急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展

關(guān)于急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展4/23/2024概述急性冠脈綜合征（acutecoronarysyndrome,ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括不穩(wěn)定性心絞痛（unstableangina,UA）、非ST段抬高性心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）。第2頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024概述急性冠脈綜合征的共同病理基礎(chǔ)為冠脈內(nèi)易損斑塊破裂或糜爛、繼發(fā)血小板聚集和血栓形成，引起管腔不完全或完全阻塞，最終導(dǎo)致心絞痛或者心肌梗死。不同程度的缺血性胸痛、心電圖特征性ST-T改變和心肌損傷標(biāo)志物增高是該病的主要臨床表現(xiàn)。

第3頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024概述急性冠脈綜合征的治療目標(biāo)是穩(wěn)定斑塊、控制心肌缺血發(fā)作、早期實(shí)現(xiàn)心肌再灌注、避免嚴(yán)重不良事件發(fā)生（包括死亡、急性心肌梗死和再發(fā)心肌梗死）、提高生活質(zhì)量、改善預(yù)后。急性冠脈綜合征應(yīng)嚴(yán)格遵循ABCDE的冠心病二級(jí)預(yù)防措施，積極控制和去除各種危險(xiǎn)因素。第4頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024概述急性冠脈綜合征的預(yù)后與冠脈病變范圍、心肌梗死范圍、側(cè)支循環(huán)情況、心功能等因素有關(guān)，三者比較不穩(wěn)定性心絞痛預(yù)后最好，ST段抬高型心肌梗死預(yù)后最差，非ST段抬高型心肌梗死近期預(yù)后雖可，但長(zhǎng)期預(yù)后仍較差。第5頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024定義急性冠脈綜合征（ACS）是一大類包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的臨床癥候群，它們有共同的病理機(jī)制，即冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞。根據(jù)心電圖有無(wú)ST段持續(xù)性抬高，可將ACS區(qū)分為ST段抬高和非ST段抬高兩大類，前者主要為ST段抬高心肌梗死（大多數(shù)為Q波心肌梗死，少數(shù)為非Q波心肌梗死），后者包括不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死。第6頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024流行病學(xué)——國(guó)外急性冠脈綜合征目前在發(fā)達(dá)國(guó)家總的流行病學(xué)特點(diǎn)是：發(fā)病率高、死亡率高，但呈逐年下降趨勢(shì)。第7頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024流行病學(xué)——國(guó)外在美國(guó)，急性冠脈綜合征是心血管病的主要表現(xiàn)形式，是成人住院的首要原因。美國(guó)國(guó)家健康統(tǒng)計(jì)中心的資料顯示，僅1996年就有1433000例患者因不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死住院，2001年診斷為急性冠脈綜合征的患者約為1680000例，其中959000例為急性心肌梗死，758000例為不穩(wěn)定性心絞痛。2003年的資料顯示，每年因不穩(wěn)定性心絞痛住院的患者約為800000例，另外約有同樣人數(shù)的患者在院外進(jìn)行診治。急性心肌梗死的發(fā)生率約為650000例/年，每年大約有250000例患者因急性冠脈綜合征而死于院外。第8頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024流行病學(xué)——國(guó)外英國(guó)（英格蘭和威爾士）的流行病學(xué)資料顯示，急性冠脈綜合征的發(fā)病率約為120000例/年。丹麥為234例/10萬(wàn)人年，其中不穩(wěn)定性心絞痛占16.9％，急性心肌梗死占53.8％。希臘為226例/10萬(wàn)人年，院內(nèi)總死亡率為4.3％。第9頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024流行病學(xué)——國(guó)外盡管如此，近30年來(lái)，美國(guó)冠心病的發(fā)病率以每年1％的速度下降，死亡率也逐年下降，在1985～1997年間的總死亡率下降了約30％。其它發(fā)達(dá)國(guó)家如英國(guó)、法國(guó)和芬蘭等自上世紀(jì)50年代以來(lái)也均有不同程度的下降。第10頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024流行病學(xué)——國(guó)內(nèi)與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)急性冠脈綜合征的發(fā)病率和死亡率均處于較低水平，但呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。第11頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024流行病學(xué)——國(guó)內(nèi)WHO進(jìn)行的MONICA研究在1985～1990年間對(duì)全世界21個(gè)國(guó)家、37個(gè)中心的急性冠脈事件進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示：男性事件平均發(fā)生率為445/10萬(wàn)人年，而中國(guó)北京的男性事件發(fā)生率為79/10萬(wàn)人年，為最低，死亡率為45/10萬(wàn)人年，也為最低。女性的事件發(fā)生率和死亡率分別為37/10萬(wàn)人年和26/10萬(wàn)人年，居倒數(shù)第二。第12頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024流行病學(xué)——國(guó)內(nèi)然而，近幾十年來(lái)，我國(guó)急性冠脈綜合征的發(fā)病率和死亡率均呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。我國(guó)每年新發(fā)心肌梗死患者50萬(wàn)，現(xiàn)患心肌梗死患者200萬(wàn)。