原發(fā)性肝癌診療指南（2024年版）

原發(fā)性肝癌診療指南（2024年版）一、概述根據(jù)中國(guó)國(guó)家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)，2022年全國(guó)原發(fā)性結(jié)直腸、甲狀腺、肝發(fā)病率位列第5位（肺、女性乳腺、甲狀腺、結(jié)直腸、肝2022年因原發(fā)性肝癌死亡人數(shù)31.65萬(wàn)，死亡人數(shù)和死亡率均位列第2位（肺、肝）[1-2]。原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（hepatocellularcarcinoma,HCC）、肝內(nèi)膽管癌（intrahepaticcholangiocarcinoma,ICC）和hepatocellular-cholangiocarcinoma,cHCC-CCA）3種不同病理學(xué)類型，三者在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、病理組織學(xué)、治療方法以及預(yù)后等方面差異較大，其中HCC占75%～85%、為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)肝癌診療行為，2017年6月原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局主持制定并頒布了《原發(fā)性并最終修訂頒布了《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》和2/143南（2022年版）》反映了當(dāng)時(shí)我國(guó)肝癌診斷和多學(xué)科綜合治療以及研究的狀況，對(duì)規(guī)范肝癌的診療行為、改善肝癌患者預(yù)后、保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全以及優(yōu)化醫(yī)療資源發(fā)揮了重國(guó)內(nèi)、外在肝癌的診斷、分期及治療方面出現(xiàn)了許多符合循證醫(yī)學(xué)原則的高級(jí)別證據(jù)，尤其是適應(yīng)中國(guó)國(guó)情的研究成果相繼問(wèn)世。為此，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政司委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)，聯(lián)合中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)等組織全國(guó)肝癌領(lǐng)域的多學(xué)科專家，結(jié)合肝癌臨床診治和研究的最新實(shí)踐，再次修訂并更新形成《原地規(guī)范肝癌的診療行為，反映肝癌診治的最新進(jìn)展，提升肝康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中實(shí)現(xiàn)總體癌癥5年生存率提高15%的目標(biāo)。證據(jù)評(píng)價(jià)與推薦意見(jiàn)分級(jí)、制定和評(píng)價(jià)方法學(xué)（gradingofrecommendations，assessment，developmentandevaluation，GRADE）是目前使用最廣泛的證據(jù)評(píng)價(jià)和推薦意見(jiàn)分級(jí)系統(tǒng)[5]。GRADE系統(tǒng)包括兩部分，第一部分為證據(jù)評(píng)價(jià)，根據(jù)證據(jù)中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性、間接性、不精確3/143性和發(fā)表偏倚，GRADE系統(tǒng)將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低和極低4個(gè)水平[6]。第二部分為推薦意見(jiàn)分級(jí)，GRADE系統(tǒng)考慮醫(yī)學(xué)干預(yù)的利弊平衡、證據(jù)質(zhì)量、價(jià)值觀念與偏好，以及成本與資源耗費(fèi)等因素來(lái)制定推薦意見(jiàn)，并且將推薦意見(jiàn)分為強(qiáng)推薦和弱推薦（有條件推薦）2種[7]。醫(yī)學(xué)干預(yù)的利弊差別越大，證據(jù)質(zhì)量越高、價(jià)值觀念與偏好越清晰越趨同、成本與資源耗費(fèi)越小，則越應(yīng)該考慮強(qiáng)推薦。反之，則應(yīng)考慮弱推薦（有條件推薦）。本指南中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)評(píng)估參照了上述GRADE分級(jí)的指導(dǎo)原則，采用了《牛津循證醫(yī)學(xué)中心分級(jí)2011版》（OCEBMlevelsofevidence）作為輔助工具來(lái)具體執(zhí)行證據(jù)分級(jí)（證據(jù)等級(jí)1～5附錄1）。在從證據(jù)轉(zhuǎn)換成推薦意見(jiàn)的方法上，指南專家組主要參考了上述的GRADE對(duì)推薦意見(jiàn)分級(jí)的指導(dǎo)原則，同時(shí)結(jié)合了ASCO指南的分級(jí)方案[8]對(duì)推薦意見(jiàn)分級(jí)做了相應(yīng)的修改（附錄2）。最終將推薦強(qiáng)度分為3個(gè)等級(jí)，分別是強(qiáng)推薦、中等程度推薦和弱推薦（指南正文中分別用推薦A、推薦B和推薦C表示）。強(qiáng)推薦（推薦A）代表專家組對(duì)該推薦意見(jiàn)反映了最佳臨床實(shí)踐有很高的信心，絕大多數(shù)甚至所有的目標(biāo)用戶均應(yīng)采納該推薦意見(jiàn)。中等程度推薦（推薦B）代表專家組對(duì)該推薦意見(jiàn)反映了最佳臨床實(shí)踐有中等程度的信心，多數(shù)目標(biāo)用戶會(huì)采納該推薦意見(jiàn)，但是執(zhí)行過(guò)程中應(yīng)注意考慮醫(yī)患共4/143同決策。弱推薦（推薦C）代表專家組對(duì)該推薦意見(jiàn)反映了最佳臨床實(shí)踐有一定的信心，但是應(yīng)該有條件地應(yīng)用于目標(biāo)群體，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患共同決策。二、篩查和診斷（一）肝癌高危人群的篩查與監(jiān)測(cè)對(duì)肝癌高危人群的篩查與監(jiān)測(cè)[超聲顯像聯(lián)合血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）檢測(cè)]，有助于肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療[9]，同時(shí)可以顯著降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[10]（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）。肝癌高危人群的快速、便捷識(shí)別是實(shí)施大范圍肝癌篩查的前提，而對(duì)人群肝癌風(fēng)險(xiǎn)的分層評(píng)估是制定不同肝癌篩查策略的基礎(chǔ)。在我國(guó)，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）感染、過(guò)度飲酒、肝脂肪變性或代謝功能障礙相關(guān)性肝病、飲食中黃曲霉毒素B1的暴露、其他各種原因引起的肝硬化及有肝抗HCV治療可顯著降低肝癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但仍無(wú)法完全避免肝癌的發(fā)生[11]。由我國(guó)學(xué)者研發(fā)的適用于多種慢性肝病和各（age-male-albi-plateletsscore），可便捷地將肝病人群分為肝癌低風(fēng)險(xiǎn)（aMAP評(píng)分0～50分）、中風(fēng)險(xiǎn)（aMAP5/143評(píng)分50～60分）和高風(fēng)險(xiǎn)（aMAP評(píng)分60～100分）人群，各組人群肝癌的年發(fā)生率分別為0～0.2%、0.4%～1.0%和1.6%～4.0%[12]（證據(jù)等級(jí)2，推薦B）。此外，基于多變量縱向數(shù)據(jù)（aMAP、AFP）和循環(huán)游離DNA（cell-freeDNA，cfDNA）特征構(gòu)建的兩種新型肝癌預(yù)測(cè)模型aMAP-2和aMAP-2Plus，可進(jìn)一步識(shí)別出肝癌發(fā)生率高達(dá)12.5%的超高風(fēng)險(xiǎn)人群[13]。肝癌篩查應(yīng)重視將肝癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分作為有效工具，開(kāi)展社區(qū)、醫(yī)院一體化的精準(zhǔn)篩查新模式[14]，從而有效提高肝癌早期診斷率，降低病死率。高危人群至少每隔6個(gè)月進(jìn)（二）肝癌的影像學(xué)檢查不同影像學(xué)檢查手段各有特點(diǎn)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合應(yīng)用、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、全面評(píng)估。1.超聲顯像超聲顯像具有便捷、實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)和無(wú)輻射等優(yōu)勢(shì)，是臨床上最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法。常規(guī)灰階超聲顯像可以早期、敏感地檢出肝內(nèi)占位性病變，鑒別其是囊性或?qū)嵭裕醪脚袛嗔夹曰驉盒?。典型肝癌灰階超聲表現(xiàn)為肝內(nèi)實(shí)性占位，圓形或橢圓形，周邊?？梢?jiàn)低回聲的聲暈。內(nèi)部多為低回聲，也可表現(xiàn)為等回聲、高回聲或不均勻回聲?；译A超聲還可觀察到合并肝硬化的表現(xiàn)，6/143如肝臟回聲增粗、肝臟體積縮小、肝表面凸凹不平、門靜脈高壓等。少數(shù)彌漫型肝癌與肝硬化難以區(qū)分。同時(shí)，灰階超聲顯像可以初步篩查肝內(nèi)或腹腔內(nèi)其他臟器是否有轉(zhuǎn)移灶、肝內(nèi)血管及膽管侵犯情況等。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶多表現(xiàn)為肝內(nèi)腫塊周邊或肝內(nèi)其他部位出現(xiàn)大小不等的實(shí)性結(jié)節(jié)，數(shù)目不定，直徑多＜3cm，周邊可見(jiàn)聲暈。門靜脈、肝靜脈及膽管癌栓表現(xiàn)為管腔內(nèi)低回聲。癌栓完全充滿門靜脈管腔時(shí)周邊可出現(xiàn)細(xì)小側(cè)支循環(huán)形成，呈蜂窩樣改變。肝靜脈癌栓可以延續(xù)至下腔靜脈甚至右心房。肝癌直接侵犯周鄰臟器如膽囊、右腎等，灰階超聲也可觀察到腫瘤與上述結(jié)構(gòu)分界不清。彩色多普勒血流成像可以觀察病灶血供狀況，輔助判斷病灶良惡性，顯示病灶與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關(guān)系以及有無(wú)肝內(nèi)血管侵犯，也可以初步判斷肝癌局部治療后的療效情況。肝癌在彩色多普勒血流成像上表現(xiàn)為病灶內(nèi)部血流信號(hào)增加，呈點(diǎn)狀、短線狀、樹(shù)枝狀、網(wǎng)籃狀、周邊環(huán)狀等多種形態(tài)，病灶周圍血管可見(jiàn)繞行或受壓。脈沖多普勒檢測(cè)在病灶內(nèi)部可見(jiàn)動(dòng)脈性血流信號(hào)，阻力指數(shù)多＞0.6。門靜脈、肝靜脈及膽管出現(xiàn)癌栓時(shí)偶可在癌栓內(nèi)檢出動(dòng)脈性血流信號(hào)。超聲造影檢查可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察肝腫瘤血流灌注的變化，鑒別診斷不同性質(zhì)的肝臟腫瘤，術(shù)中應(yīng)用可敏感檢出隱7/143匿性小病灶、實(shí)時(shí)引導(dǎo)局部治療，術(shù)后評(píng)估肝癌局部治療的超聲對(duì)比劑多經(jīng)外周靜脈注射，采用超聲造影特異成像技術(shù)可追蹤對(duì)比劑在瘤內(nèi)、瘤周成像的動(dòng)態(tài)變化。超聲對(duì)比劑多使用微泡對(duì)比劑，微泡內(nèi)部為惰性氣體，其安全性高，過(guò)敏反應(yīng)極少見(jiàn)。