NCCN 腫瘤臨床實(shí)踐指南-多發(fā)性骨SUI瘤2020

NationalComprehensive

NCCNCancerNetwork@

NCCN腫瘤臨床實(shí)踐指南（NCCN指南）?）

多發(fā)性骨髓瘤

版本3.2020—2020年3月10日

NCCN.org

NCCN患者指南?可用地址www.nccn.org/patients

National

ComprehensiveNCCNGuidelinesVersionNCCNGuidelinesIndex

NCCNCancerTableofContent

Network?3.2020MultipleMyelomas

初始診斷工作臨床結(jié)果

?病史和體格檢查孤立性>參見主要部分

?CBC,分類計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)漿治療（MYEL-2）

?外周血涂片在某些情況下有用

_bu

?血清BUN/用好、電解質(zhì)、白蛋年鈣、血尿酸、?如果全身低劑量CT或FDGPET/CT為陰性，

考慮在無造影劑的情況下進(jìn)行全身MRI,以區(qū)

血清LDH、和B-2微球蛋白分冒煙型骨髓瘤和多發(fā)性骨髓瘤

?肌醉清除率（直接計(jì)算或測量）C

?組織活檢確診疑似參見主要部

?血清定量免疫球蛋白、血清蛋白電泳（SPEP）、漿細(xì)胞瘤分治療（MY

血清免疫固定電泳（SIF玲?漿細(xì)胞增生

冒煙型骨髓瘤EL-3）

?24h尿總蛋白、尿蛋白電泳（UPEP）和尿免?血清粘度

疫固定電泳（UIFE）?HLA分型（無癥狀）

?血清游離輕鏈（FLC）試驗(yàn)?超聲心動(dòng)圖

?全身低劑量CT掃描或FDGPET/CTd,e?輕鏈淀粉樣變性評(píng)價(jià)，

如適用（參見NCCN指南系統(tǒng)性輕鏈淀粉

?單側(cè)骨髓穿刺和活檢，包括免疫組化（IHC）和/或見主要部

樣變性"f

多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)f?骨髓單核昔酸多態(tài)性（SNP）陣列，:和多發(fā)性骨髓瘤

?漿細(xì)胞FISH骨髓檢查［del13,del17pl3,tL-4)

（4；14）,t（11；14）,t（14；16）,t（14：/或骨髓新一代測序（NGS）檢測板

20）,?根據(jù)臨床指征評(píng)估骨髓中的循環(huán)漿細(xì)胞（癥狀性）

lq21擴(kuò)增，Ip缺失］

參見單克隆爐種

-

單克隆丙種球蛋球蛋白病'ffi

白病顯著性（MGRS-1）

腎臟意義—

（MGRS）

疑似

在某些情況下，骨骼檢查是可接受的。但其敏感性明顯低于全身低劑量CT和FDGPET/CTo

a老年人應(yīng)考慮虛弱評(píng)估。參見NCCN老年人指南腫瘤學(xué).如果已進(jìn)行全身FDGPET/CT或低劑量CT,則無需進(jìn)行骨骼檢查。

b這些檢測對(duì)于R-1SS分期至關(guān)重要.參見多發(fā)性駕■的巡分期系統(tǒng)（VYEL-A）.e見成像原理

c見多發(fā)性骨髓瘤腎病的管理（MYEL-H）.強(qiáng)觀建議選并CDI38陽性樣品以優(yōu)化收率.