2004年中國(guó)多省市隊(duì)列研究（CMCS）的結(jié)果顯示，急性冠心病事件的發(fā)生率為114/10萬(wàn)人年，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)上述北京的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。第13頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024流行病學(xué)——國(guó)內(nèi)近年來(lái)的中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒資料進(jìn)一步顯示，2004年中國(guó)城市居民冠心病粗死亡率為46.27/10萬(wàn)，占所有心臟病死亡的48％，2006年則分別上升至57.1/10萬(wàn)和60.9％，中國(guó)農(nóng)村居民冠心病粗死亡率為33.74/10萬(wàn)，占所有心臟病死亡的47％。有關(guān)非ST段抬高急性冠脈綜合征的OASIS研究結(jié)果顯示，我國(guó)就診的非ST段抬高急性冠脈綜合征患者以不穩(wěn)定性心絞痛居多。第14頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024病因——主要病因急性冠脈綜合征的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，即可發(fā)生UA、NSTEMI或STEMI。第15頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024病因——次要病因冠狀動(dòng)脈栓塞炎癥先天性畸形痙攣第16頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024病因——誘因晨起至中午12時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)增加，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)性增強(qiáng)，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠狀動(dòng)脈張力增高。在飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后，血脂增高，血液黏稠度增高。生氣用力大便第17頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024病理解剖急性冠脈綜合征的共同病理特征為易損斑塊。所謂易損斑塊，是指那些易于發(fā)生血栓，以及可能快速進(jìn)展從而成為罪惡斑塊的粥樣病變?？山邮艿煌扑]的名稱為：高危斑塊、危險(xiǎn)斑塊、不穩(wěn)定斑塊。第18頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024病理解剖易損斑塊的主要病理特點(diǎn)包括急性炎癥反應(yīng)、纖維帽薄伴大的脂質(zhì)核心、內(nèi)皮剝脫伴表面血小板聚集、小破裂/受損的斑塊和嚴(yán)重狹窄（＞90％），次要病理特點(diǎn)包括表面鈣化小結(jié)、黃色斑塊、斑塊內(nèi)出血、內(nèi)皮功能不全和正性重塑。第19頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024第20頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024病理解剖不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死主要表現(xiàn)為斑塊破裂和糜爛、炎癥反應(yīng)、血小板聚集和血栓形成、血管收縮和心肌損傷。第21頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024病理解剖ST段抬高心肌梗死在冠狀動(dòng)脈閉塞后20～30分鐘，受其供血的心肌即有少數(shù)壞死。1～2小時(shí)之間絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫，伴多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。以后，壞死的心肌纖維逐漸溶解，隨后漸有肉芽組織形成。大塊的梗死累及心室壁的全層或大部分者常見(jiàn)，心電圖上相繼出現(xiàn)ST段抬高和T波倒置、Q波。它可波及心包引起心包炎癥；波及心內(nèi)膜誘致心室腔內(nèi)附壁血栓形成。第22頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024病理解剖繼發(fā)性病理變化有：心臟破裂（心室游離壁破裂、心室間隔穿孔或乳頭肌斷裂）或心室壁瘤形成。壞死組織1～2周后開(kāi)始吸收，并逐漸纖維化，在6～8周形成瘢痕愈合，稱為陳舊性或愈合性心肌梗死。第23頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024病理生理——發(fā)病機(jī)制急性冠脈綜合征的基本發(fā)病機(jī)制為易損斑塊繼發(fā)病理改變，如斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表面上有血小板聚集及（或）刺激冠狀動(dòng)脈痙攣，使局部心肌血流量明顯下降，加重心肌缺血而誘發(fā)心絞痛甚至心肌梗死。第24頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024病理生理——發(fā)病機(jī)制不穩(wěn)定斑塊中的炎癥細(xì)胞能釋放多種蛋白酶，消化溶解纖維帽；在各種誘因的作用下，冠狀動(dòng)脈發(fā)生異常舒縮運(yùn)動(dòng)及斑塊局部血流切應(yīng)力變化，易損斑塊破裂，使膠原纖維暴露于血液中，血小板立即粘附于膠原纖維上，早期形成富含血小板的白色血栓（不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死），然后迅速起動(dòng)凝血過(guò)程，形成紅色血栓（ST段抬高性心肌梗死），由心肌缺血向心肌壞死發(fā)展。第25頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024病理生理不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死的病理生理特征是心肌供氧和需氧之間的平衡失調(diào)，最常見(jiàn)的原因?yàn)樾募⊙鞴嘧p少，此外，血管痙攣、繼發(fā)性因素（如發(fā)熱、甲亢等）亦可導(dǎo)致心肌耗氧量增加；ST段抬高型心肌梗死則在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性泵衰竭（心臟舒縮功能受損和血流動(dòng)力學(xué)改變）和心室重構(gòu)，此外還包括電活動(dòng)不穩(wěn)定所致的心律失常、交感神經(jīng)亢進(jìn)和傳導(dǎo)障礙。第26頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024病理生理急性心肌梗死的部位和范圍與冠狀動(dòng)脈閉塞的部位密切相關(guān)：左前降支閉塞，引起左心室前間壁、前壁、心尖部、二尖瓣前乳頭肌梗死。