東莞市塘廈鎮(zhèn)“1221”一般機械傷害事故調(diào)查報告

東莞市塘廈鎮(zhèn)“12·21”一般機械損害事故調(diào)查報告2023122114進展修理作業(yè)時，在輸送帶未切斷電源或停頓工作的狀況下橫跨輸送帶，不慎遇到輸送帶并被輸送帶帶走受傷，后經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。20231224塘廈鎮(zhèn)監(jiān)察室、塘廈鎮(zhèn)公安分局、塘廈鎮(zhèn)總工會等單位有關負責同志組成的塘廈鎮(zhèn)“12·21”一般機械損害事故調(diào)查組〔以下簡稱：事故調(diào)查組。事故調(diào)查組邀請技通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料和調(diào)查取證，查明白事故發(fā)生的經(jīng)過、緣由、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等狀況，認定了事故性質(zhì)和事故責任，提出了對有關責任現(xiàn)將有關狀況報告如下：一、根本狀況〔一〕事故單位及人員根本狀況〔以下簡稱“駿業(yè)公司”〕，事故發(fā)生單位。統(tǒng)一社91441900741735223，類型為有限責任公司〔自然人投資或控股，法定代表人：劉林輝，住宅：東莞市塘廈鎮(zhèn)林村林清路66佰萬元，成立日期：202386商品混凝土、水泥粉磨、預拌砂漿、水泥磚；加工：混凝土。，男，漢族，1963726,1986年2月144、黎天榮，東莞市駿業(yè)混凝土機修工,身份證號：?，男，漢族，1961年1010〔二〕現(xiàn)場勘驗狀況事故調(diào)查組邀請了安全生產(chǎn)技術專家組成專家組，對現(xiàn)場機械、電氣設備及作業(yè)環(huán)境等進展檢測、鑒定，并出具《塘廈鎮(zhèn)“12·21”一般機械發(fā)生事故的地點在東莞市駿業(yè)混凝土二號生產(chǎn)線輸送帶，二號生產(chǎn)線的輸30*5*(5+2)*1000，斜皮9*5*(5+2)*10001.25/秒。42〔日常巡查走道對面1：事故現(xiàn)場圖二號生產(chǎn)線四周沒有設置緊急停車連鎖按鈕〔急停連鎖裝置〕,事故現(xiàn)場安全隱患圖片如以下圖〔圖、圖、圖：2：二號產(chǎn)線日常巡查走道〔平臺無護欄、無急停連鎖裝置3：拆卸更換好的震驚器設置在里側〔空間、走道狹小〕4：輸送帶上方的空隙無護欄〔事發(fā)地點〕FLUKE17B6.5歐姆、6.8歐姆、6.7歐姆，如以下圖〔圖、圖、圖，三相根本平衡。5：電機繞組檢查6：電機繞組檢查7：電機繞組檢查18.358：8：電機對地電阻掌握室電源柜內(nèi)安裝有觸電保安器〔見圖定分析：葉炎輝無觸電的條件，排解因觸電而造成跌落輸送皮帶的可能。9：電源柜內(nèi)觸電保安器專家組經(jīng)技術分析、結合現(xiàn)場調(diào)查狀況認定：葉炎輝〔死者〕橫跨輸送帶過程中不慎遇到輸送帶并被輸送帶帶走，引起對死者絞、輾、碰、割戳等人身損害，從而發(fā)生氣械損害事故。二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急救援、善后狀況〔一〕事故發(fā)生經(jīng)過202312211330沙倉發(fā)生故障,聯(lián)系公司機電部副主任葉炎輝修理，修理前葉炎輝通知侯玲玲二1340倉的震驚器。隨后黎天榮趕到二號線其次沙倉稱兜處與葉炎輝一起拆卸震驚器。1344開機運作。隨后侯玲玲開頭正常操作，二號線的輸送帶正常運作。葉炎輝和黎天榮1米寬的輸送帶〔1.25米/秒〕到二號線的其次沙倉平臺下面時不慎遇到輸送帶并被輸送帶帶走，黎天榮見況后邊叫邊跑去攪拌樓操控室，叫操作員停頓二號線作業(yè)并拍打二號線操作臺前的玻璃，隨即二號線操作員侯玲玲按了緊急停頓按鈕，機器停頓運轉。葉炎輝被輸送帶帶到攪拌樓料倉內(nèi)攪拌桶處，東駿公司人員到料倉內(nèi)對葉炎輝實施救援并順當把葉炎輝救出，馬上開車把葉炎輝送往東莞三局醫(yī)院進展搶救，葉炎輝經(jīng)搶救無效死亡。〔二〕應急救援狀況接到事故報告后，安監(jiān)、公安等部門快速安排人員趕赴現(xiàn)場了解狀況，掌握事故現(xiàn)場。塘廈鎮(zhèn)安監(jiān)分局準時向鎮(zhèn)分管領導和市應急治理局報告了事故狀況，查封事故現(xiàn)場，妥當保護事故現(xiàn)場以及相關證據(jù)，為后續(xù)事故調(diào)查現(xiàn)場勘查奠定根底。在這次應急處理中未造成二次事故。經(jīng)評估，本次事故應急處置準時、有效。