乙肝六項(xiàng)的臨床解讀

關(guān)于乙肝六項(xiàng)的臨床解讀一、乙肝的流行病學(xué)概述第2頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天全世界乙肝病毒感染的流行概況第3頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天我國(guó)HBV感染流行現(xiàn)狀我國(guó)是HBV感染的高流行區(qū)。我國(guó)HBV感染率概況為：抗HBc及／或抗HBs陽(yáng)性：60％（不包括疫苗接種者）HBsAg攜帶者：7.18％慢性乙型肝炎：2％非感染人群：26％資料來源：駱抗先，《乙型肝炎基礎(chǔ)和臨床》第4頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天乙肝傳染源各種急性、慢性乙肝病人以及HBV攜帶者均為傳染源。HBV攜帶者常無癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)，是最重要的傳染源。傳染性的強(qiáng)弱與病毒的復(fù)制狀態(tài)有關(guān)。乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)HBeAg、HBV-DNA陽(yáng)性者傳染性強(qiáng)。第5頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天傳播途徑血液傳播、（輸血、血制品、醫(yī)療器械等）

日常生活（傷口、共用刀具、消化道粘膜破損或潰瘍等）

母嬰傳播性傳播乙肝病毒的傳播途徑主要有：第6頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天HBV主要存在于病人的血液。在體液和分泌物（如唾液、精液、陰道分泌物等）中含量很微少，故仍以經(jīng)血傳播為主。傳播途徑第7頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、基礎(chǔ)知識(shí)概述第8頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天乙型肝炎病毒的結(jié)構(gòu)管型顆粒和小球形顆粒為空心包膜，不含核酸，無感染性小球形顆粒Dane’s顆粒管形顆粒第9頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

HBV屬嗜肝脫氧核糖核酸病毒，其完整的病毒顆粒（即Dane顆粒）直徑42nm。包括二部分：1、包膜蛋白即乙型肝炎表面抗原(HBsAg)，在肝細(xì)胞內(nèi)合成，大量釋放于血循環(huán)中，其本身只有抗原性而無感染性。2、核心部分：包括部分雙股環(huán)狀DNA，DNA聚合酶（DNA-P），核心抗原及E抗原，為病毒復(fù)制的主體，有傳染性。乙肝病毒感染后基本無法從人體內(nèi)完全清除。因?yàn)橐腋尾《净蚩梢院透渭?xì)胞核整合形成cccDNA，在肝細(xì)胞內(nèi)長(zhǎng)期存活。而目前的治療手段尚無法清除cccDNA。第10頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天乙肝病毒的結(jié)構(gòu)外膜核殼負(fù)鏈DNA正鏈DNA第11頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天第12頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天HBV在肝細(xì)胞內(nèi)的復(fù)制A(n)mRNAcccDNAHBsAg

包膜負(fù)鏈DNA包裹后的前基因

mRNA傳染性HBV病毒顆粒傳染性HBV病毒顆粒部分雙鏈DNA逆轉(zhuǎn)錄酶DNA聚合酶肝細(xì)胞第13頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天乙型肝炎的發(fā)病機(jī)理

乙肝病毒感染人體后，病毒本身并不直接引起肝細(xì)胞的病變，只是在肝細(xì)胞內(nèi)生存、復(fù)制，其所復(fù)制的抗原表達(dá)在肝細(xì)胞膜上，激發(fā)人體的免疫系統(tǒng)來辨認(rèn)，并發(fā)生反應(yīng)。如果機(jī)體的免疫功能健全，免疫系統(tǒng)被激活后識(shí)別乙肝病毒，攻擊已感染病毒的肝細(xì)胞并清除之

急性乙肝如果機(jī)體的免疫功能被激活，但處于低下狀態(tài)，機(jī)體對(duì)已感染病毒的肝細(xì)胞反復(fù)攻擊，但是又不能完全清除之，導(dǎo)致肝組織慢性炎癥

慢性乙肝如果機(jī)體的免疫功能處于耐受狀態(tài)，不能識(shí)別乙肝病毒，因此不攻擊已感染病毒的肝細(xì)胞，病毒與人體“和平共處”

乙肝病毒攜帶者第14頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天HBeAganti-HBeHBVDNA