右冠狀動(dòng)脈閉塞，引起左心室下壁、后間隔、右心室梗死，可累及竇房結(jié)、房室結(jié)。左回旋支閉塞，引起左心室高側(cè)壁、正后壁、左心房梗死。左冠狀動(dòng)脈主干閉塞，引起廣泛前壁心肌梗死。第27頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024問(wèn)診與查體——危險(xiǎn)因素年齡：男性≥45歲，女性≥55歲性別：與男性相比，女性更多的表現(xiàn)為UA和NSTEMI；同年齡段相比，男性發(fā)生STEMI的風(fēng)險(xiǎn)大于絕經(jīng)前女性，但與絕經(jīng)后女性相似。家族史：為明確的危險(xiǎn)因素第28頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024問(wèn)診與查體——危險(xiǎn)因素代謝綜合征：顯著增加ACS的風(fēng)險(xiǎn)肥胖：是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、高血壓等的重要原因。隨著體重指數(shù)（BMI）水平的增加，冠心病事件、總腦卒中發(fā)?。ɑ蛩劳觯┪ｋU(xiǎn)顯著增加吸煙：與不吸煙者相比，吸煙者冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加2～4倍。吸煙是首次心肌梗死、致死性和非致死性再發(fā)心肌梗死的強(qiáng)烈危險(xiǎn)因素。第29頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024問(wèn)診與查體——危險(xiǎn)因素血脂異常：包括高膽固醇、高甘油三酯、高低密度脂蛋白膽固醇和低高密度脂蛋白膽固醇。大量的流行病學(xué)資料和大規(guī)模前瞻性臨床研究已經(jīng)證實(shí)，血漿膽固醇水平與發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)之間成線性相關(guān)，膽固醇每升高1％，冠心病風(fēng)險(xiǎn)升高2％。反之，膽固醇每降低1％，冠心病風(fēng)險(xiǎn)降低2％。我國(guó)的流行病學(xué)研究資料表明：血脂異常是我國(guó)冠心病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，人群歸因危險(xiǎn)度為11.4%；血清總膽固醇水平增高不僅增加冠心病發(fā)病危險(xiǎn)，也增加缺血性腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)。第30頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024問(wèn)診與查體——危險(xiǎn)因素高血壓：大量的流行病學(xué)資料和臨床研究證實(shí)，血壓從115mmHg開(kāi)始和心血管風(fēng)險(xiǎn)之間呈連續(xù)的線性關(guān)系，且獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因素。我國(guó)的研究資料顯示，高血壓是我國(guó)人群發(fā)生心血管事件的首要危險(xiǎn)因素，其獨(dú)立致病的相對(duì)危險(xiǎn)為3.4，人群歸因危險(xiǎn)度為35%。第31頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024問(wèn)診與查體——危險(xiǎn)因素糖尿病：糖尿病是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的重要危險(xiǎn)因素。與無(wú)糖尿病患者比較，糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加2～5倍，未來(lái)10年發(fā)生心肌梗死危險(xiǎn)高達(dá)20%。1999年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)明確提出“糖尿病是心血管疾病”。2002年，美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療指南III（NCEP-ATPIII）中明確提出“糖尿病是冠心病的等危癥”。第32頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024問(wèn)診與查體——危險(xiǎn)因素不健康生活方式：主要包括缺乏運(yùn)動(dòng)和不健康飲食。研究顯示，70％的總心血管事件、80％的冠心病事件、90％的新發(fā)糖尿病與不健康生活方式直接相關(guān)。而改善飲食結(jié)構(gòu)和堅(jiān)持中等量運(yùn)動(dòng)可以使血膽固醇水平下降20％，糖尿病風(fēng)險(xiǎn)減少30％～50％，體重下降5％～10％，血壓下降4～9mmHg。第33頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024問(wèn)診與查體——關(guān)鍵診斷因素誘發(fā)因素第34頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024問(wèn)診與查體——關(guān)鍵診斷因素胸痛：為心肌缺血、心肌梗死時(shí)的最典型表現(xiàn)。UA的胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定性心絞痛相似。以胸骨后、心前區(qū)及咽部的壓迫感、憋悶感、堵塞感、燒灼感為多見(jiàn)，只是程度加重、范圍擴(kuò)大、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)（可達(dá)15分鐘），休息及含服硝酸甘油可以緩解。NSTEMI的胸痛則比UA更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。STEMI的胸痛通常持續(xù)20分鐘以上，甚至可達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，為劇烈的、壓榨性、難以忍受的疼痛，伴瀕死感，部分患者疼痛可放射至下頜、咽部、頸項(xiàng)及背部上方。休息及含服硝酸甘油無(wú)效。第35頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024問(wèn)診與查體——關(guān)鍵診斷因素呼吸困難：胸痛發(fā)作或伴心功能不全時(shí)可出現(xiàn)明顯的呼吸困難面色蒼白、大汗、煩躁不安：UA、NSTEMI、STEMI均可出現(xiàn)第四心音：聽(tīng)診?？陕劶暗?6頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024問(wèn)診與查體——其他診斷因素惡心、嘔吐：STEMI時(shí)較明顯，UA、NSTEMI也可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速

