壓瘡評估與預(yù)防

關(guān)于壓瘡評估與預(yù)防相關(guān)理論概念原因預(yù)防及護(hù)理第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天壓瘡的分期分為四期Ⅰ期：瘀血紅潤期Ⅱ期：炎性浸潤期Ⅲ期：淺表潰瘍期Ⅳ期：壞死潰瘍期請記住我重難點(diǎn)第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天壓瘡(pressureulcer)是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者。定義第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天局部組織長期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營養(yǎng)不良

組織發(fā)生潰爛、壞死概念解析，當(dāng)堂背誦記住我吧??！第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天壓瘡—發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計)

住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%在美國23.7%到39.5%接受康復(fù)治療的截癱患者至少有一個部位發(fā)生壓瘡.壓瘡病人的護(hù)理量增加50%.第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天壓瘡—轉(zhuǎn)變率如果事先做一個PU發(fā)生危險因素評估，凡認(rèn)為存在危險因素而不采取措施的病人100%會發(fā)生PU。采取措施的病人只有38.2%會發(fā)生PU。通過培訓(xùn)病人體位擺放、減壓設(shè)施的應(yīng)用、增加護(hù)理人力、新的制度指導(dǎo)原則，PU發(fā)生率可降至11.5%。有學(xué)者做了一項調(diào)查:已發(fā)生的PU中95%是可以預(yù)防的，而只有5%是屬于不可避免的。第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天壓瘡發(fā)生的原因內(nèi)源性因素外源性因素第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺

感覺缺失造成機(jī)體對傷害性刺激毫無反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍

當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增加6倍

組織灌注狀態(tài)年齡體重體溫精神心理因素

神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天壓瘡---外源性因素

目前公認(rèn)的四種因素

壓力剪切力摩擦力潮濕第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因

三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力剪切力＝壓力＋摩擦力第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防剪切力的困惑應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？?。ǎ?0°，＜30′）蕎麥墊\海綿墊\自制水墊第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天目前臨床主要存在下列問題：①對評估不夠重視；②沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值；③新發(fā)壓瘡存在漏報情況；④在壓瘡預(yù)防和治療方面無論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?。?3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天壓瘡的預(yù)防措施護(hù)理目標(biāo)評估1.易患人群的評估2.危險因素的評估3.易患部位的評估患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天易患人群的評估1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓；2.老年人.>70歲3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力6.疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動減少。7.石膏固定病人：翻身活動受限。8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。9.發(fā)熱病人：排汗過多。10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。11.強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身;第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天入院病人壓瘡危險因素分析流程是否大于等于14歲入院及轉(zhuǎn)科、術(shù)前、術(shù)后、病情變化低危15-16分高危12分中危13-14分是否壓瘡高危病人建傷口單并在護(hù)理記錄單上記錄告知：患者及家屬并簽字報告：當(dāng)班護(hù)理組長，12小時內(nèi)報告護(hù)士長報告護(hù)理措施難免小于等于9壓瘡→第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天壓瘡發(fā)生危險因素評估表

NortonScale：諾頓評估表BradenScale：Braden評估表WaterlowScale：Waterlow評估表AndersonScale：安德森評估表JacksonScale：杰克遜評估表CubbinScale：卡賓評估表第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天BRADENSCALE感覺潮濕活動力移動力營養(yǎng)摩擦/剪力完全受限非常受限輕度受限未受限持續(xù)潮濕潮濕有時浸濕很少浸濕限制臥床可以坐椅子偶而行走經(jīng)常步行完全無法行動嚴(yán)重受限輕度受限未受限非常差可能不足足夠非常好有問題有潛在問題無明顯問題分?jǐn)?shù)：6-23分，越低越危險15-16=低危13-14=中危10-12=高危≦9分極度危險第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天Braden評分表的應(yīng)用第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天有危險（15-18）*

經(jīng)常翻身最大限度的活動如果是臥床或依靠輪椅，要使用床面或椅面減壓設(shè)備中度危險（13-14）*

使用翻身計劃表使用楔形海綿墊，保證30o側(cè)臥姿勢使用床面或椅面減壓設(shè)備最大限度的活動高度危險（10-12）保證翻身頻率增加小幅度的移位使用楔形海綿墊，保證30o側(cè)臥姿勢最大限度的活動極高度危險（9或以下）*

采取以上所有措施使用體表壓力緩釋設(shè)備，當(dāng)患者有不可控制的疼痛時，或者翻身導(dǎo)致劇痛加重時，或有其他額外出現(xiàn)的危險因素第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天保護(hù)足跟潮濕管理營養(yǎng)管理摩擦力和剪切力管理第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天壓力所致壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天側(cè)臥位耳部肩峰肋部髖部內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天俯臥位肩峰足趾膝部面頰和耳廓

乳房（女性）生殖器（男性）第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天坐位襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防措施定時翻身,減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要措施-----減壓避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)增進(jìn)營養(yǎng)的攝入第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天減壓解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。使用特殊的保護(hù)器具支持身體擺放合適的體位經(jīng)常更換體位第32頁,共36頁，2024年2月25日，星期天避免局部組織長期受壓－定時翻身第33頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激

保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，被服污染要及時更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑第34頁,共36頁，2024年