目前常用超聲對(duì)比劑有注射用六氟化硫微泡和注射用全氟丁烷微球。前者為純血池對(duì)比劑，可用于血管期成像；后者可被庫(kù)普弗細(xì)胞吞噬，形成血管后期成像。射8min后。典型肝癌超聲造影多表現(xiàn)為病灶動(dòng)脈期快速高增強(qiáng)，增強(qiáng)時(shí)間早于病灶周圍肝實(shí)質(zhì)，門靜脈及延遲期快速推薦A）。超聲造影表現(xiàn)與病灶大小相關(guān)，直徑＞3.0cm的肝癌多表現(xiàn)為上述典型增強(qiáng)模式，但少數(shù)＜2.0cm者超聲造影表現(xiàn)趨于不典型。門靜脈及延遲期對(duì)比劑消退速度與腫瘤分化程度有關(guān)，高分化者消退慢而低分化者消退較快。由于超聲造影對(duì)微細(xì)血流的高敏感性，可用于觀察肝癌發(fā)生發(fā)展不同階段，如再生結(jié)節(jié)、低度異型增生、高度異型增生、高度異型增生合并局部癌變、早期肝癌、進(jìn)展期肝癌等的血流變化并輔助診斷，因此超聲造影還可用于肝癌高危8/143人群的篩查以及用于監(jiān)測(cè)肝內(nèi)結(jié)節(jié)的演變情況[18]。有肝癌高危風(fēng)險(xiǎn)的患者可以考慮采用超聲造影肝臟影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（liverimagingreportinganddatasystem，LI-RADS）提高肝癌診斷的特異性（證據(jù)級(jí)別3，推薦B）。腫瘤在超聲造影延遲期或血管后相多表現(xiàn)為低增強(qiáng)，與周圍肝實(shí)質(zhì)分界明顯，因此超聲造影尤其適用于肝內(nèi)多發(fā)微小病灶的檢出、消融或手術(shù)后監(jiān)測(cè)以早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶。當(dāng)肝內(nèi)病灶延遲期或血管后期表現(xiàn)為低增強(qiáng)時(shí)，可在10min后再次注射超聲對(duì)比劑，觀察病灶動(dòng)脈期有無(wú)增強(qiáng)，進(jìn)而判斷病灶的有無(wú)及性質(zhì)。血管后期對(duì)比劑（如注射用全氟丁烷微球）因?yàn)轱@影時(shí)間長(zhǎng)（30～120min適合用于病灶的檢出超聲造影可用于腫瘤消融的術(shù)前規(guī)劃、穿刺引導(dǎo)、消融后即刻評(píng)估和追蹤隨訪；消融即刻評(píng)估有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)未完全消融的殘留病灶，及時(shí)補(bǔ)充治療。定量超聲造影可測(cè)量對(duì)比劑到達(dá)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、渡越時(shí)間、峰值強(qiáng)度、血流灌注量等指標(biāo)，可用于評(píng)估系統(tǒng)抗腫瘤治療（化療、靶向治療、免疫治療等）后的療效以及在早期預(yù)測(cè)患者對(duì)系統(tǒng)抗腫瘤治療的反應(yīng)性，輔助臨床決策[24-25]。超聲聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、MRI掃描的影像導(dǎo)航技術(shù)為肝癌，尤其是常規(guī)超聲顯像無(wú)法顯示的隱匿性肝癌的精準(zhǔn)定位提9/143供了有效的技術(shù)手段[26-28]（證據(jù)等級(jí)3，推薦B）。超聲融合影像導(dǎo)航在肝癌消融術(shù)前計(jì)劃、術(shù)中監(jiān)測(cè)及安全邊緣判斷、術(shù)后即刻評(píng)估療效中具有一定價(jià)值。融合導(dǎo)航中使用超聲造影能進(jìn)一步提高準(zhǔn)確性，特別是針對(duì)微小病灶、等回聲病灶和較大病灶的消融范圍的評(píng)估[28-29]。超聲剪切波彈性成像可以定量評(píng)估肝腫瘤的組織硬度及周邊肝實(shí)質(zhì)的纖維化/硬化程度，為規(guī)劃合理的肝癌治療方案提供有用的信息[30-31]（證據(jù)等級(jí)3，推薦B）。定量超聲技術(shù)可測(cè)量非酒精性脂肪性肝病肝內(nèi)脂肪含量，為非酒精性脂肪性肝病相關(guān)肝癌的預(yù)警提供輔助信息[32-33]。多模態(tài)超聲顯像技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，為肝癌精準(zhǔn)的術(shù)前診斷、術(shù)中定位、術(shù)后評(píng)估起到了重要作用。術(shù)中超聲（超聲造影）、腹腔鏡超聲（超聲造影）在肝外手術(shù)中的應(yīng)用也越來(lái)越普及，能幫助檢出隱匿性微小病灶、判斷手術(shù)切除范圍和切緣情況[34]。高頻超聲有助于發(fā)現(xiàn)肝包膜下或位置較表淺的隱匿病灶[16]。超聲影像組學(xué)對(duì)肝癌的鑒別診斷、預(yù)測(cè)肝癌微血管浸潤(rùn)等生物學(xué)行為、選擇治療手段等有一定的意義[35]。隨著人工智能技術(shù)發(fā)展，通過(guò)融合患者臨床信息和腫瘤影像信息建立肝癌智能預(yù)測(cè)模型，精準(zhǔn)預(yù)測(cè)肝癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，有望為臨床選擇消融或手術(shù)治療提供科學(xué)、合理決策[36,37]。2.CT和MRI10/143動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、MRI掃描是肝臟超聲和/或血清AFP篩查異常者明確肝癌診斷的首選影像學(xué)檢查方法。肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI具有無(wú)輻射、組織分辨率高、多方位多序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像等優(yōu)勢(shì)，且具有形態(tài)結(jié)合功能（包括彌散加權(quán)成像等）綜合成像能力，成為肝癌臨床檢出、診斷、分期和療效評(píng)價(jià)的優(yōu)選影像技術(shù)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI對(duì)直徑≤2.0cm肝癌的檢出和診斷能力優(yōu)于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT[38-39]（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI在評(píng)價(jià)肝癌是否侵犯門靜脈、肝靜脈主干及其分支，以及腹腔或腹膜后間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面，較動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT具有優(yōu)勢(shì)。采用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI掃描評(píng)價(jià)肝癌治療療效時(shí)，evaluationcriteriainsolidtumor，mRECIST）加T2加權(quán)成像及彌散加權(quán)成像進(jìn)行綜合判斷。CT/MRI（非特異性釓類對(duì)比劑）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)三期掃描包括：動(dòng)脈晚期（門靜脈開(kāi)始強(qiáng)化，通常注射對(duì)比劑后約35s掃描）、門靜脈期（門靜脈已完全強(qiáng)化，肝靜脈可見(jiàn)對(duì)比劑充盈，肝實(shí)質(zhì)通常達(dá)到強(qiáng)化峰值，通常注射對(duì)比劑后60～90s掃描）、延遲期（門靜脈、肝靜脈均有強(qiáng)化但低于門脈期，肝實(shí)質(zhì)可見(jiàn)強(qiáng)化但低于門脈期，通常注射對(duì)比劑后3min掃動(dòng)態(tài)增強(qiáng)四期掃描包括：動(dòng)脈晚期（同上）、門靜脈期（同11/143上）、移行期（肝臟血管和肝實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度相同，肝臟強(qiáng)化Gd-EOB-DTPA2～5min后掃描）、肝膽特異期（肝臟實(shí)質(zhì)信號(hào)高于肝血管，對(duì)比劑經(jīng)由膽管系統(tǒng)排泄，通常在注射釓塞酸二鈉12～20min后掃描；肝功能正常者，一般肝膽特異期12～15min掃描，而肝功能明顯降低者，一般只需延遲肝癌影像學(xué)診斷主要根據(jù)為動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式[40-42]（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT和MRI動(dòng)脈期（主要在動(dòng)脈晚期）肝腫瘤呈均勻或不均勻明顯強(qiáng)化，門靜脈期和/或延遲期肝腫瘤強(qiáng)化低于肝實(shí)質(zhì)。“快進(jìn)”為非“快出”在門靜脈期及延遲期觀察。Gd-EOB-DTPA通常在門靜脈期觀察“快出”征象，但移行期及肝膽特異期“快出”征象可以作為輔助惡性征象。Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查顯示：肝腫瘤動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門靜脈期強(qiáng)化低于肝實(shí)質(zhì)，肝膽特異期常呈明顯低信號(hào)。但仍有5%～12%分化較好的肝癌，尤其是小肝癌（直徑≤2.0cm肝膽特異期可見(jiàn)腫瘤部分呈吸收對(duì)比劑的稍高信號(hào)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI掃描，尤其用于診斷腫瘤直徑≤2.0cm肝12/143癌，強(qiáng)調(diào)尚需要結(jié)合其他征象（如包膜樣強(qiáng)化、T2加權(quán)成像中等信號(hào)和彌散受限等）及超閾值增長(zhǎng)（6個(gè)月內(nèi)病灶最大直徑增大50%）進(jìn)行綜合判斷[44]（證據(jù)等級(jí)3，推薦B）。包膜樣強(qiáng)化的定義為：光滑，均勻，邊界清晰，大部分或全部包繞病灶，特別在門靜脈期、延遲期或移行期表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)直徑≤1.0cm的肝癌定義為亞厘米肝癌（subcentimethepatocellularcarcinoma，sc局部切除術(shù)后5年生存率為98.5%，明顯高于直徑1.0～2.0cm的小肝癌（5年生存率為89.5%）[45]。在高危人群中，排除確定的良性病變后，推薦使用Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI來(lái)診斷scHCC[46-51]（證據(jù)等級(jí)2，推薦B尤其適用于合并肝硬化的患者，同時(shí)有助于與高度異型增生結(jié)節(jié)等癌前病變相互鑒別[52]。目前CT平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描除常應(yīng)用于肝癌的臨床診斷及分期外，也應(yīng)用于肝癌局部治療的療效評(píng)價(jià)，特別是觀chemoembolization，TACE）后碘油沉積狀況及腫瘤存活有一定優(yōu)勢(shì)，特別是有助于決定是否需要再次TACE治療[53-55]?；谛g(shù)前CT的影像組學(xué)技術(shù)也可以用于預(yù)測(cè)首次TACE治療的療效[56]。同時(shí)，借助CT后處理技術(shù)可以進(jìn)行三維血管重13/143建、肝臟體積和肝腫瘤體積測(cè)量。三維可視化重建技術(shù)可以進(jìn)行肝臟分葉分段處理，術(shù)前模擬手術(shù)，輔助醫(yī)生制定最優(yōu)手術(shù)方案?；诟伟﹦?dòng)態(tài)增強(qiáng)CT和/或MRI信息的臨床數(shù)據(jù)挖掘建立融合模型有助于改善臨床決策（患者治療方案選擇、療效（microvascularinvasion，MVI影像學(xué)征象特異性高但敏感性較低，人工智能（包括影像組學(xué)和深度機(jī)器學(xué)習(xí)模型）是術(shù)前預(yù)測(cè)MVI的可能突破點(diǎn)[58-60]（證據(jù)等級(jí)3，推薦B）。3.