ALT

肝組織無明顯異常肝組織壞死炎癥表現(xiàn)肝組織無明顯異常肝組織壞死炎癥慢性HBV感染的自然病程

免疫耐受免疫清除非活動(dòng)或低復(fù)制期再活動(dòng)活動(dòng)性慢性乙型肝炎肝硬化HBsAg活動(dòng)性慢性乙型肝炎肝硬化第15頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天HBV感染者的可能轉(zhuǎn)歸

13歲25-30歲425歲

免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng)免疫功能低下慢性識(shí)別病毒清除病毒反復(fù)清除乙肝幼年感染免疫功能正常肝纖維化終生不識(shí)別病毒清除肝硬化

失代償性肝硬化

肝癌終生攜帶e抗原/e抗體無癥狀血清轉(zhuǎn)換無體征產(chǎn)生s抗體第16頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天HBV感染的轉(zhuǎn)歸急性HBV感染慢性HBV感染

成年期感染5%~10%

肝硬化肝功能衰竭肝細(xì)胞癌

慢性乙型肝炎5年發(fā)生率12%~25%5年發(fā)生率5%~15%5年發(fā)生率20%~23%肝移植嬰兒期感染

85%~95%

第17頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、血清學(xué)指標(biāo)的臨床意義第18頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝功能(主要為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT)乙肝病毒感染標(biāo)志物

※HBV-DNA※血清學(xué)標(biāo)志:（兩對(duì)半）

抗原抗體外膜HBsAg（PreS1）HBsAb

核殼分泌蛋白HBeAgHBeAb

核殼結(jié)構(gòu)蛋白HBcAb

（IgM）

肝組織病理學(xué)檢查HBV感染者常規(guī)檢查項(xiàng)目第19頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天HBV的抗原抗體系統(tǒng)：HBsAg和抗HBsHBsAg：組裝病毒外膜的主蛋白（外膜蛋白包括主蛋白、中蛋白、大蛋白）。外膜蛋白與其相應(yīng)的抗體形成復(fù)合物與一些肝外疾病有關(guān)。HBsAg:

只具有抗原性，無傳染性急性自限性HBV感染：感染HBV后1－2周（11－12周）HBsAg出現(xiàn)，持續(xù)1－6周（20周）。HBsAg可持續(xù)多年甚至終身。高滴度的HBsAg常表示病毒的高復(fù)制水平，低滴度的HBsAg可能在感染恢復(fù)期時(shí)病毒低復(fù)制；或者在組織病變高度活動(dòng)時(shí)病毒和抗原已被部分清除。少數(shù)可因病毒變異，以致HBsAg的抗原性有改變，與試劑抗體的親和性降低。

第20頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天HBV的抗原抗體系統(tǒng)：HBsAg和抗HBs抗HBs：是一種保護(hù)性抗體，出現(xiàn)在急性感染的后期，約半數(shù)在HBsAg（－）后數(shù)月才可檢出。6－12個(gè)月后逐步達(dá)到高峰，持續(xù)多年后逐步下降。部分人終身不產(chǎn)生抗HBs。陽(yáng)性表示：感染HBV后病毒清除形成對(duì)HBV免疫力；對(duì)疫苗的免疫應(yīng)答；或HBIG的被動(dòng)免疫。HBV感染時(shí)間久，可能表現(xiàn)為HBsAg(－)/抗HBs(+)慢性肝病（隱匿性乙型肝炎）。抗HBs(+)的肝硬化少數(shù)仍由乙型肝炎進(jìn)展而來；30%乙型肝炎肝硬化進(jìn)展的HCC可抗HBs（+）。

第21頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天HBV的抗原抗體系統(tǒng)：HBsAg和抗HBs前S1蛋白/抗前S1蛋白（PreS1/抗PreS1）