：胸痛發(fā)作時(shí)常見(jiàn)心臟雜音：有時(shí)可聞及二尖瓣返流的雜音和MI并發(fā)癥（室間隔穿孔、心室游離壁破裂）的雜音暈厥：偶可出現(xiàn)頸靜脈怒張、第三心音、肺部啰音

：MI泵衰竭時(shí)常見(jiàn)，胸痛發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)或心肌缺血較嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)全身癥狀：MI時(shí)可有發(fā)熱、WBC升高及ESR增快等第37頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024疾病演變UA是介于SAP和AMI之間的一組臨床綜合征，它既可以在經(jīng)過(guò)積極的藥物和非藥物治療后好轉(zhuǎn)為SAP，也可進(jìn)一步發(fā)展為NSTMI、STEMI或猝死。少數(shù)高危NSTEMI也可進(jìn)展為STEMI、再發(fā)MI或猝死。STEMI為高危心血管疾病，死亡率高，再發(fā)MI或猝死的發(fā)生率也較高。第38頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024輔助檢查——心電圖根據(jù)需要選擇12導(dǎo)聯(lián)或18導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖、運(yùn)動(dòng)心電圖或長(zhǎng)程心電圖。首次因胸痛就診心電圖需在就診10分鐘內(nèi)完成，高?；颊邞?yīng)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。缺血性ST-T異常改變，病理性Q波，新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯等第39頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024輔助檢查——心電圖心電圖是診斷急性冠脈綜合征最重要的方法。ST-T動(dòng)態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)（先是ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對(duì)稱型），持續(xù)性ST段弓背向上抬高是急性心肌梗死心電圖的特征性改變，變異性心絞痛ST段常呈一過(guò)性抬高。心電圖正常并不能排除ACS的可能性

。第40頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024心電圖：

心電圖特征性改變：相鄰2個(gè)或以上的導(dǎo)聯(lián):ST段呈弓背向上抬高;病理性Q波;T波由高尖到逐漸倒置的動(dòng)態(tài)變化。部分患者在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)相反的改變,即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高,也可出現(xiàn)新發(fā)的束支傳導(dǎo)阻滯輔助檢查——STEMI心電圖第41頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024心電圖：心電圖動(dòng)態(tài)性改變起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，心電圖先出現(xiàn)高尖T波；數(shù)小時(shí)后，ST段出現(xiàn)弓背向上抬高，與直立的T波連接形成單相曲線；數(shù)小時(shí)至2d內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波,同時(shí)R波減低或消失；Q波在3d~4d內(nèi)穩(wěn)定不變,以后70%~80%永久存在；在早期如不進(jìn)行治療干預(yù)，ST段抬高持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪?。?shù)周至數(shù)月后,T波出現(xiàn)對(duì)稱性倒置,可持久存在,也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)正常輔助檢查——STEMI心電圖第42頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024第43頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024第44頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024第45頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024輔助檢查——心肌標(biāo)記物主要包括：肌鈣蛋白（cTnT和cTnI）、CK-MB和肌紅蛋白。建議在入院即刻、2～4小時(shí)、6～9小時(shí)、12～24小時(shí)重復(fù)測(cè)定意義：肌鈣蛋白最特異和敏感的首選標(biāo)志物。肌鈣蛋白超過(guò)正常上限結(jié)合心肌缺血證據(jù)即可作出急性心肌梗死的診斷。CK-MB的特異性和敏感性不如肌鈣蛋白，但仍有助于發(fā)現(xiàn)較大范圍心肌壞死和再發(fā)心肌梗死。肌紅蛋白缺乏心臟特異性，因此不能作為單獨(dú)使用的心肌損傷標(biāo)記物，但有助于心肌梗死的早期診斷。第46頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024血清心肌損傷標(biāo)記物：診斷心肌梗死的最佳血清標(biāo)記物是cTnT、cTnI，如果不能檢測(cè)肌鈣蛋白，替代指標(biāo)是CK-MB；STEMI血清心肌損傷標(biāo)記物應(yīng)有動(dòng)態(tài)變化；如臨床疑有再發(fā)心肌梗死，應(yīng)連續(xù)測(cè)定血中存在時(shí)間短的心肌損傷標(biāo)記物，例如肌紅蛋白、CK-MB等，以確定再梗死的診斷和發(fā)生時(shí)間輔助檢查——心肌標(biāo)記物第47頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024肌鈣蛋白（Tn）是橫紋肌收縮的一種調(diào)節(jié)蛋白，由TnI、TnT和TnC三個(gè)亞基組成復(fù)合體心肌亞型cTnI和cTnT與骨骼肌中對(duì)應(yīng)的蛋白來(lái)自不同的基因，具有獨(dú)特的抗原表位，心肌特異性較高在發(fā)病后2-4小時(shí)即可測(cè)得升高持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)2周輔助檢查——心肌標(biāo)記物第48頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024cTn取代CK-MB成為ACS診斷的首選心臟標(biāo)志物。cTn測(cè)定值應(yīng)高于參考對(duì)照人群第99百分位值（檢測(cè)方法的不精密度最好為在該值時(shí)變異系數(shù)≤10%）。輔助檢查——心肌標(biāo)記物第49頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024輔助檢查——胸片可行緊急床邊胸片檢查心影增大、縱膈增寬、肺充血、肺實(shí)變、氣胸、透明肺等X線胸片有助于發(fā)現(xiàn)急性冠脈綜合征的并發(fā)癥或合并癥、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等，同時(shí)對(duì)于胸痛的鑒別診斷有一定價(jià)值。第50頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024輔助檢查——超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖或負(fù)荷超聲心動(dòng)圖（運(yùn)動(dòng)、腺苷、多巴酚丁胺等）室壁運(yùn)動(dòng)減弱、消失或反向運(yùn)動(dòng)、室壁瘤、LVEF降低、二尖瓣反流、室間隔破裂等可發(fā)現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常、心腔形態(tài)改變、左室功能、并發(fā)癥等第51頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024輔助檢查——多排螺旋CT利用圖像重建技術(shù)建立冠狀動(dòng)脈的三維成像以顯示其主要分支。目前多用64排或128排CT。冠狀動(dòng)脈狹窄、鈣化無(wú)創(chuàng)性檢查，可以清楚的顯示冠脈主干及其分支狹窄、鈣化、橋血管病變等。陰性預(yù)測(cè)價(jià)值大于陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值第52頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024第53頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024輔助檢查——冠脈造影用特制的心導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈送到主動(dòng)脈根部，分別插入左、右冠狀動(dòng)脈口，注入少量含碘造影劑，行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。

