左房解剖學(xué)基礎(chǔ)

關(guān)于左房解剖學(xué)基礎(chǔ)Agenda第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天Agenda第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天左房位置及及其毗鄰心臟位置：位于縱隔腔內(nèi)左右肺之間2/3在中線左側(cè)方向：右后上－左前下左房位于左后上方MidLine第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天左房位置及其毗鄰左房相比右房，更加靠上、靠后肺靜脈從后壁匯入左房，左肺靜脈較右肺靜脈更靠上左房位于心包橫竇后方，后者將左房和主動(dòng)脈根部隔開氣管分叉、食管、降主動(dòng)脈緊貼于左房后壁的心外膜第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天左房位置及其毗鄰ALVLARVPALVRARVPAA右側(cè)(前)壁:右房、上腔靜脈前壁:主、肺動(dòng)脈底部:左室頂壁:肺動(dòng)脈后下壁:冠狀竇后壁:食道，降主動(dòng)脈第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天左房位置及其毗鄰冠狀竇電極進(jìn)入冠狀竇及其遠(yuǎn)端的心大靜脈，標(biāo)志著心緣位置（圖b）冠狀竇及其肌性組織與左房壁相連接（圖c箭頭所示）游離壁肌袖較薄，越靠近冠狀竇口，肌袖越厚，肌袖長(zhǎng)度2.5~5cm第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天左房位置及其毗鄰心外膜脂肪墊的分布（箭頭所示）肺靜脈入口旁冠狀竇旁左右心房之間的區(qū)域自主神經(jīng)節(jié)位于脂肪墊的深部第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天Agenda第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天左房的基本特征前后徑：2.5—3.5cm房頂：光滑，厚度約3.5-6.5mm后壁：光滑，厚度約2.5-5.3mm上肺靜脈間的心肌厚度較下肺靜脈間更薄第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天左房心肌排列左房的肌束與右房存在數(shù)量和大小的差異第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天左房心肌排列不同區(qū)域心肌厚度不同：由數(shù)層排列方向不同的心肌錯(cuò)綜交織形成圖c：心內(nèi)膜下肌束排列的漸變過程（紫色箭頭所示）及較薄區(qū)域（三角形所示）圖d：心內(nèi)膜面肌束排列方向的突然改變（紫色箭頭所示）第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天Bachman束排列由平行排列的心肌束組成，是左房前上壁最表淺的心肌層在左房前上壁的厚度可達(dá)1cm，為左房最厚區(qū)域其下方的左房前壁心肌特別薄，有穿孔至心包橫竇的風(fēng)險(xiǎn)圖a：Bachman束肌束排列及向右和向左發(fā)出的分支（虛線）圖b：Bachman束下方的心房壁較薄（箭頭）第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天肺靜脈肌袖肺靜脈開口處的心肌呈環(huán)狀排列（圖a所示）來自間隔肺靜脈束（SP）和間隔心房束（SA）的心肌參與肺靜脈肌袖的形成（圖b虛箭頭所示）第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天肺靜脈肌袖左房心肌以不同程度延伸至肺靜脈外壁肌袖的肌束縱橫交錯(cuò)深入肺靜脈，呈環(huán)狀分布圖a和圖b可見心肌呈環(huán)行（circ）和縱行（long）分布，外膜分布有豐富的神經(jīng)纖維（箭頭所示）圖c粉紅色表示環(huán)行肌束，橙色表示縱行及斜行肌束第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天肺靜脈肌袖環(huán)繞肺靜脈心房交界處的肌袖較厚越靠近肺門的肺靜脈肌組織越薄，肌袖邊緣的心肌細(xì)胞逐漸纖維化、退化第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天心肌組織連接除Bachman束外連接外，還存在厚度和寬度各異的心肌組織連接：跨越房間溝的心房間肌組織連接右肺靜脈肌袖與右房之間的連接上腔靜脈與左房之間的連接冠狀竇和Marshall靜脈殘端與左房之間的連接第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天Agenda第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天左房的組成前下壁—二尖瓣環(huán)后壁--肺靜脈頂部—上肺靜脈游離壁--心耳、嵴部第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天左心耳特征性小指狀的盲管結(jié)構(gòu)左房無界嵴，左心耳與左房連接的邊界呈橢圓形，平均長(zhǎng)徑17.4±4mm，橫徑10.9±4.2mm左心耳開口處有一些小凹陷或小槽，此處心肌纖薄如紙第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天左心耳房顫患者左心耳更大，心內(nèi)膜纖維彈力結(jié)構(gòu)更加豐富耳尖可向前覆蓋在肺動(dòng)脈干上，向上位于肺動(dòng)脈干后方耳體常覆蓋于左冠狀動(dòng)脈主干和心大靜脈之上第