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第第頁彩色超聲檢查申請(qǐng)單醫(yī)學(xué)檢查
湖南省茶陵縣衛(wèi)生院
彩色超聲顯像檢查申請(qǐng)單
收費(fèi)元
主要癥狀及體癥:
有關(guān)化驗(yàn)或其他檢查:
臨床診斷:申請(qǐng)醫(yī)生:申請(qǐng)日期:
檢查部位:
腹部〔肝、膽、脾、胰、雙腎〕泌尿〔雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺〕婦科〔子宮、附件〕淺表器官〔甲狀腺、陰囊、乳腺、腫塊〕妊娠〔胎兒、胎位〕其他〔胸水、腹水〕考前須知:
1、請(qǐng)持本申請(qǐng)單于B超室外按次序排隊(duì)檢查
2、檢查腹腔內(nèi)臟器〔如膽囊、膽道、胰腺、腫塊等〕時(shí),要求檢查前一天進(jìn)素食,并于晚八時(shí)后至檢查前不再進(jìn)食和飲水。
3、檢查盆腔臟器〔如早孕、婦科、膀胱、前列腺等〕時(shí),于檢查前3-4小時(shí)不要排尿,假設(shè)無尿,肯定要在檢查前一小時(shí)飲水500-1000mL。姓名
性別年齡科別床號(hào)住院號(hào)單位或住址電話
醫(yī)學(xué)檢查
醫(yī)學(xué)檢查
湖南省茶陵縣衛(wèi)生院
彩色超聲顯像檢查申請(qǐng)單
收費(fèi)元
主要癥狀及體癥:
有關(guān)化驗(yàn)或其他檢查:
臨床診斷:申請(qǐng)醫(yī)生:申請(qǐng)日期:
檢查部位:
腹部〔肝、膽、脾、胰、雙腎〕泌尿〔雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺〕婦科〔子宮、附件〕淺表器官〔甲狀腺、陰囊、乳腺、腫塊〕妊娠〔胎兒、胎位〕其他〔胸水、腹水〕考前須知:
1、請(qǐng)持本申請(qǐng)單于B超室外按次序排隊(duì)檢查
2、檢查腹腔內(nèi)臟器〔如膽囊、膽道、胰腺、腫塊等〕時(shí),要求檢查前一天進(jìn)素食,并于晚八時(shí)后至檢查前不再進(jìn)食和飲水。
3、檢查盆腔臟器〔如早孕、婦科、膀胱、前列腺等〕時(shí),于檢查前3-4小時(shí)不要排尿,假設(shè)無尿,肯定要在檢查前一小時(shí)飲水500-1000m
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