National

ComprehensiveNCCNGuidelinesVersionNCCNGuidelinesIndex

NCCNCancerTableofContent

Network?3.2020MultipleMyelomas

臨床結(jié)果初級(jí)隨訪/監(jiān)督

治療

隨訪間隔，每3-6個(gè)月:

?CBC,分類計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)

?肌酊、白蛋白和校正鈣的血清生化

?血清定量免疫球蛋白，SPEP,與

根據(jù)需要進(jìn)行SIFE

孤立性漿細(xì)胞瘤

或?根據(jù)需要使用UIFE檢測24h尿液總蛋白和UPEP

孤立性?根據(jù)臨床指征進(jìn)行血清FLC測定用參見多個(gè)骨髓

漿細(xì)胞瘤伴輕微?根據(jù)臨床指征測定血清LDH和B-2微球骨髓瘤檢遭(癥狀性)

手術(shù)》蛋白

骨髓受累i，j查(MYEL-4)

?根據(jù)臨床指征進(jìn)行骨髓穿刺和活檢

?所有漿細(xì)胞瘤應(yīng)每年成像一次，最好采用與診斷

時(shí)相同的技術(shù)，至少5年""

?參見NCCN生存率指南

eja成像原理(MYEL-B).

h對(duì)于孤立性骨漿細(xì)胞瘤(脊柱和骨盆MR1、全身PET/CT或低劑量)的初始評(píng)估，首選全身MRI或PET/CT(如果MRI不可用)某些情

.況下的全身CT)。全身PET/CT是初始評(píng)估孤立性骨外漿細(xì)胞瘤的首選方法。

‘診斷必須符合所有標(biāo)準(zhǔn)。有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，請(qǐng)參閱RajkumaretalLancetOncol2014;15(12):e538電子版2014年10月26日。

j孤立性漿細(xì)胞痛伴1佻或以上克隆性漿細(xì)胞被認(rèn)為是活動(dòng)性(癥狀性)多發(fā)性骨髓瘤。

k見放射治療原則(MYEL-D).

'如果結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定或如果因占位效應(yīng)導(dǎo)致神經(jīng)功能受損，考慮手術(shù)。

“在最初3個(gè)月隨訪后，軟組織和頭/頸部漿細(xì)胞瘤患者的隨訪頻率較低.

n見多發(fā)性骨胸痛^解標(biāo)準(zhǔn)(MYEL-E).

National

ComprehensiveNCCNGuidelinesVersionNCCNGuidelinesIndex

NCCNCancerTableofContent

Network?3.2020MultipleMyelomas

臨床結(jié)果初級(jí)隨訪/監(jiān)督

治療

?每3-6個(gè)月：

?CBC,分類計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)

。肌酎，校正鈣

。血清定量免疫球蛋白，

SPEP,SIFE

n

臨床試驗(yàn)?；€時(shí)和有臨床指征或FLC水平有顯著變化

時(shí)采集24h尿液用于總蛋白、UPEP和

orUIFE??血清FLC測定進(jìn)展參見多個(gè)骨髓

每隔3-6個(gè)?根據(jù)臨床指征，采用FISH、SNParray.NGS或to瘤（癥狀性）

*月觀察一次'

冒煙型骨髓瘤（無多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行骨髓穿刺和活檢癥狀7MYEL-4）

性骨髓瘤

癥狀）g，o（1類）?每年或根據(jù)臨床指征進(jìn)行高級(jí)成像（即，無

造影劑全身MRI、低劑量CT掃描、FDG

PET/QT）,理想情況下采用與診斷時(shí)相同的

技術(shù)

?參見NCCN生存率指南

e見成像原理（MYE成像.

g見昌煙癥和多發(fā)性骨髓瘤的定義（MYEL-C）.°參見

聲發(fā)性骨髓瘤分期系統(tǒng)（MYEL-A）.

'NCCN專家組強(qiáng)烈建議在臨床試驗(yàn)中入組符合高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的合格冒煙型骨髓瘤患者?！眳?shù)

升高的患者被認(rèn)為是高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)密切監(jiān)測。

National

ComprehensiveNCCNGuidelinesVersionNCCNGuidelinesIndex

NCCNCancerTableofContent

Network?3.2020MultipleMyelomas

臨床結(jié)果初級(jí)隨訪/監(jiān)督

治療

?適合監(jiān)測治療毒性的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估可能包括：CBC、分類

計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血糖和電解質(zhì)以及代謝檢查

?血清定量免疫球蛋白、SPEP和SIFE

尿液總蛋白、和1基線時(shí)和有臨床指征時(shí)或

?24hUPEPUIFE參見響應(yīng)初

FLC水平有顯著變化時(shí)