PreS1在HBV感染早期緊接著HBsAg出現(xiàn)，在HBsAg消失之前消失，是病毒清除的最早跡象。PreS1陽(yáng)性是HBV存在和復(fù)制的標(biāo)志，如果PreS1持續(xù)陽(yáng)性，提示感染慢性化?？筆reS1是最早出現(xiàn)的抗體，參與病毒清除機(jī)制。最早出現(xiàn)抗前S，可能是病毒將清除最早標(biāo)志物。第22頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天HBV的抗原抗體系統(tǒng)：HBcAg和抗HBcHBcAg：是病毒核殼的結(jié)構(gòu)蛋白，包裹在病毒的核心中，不能直接在血清中檢出，較HBsAg有更強(qiáng)的免疫原性?？笻Bc：非保護(hù)性抗體；產(chǎn)生早、量大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；是HBV感染的印證。幾乎所有感染者抗HBc陽(yáng)性。在急性期幾乎在所有感染個(gè)例都可檢出抗HBc，有時(shí)是唯一的血清標(biāo)志物。無論肝病是否存在或病毒已否清除，抗HBc可持續(xù)存在數(shù)十年。IgM-/IgG-抗HBc：抗HBcIgM－早期抗體（1周－6月），抗HBcIgG－出現(xiàn)晚－終身。高滴度的抗HBc(主要是IgM)表示提示急性感染或慢性乙肝急性發(fā)作。低滴度的抗HBc(主要是IgG)表示過去感染。第23頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天HBV的抗原抗體系統(tǒng)：HBeAg和抗HBeHBeAg：是功能蛋白。是臨床上表達(dá)病毒復(fù)制較實(shí)用的血清標(biāo)志物。臨床意義：在急性HBV感染HBeAg僅存在于感染的早期，在病變極期之后HBeAg消失，持續(xù)存在者預(yù)示趨向慢性。在慢性HBV感染時(shí)，HBeAg是免疫耐受的調(diào)節(jié)因子，HBeAg持續(xù)存在，提示患者處于高感染低應(yīng)答期。前C區(qū)或C基因啟動(dòng)子變異可導(dǎo)致HBeAg陰性而事實(shí)上HBVDNA存在復(fù)制。40%肝炎為HBeAg陰性的慢性乙型肝炎。第24頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天HBV的抗原抗體系統(tǒng)HBeAg和抗HBeHBeAg消失而抗HBe產(chǎn)生稱為血清轉(zhuǎn)換。每年約有10％的病例發(fā)生自發(fā)血清轉(zhuǎn)換?？笻Be：部分保護(hù)性抗體；是HBV感染病毒復(fù)制低下、病變靜止的標(biāo)志；但在抗HBe(+)慢性活動(dòng)性肝病可有病毒活躍復(fù)制，絕大多數(shù)是前C或C基因啟動(dòng)子變異毒株，是病變持續(xù)活動(dòng)的原因。有些HBV感染HBeAg消失后可不出現(xiàn)抗HBe（小二陽(yáng)）。HBeAg(－)/抗HBe(－)的慢性HBV感染有不同的感染狀態(tài)：有的表示病毒復(fù)制已靜息，但無抗HBe應(yīng)答；有的病毒復(fù)制一時(shí)減少，HBeAg消失后可再現(xiàn)。第25頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

HBV血清學(xué)檢測(cè)的基本意義————————————————————————————————項(xiàng)目意義————————————————————————————————

HBsAg

標(biāo)志HBV感染，但急性肝炎或慢性病變活動(dòng)卻可能由于重疊其他病因抗-HBs

感染后免疫；對(duì)疫苗的免疫應(yīng)答；或HBIG的被動(dòng)免疫

表示對(duì)HBV有免疫力HBeAg

反映HBV復(fù)制，有病毒血癥，血液有高傳染性；與病變程度并不一定相關(guān)，可作為HBV復(fù)制和傳染性高的指標(biāo)抗-HBe

ALT持續(xù)正常者表示HBV低復(fù)制或不復(fù)制，血液低傳染性；ALT波動(dòng)者表示HBV可能有pC/ntG1896A或Bcp變異，病變可輕可重，表示HBV仍有復(fù)制

抗-HBc

低滴度表示過去感染；高滴度表示現(xiàn)行感染；感染過HBV，無論是否被清除，均為陽(yáng)性抗-HBcIgM高滴度表示急性或近期感染；活動(dòng)性病變可出現(xiàn)低滴度抗-HBcIgM陽(yáng)性，提示HBV復(fù)制————————————————————————————————

。來源：駱抗先，乙型肝炎基礎(chǔ)和臨床第26頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天不典型的血清學(xué)表現(xiàn)1

單一HBsAg陽(yáng)性：在所有肝炎病毒標(biāo)志物中HBsAg比較穩(wěn)定，罕有假陽(yáng)性。單一HBsAg見于急性HBV感染的最早期，一般隨之出現(xiàn)HBeAg和IgM抗HBc單一HBsAg：若滴度較低，可能是非特異性反應(yīng)。

