外科圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用

外科圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用衛(wèi)生廳檢查結(jié)果反饋骨科存在的問題：1.無指征預(yù)防用藥：抽查15份病歷，其中有9份病歷屬于無指征預(yù)防用藥。2.術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng)：抽查15份病歷中，除2份病歷沒有預(yù)防用藥外，其余均為3-5天。第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天例:腘窩腫物切除術(shù)，頭孢呋辛預(yù)防，術(shù)后用藥3天；體表腫物切除術(shù)，頭孢呋辛預(yù)防，術(shù)后用藥3天；外固定術(shù)，頭孢呋辛預(yù)防，術(shù)后用藥3天第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）開展了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，加強(qiáng)合理使用抗菌藥物，2012年加大了抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)控制力度。第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的手術(shù)：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）甲狀腺疾病手術(shù)乳腺疾病手術(shù)關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)顱骨腫物切除手術(shù)經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

什么情況下需要預(yù)防用抗生素？第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

并非所有手術(shù)都需要抗生素預(yù)防。一般的清潔切口手術(shù)，如頭頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗生素。第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證★Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）★清潔手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）★使用人工材料或人工裝置的手術(shù)★病人有明顯感染高危因素（糖尿病，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

怎樣選擇預(yù)防用抗生素？第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天藥物選擇

﹡選用的抗菌藥物須根據(jù)手術(shù)種類的常見病菌、切口類別、病人有無易感因素綜合考慮.原則上應(yīng)選擇廣譜、有效(殺菌劑而非抑菌劑)、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，且安全、廉價(jià)。

·頭孢類抗菌藥物為首選·頭孢二代對(duì)G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預(yù)防·氨基苷類有耳腎毒性不主張預(yù)防用藥·一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)·大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥·糖肽類一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素·碳青烯類不適用于手術(shù)預(yù)防用藥10第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢★進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢，少數(shù)復(fù)雜大手術(shù)可用三代頭孢★氨基糖苷類有耳腎毒性，不是理想的預(yù)防用藥★一般不用喹諾酮類藥物（對(duì)G+菌活性不夠強(qiáng)，在我國(guó)G-細(xì)菌耐藥率高）★病人對(duì)青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對(duì)G+球菌可用克林霉素，針對(duì)G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用★有特殊適應(yīng)證時(shí)，可以選用萬古霉素，如證實(shí)有MRSA所致的SSI流行、人工關(guān)節(jié)翻修手術(shù)、風(fēng)濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開心手術(shù)等

第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇（38號(hào)文件）手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇顱腦外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢曲松頸部（含甲狀腺）手術(shù)

經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌，鏈球菌，厭氧菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉頭孢唑啉＋甲硝唑頭孢唑啉周圍血管外科手術(shù)腹外疝手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉頭孢唑啉第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛；頭孢美唑口咽部厭氧菌闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛，頭孢曲松或頭孢噻肟;+甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛；有反復(fù)感染史者：頭孢曲松胸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛；頭孢曲松

（食管、肺）革蘭陰性桿菌心臟大血管手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛凝固酶陰性葡萄球菌

第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天泌尿外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛革蘭陰性桿菌一般骨科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉啶凝固酶陰性葡萄球菌應(yīng)用人工植入物的骨科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛，手術(shù)（骨折內(nèi)固定，脊凝固酶陰性葡萄球菌頭孢曲松柱融合術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)）革蘭陰性桿菌婦科手術(shù)葡萄球菌，革蘭陰性桿菌頭孢唑啉，頭孢呋辛，B族鏈球菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)+甲硝唑剖宮產(chǎn)葡萄球菌頭孢唑啉（結(jié)扎臍帶后用藥）