?血清FLC測定

響應(yīng)（MYEL-5）

?根據(jù)臨床指征進(jìn)行高級(jí)成像（即全身FDGPET/CT、低劑量CT

骨髓瘤治療,與掃描、全身MRI無造影劑），理想情況下采用與診斷時(shí)相同

雙瞬酸鹽類,的技術(shù),

聾為需髓瘤（癥?復(fù)發(fā)時(shí)骨髓穿刺和活檢，F(xiàn)ISH為

或狄諾塞麥‘

+支持治療*參見

C

根據(jù)指示無響應(yīng)

有臨床指征n?典治療

?評(píng)估干細(xì)胞移植的候選資格：

。轉(zhuǎn)診至干細(xì)胞移植中心進(jìn)行評(píng)估（MYEL-7）

口收獲干細(xì)胞（考慮2次移植）

?參見NCCN生存率指南

C見多發(fā)性骨髓瘤腎病的管理（MYEL-H）.：見成

性原理（MYEL-B）.

“見13煙癥和多表性骨髓瘤的定義（MYEL-C）.

“見多發(fā)性骨腌瘤緩解好準(zhǔn)（MYEL-E）.°參見多發(fā)性骨施

瘤分期系統(tǒng)（MYELA）.’參見骨髓痛治療（MYEL-F）.

s見多發(fā)性骨髓瘤的支持性治療（MYEL-G）.

僅在隨訪期間蛋白電泳為陰性時(shí)需要。

自體移植：1類證據(jù)支持在誘導(dǎo)治療后直接進(jìn)行高劑量治療和干細(xì)胞移植。參見討論.

腎功能不全和高齡不是移植的禁忌癥。

National

ComprehensiveNCCNGuidelinesVersionNCCNGuidelinesIndex

NCCNCancerTableofContent

Network?3.2020MultipleMyelomas

多發(fā)性骨髓瘤（癥狀性）隨訪/監(jiān)督

自體U'V干細(xì)胞移植（1

?適合監(jiān)測的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估

類）治療毒性可能包括：CBC、分類計(jì)數(shù)、

血小板計(jì)數(shù)、血糖和電解質(zhì)，以及其他治療后移

代謝檢查A植見（MYEL-6）

0R?血清定量免疫球蛋白、SPEP和SIFE

?基線時(shí)和有臨床指征或FLC水平有顯著變化時(shí)采集24h

尿液用于總蛋白、UPEP和UIFE

緩解后連續(xù)性骨髓瘤?血清FLC測定其他復(fù)發(fā)/治療進(jìn)行

初

治療或維持_?高級(jí)成像（即全身FDGPET/CT、低劑量CT掃描、全身性疾病連續(xù)后骨髓瘤

級(jí)治療”AA

MRI無造影劑）治療

治療r

有臨床指征e，理想情況下采用相同技術(shù)

診斷時(shí)使用

?骨髓穿刺和活檢多次

OR

w臨床指示的流式細(xì)胞術(shù)參數(shù)或維護(hù)參見（MYEL-7）

同種異體干細(xì)胞移植，?根據(jù)指征評(píng)估微小殘留病（MRD）n與患者共同決定后的預(yù)

在后

某些情況?參見NCCN生存率指南

e見成像原理（MYE成B）.

II見多發(fā)性骨髓瘤緩解標(biāo)準(zhǔn)（MYEL-E）.r參

業(yè)骨髓瘤治療（MYEL-F）.

“自體移植：1類證據(jù)支持在誘導(dǎo)治療后直接進(jìn)行高劑量治療和干?細(xì)胞移植。參見討論."腎功能不全和高

齡不是移植的禁忌癥。

W

多發(fā)性骨髓瘤中的異基因干細(xì)胞移植應(yīng)僅在臨床試驗(yàn)環(huán)境中使用。目前的數(shù)據(jù)不支持單獨(dú)進(jìn)行小型同種異體移植。

National

ComprehensiveNCCNGuidelinesVersionNCCNGuidelinesIndex

NCCNCancerTableofContent

Network?