〔三〕事故善后處置事故發(fā)生后，東莞市駿業(yè)混凝土主動與死者葉炎輝家屬聯(lián)系溝通，樂觀做好相關善后處理工作，與死者葉炎輝家屬協(xié)商后達成統(tǒng)一意見：分二期支付死者家354384〔84384差額，剩余27萬元為一次性補償其他各項費用。此外，東莞市駿業(yè)混凝土承諾樂觀幫助死者家屬到當?shù)厣绫２块T辦理死者的工傷認定，幫助死者家屬到當?shù)厣绫２块T辦妥供給親屬撫恤金的相關手續(xù)。三、事故傷亡狀況及直接經(jīng)濟損失1、人員傷亡狀況1工，死亡緣由：機械損害導致的呼吸循環(huán)衰竭。2、直接經(jīng)濟損失354384〔不含由社保部門支付的工傷死亡賠償款。四、事故緣由及性質(zhì)依據(jù)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故緣由、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組進展了具體的調(diào)查詢問取證工作，對事故現(xiàn)場進展反復勘查，收集和把握了大量的第一手材料，并邀請了專家組成專家組，出具了技術報告，根本查清了事故緣由和性質(zhì)。〔一〕事故直接緣由葉炎輝進展修理作業(yè)時，麻痹大意，無視安全，在輸送帶未切斷電源或停頓工作的狀況下橫跨輸送帶，導致遇到輸送帶并被輸送帶帶走是事故發(fā)生的直接緣由。〔二〕事故間接緣由1、東莞市駿業(yè)混凝土在輸送帶兩側有日常巡檢通道、修理通道的狀況下，未按規(guī)定配置安全防護設施〔設置防護欄、安全網(wǎng)等，未能準時覺察并消退事故隱患。2、東莞市駿業(yè)混凝土未能教育和催促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程?！踩呈鹿市再|(zhì)事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認定，塘廈鎮(zhèn)“12·21”一般機械損害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。五、事故相關責任單位及有關人員履職狀況〔一〕東莞市駿業(yè)混凝土1、東莞市駿業(yè)混凝土，未能教育和催促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。東莞市駿業(yè)混凝土《輸送帶操作規(guī)程》規(guī)定：“輸送皮帶為自動運行，修理前，請確保輸送皮帶切斷電源，停頓工作。修理前，必需通知調(diào)度員和配料員停機?！比~炎輝進展修理作業(yè)時，輸送帶未有切斷電源，停頓工作。2東莞市駿業(yè)混凝土二號生產(chǎn)線輸送帶上方沙倉之間的空隙沒有防護欄〔罩人員可以從空隙橫跨輸送帶；二號生產(chǎn)線日常巡查走道平臺也沒有護欄，人員有從直道平臺跌落輸送帶或地面的危急因素，存在事故隱患。東莞市駿業(yè)混凝土有限公司在輸送帶兩側有日常巡檢通道、修理通道的狀況下，未按規(guī)定配置安全防護設施〔設置防護欄、安全網(wǎng)等。綜上所述，東莞市駿業(yè)混凝土安全生產(chǎn)主體責任落實不到位?！捕硠⒘州x劉林輝，東莞市駿業(yè)混凝土法定代表人、主要負責人，有建立本單位安全生產(chǎn)責任制、組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，能夠準時、照實報告生產(chǎn)安全事故，履職根本到位。六、事故責任認定及處理建議規(guī)定，建議對塘廈鎮(zhèn)“12·21”一般機械損害事故有關責任人員及單位作如下處理：1、東莞市駿業(yè)混凝土，未能教育和催促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全部門對東莞市駿業(yè)混凝土進展行政處理。2、葉炎輝，鑒于其已死亡，建議不予追究責任。3、在本次事故中，如有相關的民事法律責任，建議雙方當事人依據(jù)其他法律途徑解決。七、事故防范和整改措施1、東莞市駿業(yè)混凝土必需認真吸取事故教訓，加強安全生產(chǎn)教育和培訓，/上鎖程序，全部修理人員撤至安全區(qū)域才能卸鎖/取牌、開啟設備。2、東莞市駿業(yè)混凝土對廠區(qū)內(nèi)存在的安全隱患認真落實整改措施，包括但不限于以下內(nèi)容：參照《機械工業(yè)職業(yè)安全衛(wèi)生設計規(guī)定〔JBJ18-2023〕等機械安2米以下的局部設置防護欄或防護網(wǎng)，在其它機械傳動凸出的局部設置相應安全防護措施。3、東莞市駿業(yè)混凝土必需加強安全治理，完善本單位的安全生產(chǎn)責任制等安全生產(chǎn)治理規(guī)章制度及安全生產(chǎn)檔案