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天左心耳與左房交界處狹窄，易于辨認(rèn)圓形突出部及分葉變異很大第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天二尖瓣峽部二尖瓣峽部中段心肌平均厚度4mm，接近二尖瓣環(huán)逐漸變薄，厚約2mm心內(nèi)膜面光滑，可存在小凹陷或裂隙第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天房室結(jié)區(qū)房室結(jié)區(qū)的左房面（右圖不規(guī)則形所示）與前庭相毗鄰位于主動(dòng)脈-二尖瓣連接處的右側(cè)纖維三角之上，靠近二尖瓣后內(nèi)側(cè)聯(lián)合區(qū)第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天冠狀竇前庭心外膜面有冠狀竇和左回旋支經(jīng)過冠狀竇離二尖瓣環(huán)約6~10mm第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天肺靜脈肺靜脈分布形態(tài)各異：低位共干、高位共干、分支等第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天肺靜脈肺靜脈前后高低：上前下后，左高右低第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天肺靜脈開口距離第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天肺靜脈嵴肺靜脈嵴將同側(cè)上下肺靜脈分隔開來厚度達(dá)3.2mm肺靜脈之間的心肌連接更靠近心外膜面第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天左房嵴部由左心耳開口和左肺靜脈之間的左房壁向內(nèi)折疊而成其心外膜面包含Marshall韌帶及與之伴隨的自主神經(jīng)a圖顯示左外側(cè)嵴部較寬b圖切面可見心房壁形成寬大的褶皺（箭頭所示）c圖顯示嵴部狹窄及褶皺緊密（箭頭所示）第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天Marshall靜脈沿著內(nèi)折的左房外側(cè)壁從上方斜行向下，從后下方匯入冠狀竇大多數(shù)情況下退化為Marshall韌帶管腔十分狹窄，長(zhǎng)度＜2cm，逐漸變細(xì)閉合為盲管未閉合的Marshall靜脈形成永存左上腔靜脈，常匯入冠狀竇使冠狀竇口明顯擴(kuò)張第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天永存左上腔第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天Agenda第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天肺靜脈來自肺靜脈的頻發(fā)早搏是引起房顫的觸發(fā)灶→房顫消融策略的誕生—環(huán)肺靜脈隔離術(shù)肺靜脈開口的心肌組織呈環(huán)狀排列，縱橫交錯(cuò)，可能是形成折返的機(jī)制，是房顫的維持部位第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天肺靜脈造影肺靜脈造影時(shí)，LAO位下RIPV呈圓形RAO位時(shí)，經(jīng)上腔送入的冠狀竇電極走行是右肺靜脈的一個(gè)很好的標(biāo)志LAO位時(shí)，冠狀竇電極遠(yuǎn)端放置到前側(cè)壁，可作為二尖瓣環(huán)的良好參考標(biāo)志第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天環(huán)狀電極環(huán)狀電極不僅可從解剖上標(biāo)示肺靜脈口，還可提示gap位置第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天環(huán)狀電極將環(huán)狀電極放置于相應(yīng)的肺靜脈內(nèi)，為消融過程提供解剖及電位參考第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天左房頂壁不能顯示，存在穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，特別是房間隔穿刺時(shí)鈣化的左冠狀動(dòng)脈近端可以提示頂壁位置冠狀竇電極可提示左房底部第38頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腔靜脈左房位于右房后方，右肺靜脈靠近右房腔靜脈之間的區(qū)域→RSPV常記錄到上腔遠(yuǎn)場(chǎng)電位虛線框代表右肺靜脈開口位置第39頁,共45頁，2024年2月25日，星期天食道與左房后下壁及左房-肺靜脈交界區(qū)之后的纖維心包緊密伴行吞咽時(shí)食管會(huì)有側(cè)向運(yùn)動(dòng)，可能會(huì)向左房后壁中間靠近最可怕的并發(fā)癥：心房食道瘺（常發(fā)生在術(shù)后數(shù)天或數(shù)周）第40頁,共45頁，2024年2月25日，星期天膈神經(jīng)右側(cè)膈神經(jīng)多位于右肺靜脈與右房后側(cè)壁之間，與右上肺靜脈距離較近左側(cè)膈神經(jīng)常遠(yuǎn)離左肺靜脈，多靠近左室前壁第41頁,共45頁，2024年2月25日，星期天兩條線頂部線：左房頂部左肺靜脈和右肺靜脈之間的區(qū)域，導(dǎo)管打大彎很容易到達(dá)二尖瓣峽部線：左肺靜脈與二尖瓣環(huán)游離壁之間的區(qū)域，此處心肌可以很厚，約一半病人需要進(jìn)入冠狀竇內(nèi)進(jìn)行心外膜消融第42頁,共