3.2020MultipleMyelomas

多發(fā)性骨髓瘤（癥狀性）額外治療

自體干細(xì)胞移植后（單或串聯(lián)）：

既往接受過治療的骨髓瘤的治療「or

臨床試驗(yàn)或

W

疾病進(jìn)展n異基因干細(xì)胞移植

r

既往接受過治療的骨髓瘤的治療

維持治療or

臨床試驗(yàn)土額外自體干細(xì)胞移植X

響應(yīng)或（1類）「【疾病進(jìn)展n

or

疾病穩(wěn)》orW

異基因干細(xì)胞移植

臨床試驗(yàn)

同種異體干細(xì)胞移植后:

既往接受過治療的骨髓瘤的治療

or

疾病進(jìn)展n------------------------

臨床試驗(yàn)

維持治療

響應(yīng)或臨床試驗(yàn)中or

?疾病進(jìn)展°-----------------------供者淋巴細(xì)胞輸注

________________疾病您or

定n觀察

n見多發(fā)性骨髓瘤緩解標(biāo)準(zhǔn)（MYEL-E）.''參

出骨髓瘤治療（MYEL-F）.

;多發(fā)性骨髓瘤中的異基因干細(xì)胞移植應(yīng)僅在臨床試驗(yàn)環(huán)境中使用。目前的數(shù)據(jù)不支持單獨(dú)進(jìn)行小型同種異體移植。

根據(jù)既往干細(xì)胞移植和記錄的進(jìn)展之間的時(shí)間間隔，可選擇在臨床試驗(yàn)期間或非臨床試驗(yàn)期間進(jìn)行額外的自體移植?；仡櫺匝芯勘砻鳎紤]進(jìn)行第二次自體干細(xì)胞移植的最短緩解時(shí)間為

2-3年。

National

ComprehensiveNCCNGuidelinesVersionNCCNGuidelinesIndex

NCCNCancerTableofContent

Network?3.2020MultipleMyelomas

多發(fā)性骨髓瘤（癥狀性）額外治療

（針對(duì)既往接受或未接受移植的患者）

既往接受過治療的骨髓瘤的治療ror

復(fù)發(fā)”臨床試驗(yàn)或A

A自體干細(xì)胞移植'or雁衿樵癥病和姑息治療

or_難滑性疾酒和_A（參見NCCN指南用于姑

疾病進(jìn)展”———----------------缺乏息治療）

y治療選擇

同種異體干細(xì)胞移植W…i

n見多發(fā)性骨髓瘤緩解標(biāo)準(zhǔn)（MYEL-E）.「參

?骨髓瘤治療（MYEL-F）.

"多發(fā)性骨髓瘤中的異基因干細(xì)胞移植應(yīng)僅在臨床試驗(yàn)環(huán)境中使用。目前的數(shù)據(jù)不支持單獨(dú)進(jìn)行小型同種異體移植。評(píng)估干

細(xì)胞移植的候選資格。

National

廠ComprehensiveNCCNGuidelinesVersionNCCNGuidelinesIndex

NCCNCancerTableofContent

INetwork?

3.2020MultipleMyelomas

多發(fā)性骨髓瘤分期系統(tǒng),

階段國際分期系統(tǒng)（ISS）修訂的ISS(R-ISS)

ISSI期和FISH檢測的標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)染色

體異常“和

I血清p-2微球蛋白＜3.5mg/L,血清

白蛋白23.5g/dL血清LDH《正常值上限

II非ISSI期或HI期非R-ISSI期或III期

ISSIII期和FISH檢測的高風(fēng)險(xiǎn)染色

D

III期血清B-2微球蛋白25.5mg/L體異常or

血清LDH＞正常值上限

PalumboA,Avet-LoiseauH,OlivaS等人修訂的多發(fā)性骨髓瘤國際分期系統(tǒng)：國際骨髓瘤工作組的報(bào)告。JClinOncol2015;33:2863-2869.