冠狀動(dòng)脈狹窄、鈣化、血栓形成診斷急性冠脈綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)?？墒棺?、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支得到清楚的顯影?？砂l(fā)現(xiàn)各支動(dòng)脈狹窄性病變的部位并估計(jì)其程度。在此基礎(chǔ)上可行冠脈介入治療第54頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024第55頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024輔助檢查——放射性核素心肌顯像包括201Tl-心肌顯像、99mTc-MIBI心肌顯像、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像（SPECT）和正電子發(fā)射體層顯像（PET）等心肌缺血、梗死可用于觀察心肌的代謝變化，判斷心肌的存活情況。第56頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024并發(fā)癥不穩(wěn)定性心絞痛的并發(fā)癥主要有心力衰竭、心律失常和心源性休克；急性心肌梗死的并發(fā)癥還包括：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、動(dòng)脈栓塞、室壁瘤、心肌梗死后綜合征（PMIS或Dressler綜合征）等。第57頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024診斷——ACS的診斷和命名第58頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天UA診斷標(biāo)準(zhǔn)注：心電圖表現(xiàn)為一過(guò)性ST段壓低、抬高（變異型心絞痛）和T波倒置、低平、高尖等動(dòng)態(tài)改變。應(yīng)當(dāng)注意，表現(xiàn)為正常的心電圖不能排除急性急性冠脈綜合征診斷，一定要?jiǎng)討B(tài)觀察心電圖，發(fā)作胸痛時(shí)的心電圖缺血改變最有助于診斷；不穩(wěn)定心絞痛的心肌損傷標(biāo)志物不升高。參照《冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》第59頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天NSTE-MI診斷標(biāo)準(zhǔn)NSTEMI的胸痛與UA相似，但是比UA更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)；也有一些老年人，以較嚴(yán)重的胸悶、氣短為首要癥狀；與STEMI不同，此類患者心電圖不表現(xiàn)為ST段抬高，而是ST段壓低和T波倒置等

動(dòng)態(tài)變化第60頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024診斷——UA的分類靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)，并且持續(xù)時(shí)間通常在20分鐘以上；初發(fā)心絞痛：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在III級(jí)以上；惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低（心絞痛分級(jí)至少增加1級(jí)，或至少達(dá)到III級(jí)）；變異性心絞痛：通常是自發(fā)性，其特點(diǎn)是一過(guò)性ST段抬高，多數(shù)自行緩解，少數(shù)可演變成心肌梗死。第61頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024診斷——心肌梗死全球統(tǒng)一定義與分型以往WHO定義的心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)包括缺血癥狀、心電圖異常改變和血清心肌酶學(xué)變化。然而敏感性和特異性更高的生化標(biāo)志物——肌鈣蛋白的發(fā)現(xiàn)以及更精確的無(wú)創(chuàng)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使得檢測(cè)到更小的心梗病灶成為可能。因此從流行病學(xué)調(diào)查、臨床研究到公共衛(wèi)生政策的制定以及臨床實(shí)踐，都需要一個(gè)更為精確的心肌梗死定義。第62頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024基于上述現(xiàn)狀，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）和世界心臟聯(lián)盟（WHF）于2007年10月聯(lián)合頒布了全球心肌梗死的統(tǒng)一定義。診斷——心肌梗死全球統(tǒng)一定義與分型第63頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024心肌梗死的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)臨床上具有與心肌缺血相一致的心肌壞死證據(jù)時(shí)，應(yīng)被稱為“心肌梗死”。滿足以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均可診斷為心肌梗死。心臟生化標(biāo)志物（cTn最佳）水平升高和（或）降低超過(guò)參考值上限99百分位值,同時(shí)至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一：缺血癥狀；ECG提示新發(fā)缺血性改變（新發(fā)ST-T改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯）；ECG提示病理性Q波形成；影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)異?；虼婊钚募G失。診斷——心肌梗死全球統(tǒng)一定義與分型第64頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024第一個(gè)“1”指心肌壞死的生化標(biāo)記物肌鈣蛋白、CK-MB增高或增高后降低的動(dòng)態(tài)變化為必須條件ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義