數(shù)字減影血管造影數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA)是肝癌患者血管內(nèi)介入治療前必須進(jìn)行的檢查，常采用經(jīng)選擇性或超選擇性肝動(dòng)脈插管進(jìn)行。DSA檢查可以清楚顯示肝動(dòng)脈解剖和變異以及腫瘤血管、染色，明確腫瘤數(shù)目、大小及其血供豐富程度[61]。DSA聯(lián)合錐形線束CT（conebeamcomputedtomograph，CBCT）可更清楚顯示腫瘤病灶、提高小肝癌的檢出率，明確腫瘤供血?jiǎng)用}分支的三維關(guān)系、指導(dǎo)腫瘤供血?jiǎng)用}分支的超選擇性插管[62]（證據(jù)等級(jí)2，推薦A）。經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈或脾動(dòng)脈的間接門靜脈造影，可以評(píng)價(jià)門靜脈血流和門靜脈主干或一級(jí)分支癌栓栓塞等情況。4.核醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查14/143emissiontomographyandcomputedtomography，PET/CT18F-氟代脫氧葡萄糖（18F-flurodeoxyglucose,18F-FDG）PET/CT全身顯像的優(yōu)勢(shì)在于：①對(duì)腫瘤進(jìn)行分期，通過(guò)1次檢查能夠全面評(píng)價(jià)有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移[63-64]（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）；②再分期，因PET/CT功能影像不受解剖結(jié)構(gòu)的影響，可以準(zhǔn)確顯示解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后或者解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶[65]（證據(jù)等級(jí)2，推薦B）；③對(duì)于抑制腫瘤活性的靶向藥物的療效評(píng)價(jià)更加敏感、準(zhǔn)確[66-67]（證據(jù)等級(jí)2，推薦A④指導(dǎo)放射治療生物靶區(qū)的勾畫(huà)、確定穿刺活檢部位[65]；⑤評(píng)價(jià)腫瘤的惡性程度和預(yù)后[68-70]（證據(jù)等級(jí)2，推薦B）。PET/CT對(duì)肝癌的診斷靈敏度和特異度有限，可作為其他影像學(xué)檢查的輔助和補(bǔ)充，在肝癌的分期、再分期和療效評(píng)價(jià)等方面具有優(yōu)勢(shì)。采用碳-11標(biāo)記的乙酸鹽（11C-acetate）或膽堿（11C-choline）等對(duì)比劑PET顯像可以提高對(duì)高分化肝癌診斷的靈敏度，與18F-FDGPET/CT顯像具有互補(bǔ)作用[71-72]。鎵-68或氟-18標(biāo)記的成纖維激活蛋白抑制劑-0468Ga-DOTA-FAPI-04/18F-NOTA-FAPI-04）PET/CT可有效提高癌原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶的診斷靈敏度，尤其是中高分化肝細(xì)胞癌及肝內(nèi)膽管癌，補(bǔ)充18F-FDGPET/CT顯像的不足（證15/143據(jù)等級(jí)3，推薦C）[73-74]。（2）單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（singlephotonemissioncomputedtomographyandcomputedtomography，SPECT/CT）：SPECT/CT已逐漸替代SPECT成為核醫(yī)學(xué)單光子顯像的主流設(shè)備，選擇全身平面顯像所發(fā)現(xiàn)的病灶，再進(jìn)行局部SPECT/CT融合影像檢查，可以同時(shí)獲得病灶部位的SPECT和診斷CT圖像，診斷準(zhǔn)確性得以顯著提高[75]（證據(jù)等級(jí)3，推薦B）。（3）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層磁共振成像（positronemissiontomographyandmagneticresonanceimaging，PET/MRI1次PET/MRI檢查可以同時(shí)獲得解剖結(jié)構(gòu)、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI信息及PET功能代謝信息，提高肝癌診斷的靈敏度[76]（證據(jù)等級(jí)4，推薦C）。（三）肝癌的血液學(xué)分子標(biāo)志物血清AFP是當(dāng)前診斷肝癌和療效監(jiān)測(cè)常用且重要的指標(biāo)。血清AFP≥400μg/L，在排除妊娠、慢性或活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及其他消化系統(tǒng)腫瘤后，高度提示肝癌；而血清AFP輕度升高者，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查或作動(dòng)態(tài)觀察，并與肝功能變化對(duì)比分析，有助于診斷。異常凝血酶原[proteininducedbyvitaminKabsence/antagonist-Ⅱ（PIVKAⅡ)或des-gammacarboxypro16/143血漿游離微小核糖核酸（microRNA）[77]和血清甲胎蛋白異質(zhì)體（lensculinarisagglutinin-reactivefractionofAFP，AFP-L3）也可以作為肝癌早期診斷標(biāo)志物，特別是對(duì)于血清AFP陰性人群?；谛詣e、年齡、AFP、PIVKAⅡ和AFP-L3構(gòu)建的GALAD模型在診斷早期肝癌的靈敏度和特異度分別為85.6%和93.3%，有助于AFP陰性肝癌的早期診斷[78]（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）。目前已有基于中國(guó)人群大樣本數(shù)據(jù)的優(yōu)化的類GALAD模型（C-GALAD、GALAD-C、C-GALADⅡ等）用于肝癌的早期診斷。另外，基于性別、年齡、AFP、PIVKAⅡ構(gòu)建的簡(jiǎn)化的GAAD模型[79]及ASAP模型[80]與GALAD組合的檢測(cè)試劑盒診斷肝癌的靈敏度和特異度分別為86.1%和76.8%，對(duì)AFP陰性肝癌的靈敏度和特異度分別為77.7%胞（circulatingtumorcell，CTC）[81]、cfDNA[82]、循環(huán)腫瘤DNA（circulatingtumorDNA，ctDNA）[83-84]、游離線粒體DNA、游離病毒DNA和細(xì)胞外囊泡等，在腫瘤早期診斷和療效評(píng)價(jià)等方面展現(xiàn)出重要價(jià)值（附錄3）。（四）肝癌的穿刺活檢具有典型肝癌影像學(xué)特征的肝占位性病變，符合肝癌臨17/143床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，通常不需要以診斷為目的的肝病灶穿刺活檢[41,85-87]（證據(jù)等級(jí)1，推薦A特別是對(duì)于具有外科手術(shù)指征的肝癌患者。能夠手術(shù)切除或準(zhǔn)備肝移植的肝癌患者，不建議術(shù)前行肝病灶穿刺活檢，以減少肝腫瘤破裂出血、播散風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于缺乏典型肝癌影像學(xué)特征的肝占位性病變，肝病灶穿刺活檢可獲得明確的病理診斷。肝病灶穿刺活檢可以明確病灶性質(zhì)及肝癌分子分型[88]，為明確肝病病因、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后和進(jìn)行研究提供有價(jià)值的信息，故應(yīng)根據(jù)肝病灶穿刺活檢的患者受益、潛在風(fēng)險(xiǎn)以及醫(yī)師操作經(jīng)驗(yàn)綜合評(píng)估穿刺活檢的必要性。肝病灶穿刺活檢通常在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，可以采用18G或16G肝穿刺空芯針活檢獲得病灶組織。其主要風(fēng)險(xiǎn)是可能引起出血和腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移。因此，術(shù)前應(yīng)檢查血小板和出凝血功能，對(duì)于有嚴(yán)重出血傾向的患者，應(yīng)避免肝病灶穿刺活檢。穿刺路徑應(yīng)盡可能經(jīng)過(guò)正常肝組織，避免直接穿刺肝臟表面結(jié)節(jié)。穿刺部位應(yīng)選擇影像檢查顯示腫瘤活躍的腫瘤內(nèi)和腫瘤旁，取材后肉眼觀察取材的完整性以提高診斷準(zhǔn)確性。另外，受病灶大小、部位深淺等多種因素影響，肝病灶穿刺病理學(xué)診斷也存在一定的假陰性率，特別是對(duì)于直徑≤2cm的病灶，假陰性率較高。因此，肝病灶穿刺活檢陰性結(jié)果并不能完全排除肝癌的可能，仍需觀察和定期18/143隨訪。對(duì)于活檢組織取樣過(guò)少、病理結(jié)果不支持但臨床上高度懷疑肝癌的患者，可以重復(fù)進(jìn)行肝病灶穿刺活檢或者密切要點(diǎn)論述：（1）借助肝臟超聲顯像聯(lián)合血清AFP進(jìn)行肝癌的早期篩查，建議高危人群至少每隔6個(gè)月進(jìn)行1次篩查。（2）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、MRI掃描、Gd-EOB-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI檢查以及超聲造影是肝臟超聲顯像和/或血清AFP篩查異常者明確診斷的首選影像學(xué)檢查方法。（3）肝癌影像學(xué)診斷依據(jù)主要根據(jù)“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式。（4）肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI檢查是肝癌臨床診斷、分期和療效評(píng)價(jià)的優(yōu)選影像手段。（5）PET/CT掃描有助于對(duì)肝癌進(jìn)行分期及療效評(píng)價(jià)。（6）血清AFP是診斷肝癌和療效監(jiān)測(cè)常用且重要的指組合的檢測(cè)試劑盒、AFP-L3進(jìn)行早期診斷。（7）具有典型肝癌影像學(xué)特征的肝占位性病變，符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，通常不需要以診斷為目的的肝病灶穿刺活檢。（五）肝癌的病理學(xué)診斷19/1431.肝癌病理學(xué)診斷術(shù)語(yǔ)原發(fā)性肝癌：統(tǒng)指起源于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，主要包括HCC、ICC和cHCC-CCA。細(xì)胞肝癌”或“肝細(xì)胞性肝癌”的病理學(xué)診斷名稱。（2）ICC：是指肝內(nèi)膽管襯覆上皮細(xì)胞和膽管旁腺發(fā)生的惡性腫瘤，以腺癌最為多見(jiàn)。2019版《WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類》已不推薦對(duì)ICC使用膽管細(xì)胞癌（cholangiocellularcarcinoma）的病理學(xué)診斷名稱，且不推薦對(duì)細(xì)膽管癌使用細(xì)膽管細(xì)胞癌（cholangiolocellularcarcinoma）的病理學(xué)診斷名稱[89]。組織學(xué)上可以分為：①大膽管型ICC：起源于肝小葉隔膽管以上至鄰近肝門區(qū)之間較大的膽管，腺管口徑大而不規(guī)則，周圍可見(jiàn)黏液腺體；②小膽管型ICC：起源于小葉間膽管及隔膽管，腺管口徑較小，排列較規(guī)則；③細(xì)膽管癌：起源于肝閏管或細(xì)膽管，癌細(xì)胞呈小立方形，在透明變性的膠原纖維間質(zhì)內(nèi)呈松散的成角小導(dǎo)管或分枝狀排列；④膽管板畸形型ICC：腫瘤腺管呈不規(guī)則囊狀擴(kuò)張，管腔內(nèi)含乳頭狀突起。有研究顯示，大膽管型ICC的生物學(xué)行為和基因表型特點(diǎn)與其他類型ICC有所不同，臨床預(yù)后更差關(guān)于HCC和ICC分子分型的臨床和病理學(xué)意義多處在研20/143究和論證階段。