標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)：無高風(fēng)險(xiǎn)染色體異常“高風(fēng)險(xiǎn)：存在del（17p）和/或易位I（4：14）和/或易位I（14：16）.

Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.

ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespec

National

ComprehensiveNCCNGuidelinesVersionNCCNGuidelinesIndex

NCCNCancerTableofContent

Network?3.2020MultipleMyelomas

成像原理

用于初步診斷檢查的成像（用于疑似骨髓瘤/孤立性漿細(xì)胞瘤患者）

?建議對(duì)疑似多發(fā)性骨髓瘤或孤立性漿細(xì)胞瘤患者進(jìn)行全身低劑量CT或FDGPET/CT初步診斷檢查。在某些僧緡下，骨骼檢查是可接受的。然而，在

檢測單克隆漿細(xì)胞疾病患者的溶骨性病變方面，骨骼檢查的靈敏度顯著低于全身低劑量CT和FDGPET/CTo

?如果全身低劑量CT或FDGPET/CT為陰性，可考慮無造影劑的全身MRI來區(qū)分冒煙型骨髓瘤和多發(fā)性骨髓瘤。

孤立性漿細(xì)胞瘤成像

?全身MRI或PET/CT（如果MRI不可用）是孤立性骨漿細(xì)胞瘤初始評(píng)估的首選，全身FDGPET/CT是孤立性骨外漿細(xì)胞瘤初始評(píng)估的首選。FDG

PET/CT對(duì)代謝增加區(qū)域的靈敏度和MRI的高軟組織分辨率使這兩種技術(shù)能夠提供是否存在孤立性漿細(xì)胞瘤的信息。雖然兩種技術(shù)檢測局灶性病變的

靈敏度

相似，但MRI提供《更高的

對(duì)彌漫性浸潤敏感。“沒有關(guān)于FDGPET/CT和MRI在孤立性漿細(xì)胞瘤中的比較數(shù)據(jù)?；匦坌?/p>

分析顯示，與髓外病變（7%）相比，骨漿細(xì)胞瘤（35%）在診斷后2年內(nèi)進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤的風(fēng)險(xiǎn)更高。這可能，至少部分是由于未檢測到的反映全身性疾病的彌漫性浸

潤，這使得MRI在這方面具有顯著的優(yōu)越靈敏度。

?由于孤立性漿細(xì)胞瘤進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高（診斷的前3年內(nèi)為14%-38%）,在前5年內(nèi)應(yīng)采用與首次診斷時(shí)相同的成像技術(shù)

進(jìn)行每年一次的隨訪，隨后僅在出現(xiàn)臨床或?qū)嶒?yàn)室體征或癥狀的情況下進(jìn)行隨訪?！?/p>

冒煙型骨髓瘤隨訪成像

?建議每年或根據(jù)臨床指征進(jìn)行高級(jí)成像（即，無造影劑全身MRI、低劑量CT掃描、FDGPET/CT）。對(duì)63例冒煙型骨髓瘤患者連續(xù)全身MRI

的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在5.4年的隨訪期內(nèi)，僅49%進(jìn)展。MRI顯示疾病進(jìn)展的患者發(fā)生臨床進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)是MRI顯示無變化患者的16.5倍。

因此，如果成像結(jié)果是唯一表明開始

治療，如果結(jié)果可疑，3-6個(gè)月后應(yīng)重復(fù)相同的成像技術(shù)。如果僅進(jìn)行了MRI,

應(yīng)做全身低劑量CT排除溶骨性病變。

多發(fā)性骨髓瘤隨訪成像

?建議根據(jù)臨床指征進(jìn)玩百級(jí)成像（即全身FDGPET/CT、低劑量CT掃描、無造影劑全身MRI）。FDGPET/CT或MRI檢測到的殘留局灶性病變已被證明