急性心肌梗死診斷新模式

1+1模式第二個(gè)“1”是指下列5項(xiàng)中的1項(xiàng)：①心肌缺血癥狀;②新出現(xiàn)病理性Q波;③新出現(xiàn)的ST段抬高或壓低或新發(fā)LBBB;④影像學(xué)示心肌活力喪失或新的區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常;⑤造影或解剖發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成第65頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024診斷——心肌梗死的分型1型

自發(fā)性心肌梗死，由原發(fā)冠脈事件（如斑塊侵蝕/破裂、裂隙或夾層）引起的心肌缺血所致。2型

繼發(fā)心肌缺血所致的心肌梗死，由于氧耗增加或氧供減少所致，如冠脈痙攣、冠脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓。3型

意外猝死，包括心臟驟停，通常伴有心肌缺血的癥狀，合并新發(fā)的ST段抬高或新發(fā)LBBB,或冠脈造影和（或）尸檢證實(shí)的新發(fā)血栓證據(jù)，但死亡常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或心肌壞死標(biāo)志物升高之前。4a型

與介入治療相關(guān)的心肌梗死。4b型

尸檢或冠脈造影證實(shí)與支架血栓相關(guān)的心肌梗死。5型

與外科搭橋相關(guān)的心肌梗死。第66頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024診斷標(biāo)準(zhǔn)急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)如上所述。若肌鈣蛋白和血清心肌酶學(xué)明顯升高，心電圖上無(wú)ST段抬高，可診斷為非ST段抬高性心肌梗死。有典型缺血性胸痛和心電圖改變，肌鈣蛋白和血清心肌酶學(xué)正?；蜉p度升高（未達(dá)到心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)），可診斷為不穩(wěn)定性心絞痛。第67頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天STEMI診斷疑似STEMI胸痛患者，F(xiàn)MC后10min內(nèi)ECGcTnIorT&CK-MB而非CPK或LDH超聲有助于鑒別診斷，但并非必需原則:STEMI的早期診斷主要依據(jù)臨床癥狀和心電圖，不應(yīng)因等待生化或影像測(cè)定結(jié)果而延誤治療ChinJCardiol2010;38:675第68頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024急性ST段抬高心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)注：符合前兩項(xiàng)條件時(shí)，即確定診斷為STEMI，不能因?yàn)榈却募?biāo)志物檢測(cè)的結(jié)果而延誤再灌注治療的開(kāi)始；第69頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命AMI的早期診斷和早期治療是提高患者生存率和改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵；急診應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成臨床檢驗(yàn)和18導(dǎo)聯(lián)ECG，做出AMI的診斷，詢問(wèn)缺血性胸痛病史和即刻描記心電圖是篩查AMI的主要方法；老年人和有心肌梗死病史的患者，心肌標(biāo)志物檢查尤其是肌鈣蛋白對(duì)于AMI有重要的診斷價(jià)值第70頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天NSTE-ACS的危險(xiǎn)分層：（1）所有NSTE-ACS患者均進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層和出院前的危險(xiǎn)分層（2）所有NSTE-ACS患者均進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估NSTE-ACS的治療原則NSTE-ACS患者應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層結(jié)果選擇合理的治療方案。NSTE-ACS危險(xiǎn)分層第71頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024UA/NSTEMI的危險(xiǎn)分層第72頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天NSTE-ACS常用風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng)TIMI（ThrombolysisInMyocardialInfarction）危險(xiǎn)積分GRACE（GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents）預(yù)測(cè)積分CRUSADE出血積分系統(tǒng)根據(jù)患者癥狀、體征、心電圖、心肌生物標(biāo)志物及其他輔助檢查指標(biāo)進(jìn)行分析，權(quán)重后總結(jié)而成。第73頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天TIMI危險(xiǎn)積分采用的預(yù)測(cè)變量因子為7項(xiàng)，包括：65歲以上存在3個(gè)以上冠心病危險(xiǎn)因素（高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙、冠心病家族史）既往已知冠心病