新近研究表明，EB病毒相關(guān)的ICC具有特殊的臨床病理、免疫微環(huán)境及分子特征，并對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療有較好的獲益，推薦采用EB病毒編碼小核糖核酸（Epstein-Barrvirusencodedribonucleicacid，EBER）原位雜交檢測(cè)來(lái)篩選免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療獲益人群[91]；而 丙糖磷酸異構(gòu)酶1（triosephosphateisomerase1，TPI1）在ICC組織中高表達(dá)是評(píng)估術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的有用指標(biāo)[92]。（3）cHCC-CCA：是指在同一個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)同時(shí)出現(xiàn)HCC和ICC兩種組織成分，不包括碰撞癌。有學(xué)者建議以兩種腫瘤成分占比分別≥30%作為cHCC-CCA的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[93]，但是目前還沒(méi)有國(guó)際統(tǒng)一的cHCC-CCA兩種組織學(xué)成分占比的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，有待于大樣本多中心研究。為此，建議在cHCC-CCA病理診斷時(shí)對(duì)兩種腫瘤成分的比例狀況加以標(biāo)注，并注意分別對(duì)HCC及ICC成分進(jìn)行組織學(xué)分級(jí)及亞型分型、MVI分級(jí)、淋巴管侵犯，以供臨床評(píng)估腫瘤生物學(xué)特性和制定診療方案時(shí)參考。對(duì)于某種腫瘤成分占比極少時(shí)慎用cHCC-CCA的診斷。2.肝癌病理診斷規(guī)范肝癌病理學(xué)診斷規(guī)范由標(biāo)本處理、標(biāo)本取材、病理檢查和病理報(bào)告等部分組成[88,93]。21/143（1）標(biāo)本處理要點(diǎn)：①手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在病理檢查申請(qǐng)單上明確標(biāo)注送檢標(biāo)本的部位、種類和數(shù)量，是否曾接受轉(zhuǎn)化/新輔助治療以及方案與周期，對(duì)手術(shù)切緣和重要病變可以用染料或縫線加以標(biāo)記；②盡可能在離體30min以內(nèi)將腫瘤標(biāo)本完整地送達(dá)病理科，由病理醫(yī)師切開(kāi)固定。組織庫(kù)留取標(biāo)本時(shí)應(yīng)在病理科的指導(dǎo)下進(jìn)行，以保證取材的準(zhǔn)確性，并應(yīng)首先滿足病理診斷的需要；③10%中性緩沖福爾馬林溶液固定12～24h。（2）標(biāo)本取材要點(diǎn)：肝癌周邊區(qū)域是腫瘤生物學(xué)行為在腫瘤的12點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)和9點(diǎn)時(shí)鐘位上于癌與癌旁肝組織交界處按1:1取材；在腫瘤內(nèi)部至少取材1塊；對(duì)距腫瘤邊緣≤1cm（近癌旁）和＞1cm（遠(yuǎn)癌旁）范圍內(nèi)的肝組織分別取材1塊。肝臟最近切緣及單獨(dú)送檢的門靜脈栓子需分別取材。ICC標(biāo)本還應(yīng)對(duì)膽管切緣進(jìn)行取材。對(duì)于單個(gè)腫瘤最大直徑≤3cm的小肝癌，應(yīng)全部取材檢查。實(shí)際取材的部位和數(shù)量還須根據(jù)腫瘤的直徑和數(shù)量酌情增加取材[94,95]（證據(jù)等級(jí)3，推薦B）。22/143注：A、B、C、D：分別對(duì)應(yīng)腫瘤12點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)和9點(diǎn)時(shí)鐘位的癌與癌旁肝組織交界處；E：腫瘤區(qū)域；F：近癌旁肝組織區(qū)域；G：遠(yuǎn)癌旁肝組織區(qū)域3.肝癌病理檢查要點(diǎn)（1）大體標(biāo)本觀察與描述[96]：對(duì)送檢的所有手術(shù)標(biāo)本全面觀察，重點(diǎn)描述腫瘤的大小、數(shù)量、顏色、質(zhì)地、與血管和膽管的關(guān)系、包膜狀況、周圍肝組織病變、肝硬化類型、腫瘤至切緣的距離以及切緣情況等。（2）顯微鏡下觀察與描述[96]：對(duì)所有取材組織全面觀[93]，重點(diǎn)描述以下內(nèi)容：HCC的分化程度可以采用國(guó)際上常用的Edmondson-Steiner四級(jí)(Ⅰ~Ⅳ)分級(jí)法或WHO推薦的高中低分化。HCC的組織學(xué)類型：常見(jiàn)有細(xì)梁型、粗梁型、假腺管型、團(tuán)片型等；HCC的特殊組織學(xué)類型：如纖維板層型、硬化型、透明細(xì)胞型、富脂型、嫌色型、富中性粒細(xì)胞型、富淋巴細(xì)胞型和未分化型等。雙表型HCC在臨床、影像學(xué)、血清學(xué)、癌細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)上均表現(xiàn)為典型的23/143HCC特征，但免疫組化標(biāo)記顯示同時(shí)表達(dá)肝細(xì)胞性標(biāo)志物和膽管上皮標(biāo)志物，這類HCC的侵襲性較強(qiáng)[97]，對(duì)瑞戈非尼治療可能敏感[98]。轉(zhuǎn)化/新輔助治療后手術(shù)切除標(biāo)本還應(yīng)觀察腫瘤壞死和間質(zhì)反應(yīng)的程度和范圍；肝癌的生長(zhǎng)方式：包括癌周浸潤(rùn)、包膜侵犯或突破、MVI和衛(wèi)星結(jié)節(jié)等；慢性肝病評(píng)估：肝癌常伴隨不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，推薦采用較為簡(jiǎn)便的Scheuer評(píng)分系統(tǒng)和中國(guó)慢性病毒性肝炎組織學(xué)分級(jí)和分期標(biāo)準(zhǔn)[99-101]，并注意描述肝細(xì)胞脂肪變性所占比例，以及脂肪性肝病的診斷和鑒別診斷。（3）MVI診斷：MVI是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的脈管腔內(nèi)見(jiàn)到癌細(xì)胞巢團(tuán)[102]，肝癌以門靜脈分支侵犯（含包膜內(nèi)血管）最為多見(jiàn)，在ICC可有淋巴管侵犯。MVI病理分級(jí)方法[103]：M0：未發(fā)現(xiàn)MVI；M1（低危組≤5個(gè)MVI，且均發(fā)生于近癌旁肝組織(≤1cmM2（高危組M2a定義為＞5個(gè)近癌旁MVI，且無(wú)遠(yuǎn)癌旁MVI；M2b定義為MVI發(fā)生于遠(yuǎn)癌旁肝組織1cm圖2）。MVI各組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)依次增加，臨床預(yù)后依次降低[94-95,104]。MVI和衛(wèi)星灶可視為肝癌發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移過(guò)程的不同演進(jìn)階段，當(dāng)癌旁肝組織內(nèi)的衛(wèi)星灶與MVI難以區(qū)分時(shí)，可一并計(jì)入MVI病理分級(jí)。MVI是評(píng)估肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)和選擇治療方案的重要參考依據(jù)[88,93,105,106]，應(yīng)作為組織病理學(xué)常規(guī)檢查指標(biāo)。MVI24/143病理分級(jí)是建立在“7點(diǎn)”基線取材的基礎(chǔ)上，當(dāng)送檢標(biāo)本圖2.微血管侵犯病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)注：MVI為微血管侵犯4.免疫組織化學(xué)檢查肝癌免疫組化檢查的主要目的是：①肝細(xì)胞良性、惡性腫瘤之間的鑒別；②HCC與ICC以及其他特殊類型的肝臟腫瘤之間的鑒別；③原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌之間的鑒別。由于肝癌組織學(xué)類型的高度異質(zhì)性，現(xiàn)有的肝癌標(biāo)志物在診斷特異度和靈敏度均存在某種程度的不足，常需要合理組合、客觀評(píng)估，有時(shí)還需要與其他系統(tǒng)腫瘤的標(biāo)志物聯(lián)合使用。（1）HCC常用的免疫組化標(biāo)志物以下標(biāo)志物對(duì)肝細(xì)胞標(biāo)記陽(yáng)性，有助于提示肝細(xì)胞來(lái)源的腫瘤，但不能作為區(qū)分肝細(xì)胞良性、惡性腫瘤的依據(jù)。①精氨酸酶-1：肝細(xì)胞胞漿/胞核染色。25/143②肝細(xì)胞抗原：肝細(xì)胞胞漿染色。③肝細(xì)胞膜毛細(xì)膽管緣特異性染色抗體：如CD10、多克隆性癌胚抗原和膽鹽輸出泵蛋白等抗體，可以在肝細(xì)胞膜的毛細(xì)膽管面出現(xiàn)特異性染色，有助于確認(rèn)肝細(xì)胞性腫瘤。以下標(biāo)志物有助于肝細(xì)胞良性、惡性腫瘤的鑒別。①谷氨酰胺合成酶：HCC多呈彌漫性胞漿強(qiáng)陽(yáng)性；部分肝細(xì)胞腺瘤，特別是β-catenin突變激活型肝細(xì)胞腺瘤也可以表現(xiàn)為彌漫陽(yáng)性；在高級(jí)別異型增生結(jié)節(jié)為中等強(qiáng)度灶性染色，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)＜50%；在肝局灶性結(jié)節(jié)性增生呈特征性的不規(guī)則地圖樣染色；在正常肝組織僅中央靜脈周圍的肝細(xì)胞染色，這些特點(diǎn)有助于鑒別診斷。②磷脂酰肌醇蛋白-3：HCC胞漿及胞膜染色。③熱休克蛋白70：HCC胞漿或胞核染色。④CD34：CD34免疫組化染色雖然并不直接標(biāo)記腫瘤實(shí)質(zhì)細(xì)胞，但可以顯示不同類型肝臟腫瘤的微血管密度及其分布模式特點(diǎn)，如HCC為彌漫型、ICC為稀疏型、肝細(xì)胞腺瘤為斑片型、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生為條索型等，結(jié)合腫瘤組織學(xué)形態(tài)有助于鑒別診斷。（2）ICC常用的免疫組化標(biāo)志物①ICC通用免疫組化標(biāo)志物：細(xì)胞角蛋白7、細(xì)胞角蛋白19、黏蛋白1、上皮細(xì)胞黏附分子。26/143②大膽管型ICC：S100鈣結(jié)合蛋白、黏蛋白5AC等。③小膽管型ICC：C反應(yīng)蛋白、神經(jīng)性鈣黏蛋白、神經(jīng)（3）cHCC-CCA常用的免疫組化標(biāo)志物HCC和ICC兩種成分分別表達(dá)上述各自腫瘤的標(biāo)志物。此外，CD56、CD117和上皮細(xì)胞黏附分子（epithelialcelladhesionmolecule，EpCAM）等標(biāo)志物陽(yáng)性表達(dá)則可能提示腫瘤伴有干細(xì)胞分化特征，侵襲性更強(qiáng)。5.分子病理檢測(cè)肝癌分子病理檢測(cè)的主要目的是：輔助診斷HCC特殊亞型；ICC常用靶向/免疫治療藥物的篩選。根據(jù)分子病理檢測(cè)在肝癌診斷中的應(yīng)用，不僅可以鑒別出HCC特殊亞型及篩選出ICC靶向/免疫治療藥物，指導(dǎo)臨床預(yù)后監(jiān)測(cè)及個(gè)體化治療，同時(shí)還可以加深HCC特殊亞型及ICC的病理認(rèn)識(shí)，臨床可以依據(jù)分子病理改變對(duì)患者進(jìn)行分層管理。（1）HCC常用的分子病理診斷標(biāo)志物：①纖維板層型HCC：具有DNAJB1-PRKACA基因融合[89]。②硬化型HCC：具有結(jié)節(jié)性硬化癥1/2基因突變[89]。（2）ICC常用的靶向/免疫治療標(biāo)志物：①大膽管型ICC：常見(jiàn)人類表皮生長(zhǎng)因子受體2基因擴(kuò)增、BRAFV600E基因突變、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子受體絡(luò)氨酸激酶基27/143因融合、RET基因融合、微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定性、高腫瘤突變②小膽管型ICC：常見(jiàn)成纖維生長(zhǎng)因子受體2基因突變（重排或融合）[108]與異檸檬酸脫氫酶1/2基因突變[109]。6.