第27頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天不典型的血清學(xué)表現(xiàn)2在慢性HBV感染者很少有HBsAg和抗HBs共存，出現(xiàn)抗HBs并不一定表明HBsAg將清除和感染的恢復(fù)。兩者共存可能由于：①低滴度假陽(yáng)性反應(yīng)；②最常見的是S基因的免疫逃逸變異，其編碼的HBsAg抗原性改變，野生型抗HBs不能將其清除；③前后感染２種亞型HBV、或HBsAg與其抗體之間僅有低親和性。HBsAg陰性/HBeAg陽(yáng)性：這一罕見血清譜可能由于編碼HBeAg的基因片段短暫整合第28頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天不典型的血清學(xué)表現(xiàn)3抗HBc陰性：HBV感染可以不出現(xiàn)或遲出現(xiàn)抗HBc（主要見于免疫低下和透析患者）缺乏抗HBc也可因感染的病毒變異。HBsAg(+)/抗HBc(－)感染可因前C區(qū)缺失和其他變異而不能檢出對(duì)核殼蛋白的免疫應(yīng)答單一的抗HBc陽(yáng)性:常見的情況是感染后曾同時(shí)存在抗HBc和抗HBs，抗HBs可先消失，而僅存單一的抗HBc在單一的抗HBc(+)的慢性活動(dòng)性肝炎病人中，60%以上可檢出HBVDNA而在單一抗HBc(+)的“健康”人中，也有30%可檢出病毒。以單一抗HBc反應(yīng)性表達(dá)的慢性HBV感染，較常見于免疫虛損和靜脈毒癖的個(gè)例；在丙型肝炎高發(fā)地區(qū)較常是HCV干擾了HBsAg的合成

第29頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天HBV感染后血清學(xué)表現(xiàn)的基本解釋第30頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天HBV感染后血清學(xué)表現(xiàn)的基本解釋

HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb第31頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天HBV攜帶者的處理原則HBV攜帶者有無明顯的自覺癥狀無癥狀有癥狀每3個(gè)月復(fù)查ALT是否正常正常升高建議作肝組織病理學(xué)檢查了解肝組織炎癥分級(jí)程度≥G2級(jí)可以正常工作與生活，但不宜從事飲食和托幼工作，避免傳染他人定期復(fù)查ALT避免使用損害肝功能的藥物勞逸結(jié)合，合理營(yíng)養(yǎng)，忌煙酒家庭成員應(yīng)注射疫苗抗病毒治療對(duì)癥治療≤G1級(jí)第32頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

考評(píng)療效的指標(biāo)徹底痊愈：肝組織內(nèi)cccDNA的清除是最后也最難，因此可作為徹底痊愈的標(biāo)志。臨床治愈：伴有HBVDNA轉(zhuǎn)陰的HBsAg轉(zhuǎn)陰或血清學(xué)轉(zhuǎn)換可被認(rèn)為是乙肝臨床治愈的標(biāo)志。目前常用的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換只反應(yīng)血清中HBV的清除或部分清除及免疫功能的部分恢復(fù)，其肝組織內(nèi)仍有少量病毒復(fù)制并不斷表達(dá)HBsAg。僅僅是抗病毒的停藥指標(biāo)。第33頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天考評(píng)療效的常用指標(biāo)

HBsAg消失：抗病毒治療后出現(xiàn)的機(jī)會(huì)不高普通IFN治療:平均8%;核苷類似物:1-2%HBVDNA清除或抑制：病毒學(xué)應(yīng)答。諸多長(zhǎng)期隨訪研究表明抗病毒治療產(chǎn)生持續(xù)應(yīng)答的患者可以改善臨床最終結(jié)局ALT恢復(fù)正常：生化應(yīng)答E抗原血清轉(zhuǎn)化（HBeAg消失+抗HBe產(chǎn)生）：血清學(xué)應(yīng)答肝臟組織學(xué)表現(xiàn)：組織學(xué)應(yīng)答

