有機磷農(nóng)藥中毒治療新進展

關(guān)于有機磷農(nóng)藥中毒治療新進展定義有機磷農(nóng)藥對人畜的毒性主要是乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿的蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣，煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，嚴重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。第2頁,共33頁，2024年2月25日，星期天毒性分類國內(nèi)生產(chǎn)的有機磷農(nóng)藥毒性按大鼠急性經(jīng)口進入體內(nèi)的半數(shù)致死量（LD50）分為4類：劇毒類：LD50<10mg/kg甲拌磷、內(nèi)吸磷、對硫磷等高毒類：LD5010~100mg/kg

甲基對硫磷、甲胺磷、敵敵畏等中毒類：LD50100~1000mg/kg樂果、敵百蟲、乙硫磷等低毒類：LD501000~5000mg/kg馬拉硫磷、辛硫磷等第3頁,共33頁，2024年2月25日，星期天病因生產(chǎn)性中毒：生產(chǎn)運輸中設(shè)備密封不嚴導(dǎo)致使用性中毒：使用中藥液污染皮膚，吸入空氣中農(nóng)藥等生活性中毒：誤服、自服、飲用被污染的水和食物等第4頁,共33頁，2024年2月25日，星期天毒理作用有機磷通過與乙酰膽堿酯酶酯解部位結(jié)合形成磷?；憠A酯酶，后者穩(wěn)定，無分解乙酰膽堿的作用，結(jié)果使乙酰膽堿積聚引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制產(chǎn)生一系列癥狀，嚴重者昏迷，呼吸衰竭而死亡。第5頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

主要副交感神經(jīng)末梢興奮所致，表現(xiàn)為

1.平滑肌痙攣：惡心、嘔吐、腹痛、大小便失禁、尿頻、瞳孔縮小、支氣管痙攣、咳嗽、呼吸困難等

2.腺體分泌增加：多汗、流涎、心率慢分泌物增加、肺水腫等。

3.心臟表現(xiàn)：心率減慢毒蕈樣癥狀（M樣癥狀）第6頁,共33頁，2024年2月25日，星期天煙堿樣癥狀（N樣癥狀）

臨床表現(xiàn)為面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動。甚至全身肌肉強直性痙攣。而后發(fā)生肌力減退，呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。第7頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等。中樞性表現(xiàn)第8頁,共33頁，2024年2月25日，星期天診斷根據(jù)有機磷農(nóng)藥接觸史，M樣癥狀，N樣癥狀一般可做出診斷。檢測膽堿酯酶（ChE）活力降低可確診。有機磷中毒后尿中出現(xiàn)對硝基酚;敵百蟲中毒后尿中出現(xiàn)三氯乙醇。第9頁,共33頁，2024年2月25日，星期天中毒分級輕度中毒：M樣癥狀，ChE活力70~50%中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，ChE活力50~30%重度中毒：M樣癥狀，N樣癥狀，合并肺水腫，抽搐，昏迷，呼吸肌麻痹，腦水腫，ChE活力30%以下第10頁,共33頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷第11頁,共33頁，2024年2月25日，星期天與氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒鑒別第12頁,共33頁，2024年2月25日，星期天一般治療迅速清除毒物，立即離開現(xiàn)場。皮膚中毒者用肥皂水或清水清洗皮膚、毛發(fā)、指甲，脫去被污染的衣物?？诜卸菊撸们逅?、2%SB（敵百蟲禁用）反復(fù)洗胃。用硫酸鈉20-40ml口服導(dǎo)瀉，可用活性炭吸附。同時盡早使用解毒劑。第13頁,共33頁，2024年2月25日，星期天特效解毒劑膽堿酯酶復(fù)能劑常用的藥物有氯磷定、碘解磷定、雙復(fù)磷。解毒原理是肟類化合物的吡啶環(huán)中的季胺氮帶正電荷被磷?；憠A酯酶陰離子部位所吸引，而其肟基與磷原子有較強的親和力，與磷形成結(jié)合物，使其與膽堿酯酶的酯解部位分離，從而恢復(fù)了乙酰膽堿酯酶的活力。膽堿酯酶復(fù)活劑對解出N樣癥狀較為明顯。第14頁,共33頁，2024年2月25日，星期天抗膽堿藥常用藥物阿托品、鹽酸戊乙奎醚（長托寧）解毒機理：抗膽堿藥物能與乙酰膽堿爭奪膽堿受體，阻斷乙酰膽堿的作用。阿托品具有阻斷乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用，但對煙堿樣癥狀、恢復(fù)膽堿酯酶活力沒有作用。而長托寧的抗膽堿作用具有一定選擇性（對M2無作用），而且作用較強而全面（對M1、M3、N1、N2受體均有作用），故能有效對抗有機磷農(nóng)藥中毒導(dǎo)致的膽堿能功能亢進，副作用少。第15頁,共33頁，2024年2月25日，星期天有機磷農(nóng)藥中毒解毒藥劑量表第16頁,共33頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共33頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共33頁，2024年2月25日，星期天對癥治療維持正常心肺功能，保持呼吸道通暢正確氧療，應(yīng)用機械通氣抗休克、抗肺水腫、抗腦水腫血液凈化（血液灌流）輸注新鮮血液第19頁,共33頁，2024年2月25日，星期天救治有機磷農(nóng)藥中毒應(yīng)關(guān)注的問題治療搶救的順序應(yīng)首先給予特效解毒劑長托寧、阿托品，氯磷定，再行洗胃。如先行洗胃，因洗胃時間較長，耽誤已吸收的毒物治療，延誤病情。解毒劑應(yīng)用原則早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)第20頁,共33頁，2024年2月25日，星期天長托寧和阿托品的比較第21頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