轉(zhuǎn)化/新輔助治療后肝癌切除標(biāo)本的病理學(xué)評(píng)估（1）標(biāo)本取材：對(duì)于臨床標(biāo)注有術(shù)前行轉(zhuǎn)化/新輔助治療的肝癌切除標(biāo)本，可以按以下流程處理：在瘤床（腫瘤在治療前所處的原始位置）最大直徑處切開(kāi)并測(cè)量三維尺寸，詳細(xì)描述壞死及殘存腫瘤范圍及占比。直徑≤3cm的小肝癌應(yīng)全部取材；而直徑＞3cm的腫瘤應(yīng)在最大直徑處按0.5~1.0cm間隔將腫瘤切開(kāi)，選擇腫瘤殘留最具代表性的切面全部取材，其他切面選擇性取材。注意在取材時(shí)同時(shí)留取腫瘤床及周邊肝組織以相互對(duì)照，可以對(duì)大體標(biāo)本照相用于組織學(xué)觀察的對(duì)照。（2）鏡下評(píng)估：主要評(píng)估肝癌切除標(biāo)本腫瘤床的3種成分比例，包括存活腫瘤、壞死區(qū)域、腫瘤間質(zhì)（纖維組織及炎細(xì)胞）。腫瘤床的這3個(gè)面積之和等于100%。在病理報(bào)告中應(yīng)標(biāo)注取材蠟塊數(shù)量，在評(píng)估每張切片上述3種成分百分比的基礎(chǔ)上，取均值確定殘存腫瘤的總百分比，并在病理報(bào)告中注明。28/143MPR）評(píng)估是評(píng)價(jià)術(shù)前治療療效和探討術(shù)后合理干預(yù)的重要病理指標(biāo)。①pCR：是指在術(shù)前治療后，完整評(píng)估腫瘤床標(biāo)本的組織學(xué)后未發(fā)現(xiàn)存活腫瘤細(xì)胞。②MPR：是指在術(shù)前治療后，存活腫瘤減少到可以影響臨床預(yù)后的閾值以下。在肺癌研究中常將MPR定義為腫瘤床殘留腫瘤細(xì)胞減少到≤10%[110]，這與肝癌術(shù)前經(jīng)TACE治療后，腫瘤壞死程度與預(yù)后的相關(guān)性研究結(jié)果也相同[111]。但是在轉(zhuǎn)化/新輔助治療的肝癌切除樣本中，腫瘤床殘留腫瘤細(xì)胞減少到多少有臨床意義，目前尚無(wú)明確定論，一般認(rèn)為應(yīng)至少減少50%以上。建議對(duì)初診為MPR的腫瘤標(biāo)本進(jìn)一步擴(kuò)大取材范圍加以明確。（4）對(duì)于免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療后肝癌標(biāo)本，注意描述淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)程度及三級(jí)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)[112]，同時(shí)注意觀察癌周肝組織有無(wú)免疫相關(guān)性肝損傷，包括肝細(xì)胞損傷、小葉內(nèi)炎癥及膽管炎等。7.肝癌病理診斷報(bào)告主要由大體標(biāo)本描述、顯微鏡下描述、免疫組化檢查、病理診斷名稱和MVI分級(jí)等部分組成，必要時(shí)還可以向臨床提出說(shuō)明和建議（附錄4）。此外，還可以酌情開(kāi)展多結(jié)節(jié)性29/143/復(fù)發(fā)性肝癌克隆起源檢測(cè)、藥物靶點(diǎn)檢測(cè)、生物學(xué)行為評(píng)估以及預(yù)后判斷等相關(guān)的分子病理學(xué)檢查，提供臨床參考。要點(diǎn)概述：（1）肝癌切除標(biāo)本的規(guī)范化處理和及時(shí)送檢對(duì)保持腫瘤組織和細(xì)胞的完整及正確病理診斷十分重要。（2）肝癌標(biāo)本取材應(yīng)遵循“7點(diǎn)”基線取材的規(guī)范，有利于獲得肝癌代表性的病理生物學(xué)特征信息。（3）肝癌病理診斷報(bào)告內(nèi)容應(yīng)規(guī)范全面，應(yīng)特別重視描述影響肝癌預(yù)后的重要因素，如肝癌的組織學(xué)類型、分化程度、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式、MVI病理分級(jí)以及具有靶向治療指導(dǎo)意義的靶點(diǎn)的分子病理檢測(cè)等。（4）關(guān)注轉(zhuǎn)化/新輔助治療后肝癌切除標(biāo)本的病理學(xué)評(píng)（六）肝癌的臨床診斷及路線圖結(jié)合肝癌發(fā)生的高危因素、影像學(xué)特征以及血液學(xué)分子標(biāo)志物，依據(jù)路線圖的步驟對(duì)肝癌進(jìn)行臨床診斷（圖3）。（1）肝癌高危人群，至少每隔6個(gè)月進(jìn)行1次超聲顯像及血清AFP檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤1cm結(jié)節(jié)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、超聲造影3種檢查中至少1項(xiàng)檢查以及Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查同時(shí)顯示“快進(jìn)快出”的肝癌典型特征，則可以做出肝癌的臨床診斷；若不符合上述要求，30/143可以進(jìn)行每2～3個(gè)月的影像學(xué)檢查隨訪并結(jié)合血清AFP、DCP、7個(gè)microRNA組合以明確診斷，必要時(shí)進(jìn)行肝病灶穿刺活檢。（2）肝癌高危人群，隨訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑1～2cm結(jié)節(jié)，若動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、超聲造影或Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI的4種檢查中至少2項(xiàng)檢查有典型的肝癌特征，則可以做出肝癌的臨床診斷；若上述4種影像學(xué)檢查無(wú)或只有1項(xiàng)典型的肝癌特征，可以進(jìn)行每2～3個(gè)月的影像學(xué)檢查隨訪并結(jié)合血清AFP、DCP、7個(gè)microRNA組合以明確診斷，必要時(shí)進(jìn)行肝病灶穿刺活檢。（3）肝癌高危人群，隨訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm結(jié)節(jié)，若動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、超聲造影或Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI的4項(xiàng)檢查中至少1項(xiàng)檢查有典型的肝癌特征，則可以做出肝癌的臨床診斷；若上述4種影像學(xué)檢查無(wú)典型的肝癌特征，可以進(jìn)行每2～3個(gè)月的影像學(xué)檢查隨訪并結(jié)合血清AFP、DCP、7個(gè)microRNA組合以明確診斷，必要時(shí)進(jìn)行肝病灶穿刺活檢。（4）肝癌高危人群，如血清AFP升高，特別是持續(xù)升高，應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查以明確肝癌診斷；若動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、超聲造影或Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI的4種檢查如上述4種影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，在排除妊娠、慢性31/143或活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及其他消化系統(tǒng)腫瘤的前提下，應(yīng)每隔2～3個(gè)月進(jìn)行1次影像學(xué)復(fù)查，同時(shí)密切隨訪血清AFP、DCP、7個(gè)microRNA組合變化。圖3：肝癌診斷路線圖注：典型表現(xiàn)為動(dòng)脈期（主要?jiǎng)用}晚期）病灶明顯強(qiáng)化，門靜脈期、延遲期或移行期強(qiáng)化下降，呈“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式。不典型表現(xiàn)為缺乏動(dòng)脈期病灶強(qiáng)化，門靜脈期、延遲期或移行期無(wú)廓清，甚至持續(xù)強(qiáng)化等。MRI：磁共振成像。CT：計(jì)算機(jī)斷層掃描。CEUS：超聲造影。EOB-MRI：肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑（釓塞酸二鈉，Gd-EOB-DTPA）增強(qiáng)磁共振掃描。血液學(xué)分子標(biāo)志物包括血清AFP、DCP、7個(gè)microRNA組合。AFP(+)為超過(guò)血清AFP檢測(cè)正常值。32/143三、肝癌的分期肝癌的分期對(duì)于治療方案的選擇、預(yù)后評(píng)估至關(guān)重要。（BarcelonaClinicLiverCancer，BCLC）、TNM分期、日本肝病學(xué)會(huì)（JapaneseSocietyofHepatology，JSH）分期和亞太肝病研究學(xué)會(huì)（AsianPacificAssociationfortheStudyoftheLiver，APASL）分期等。結(jié)合中國(guó)的具體國(guó)情及實(shí)踐積累，依據(jù)患者體能狀態(tài)(performancestatus，LiverCancerStaging，CNLC包括：CNLCⅠa期、Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期、Ⅲb期、Ⅳ期，具描述見(jiàn)圖4。單個(gè)腫瘤、直徑≤5cm，無(wú)影像學(xué)可見(jiàn)血管癌栓和肝外轉(zhuǎn)移。單個(gè)腫瘤、直徑＞5cm，或2～3個(gè)腫瘤、最大直徑≤3cm，無(wú)影像學(xué)可見(jiàn)血管癌栓和肝外轉(zhuǎn)移。2～3個(gè)腫瘤、最大直徑＞3cm，無(wú)影像學(xué)可見(jiàn)血管癌栓和肝外轉(zhuǎn)移。CNLCⅡb期：PS0～2分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，33/143腫瘤數(shù)目≥4個(gè)，不論腫瘤直徑大小，無(wú)影像學(xué)可見(jiàn)血管癌栓和肝外轉(zhuǎn)移。CNLCⅢa期：PS0～2分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，不論腫瘤直徑大小和數(shù)目，有影像學(xué)可見(jiàn)血管癌栓而無(wú)肝外CNLCⅢb期：PS0～2分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，不論腫瘤直徑大小和數(shù)目，不論有無(wú)影像學(xué)可見(jiàn)血管癌栓，但有肝外轉(zhuǎn)移。CNLCⅣ期：PS3～4分，或肝功能Child-PughC級(jí)，不論腫瘤直徑大小和數(shù)目，不論有無(wú)影像學(xué)可見(jiàn)血管癌栓，不論有無(wú)肝外轉(zhuǎn)移。圖4.中國(guó)肝癌臨床分期與治療路線圖34/14335/143注：PS為患者體能狀態(tài)；CNLC為中國(guó)肝癌分期；MDT為多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)；TACE為經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。系統(tǒng)抗腫瘤治療包括一線治療：阿替利珠單克隆抗體+貝伐珠單克隆抗體、信迪利單克隆抗體+貝伐珠單克隆抗體類似物、甲磺酸阿帕替尼+卡瑞利珠單克隆抗體、多納非尼、侖伐替尼、替雷利珠單克隆抗體、索拉非尼、FOLFOX4。二線治療：瑞戈非尼、阿帕替尼、雷莫西尤單克隆抗體（血清甲胎蛋白水平≥400μg/L）、帕博利珠單克隆抗體、卡瑞利珠單克隆抗體、替雷利珠單克隆抗體。四、治療肝癌治療的特點(diǎn)是多學(xué)科參與、多種治療方法共存，其常見(jiàn)治療方法包括肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、消融治療、血管內(nèi)介入治療、放射治療、系統(tǒng)性抗腫瘤治療、中醫(yī)藥治療等多種手段，各種治療手段均存在其特有的優(yōu)勢(shì)和局限性，且適應(yīng)證互有重疊。規(guī)范而準(zhǔn)確的治療決策應(yīng)基于指南及高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，同時(shí)也需兼顧各領(lǐng)域的最新進(jìn)展及研究結(jié)果，而單一學(xué)科對(duì)其他領(lǐng)域治療方法的知識(shí)更新可能存在局限（multidisciplinaryteam，MDT）的溝通與合作，以確保為患者選擇最適合的治療決策，并不斷推動(dòng)肝癌治療的進(jìn)步。