7天內(nèi)已服阿司匹林

24小時(shí)內(nèi)發(fā)作2次以上心絞痛心電圖ST段變化血心肌標(biāo)志物升高（CKMB、CRP）每項(xiàng)1分，0-2分為低危，3-4分為中危、5-7分為高危。

/timi-risk第74頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天BMJ.2006;online,38985.646481.55GRACE評(píng)分模型/grace/GRACE危險(xiǎn)評(píng)分是多指標(biāo)、多級(jí)分值的評(píng)分系統(tǒng)入院時(shí)8項(xiàng)參數(shù)，包括年齡、心率、血壓、ECG、心肌酶等常規(guī)指標(biāo)，及Killip分級(jí)、心臟驟停、肌酐值等相關(guān)危險(xiǎn)因素出院時(shí)的9項(xiàng)參數(shù)，包括年齡、心率、收縮壓、血肌酐水平、院內(nèi)PCI、院CABG、既往陳舊心梗病史、心電圖ST段壓低、心肌標(biāo)記物水平、充血性心衰第75頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天GRACE評(píng)分（住院期）EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.手工計(jì)算得分最終確定死亡風(fēng)險(xiǎn)第76頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天GRACE評(píng)分（出院至6個(gè)月）手工計(jì)算得分最終確定死亡風(fēng)險(xiǎn)EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.第77頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天NSTE-ACS出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：CRUSADE出血積分系統(tǒng)ESC的NSTE-ACS新指南推薦采用CRUSADE評(píng)分對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)和遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。第78頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天NSTE-ACS出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：CRUSADE出血積分系統(tǒng)第79頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024診斷流程急性冠脈綜合征屬于高危心血管病癥，對(duì)于患者而言，時(shí)間就是心肌、時(shí)間就是生命。只要癥狀和心電圖的表現(xiàn)典型時(shí)，就可診斷急性心肌梗死，不必等待心肌標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果即可開(kāi)始緊急處理。如果心電圖無(wú)決定性診斷意義，心肌酶學(xué)陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑，可以反復(fù)監(jiān)測(cè)心電圖、肌鈣蛋白和心肌酶學(xué)的變化，直至明確診斷。第80頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療方案選擇及依據(jù)危險(xiǎn)分層藥物治療冠脈血運(yùn)重建治療保守治療在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高危患者優(yōu)先選擇PCI或CABG對(duì)于低?；颊撸瑑?yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建第81頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天到達(dá)醫(yī)院后立即使用藥物緩解癥狀：無(wú)禁忌證的患者，立即舌下或口含硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分鐘重復(fù)一次，總量不超過(guò)1.5mg；靜脈給藥用于合并頑固性心絞痛、高血壓或心力衰竭。抗血小板：入院后應(yīng)盡快開(kāi)始雙聯(lián)抗血小板治療，聯(lián)合使用阿司匹林和一種P2Y12受體抑制劑（氯吡格雷、替格瑞洛等）。需要時(shí)給予負(fù)荷劑量。根據(jù)需要應(yīng)用血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑。根據(jù)危險(xiǎn)分層、冠脈造影結(jié)果和病情需要調(diào)整抗血小板藥物治療?？鼓幬铮簾o(wú)明確禁忌，均推薦接受抗凝治療。根據(jù)缺血和/或出血風(fēng)險(xiǎn)、療效和/或安全性選擇抗凝劑。如需聯(lián)合使用華法林和抗血小板藥物，應(yīng)監(jiān)測(cè)INR；并依據(jù)病情需要調(diào)整抗栓藥物。第82頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天到達(dá)醫(yī)院后立即使用藥物他汀類藥物：NSTE-ACS患者均應(yīng)給予強(qiáng)化他汀類藥物治療準(zhǔn)備行PCI的NSTE-ACS患者，推薦在PCI前使用大劑量負(fù)荷他汀治療

阿托伐他汀40~80mg或瑞舒伐他汀20mgβ阻滯劑：除非不能耐受或有禁忌證，常規(guī)使用β受體阻滯劑ACEI：除非不能耐受或有禁忌證，所有NSTE-ACS患者應(yīng)接受ACEI治療，對(duì)于不能耐受ACEI的患者，可考慮應(yīng)用ARB第83頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療方案選擇及依據(jù)危險(xiǎn)分層藥物治療冠脈血運(yùn)重建治療保守治療在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊邇?yōu)先選擇PCI或CABG對(duì)于低?；颊撸瑑?yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建第84頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠脈血運(yùn)重建治療在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高危患者應(yīng)根據(jù)臨床情況盡早行冠狀動(dòng)脈造影檢查，以決定是否進(jìn)行血運(yùn)重建治療及血運(yùn)重建方式。對(duì)所有進(jìn)行冠脈造影和/或PCI的患者術(shù)前評(píng)估對(duì)比劑腎損害風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取預(yù)防措施。第85頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠脈血運(yùn)重建治療——PCI有下列情況時(shí)，可于2小時(shí)內(nèi)緊急冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于沒(méi)有嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI者，實(shí)施PCI治療：