阿托品化阿托品不僅能夠拮抗乙酰膽堿引起的M樣癥狀，也能對抗對中樞的抑制。因此阿托品不僅要遵循解毒劑應(yīng)用原則，而且要更加注意用藥個體化，盡早達到阿托品化。阿托品化指征:皮膚干燥，面部潮紅、瞳孔擴大、肺部啰音消失、定位癥狀好轉(zhuǎn)、心率100-140次/分，意識障礙減輕或昏迷開始蘇醒。而使用長托寧的阿托品化指征為：口干、皮膚粘膜干燥，長托寧使用中阿托品化和過量的分界以患者出現(xiàn)燥動為宜。中毒指征為出現(xiàn)神志模糊，皮膚潮紅、高熱、狂燥不安等征象。第22頁,共33頁，2024年2月25日，星期天長托寧與阿托品對比的優(yōu)點長托寧外周抗M膽堿作用強于阿托品長托寧具有較強的外周抗N受體作用，而阿托品無。長托寧具有全面的中樞抗M和N受體作用，阿托品只有中樞抗M作用。長托寧無阿托品導(dǎo)致的心動過速或心律失常及心臟耗氧量增加。長托寧半衰期長，用藥劑量少。第23頁,共33頁，2024年2月25日，星期天膽堿酯酶復(fù)能劑：遵循早期、足量、重復(fù)推藥。使用氯磷定，復(fù)能效果好。使用較大劑量氯磷定維持較高血濃度，可明顯減少阿托品用量，并容易維持穩(wěn)定的阿托品化。第24頁,共33頁，2024年2月25日，星期天病例：患者，女性，22歲。因與丈夫爭吵，自行用注射器靜脈注射甲胺磷原液（濃度50%）5~10ml后，十分鐘送入院。入院查體：T38.6C，P60bpmR24次/分BP100/60mmHg中度昏迷，壓眶五反應(yīng)，全身皮膚濕冷大汗。雙瞳孔針尖大小，對光反應(yīng)遲鈍，唇發(fā)紺，口鼻涌出白色泡沫液，呼氣無明顯蒜臭味。呼吸急促，雙肺中下部可聞及中等量中小水泡音。心率60次/分。律齊，腹軟，腸鳴音活躍8~10次/分，聲音亢進，四肢肌肉顫動，膝腱反射亢進。第25頁,共33頁，2024年2月25日，星期天入院后查ChE活力為0%，心電圖正常。立即肌肉注射長托寧4mg，氯磷定2g。給藥1h，呼吸28次/分昏迷稍減輕，出汗、流涎停止后復(fù)現(xiàn)，仍有肌顫，兩肺仍可聞及中小水泡音，又給長托寧2mg，氯磷定1g肌注。中毒后2h，查血ChE活力40%，再肌注長托寧2mg，氯磷定1g。中毒后4h，神志轉(zhuǎn)清，仍有流涎、出汗、肌顫及肺部水泡音，ChE活力20%，又肌注長托寧2mg，氯磷定1g。中毒后8h，神清，訴頭昏、頭痛、惡心、腹痛、心慌、視物模糊、嘔吐1次，但覺輕度口干。檢查見面紅，出汗、流涎停止，肌顫消失，肺部啰音消失，血ChE活力40%，肌注長托寧1mg，氯磷定0.5mg。第26頁,共33頁，2024年2月25日，星期天次日除感覺輕度頭昏、無力、肌痛外，其余癥狀消失；檢查：T36.6CP68bpmR20次/分BP108/60mmHg，雙瞳孔3mm，對光反射靈敏，已無面紅，測血ChE活力為50%，給肌注長托寧1mg，氯磷定0.5g，以維持阿托品化。第三日好轉(zhuǎn)出院，共注射長托寧5次共10mg，氯磷定6g，并給補液、補充能量等對癥支持療法。第27頁,共33頁，2024年2月25日，星期天中間綜合癥的識別及處理

識別常發(fā)生在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生前，約在急性中毒后24~96h內(nèi)發(fā)生的突然死亡稱中間綜合癥。第28頁,共33頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機理

膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后的功能，死亡前可先有頸肌、上肢和呼吸肌麻痹。累及腦神經(jīng)者，可出現(xiàn)眼瞼下垂、眼外展障礙、面癱。第29頁,共33頁，2024年2月25日，星期天處理給氧，機械通氣氯磷定沖擊治療方法：1gimq1h*31gimq2h*31gimq3h*3

以后改為1gimq3h-6h，根據(jù)病情酌情調(diào)整可以阻止呼吸肌麻痹的發(fā)生和縮短脫機時間。

第30頁,共33頁，2024年2月25日，星期天有機磷農(nóng)藥誘發(fā)遲發(fā)性神經(jīng)病是有機磷中毒后嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率5%以下。多在急性中毒癥狀消失后2~3周后發(fā)病，主要累及運動神經(jīng)纖維，表現(xiàn)為下肢肌肉遲緩性癱瘓和四肢肌肉萎縮等，也可出現(xiàn)遲發(fā)性雙側(cè)再發(fā)咽神經(jīng)癱瘓。此病變?yōu)槲掷兆冃裕卜Q繼發(fā)變性和長神經(jīng)元脫髓鞘，認為與有機磷抑制神經(jīng)靶酯酶、破壞能量代謝過程和損害軸索結(jié)構(gòu)有關(guān)。第31頁,共33頁，2024年2月25日，星期天病程演變進展期：首先出現(xiàn)雙下肢及足部燒灼、緊縮、疼痛、麻木感，繼而腓