目前肝癌MDT的重要性與必要性已成為業(yè)界廣泛共識(shí)，然而受實(shí)際條件的影響，不同地區(qū)和不同單位之間肝癌MDT的實(shí)施方式和水平仍存在較大差異。建議開(kāi)展肝癌診療工作的各級(jí)醫(yī)院將MDT管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，由醫(yī)療行政主管部門和指定的MDT負(fù)責(zé)人共同管理，以固定時(shí)間、固定地點(diǎn)、固定人員的多學(xué)科會(huì)診模式開(kāi)展，基層醫(yī)院如因條件所限難36/143以自行組織MDT，可通過(guò)“醫(yī)聯(lián)體”或者“遠(yuǎn)程醫(yī)療”等方式實(shí)施。隨著國(guó)家癌癥中心《中國(guó)肝癌規(guī)范診療質(zhì)量控制指標(biāo)（2022版）》的公布和實(shí)施，將進(jìn)一步推進(jìn)全國(guó)肝癌診療的規(guī)范性與同質(zhì)化。（一）外科治療肝癌的外科治療是肝癌患者獲得長(zhǎng)期生存的重要手段（證據(jù)等級(jí)2，推薦A），主要包括肝切除術(shù)和肝移植。1.肝切除術(shù)的基本原則（1）徹底性：完整切除腫瘤，切緣無(wú)殘留腫瘤。（2）安全性：保留足夠體積且有功能的肝組織（具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以保證術(shù)后肝功能代償，減少手術(shù)并發(fā)癥、降低死亡率。2.患者的全身情況、肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估及隨訪在術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的全身情況、肝臟儲(chǔ)備功能及肝臟腫瘤情況（分期及位置）進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，常采用美國(guó)東部腫OncologyGroupperformancestatus，ECOGPS）評(píng)估患者的全身情況；采用肝功能Child-Pugh評(píng)分、吲哚菁綠（indocyanine，ICG）清除試驗(yàn)、瞬時(shí)彈性成像測(cè)定肝臟硬度或終末期肝病模型（modelforend-stageliverdisease，MELD）評(píng)分，評(píng)價(jià)肝臟儲(chǔ)備功能情況[113-118]。研37/143究結(jié)果提示：經(jīng)過(guò)選擇的合并門靜脈高壓癥的肝癌患者，仍可以接受肝切除手術(shù)，其術(shù)后長(zhǎng)期生存優(yōu)于接受其他治療[119-120]（證據(jù)等級(jí)3，推薦B）。因此，更為精確地評(píng)價(jià)門靜脈高壓的程度（如肝靜脈壓力梯度測(cè)定等）[121-122]，有助于篩選適合手術(shù)切除的患者。如預(yù)期保留肝臟組織體積較小，則采用CT、MRI或肝臟三維重建測(cè)定剩余肝臟體積，并計(jì)算剩余肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)化肝臟體積的百分比[114]。通常認(rèn)為，肝功能Child-PughA級(jí)、ICG15min滯留率（ICG-R1530%是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件；剩余肝臟體積（futureliverremnant，F(xiàn)LR）須占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積（standardlivervolume，SLV）的40%以上（伴有慢性肝病、肝實(shí)質(zhì)損傷或肝硬化者）或30%以上（無(wú)肝纖維化或肝硬化者），也是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件。有肝功能損害者，則需保留更多的FLR。非酒精性脂肪性肝炎引起肝癌的患者手術(shù)預(yù)后優(yōu)于酒精性脂肪性肝病引起者[123]（證據(jù)等級(jí)2，推薦B）。肝癌術(shù)后1～2個(gè)月患者需復(fù)診1次，之后需每隔3個(gè)月密切監(jiān)測(cè)影像學(xué)（超聲顯像，必要時(shí)選擇動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI掃描以及Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI掃描）及血清AFP、DCP和7個(gè)microRNA組合等腫瘤學(xué)標(biāo)志物的改變，2年后可適當(dāng)延長(zhǎng)至3～6個(gè)月，持續(xù)時(shí)間建議終身隨訪（證38/143據(jù)等級(jí)3，推薦B）。目前的證據(jù)不支持更頻繁的隨訪對(duì)生存的益處[124]。3.肝癌切除的適應(yīng)證（1）肝臟儲(chǔ)備功能良好的CNLCⅠa期、Ⅰb期和Ⅱa期肝癌的首選治療方式是手術(shù)切除。既往研究結(jié)果顯示：對(duì)于直徑≤3cm肝癌，手術(shù)切除的總體生存時(shí)間類似或稍優(yōu)于消融治療[125-127]（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）。同時(shí)有部分研究顯示：手術(shù)切除后局部復(fù)發(fā)率顯著低于射頻消融后[128-132]。對(duì)于復(fù)發(fā)性肝癌，手術(shù)切除的預(yù)后優(yōu)于射頻消融[133]（2）對(duì)于CNLCⅡb期肝癌患者，多數(shù)情況下不宜首選手術(shù)切除，而以TACE為主的非手術(shù)治療為首選。如果腫瘤局限在同一段或同側(cè)半肝者，或可以同時(shí)行術(shù)中消融處理切除范圍外的病灶；即使腫瘤數(shù)目＞3個(gè)，經(jīng)過(guò)MDT討論，手術(shù)切除有可能獲得比其他治療更好的效果[134-137]，也可以推薦行手術(shù)切除（證據(jù)等級(jí)2，推薦B）。（3）對(duì)于CNLCⅢa期肝癌，大多數(shù)情況下不宜首選手術(shù)切除，尤其是合并門靜脈主干癌栓者，而以TACE或TACE聯(lián)合系統(tǒng)抗腫瘤治療為主的非手術(shù)治療為首選。但有研究提示與索拉非尼相比，肝切除術(shù)治療晚期非轉(zhuǎn)移性肝癌的總體生存率（overallsurvival，OS）和無(wú)進(jìn)展生39/143存時(shí)間（progressionfreesurvival，PFS）顯著更優(yōu)[138]。手術(shù)切除治療CNLCⅢa期肝癌的數(shù)據(jù)大部分來(lái)源于亞洲國(guó)家[139-140]，少部分來(lái)自于西方國(guó)家[141-142]。如符合以下情況，經(jīng)過(guò)MDT討論，也可考慮行手術(shù)切除：①合并門靜脈分支癌栓（程氏分型Ⅰ/Ⅱ型）者，若腫瘤局限于半肝或肝臟同側(cè)，可以考慮手術(shù)切除腫瘤同時(shí)切除癌栓，術(shù)后再實(shí)施TACE治療、門靜脈化療或其他系統(tǒng)抗腫瘤治療[143,144]（證據(jù)等級(jí)3，推薦C）；此類患者術(shù)前接受三維適形放射治療，亦可以改善術(shù)后生存[145]（證據(jù)等級(jí)2，推薦B）；門靜脈主干癌栓（程氏分型Ⅲ型）者術(shù)后短期復(fù)發(fā)率較高，多數(shù)患者的術(shù)后生存不理想，因此不是手術(shù)切除的絕對(duì)適應(yīng)證[146]（證據(jù)等級(jí)3，推薦B）；②合并膽管癌栓但肝內(nèi)病灶亦可以切除者；③部分肝靜脈受侵犯但肝內(nèi)病灶可以切除者。（4）對(duì)于伴有肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（CNLCⅢb期經(jīng)過(guò)MDT討論，可以考慮切除腫瘤的同時(shí)行肝門淋巴結(jié)清掃或術(shù)后外放射治療。周圍臟器受侵犯可以一并切除者，也可以考慮手術(shù)切除。此外，對(duì)于術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)不適宜手術(shù)切除的肝癌，可以考慮行術(shù)中肝動(dòng)脈、門靜脈插管化療或術(shù)中其他的局部治療措施（如消融治療），或待手術(shù)創(chuàng)傷恢復(fù)后接受后續(xù)40/143TACE治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療等非手術(shù)治療。4.肝癌根治性切除標(biāo)準(zhǔn)（1）術(shù)中判斷標(biāo)準(zhǔn)：①肝靜脈、門靜脈、膽管以及下腔靜脈未見(jiàn)肉眼癌栓；②無(wú)鄰近臟器侵犯，無(wú)肝門淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③肝臟切緣距腫瘤邊界≥1cm；如切緣<1cm，則切除肝斷面組織學(xué)檢查無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留，即切緣陰性。（2）術(shù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后1～2個(gè)月行超聲、CT、MRI檢查（必須有其中兩項(xiàng)）未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶；②如術(shù)前血清AFP、DCP和7個(gè)microRNA組合等腫瘤標(biāo)志物升高者，則要求術(shù)后2～3個(gè)月腫瘤標(biāo)志物定量測(cè)定，其水平降至正常范圍內(nèi)。術(shù)后腫瘤標(biāo)志物如AFP下降速度，可以早期預(yù)測(cè)手術(shù)切除的徹底性[147]。5.手術(shù)切除技術(shù)常用的肝切除技術(shù)主要是包括入肝和出肝血流控制技術(shù)、肝臟離斷技術(shù)以及止血技術(shù)。術(shù)前三維可視化技術(shù)進(jìn)行個(gè)體化肝臟體積計(jì)算和虛擬肝切除有助于在實(shí)現(xiàn)腫瘤根治性切除目標(biāo)的前提下，設(shè)計(jì)更為精準(zhǔn)的切除范圍和路徑以保護(hù)剩余肝臟的管道、保留足夠FLR[148-150]（證據(jù)等級(jí)2，推薦A）。近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)（包括腹腔鏡肝切除術(shù)和機(jī)器人輔41/143助肝切除術(shù)）飛速發(fā)展。腹腔鏡肝切除術(shù)具有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[151-152]（證據(jù)等級(jí)2，推薦B）。早期肝癌患者接受腹腔鏡肝切除術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的5年OS相當(dāng)[153]（證據(jù)等級(jí)2，推薦B）。與開(kāi)腹肝切除術(shù)相比，腹腔鏡肝切除術(shù)治療老年肝癌患者(≥65歲）的手術(shù)結(jié)局更優(yōu)，腫瘤學(xué)結(jié)局相當(dāng)[154]（證據(jù)等級(jí)2，推薦B）。腹腔鏡肝切除術(shù)其適應(yīng)證和禁忌證盡管原則上與開(kāi)腹手術(shù)類似，但仍然建議根據(jù)腫瘤大小、腫瘤部位、腫瘤數(shù)目、合并肝臟基礎(chǔ)疾病以及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的技術(shù)水平等綜合評(píng)估、謹(jǐn)慎開(kāi)展。對(duì)于巨大肝癌、多發(fā)肝癌、位于困難部位及中央?yún)^(qū)緊鄰重要管道肝癌和肝癌合并重度肝硬化者，建議經(jīng)嚴(yán)格選擇后由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師謹(jǐn)慎實(shí)施。對(duì)于合并門靜脈肉眼癌栓、腫瘤破裂出血的肝癌患者，不建議行腹腔鏡肝切除術(shù)。應(yīng)用腹腔鏡超聲檢查結(jié)合ICG熒光腫瘤顯像，可以有助于發(fā)現(xiàn)微小病灶、標(biāo)記切除范圍和獲得腫瘤陰性切緣[155]。初步研究表明，機(jī)器人輔助與開(kāi)腹肝切除術(shù)治療肝癌的療效和安全性相當(dāng)[156]（證據(jù)等級(jí)3，推薦C）。