第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天什么時(shí)候開始用藥？第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防用藥時(shí)機(jī)★趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”★過早給藥無益，屬無的放矢★頭孢菌素應(yīng)在手術(shù)開始前30min開始給藥(萬古霉素、克林霉素為2h)，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（>MIC90）★在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)用方法★應(yīng)靜脈給藥,頭孢菌素應(yīng)在30min滴完?！镆_保整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗生素濃度。常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次;使用半衰期長(zhǎng)的抗生素(如頭孢曲松)則無須補(bǔ)充給藥?！锸中g(shù)中失血>1500ml，也應(yīng)追加劑量。第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天溶媒溶液:按藥物特性選擇NS、GS、GNS等溶媒用量及用藥方式:①抗生素由小壺加入,峰值高,但曲線下面積小，其血藥濃度峰值雖可能高于細(xì)菌的MIC，但持續(xù)時(shí)間短，難于完全殺滅細(xì)菌。②抗生素加在100ml溶液內(nèi)靜滴30-60分鐘，峰值較①稍低，但曲線下面積較①大，其血藥濃度峰值高于細(xì)菌的MIC的時(shí)間延長(zhǎng)，有足夠時(shí)間殺滅細(xì)菌。③抗生素加在500ml溶液內(nèi)靜滴（5小時(shí)才能滴完），其血藥濃度低，所用抗生素的量與①與②相同，由于藥物進(jìn)入體內(nèi)的速度慢，其血藥濃度峰值常低于細(xì)菌的MIC?！铴?內(nèi)酰胺類的合理用法：將1-2g藥物加在100ml溶液內(nèi)靜滴30-60分鐘，由于其半衰期短（1-2小時(shí)），應(yīng)一日多次給藥.一日一次給藥不能充分發(fā)揮其藥效,反會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。18第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天抗生素預(yù)防用藥的劑量？預(yù)防手術(shù)部位感染:一般治療量即可第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天抗生素預(yù)防用藥的療程多長(zhǎng)？第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天★擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素，如使用也不應(yīng)超過24h★手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果。248例開放性骨折隨機(jī)雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天美國(guó)感染病協(xié)會(huì)2004年公布的預(yù)防手術(shù)感染指南[ClinInfectDis,2004,38(12):1706-1715]提出兩項(xiàng)重要建議：★抗生素必須在手術(shù)開始之前1小時(shí)內(nèi)給予★必須在手術(shù)結(jié)束24小時(shí)后停止抗生素的預(yù)防性使用第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天★若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可用到手術(shù)后24h～48h。★嚴(yán)重污染或已有感染者（Ⅲ類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，不作為預(yù)防用藥，也不受預(yù)防用藥的時(shí)間限制。第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià)——術(shù)后抗菌藥物應(yīng)短程使用，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。擇期手術(shù)術(shù)前用藥一次，術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物，或視情況術(shù)后再使用1～2次，不超過24小時(shí)術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天甚至直到拆線無必要，并不能提高預(yù)防效果術(shù)后持續(xù)預(yù)防用藥直至拔除引流管的方法，未被證實(shí)有益，因此是不合理的器官移植術(shù)后用藥可適當(dāng)延長(zhǎng)嚴(yán)重污染手術(shù)術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，故不作為預(yù)防用藥評(píng)價(jià)24第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)★減少毒副作用★不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株★不易引起腸道菌群紊亂★減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)★可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素★減少護(hù)理工作量第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天引流問題★可放可不放的引流物盡量不放★能用密閉式引流的不用開放式引流★不起作用的引流盡早拔除★長(zhǎng)時(shí)間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指征第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天主要存在以下問題：1.選藥不合理或過高。

922874內(nèi)固定術(shù)，因青霉素過敏，使用依替米星預(yù)防，選藥不合理。

922626內(nèi)固定切除術(shù)，因頭孢呋辛過敏，使用左氧氟沙星預(yù)防，選藥不合理。

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內(nèi)固定取出術(shù)，磺芐西林預(yù)防，術(shù)前未用術(shù)后用，且選藥不合理。

第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2.給藥時(shí)機(jī)不正確。

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關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)時(shí)間15:55—18:15，使用萬古霉素預(yù)防，15:10給藥。萬古霉素給藥應(yīng)在術(shù)前1小時(shí)，萬古霉素的輸注時(shí)間不少于60分鐘。

933114髕骨骨折切口復(fù)位張力帶內(nèi)固定術(shù)，頭孢呋辛預(yù)防，11:20切皮，11:00給藥，且術(shù)后給藥7天。

第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天3.給藥不符合藥代動(dòng)力學(xué)

930482內(nèi)固定取出術(shù)。頭孢呋辛過敏使用克林霉素預(yù)防，1.21/日靜滴3天不合理。

第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天4.使用劑量過大

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內(nèi)固定術(shù)。頭孢呋辛