的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在5.4年的隨訪期內(nèi)，僅49%進展。MRI顯示疾病進展的患者發(fā)生臨床進展的風險是MRI顯示無變化患者的16.5倍。

因此，如果成像結(jié)果是唯一表明開始

治療，如果結(jié)果可疑，3-6個月后應(yīng)重復相同的成像技術(shù)。如果僅進行了MRI,

應(yīng)做全身低劑量CT排除溶骨性病變。

多發(fā)性骨髓瘤隨訪成像

?建議根據(jù)臨床指征進玩百級成像（即全身FDGPET/CT、低劑量CT掃描、無造影劑全身MRI）。FDGPET/CT或MRI檢測到的殘留局灶性病變已被證明

具有不良預(yù)后意義。Zamagni等報道PET/CT有殘留局灶病灶的患者無進展生存期（PFS）為44個月，全身治療后PET/CT無殘留局灶病灶的患者

PFS為84個月（P=.0009）7在IMAJEM試驗中，維持治療開始前PET/CT結(jié)果陰性的患者PFS和OS均顯著更佳（尸=.011和尸分別=.033）?"一項分析

Walker等人發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)MRI在很長一段時間內(nèi)恢復正常，使得PET/CT在這方面更勝一籌。卜然而，在小型隊列中，MRI的功能

成像序列（稱為彌散加權(quán)成像）顯示出優(yōu)越的檢測靈敏度

0-Q

與FDGPET/CT相比的殘留病灶。此外，與FDGPET/CT不同，MRI不會使患者暴露于輻射。

注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。

臨床試驗：NCCN認為任何癌癥患者的最佳管理都在臨床試驗中。特別鼓勵參加臨床試驗。

MYEL-B

ZH。I

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酵母菌和多發(fā)性骨髓瘤的定義

冒煙型骨髓瘤（無癥狀）多發(fā)性骨髓瘤（癥狀性）’

?血清單克隆蛋白23克隆性骨髓漿細胞210%或活檢證實骨性或

g/dLor髓外漿細胞瘤

?本周氏蛋白2500mg/24h和

和/或以下任何一種或多種骨髓瘤定義事件：

?克隆性骨髓漿細胞10%-59%?鈣＞0.25mmol/L（＞1mg/dL）,高于正常上限或＞2.75

初mmol/L（＞11mg/dL）

?無骨髓瘤定義事件或淀粉樣變性?腎功能不全（肌酊＞2mg/dL）[＞177Wnol/L]或

e如果骨骼檢查結(jié)果為陰性，則通過全身MRI、FDGPET/CT或低劑量肌Sf清除率＜40mL/min

CT掃描評估骨病?貧血（血紅蛋白＜10g/dL或血紅蛋白＞2g/dL,低于正常下限）

?骨骼x線攝影、CT或FDGPET/CT顯示一處或多處溶骨性骨病變

?克隆性骨髓漿細胞260%

?受累：未受累血清FLC比值2100且受累FLC

濃度為10mg/dL或更高

?MRI檢查發(fā)現(xiàn)＞1處25mm的局灶性病變

RajkumarSV,DimopoulosMA,PalumboA,etal.國際骨髓瘤工作組更新了多發(fā)性骨髓瘤的診斷標準。LancetOncol2014;15:e538-e548

活動性疾病的其他示例包括：反復感桀、淀粉樣變性、粒鏈沉積病或高粘滯血癥.

Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.

ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespec

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輻射治療原理

孤立性漿細胞瘤

一般原則：

?放射治療(RT)是孤立性漿細胞瘤的首選干預(yù)措施。

治療信息/劑量

?孤立性骨(MYEL-2)

一受累區(qū)域RT(40-50Gy,1.8-2.0Gy/次)

?孤立性骨外(MYEL-2)

。受累區(qū)域RT(40-50Gy,1.8-2.0Gy/次)

多發(fā)性骨髓瘤一般原

則：

?RT主要用于緩解多發(fā)性骨髓瘤患者的癥狀。

-正在接受或考慮接受全身治療的多發(fā)性骨髓瘤患者應(yīng)慎用RTO

?RT不應(yīng)延遲全身治療。

?當同時使用全身治療和姑息性RT時，必須仔細監(jiān)測患者的毒性。

MM的姑息性RT給藥

?低劑量RT