解剖性切除與非解剖性切除均為常用的肝切除技術(shù)，都需要保證有足夠的切緣才能獲得良好的腫瘤學(xué)效果。解剖性切除對(duì)于伴有MVI的肝癌病例，相對(duì)于非解剖性切除，雖然OS沒(méi)有區(qū)別，但局部復(fù)發(fā)率更低[157-158]（證據(jù)等級(jí)3，42/143推薦B）。有研究發(fā)現(xiàn)，寬切緣(≥1cm的切緣）的肝切除效果優(yōu)于窄切緣的肝切除術(shù)[159,160]（證據(jù)等級(jí)2，推薦A特別是對(duì)于術(shù)前可預(yù)判存在MVI的患者[161]。腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)與非解剖性肝切除術(shù)相比，解剖性肝切除術(shù)治療肝癌的5年無(wú)病生存率顯著更高[162]（證據(jù)等級(jí)2，推薦B）。對(duì)于巨大肝癌，可以采用最后游離肝周韌帶的前入路肝切除法[163]。對(duì)于多發(fā)性肝癌，可以采用手術(shù)切除結(jié)合術(shù)中消融治療[164]（證據(jù)等級(jí)3，推薦C）。對(duì)于門靜脈癌栓者，行門靜脈取栓術(shù)時(shí)應(yīng)暫時(shí)阻斷健側(cè)門靜脈血流，防止癌栓播散[165]。對(duì)于肝靜脈癌栓或腔靜脈癌栓者，可以行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓[166]。對(duì)于肝癌伴膽管癌栓者，切除肝臟腫瘤的同時(shí)聯(lián)合膽管切除，爭(zhēng)取獲得根治切除的機(jī)會(huì)[167-168]（證據(jù)等級(jí)3，推薦C）。6.手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療策略基于既往的大宗病例的數(shù)據(jù)，中晚期肝癌（CNLCⅡb、Ⅲa、Ⅲb期）手術(shù)后總體生存雖然不令人滿意，但當(dāng)前系統(tǒng)抗腫瘤治療與綜合治療取得長(zhǎng)足進(jìn)步，局部治療和/或系統(tǒng)抗腫瘤治療控制腫瘤的效果可以為中晚期肝癌患者提高手術(shù)切除率、降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和改善預(yù)后提供更多可能[169]（證據(jù)等級(jí)4，推薦B），手術(shù)適應(yīng)證的適度擴(kuò)大成為共識(shí)。探索中晚期肝癌以手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療新43/143策略已成為近期關(guān)注重點(diǎn)。（1）肝癌的轉(zhuǎn)化治療轉(zhuǎn)化治療指不適合手術(shù)切除的肝癌患者，經(jīng)過(guò)干預(yù)后獲得手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，干預(yù)手段包括有功能的FLR轉(zhuǎn)化、腫瘤學(xué)轉(zhuǎn)化等。手術(shù)切除是轉(zhuǎn)化成功后患者獲得長(zhǎng)期生存的重要手段，但仍需隨機(jī)對(duì)照研究的證據(jù)支持（證據(jù)等級(jí)4，推薦C）。①肝癌轉(zhuǎn)化治療中有功能的FLR轉(zhuǎn)化FLR不足是肝癌外科學(xué)無(wú)法手術(shù)切除的重要原因。對(duì)于這類患者，轉(zhuǎn)化治療的目標(biāo)就是由FLR不足轉(zhuǎn)變?yōu)橛泄δ艿腇LR足夠[170]。A.門靜脈栓塞術(shù)（portalveinembolization，PVE）經(jīng)門靜脈栓塞腫瘤所在的半肝，使剩余肝臟代償性增生后再切除腫瘤，若合理選擇肝癌患者，其轉(zhuǎn)化成功率可為60%～80%，并發(fā)癥發(fā)生率約10%～20%。PVE術(shù)后剩余肝臟增生耗時(shí)相對(duì)較長(zhǎng)（通常需4～6周約有20%以上的患者因等待增生期間腫瘤進(jìn)展或FLR增生不足而最終失去手術(shù)機(jī)會(huì)[171-172]（證據(jù)等級(jí)3，推薦B）。對(duì)于這部分患者，目前的治療策略有聯(lián)合TACE[173]、肝靜脈栓塞[174]、動(dòng)脈結(jié)扎[175]，以期進(jìn)一步促進(jìn)FLR增生并控制腫瘤進(jìn)展；或者行拯救性聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（associatingliver44/143partitionandportalveinligationforstagedhepatectomy，ALPPS）切除腫瘤[176]。PVE的禁忌證包括門靜脈主干或一級(jí)分支癌栓，腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，合并嚴(yán)重的門靜脈高壓癥和凝血功能障礙。對(duì)于預(yù)期有功能的FLR增生時(shí)間較長(zhǎng)（例如較嚴(yán)重肝硬化、年齡較大的患者腫瘤進(jìn)展可能較快的患者需要謹(jǐn)慎使用。B.ALPPS作為近期肝臟外科的主要?jiǎng)?chuàng)新技術(shù)，ALPPS通?？稍?～2周誘導(dǎo)產(chǎn)生高達(dá)47%～192%的剩余肝臟增生率，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于PVE。因兩期手術(shù)間隔時(shí)間短，故能最大程度減少腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，腫瘤切除率達(dá)95%～100%[177-178]。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累，與ALPPS相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥及死亡率已較ALPPS開(kāi)展初期大大減少。近年來(lái)已出現(xiàn)多種ALPPS改進(jìn)術(shù)式，主要集中于一期手術(shù)肝斷面分隔操作（部分分隔和使用射頻消融、微波、止血帶等方式分隔）以及采用腹腔鏡微創(chuàng)入路行ALPPS，進(jìn)一步提高了ALPPS手術(shù)的安全性。若ALPPS一期術(shù)后2周，有功能的FLR仍不足以達(dá)到手術(shù)切除要求，則可以行動(dòng)脈栓塞（transarterialembolization，TAE此術(shù)式被稱為TAE挽救性ALPPS（TAE-salvagedALPPS1周后幾乎達(dá)到100%的二期手術(shù)切除率[179]。有隨機(jī)對(duì)照研究已經(jīng)證實(shí)，ALPPS較PVE在快速誘導(dǎo)FLR增生的能力方面具45/143有顯著優(yōu)勢(shì)[180]（證據(jù)等級(jí)2，推薦A）。ALPPS一般應(yīng)限定于以下患者：年齡＜65歲、肝功能正常（Child-PughA伴有慢性肝病和肝損傷者，F(xiàn)LR/SLV＜40%）、一般狀態(tài)良好、手術(shù)耐受力良好、無(wú)嚴(yán)重肝硬化、無(wú)嚴(yán)重脂肪肝、無(wú)嚴(yán)重門靜脈高壓癥者。②肝癌轉(zhuǎn)化治療中的腫瘤學(xué)轉(zhuǎn)化A.局部治療在腫瘤學(xué)轉(zhuǎn)化中的應(yīng)用TACE[181]、肝動(dòng)脈灌注化療（hepaticarterialinfusionchemotherapy，HAIC）[182]、放療等局部治療手段為初始不可切除肝癌患者創(chuàng)造手術(shù)切除機(jī)會(huì)，并且能夠轉(zhuǎn)化為生存獲益（證據(jù)等級(jí)3，推薦B）。TACE或HAIC與系統(tǒng)抗腫瘤治療的聯(lián)合可進(jìn)一步提高轉(zhuǎn)化率[183,184]。對(duì)于腫瘤負(fù)荷較大或合并門脈癌栓（尤其是主干癌栓），暫時(shí)不能接受外科手術(shù)治療的肝癌患者，多項(xiàng)臨床研究顯示HAIC治療具有較高的客觀緩解率（objectiveresponserate，ORR），部分患者經(jīng)HAIC治療后腫瘤體積縮小或門脈癌栓退縮，提高了轉(zhuǎn)化治療的成功率（證據(jù)等級(jí)3，推薦C）。HAIC聯(lián)合TACE[185]、放療[186]、靶向藥物和/或免疫治療可能進(jìn)一步提高轉(zhuǎn)化的成功率。B.系統(tǒng)抗腫瘤治療在腫瘤學(xué)轉(zhuǎn)化中的應(yīng)用46/143抗血管生成藥物聯(lián)合免疫治療、靶向藥物和/或聯(lián)合免疫治療已成為不可切除或中晚期肝癌的重要治療方式，也是肝癌轉(zhuǎn)化治療的重要手段（證據(jù)等級(jí)4，推薦B）。單從系統(tǒng)抗腫瘤治療方案選擇的角度，需要鑒別無(wú)法行根治切除的原因、重視病因?qū)W的處理、在MDT框架下嚴(yán)格隨訪腫瘤緩解的持續(xù)時(shí)間和緩解深度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)系統(tǒng)抗腫瘤治療的毒性及對(duì)轉(zhuǎn)化治療手段的可能影響，積極探索轉(zhuǎn)化治療前后腫瘤免疫微環(huán)境的變化，積極開(kāi)展高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的大型臨床研究，力爭(zhēng)使患者最大程度獲益。（2）肝癌的新輔助治療新輔助治療是指對(duì)于適合手術(shù)切除但具有術(shù)后高危復(fù)Ⅲa期在術(shù)前先進(jìn)行局部治療或系統(tǒng)抗腫瘤治療，以期消滅微小病灶、降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、延長(zhǎng)生存期（證據(jù)等級(jí)4，推薦C）。術(shù)前評(píng)估的高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移因素包括：血管侵犯、單發(fā)腫瘤直徑＞5cm、多發(fā)腫瘤、鄰近臟器受累、術(shù)前AFP水平較高、術(shù)前血清HBVDNA高載量等。新輔助治療也存在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格選擇適宜人群，同時(shí)根據(jù)新輔助治療的目標(biāo)選擇適宜的治療方案。治療方案選擇上，在考慮ORR同時(shí)應(yīng)該考慮選擇更高疾病控制率的方案，以免因疾病進(jìn)展而失去手術(shù)機(jī)會(huì)。同時(shí)也應(yīng)選擇相對(duì)安全、不良反應(yīng)小的治療手47/143段，避免增加并發(fā)癥的發(fā)生。（3）肝癌術(shù)后輔助治療肝癌切除術(shù)后5年腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達(dá)50%～70%[187-188]。術(shù)后輔助治療是降低腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，改善患者生存的重要手段（證據(jù)等級(jí)2，推薦B）。相比于新輔助治療，術(shù)后輔助治療可以根據(jù)術(shù)后病理及分子分型更進(jìn)一步精準(zhǔn)選擇治療人群及個(gè)體化治療方案，且不會(huì)因此而延期手術(shù)。術(shù)后輔助治療的人群主要是適合手術(shù)切除且具有高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的肝癌患者。雖然不同研究定義的高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移因素不同，但術(shù)后評(píng)估的高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移因素一般包括：腫瘤破裂、腫瘤直徑＞5cm、多發(fā)腫瘤、微血管侵犯、大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽(yáng)性或窄切緣、組織分化EdmondsonⅢ~Ⅳ級(jí)等[189-191]。對(duì)于具有術(shù)后高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的患者，目前尚無(wú)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療方案。