具有不良預(yù)后意義。Zamagni等報(bào)道PET/CT有殘留局灶病灶的患者無進(jìn)展生存期（PFS）為44個(gè)月，全身治療后PET/CT無殘留局灶病灶的患者

PFS為84個(gè)月（P=.0009）7在IMAJEM試驗(yàn)中，維持治療開始前PET/CT結(jié)果陰性的患者PFS和OS均顯著更佳（尸=.011和尸分別=.033）?"一項(xiàng)分析

Walker等人發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)MRI在很長一段時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常，使得PET/CT在這方面更勝一籌。卜然而，在小型隊(duì)列中，MRI的功能

成像序列（稱為彌散加權(quán)成像）顯示出優(yōu)越的檢測靈敏度

0-Q

與FDGPET/CT相比的殘留病灶。此外，與FDGPET/CT不同，MRI不會(huì)使患者暴露于輻射。

注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。

臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何癌癥患者的最佳管理都在臨床試驗(yàn)中。特別鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。

MYEL-B

ZH。I

National

ComprehensiveNCCNGuidelinesVersionNCCNGuidelinesIndex

NCCNCancerTableofContent

Network?3.2020MultipleMyelomas

酵母菌和多發(fā)性骨髓瘤的定義

冒煙型骨髓瘤（無癥狀）多發(fā)性骨髓瘤（癥狀性）’

?血清單克隆蛋白23克隆性骨髓漿細(xì)胞210%或活檢證實(shí)骨性或

g/dLor髓外漿細(xì)胞瘤

?本周氏蛋白2500mg/24h和

和/或以下任何一種或多種骨髓瘤定義事件：

?克隆性骨髓漿細(xì)胞10%-59%?鈣＞0.25mmol/L（＞1mg/dL）,高于正常上限或＞2.75

初mmol/L（＞11mg/dL）

?無骨髓瘤定義事件或淀粉樣變性?腎功能不全（肌酊＞2mg/dL）[＞177Wnol/L]或

e如果骨骼檢查結(jié)果為陰性，則通過全身MRI、FDGPET/CT或低劑量肌Sf清除率＜40mL/min

CT掃描評(píng)估骨病?貧血（血紅蛋白＜10g/dL或血紅蛋白＞2g/dL,低于正常下限）

?骨骼x線攝影、CT或FDGPET/CT顯示一處或多處溶骨性骨病變

?克隆性骨髓漿細(xì)胞260%

?受累：未受累血清FLC比值2100且受累FLC

濃度為10mg/dL或更高

?MRI檢查發(fā)現(xiàn)＞1處25mm的局灶性病變

RajkumarSV,DimopoulosMA,PalumboA,etal.國際骨髓瘤工作組更新了多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。LancetOncol2014;15:e538-e548

活動(dòng)性疾病的其他示例包括：反復(fù)感桀、淀粉樣變性、粒鏈沉積病或高粘滯血癥.

Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.

ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespec

National

ComprehensiveNCCNGuidelinesVersionNCCNGuidelinesIndex

NCCNCancerTableofContent

Network?3.2020MultipleMyelomas

輻射治療原理

孤立性漿細(xì)胞瘤

一般原則：

?放射治療(RT)是孤立性漿細(xì)胞瘤的首選干預(yù)措施。

治療信息/劑量

?孤立性骨(MYEL-2)

一受累區(qū)域RT(40-50Gy,1.8-2.0Gy/次)

?孤立性骨外(MYEL-2)

。受累區(qū)域RT(40-50Gy,1.8-2.0Gy/次)

多發(fā)性骨髓瘤一般原

則：

?RT主要用于緩解多發(fā)性骨髓瘤患者的癥狀。

-正在接受或考慮接受全身治療的多發(fā)性骨髓瘤患者應(yīng)慎用RTO

?RT不應(yīng)延遲全身治療。

?當(dāng)同時(shí)使用全身治療和姑息性RT時(shí)，必須仔細(xì)監(jiān)測患者的毒性。

MM的姑息性RT給藥

?低劑量RT