壓瘡評(píng)估與預(yù)防

關(guān)于壓瘡評(píng)估與預(yù)防相關(guān)理論概念原因預(yù)防及護(hù)理第2頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天壓瘡的分期分為四期Ⅰ期：瘀血紅潤(rùn)期Ⅱ期：炎性浸潤(rùn)期Ⅲ期：淺表潰瘍期Ⅳ期：壞死潰瘍期請(qǐng)記住我重難點(diǎn)第3頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天壓瘡(pressureulcer)是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。在長(zhǎng)期臥床、全身營(yíng)養(yǎng)不良、老年人中較常見(jiàn)，特別是癱瘓患者。定義第4頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天局部組織長(zhǎng)期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營(yíng)養(yǎng)不良

組織發(fā)生潰爛、壞死概念解析，當(dāng)堂背誦記住我吧??！第5頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天壓瘡—發(fā)生率(國(guó)外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì))

住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％。患病未入院而在家中治療發(fā)生率為50%在美國(guó)23.7%到39.5%接受康復(fù)治療的截癱患者至少有一個(gè)部位發(fā)生壓瘡.壓瘡病人的護(hù)理量增加50%.第6頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天壓瘡—轉(zhuǎn)變率如果事先做一個(gè)PU發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估，凡認(rèn)為存在危險(xiǎn)因素而不采取措施的病人100%會(huì)發(fā)生PU。采取措施的病人只有38.2%會(huì)發(fā)生PU。通過(guò)培訓(xùn)病人體位擺放、減壓設(shè)施的應(yīng)用、增加護(hù)理人力、新的制度指導(dǎo)原則，PU發(fā)生率可降至11.5%。有學(xué)者做了一項(xiàng)調(diào)查:已發(fā)生的PU中95%是可以預(yù)防的，而只有5%是屬于不可避免的。第7頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天壓瘡發(fā)生的原因內(nèi)源性因素外源性因素第8頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺(jué)

感覺(jué)缺失造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激毫無(wú)反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營(yíng)養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍

當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時(shí)壓瘡的死亡率增加6倍

組織灌注狀態(tài)年齡體重體溫精神心理因素

神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無(wú)氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。第9頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天壓瘡---外源性因素

目前公認(rèn)的四種因素

壓力剪切力摩擦力潮濕第10頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因

三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力剪切力＝壓力＋摩擦力第11頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防剪切力的困惑應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？?。ǎ?0°，＜30′）蕎麥墊\海綿墊\自制水墊第12頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天目前臨床主要存在下列問(wèn)題：①對(duì)評(píng)估不夠重視；②沒(méi)有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值；③新發(fā)壓瘡存在漏報(bào)情況；④在壓瘡預(yù)防和治療方面無(wú)論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過(guò)時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?。?3頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天壓瘡的預(yù)防措施護(hù)理目標(biāo)評(píng)估1.易患人群的評(píng)估2.危險(xiǎn)因素的評(píng)估3.易患部位的評(píng)估患者無(wú)壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施第14頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天易患人群的評(píng)估1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓；2.老年人.>70歲3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力6.疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少。7.石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限。8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。9.發(fā)熱病人：排汗過(guò)多。10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動(dòng)減少。11.強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身;第15頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天入院病人壓瘡危險(xiǎn)因素分析流程是否大于等于14歲入院及轉(zhuǎn)科、術(shù)前、術(shù)后、病情變化低危15-16分高危12分中危13-14分是否壓瘡高危病人建傷口單并在護(hù)理記錄單上記錄告知：患者及家屬并簽字報(bào)告：當(dāng)班護(hù)理組長(zhǎng)，12小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告護(hù)理措施難免小于等于9壓瘡→第16頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估表

NortonScale：諾頓評(píng)估表BradenScale：Braden評(píng)估表WaterlowScale：Waterlow評(píng)估表AndersonScale：安德森評(píng)估表JacksonScale：杰克遜評(píng)估表CubbinScale：卡賓評(píng)估表第17頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天BRADENSCALE感覺(jué)潮濕活動(dòng)力移動(dòng)力營(yíng)養(yǎng)摩擦/剪力完全受限非常受限輕度受限未受限持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)浸濕很少浸濕限制臥床可以坐椅子偶而行走經(jīng)常步行完全無(wú)法行動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限非常差可能不足足夠非常好有問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題分?jǐn)?shù)：6-23分，越低越危險(xiǎn)15-16=低危13-14=中危10-12=高危≦9分極度危險(xiǎn)第18頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天Braden評(píng)分表的應(yīng)用第19頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天有危險(xiǎn)（15-18）*

經(jīng)常翻身最大限度的活動(dòng)如果是臥床或依靠輪椅，要使用床面或椅面減壓設(shè)備中度危險(xiǎn)（13-14）*

使用翻身計(jì)劃表使用楔形海綿墊，保證30o側(cè)臥姿勢(shì)使用床面或椅面減壓設(shè)備最大限度的活動(dòng)高度危險(xiǎn)（10-12）保證翻身頻率增加小幅度的移位使用楔形海綿墊，保證30o側(cè)臥姿勢(shì)最大限度的活動(dòng)極高度危險(xiǎn)（9或以下）*

采取以上所有措施使用體表壓力緩釋設(shè)備，當(dāng)患者有不可控制的疼痛時(shí)，或者翻身導(dǎo)致劇痛加重時(shí)，或有其他額外出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素第20頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天保護(hù)足跟潮濕管理營(yíng)養(yǎng)管理摩擦力和剪切力管理第21頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天第22頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天第23頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天第24頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天第25頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天壓力所致壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。壓瘡的常見(jiàn)部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）第26頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部第27頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天側(cè)臥位耳部肩峰肋部髖部?jī)?nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)第28頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天俯臥位肩峰足趾膝部面頰和耳廓

乳房（女性）生殖器（男性）第29頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天坐位襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院第30頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防措施定時(shí)翻身,減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要措施-----減壓避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)的攝入第31頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天減壓解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。使用特殊的保護(hù)器具支持身體擺放合適的體位經(jīng)常更換體位第32頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天避免局部組織長(zhǎng)期受壓－定時(shí)翻身第33頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激

保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干燥、平整無(wú)碎屑，被服污染要及時(shí)更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑第34頁(yè),共36頁(yè)，2024年