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)術(shù)后TACE治療可以有效減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，延長(zhǎng)生存[192-193]（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）。采用氟尿嘧啶/奧沙利鉑/亞葉酸鈣（mFOLFOX）方案的HAIC可以降低合并微血管侵犯的肝癌患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，改善生存[194]（證據(jù)等級(jí)1，推薦B）。對(duì)于手術(shù)切除、射頻消融或無(wú)水乙醇注射的肝癌患者，活化的細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞治療亦可顯著延長(zhǎng)中位無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間[195]（證據(jù)48/143等級(jí)2，推薦B）；免疫調(diào)節(jié)劑（如胸腺法新[196]）也具有 類似作用。另一項(xiàng)前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床研究證明，中藥槐耳顆?？梢詼p少術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，延長(zhǎng)總生存期[197] （證據(jù)等級(jí)1，推薦A）。另外，對(duì)于HBV感染的肝癌患者，核苷類似物抗病毒治療有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，應(yīng)長(zhǎng)期服用[198]（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）。對(duì)于病毒性肝炎相關(guān)肝癌患 者，術(shù)后輔助使用聚乙二醇化干擾素，可以提高OS及無(wú)復(fù)發(fā)生存率，并且不會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的不良反應(yīng)[199]（證據(jù)等級(jí)1， 推薦B）。對(duì)于HCV感染的肝癌患者，直接抗病毒藥物以獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，目前沒(méi)有確鑿的數(shù)據(jù)表明直接抗病毒藥物治療與肝癌術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加或降低、復(fù)發(fā)時(shí)間或術(shù)后生存時(shí)間的差異相關(guān)[200-201]（證據(jù)等級(jí)3，推薦C）。此外，對(duì)于伴有門靜脈癌栓患者術(shù)后經(jīng)門靜脈置管化療聯(lián)合TACE，也可以延長(zhǎng)患者生存期[144]（證據(jù)等級(jí)3，近年來(lái)，系統(tǒng)抗腫瘤治療在肝癌輔助治療中的研究也在不斷深入，多項(xiàng)在晚期肝癌中有效的治療方案正在積極探索在輔助治療中的價(jià)值。其中IMbrave050研究結(jié)果顯示，阿替利珠單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體可以減少28%的術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[202]（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）。要點(diǎn)論述：（1）肝切除術(shù)是肝癌患者獲得長(zhǎng)期生存的重要手段。49/143（2）完善的術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估與腫瘤學(xué)評(píng)估非常重要。一般認(rèn)為肝功能Child-PughA級(jí)、ICG-R15＜30%是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件；FLR須占SLV的40%以上（伴有慢性肝病、肝實(shí)質(zhì)損傷或肝硬化者）或30%以上（無(wú)肝纖維化或肝硬化者），也是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件。有肝功能損害者，則需保留更多FLR。術(shù)前評(píng)估，還包括肝臟硬度、門靜脈高壓程度的測(cè)定等。肝癌的首選治療是手術(shù)切除。在CNLCⅡb期和Ⅲa期肝癌患者中，經(jīng)MDT評(píng)估，部分患者仍有機(jī)會(huì)從手術(shù)切除中獲益。（4）肝切除時(shí)經(jīng)常采用入肝（肝動(dòng)脈和門靜脈）和出肝（肝靜脈）血流控制技術(shù)；術(shù)前三維可視化技術(shù)有助于提高肝切除的準(zhǔn)確性；腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于巨大肝癌、多發(fā)肝癌、位于困難部位及中央?yún)^(qū)緊鄰重要管道肝癌和肝癌合并重度肝硬化者，建議經(jīng)嚴(yán)格選擇后由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施。（5）肝癌術(shù)后患者需每隔3個(gè)月密切監(jiān)測(cè)影像學(xué)（超聲顯像，必要時(shí)選擇動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI掃描以及Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI掃描）及AFP、DCP和7個(gè)microRNA組合等腫瘤學(xué)標(biāo)志物的改變，2年之后可適當(dāng)延長(zhǎng)至3～650/143個(gè)月，建議終身隨訪。（6）轉(zhuǎn)化治療指不適合手術(shù)切除的肝癌患者，經(jīng)過(guò)干預(yù)后獲得手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，干預(yù)手段包括有功能的FLR轉(zhuǎn)化、腫瘤學(xué)轉(zhuǎn)化等。對(duì)于FLR不足的肝癌患者，在合適人群中采用ALPPS或PVE以短期內(nèi)增加有功能的FLR；ALPPS較PVE具有更高的轉(zhuǎn)化效率。系統(tǒng)抗腫瘤治療和/或聯(lián)合局部治療已成為不可切除或中晚期肝癌的重要治療方式，也是肝癌轉(zhuǎn)化治療的重要手段。（7）新輔助治療是指對(duì)于適合手術(shù)切除但具有術(shù)后高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的肝癌患者，在術(shù)前先進(jìn)行局部治療或系統(tǒng)抗腫瘤治療，以期消滅微小病灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、延長(zhǎng)生存期；但新輔助治療也存在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格選擇適宜人群，同時(shí)根據(jù)新輔助治療的目標(biāo)選擇適宜的治療方案。（8）對(duì)于適合手術(shù)切除同時(shí)具有術(shù)后高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的肝癌患者，術(shù)后可采取抗病毒、TACE、HAIC、放射治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療等輔助治療以降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，延長(zhǎng)生存時(shí)間。7.肝移植術(shù)（1）肝癌肝移植適應(yīng)證肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于肝功能失代償、不適合手術(shù)切除及消融治療的小肝癌患者（證51/143據(jù)等級(jí)2，推薦A）。合適的肝癌肝移植適應(yīng)證是提高肝癌肝移植療效、保證寶貴的供肝資源得到公平合理應(yīng)用、平衡有或無(wú)腫瘤患者預(yù)后差異的關(guān)鍵[203]（證據(jù)等級(jí)3，推薦B）。關(guān)于肝癌肝移植適應(yīng)證，國(guó)際上主要采用米蘭（Milan）CaliforniaatSanFrancisco，UCSF）標(biāo)準(zhǔn)、美國(guó)器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)（UnitedNetworkforOrganSharing，UNOS）標(biāo)準(zhǔn)等。國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位和學(xué)者陸續(xù)提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)，包括上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)[204]、杭州標(biāo)準(zhǔn)[205]、華西標(biāo)準(zhǔn)[206]和三亞共識(shí)[207]等，這些標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于無(wú)大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求都是一致的，但是對(duì)于腫瘤大小和數(shù)目的要求不盡相同。上述國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)在未明顯降低術(shù)后OS的前提下，均不同程度地?cái)U(kuò)大了肝癌肝移植的適用范圍，使更多的肝癌患者因肝移植手術(shù)受益，但是需要多中心協(xié)作研究以支持和證明，從而獲得高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。經(jīng)專家組充分討論，現(xiàn)階段本指南推薦采用UCSF標(biāo)準(zhǔn)，即：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤直徑≤6.5cm；腫瘤數(shù)目≤3個(gè)，其中最大腫瘤直徑≤4.5cm，且腫瘤直徑總和≤8.0cm；無(wú)大血管侵犯。中國(guó)人體器官分配與共享基本原則和核心政策對(duì)肝癌肝移植有特別說(shuō)明，規(guī)定肝癌受體可以申請(qǐng)?jiān)?2/143期肝特例評(píng)分，申請(qǐng)成功可以獲得MELD評(píng)分22分(≥12歲肝臟移植等待者），每3個(gè)月進(jìn)行特例評(píng)分續(xù)期。符合肝癌肝移植適應(yīng)證的肝癌患者在等待供肝期間可以接受橋接治療控制腫瘤進(jìn)展，以防止患者失去肝移植機(jī)會(huì)，是否降低肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移概率目前證據(jù)有限[208,209]（證據(jù)等級(jí)2，推薦B）。橋接治療的方式目前主要推薦局部治療，包括TACE、釔-90放射栓塞、消融治療、體部立體定向放射治療（stereotacticbodyradiationtherapy，SBRT）等。移植術(shù)前使用免疫檢查點(diǎn)抑制是否會(huì)增加術(shù)后排斥和移植物損失的風(fēng)險(xiǎn)，有待進(jìn)一步觀察[210]。部分腫瘤負(fù)荷超出肝移植適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者可以通過(guò)降期治療將腫瘤負(fù)荷縮小而符合適應(yīng)證范圍。降期治療成功后的肝癌患者，肝移植術(shù)后療效預(yù)后優(yōu)于非肝移植患者[211,212]（證據(jù)等級(jí)2，推薦B）。最近的多中心前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)肝癌肝移植術(shù)前腫瘤降期的可行性以及降期后對(duì)生存的益處[213]。降期治療這個(gè)過(guò)程也可以作為一種選擇工具來(lái)識(shí)別具有有利的腫瘤生物學(xué)特性的肝移植受者。降期治療引起肝功能失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)必須重視。外科技術(shù)的發(fā)展擴(kuò)大了可用供肝的范圍?；铙w肝移植治療肝癌