第34頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天現(xiàn)階段我們對(duì)慢乙肝治療目標(biāo)和治療終點(diǎn)的認(rèn)識(shí)滿意終點(diǎn):HBeAg陽(yáng)性患者，維持HBeAg血清轉(zhuǎn)換狀態(tài)理想終點(diǎn):HBsAg消失,伴或不伴HBsAb陽(yáng)性可獲益的終點(diǎn):維持HBVDNA陰性單純的保持肝功能正常?1最終目標(biāo)第35頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、日常生活中的常見疑問第36頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天澄清對(duì)傳播途徑認(rèn)識(shí)的誤區(qū)HBV并不經(jīng)口途徑傳播。依據(jù)是：HBV不隨糞便排出，除非有消化道出血者。試驗(yàn)證明：污染HBsAg陽(yáng)性血液的糞便保存數(shù)日后HBsAg即轉(zhuǎn)陰。未見有經(jīng)水、食物污染而引起的乙肝暴發(fā)流行。蚊、臭蟲等吸血昆蟲在HBV傳播中的作用尚無確實(shí)的證據(jù)。第37頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天接吻、共餐、共同工作，共餐共宿舍，大量流行病學(xué)工作證明無傳染危險(xiǎn)。

——《中國(guó)疾病預(yù)防控制中心病毒性肝炎知識(shí)問答

》

蚊蟲叮咬不能造成傳播：有人已做過研究，蚊體內(nèi)無乙肝病毒繁殖，蚊叮人無胃內(nèi)容物吐出，蚊繁殖季節(jié)與非蚊繁殖季節(jié)與乙肝病毒帶率的高低無關(guān)連。

——《中國(guó)疾病預(yù)防控制中心病毒性肝炎知識(shí)問答

》

第38頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天與乙肝患者接觸被傳染的幾率有多大？

你身邊有一個(gè)HBV攜帶者，他雖然是傳染源，但是僅是三個(gè)環(huán)節(jié)中的一個(gè)，絕不可能構(gòu)成傳染，因?yàn)樗褐械腍BV不會(huì)無緣無故跑到你的血液中來，第三個(gè)環(huán)節(jié)也很重要，假如你是易感者，但你早已注射了疫苗，你的體內(nèi)有乙肝抗體，即便有HBV侵入你的體內(nèi)，也不會(huì)構(gòu)成傳染，因?yàn)槟泱w內(nèi)的抗體可以清除掉這些入侵的HBV病毒，確保健康。

衛(wèi)生部肝炎防治健康教育計(jì)劃特邀專家，王振坤——《乙肝帶毒者是否都有很大的傳染性

》第39頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天如何阻斷母嬰傳播？分娩后新生兒及時(shí)接種乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白出生24小時(shí)盡早（最好12小時(shí)內(nèi)）注射乙肝免疫球蛋白，同時(shí)在不同部位接種乙肝疫苗，出生后第1、6個(gè)月接種第2、3針乙肝疫苗

90%以上小兒可以得到保護(hù)，不會(huì)感染乙肝病毒三針完成后不產(chǎn)生抗體怎么辦？如果是疫苗的質(zhì)量或劑量不足，需要增加劑量重新注射對(duì)早產(chǎn)兒和體弱的嬰兒，也可能需要增加劑量重新注射必要時(shí)可聯(lián)合免疫增強(qiáng)劑，如胸腺肽等注射疫苗后產(chǎn)生的免疫力可至少維持15年，通常不需要重復(fù)注射第40頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

因此，HBsAg(+)攜帶者只要有生育條件，完全可以象正常人一樣生育出健康的寶貝，但千萬(wàn)記住一定要去婦產(chǎn)科及肝病?？谱稍兙驮\，進(jìn)行母嬰阻斷策略。第41頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天父親有乙肝，會(huì)傳給孩子嗎？各種病毒都有專一的生存細(xì)胞，迄今的研究尚未發(fā)現(xiàn)精子和卵子中含有乙肝病毒，說明精卵細(xì)胞都不適合乙肝病毒的生存，因此乙肝不會(huì)遺傳。在家庭生活中親密接觸要比社會(huì)生活中多得多。如剃須外傷，微量血液沾染了胡須，粗硬的胡須扎傷新生兒的嫩臉，小孩嗑嗑碰碰的小損傷可能成為感染的進(jìn)入門戶。因此常被誤認(rèn)“遺傳”。

——駱抗先《乙肝病毒可以遺傳嗎？》病毒作為一種古老的微生物可以說無處不再，防不勝防，因此最根本的預(yù)防措施就是給孩子進(jìn)行乙肝疫苗的預(yù)防接種.第42頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天如何看待乙型肝炎的性傳播性傳播的機(jī)會(huì)與是否注射過乙肝疫苗、性伙