在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；新出現(xiàn)的ST段明顯壓低或ST-T動(dòng)態(tài)改變急性心力衰竭；新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣反流等機(jī)械并發(fā)癥；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；或心源性休克；持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速；心臟驟停。無(wú)上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?4～72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療2015ESCNSTEACS指南第86頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠脈血運(yùn)重建治療——PCI

有下列情況時(shí)，可于24小時(shí)內(nèi)緊急冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于沒(méi)有嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI者，實(shí)施PCI治療：

符合心梗診斷的心肌標(biāo)志物升高（cTnT或cTnI）或下降；動(dòng)態(tài)的ST-T明顯改GRACE評(píng)分>140。入院后72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療：糖尿病腎功能不全心功能不全心梗后早期心絞痛心梗后早期心絞痛GRACE評(píng)分>109.<140

近期PCI、既往CABG2015ESCNSTEACS指南第87頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠脈血運(yùn)重建治療——CABG對(duì)于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選；對(duì)于早期冠脈造影提示病變不需要或不適合實(shí)施PCI干預(yù)的患者，如狹窄程度小于50%，僅小面積可能受累，病變或患者自身?xiàng)l件不允許，應(yīng)積極藥物治療。第88頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療方案選擇及依據(jù)危險(xiǎn)分層藥物治療冠脈血運(yùn)重建治療保守治療在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊邇?yōu)先選擇PCI或CABG對(duì)于低?；颊?，優(yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建第89頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天保守治療對(duì)于低危的患者可先進(jìn)行單純藥物治療，包括抗缺血，抗凝和抗血小板治療等但對(duì)于存在再發(fā)心血管事件的危險(xiǎn)者，或住院期間再發(fā)胸痛、心電圖有缺血改變，心肌損傷標(biāo)志物再次升高者應(yīng)盡早或擇期冠脈造影及PCI治療第90頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024診斷流程AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.ST段抬高入院胸痛擬診ECG心肌損傷標(biāo)志物診斷非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改變不升高升高不完全閉塞完全閉塞正?；虿淮_定UA：不穩(wěn)定型心絞痛NSTEMI：非ST抬高型心梗STEMI：ST段抬高型心梗第91頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024第92頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024第93頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024第94頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024治療原則不穩(wěn)定性心絞痛和NSTEMI的治療原則是：迅速緩解癥狀；避免發(fā)生心肌梗死和死亡；提高預(yù)后和生活質(zhì)量。第95頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024急性心肌梗死的治療原則是：盡快再灌注心肌，防止梗死范圍擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍；及時(shí)處理惡性心律失常、心力衰竭、休克及各種并發(fā)癥，防止猝死；保護(hù)和維持心臟功能，提高患者的生活質(zhì)量。治療原則第96頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024治療——一般治療主要包括：臥床休息、24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)、吸氧、鎮(zhèn)痛、反復(fù)檢測(cè)心肌壞死標(biāo)志物、建立靜脈通道、護(hù)理等。第97頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024治療——抗缺血治療1、硝酸酯類藥物——為首選抗心肌缺血血管擴(kuò)張劑。作用機(jī)制：①擴(kuò)張靜脈血管、動(dòng)脈阻力血管、減輕心臟前后負(fù)荷，有利于保護(hù)心臟功能，對(duì)心室重構(gòu)產(chǎn)生有益作用；②擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加缺血區(qū)心肌供血量，早期應(yīng)用可明顯縮小心肌梗死范圍；③減少心力衰竭發(fā)生率和心室顫動(dòng)發(fā)生率。第98頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗心肌缺血治療

硝酸酯類:STEMI<48h，緩解心絞痛、控制高血壓、減輕肺水腫

STEMI48h后，控制心絞痛/心功能不全，低血壓/右心梗塞時(shí)不用第99頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/20242、β受體阻滯劑——通過(guò)負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，降低心肌需氧量和增加冠狀動(dòng)脈灌注時(shí)間，因而有抗缺血作用。在硝酸酯類制劑效果不佳時(shí)，若無(wú)禁忌證，應(yīng)當(dāng)早期開(kāi)始使用，優(yōu)先選用無(wú)內(nèi)源性擬交感活性的β受體阻滯劑，但劑量應(yīng)個(gè)體化。高危及進(jìn)行性靜息性疼痛的患者，先靜脈使用，然后改為口服。中低?；颊呖梢钥诜率荏w阻滯劑。治療——抗缺血治療第100頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/20243、鈣拮抗劑——對(duì)緩解冠狀動(dòng)脈痙攣有良好的效果，為變異型心絞痛的首選用藥。也可作為持續(xù)性心肌缺血治療的次選藥物。治療——抗缺血治療第101頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024治療——抗血小板治療1、阿司匹林阿司匹林通過(guò)不可逆地抑制血小板內(nèi)環(huán)氧化酶-1防止血栓烷A2形成，從而阻斷血小板聚集，為首選抗血小板藥物。對(duì)不能耐受阿司匹林者，氯吡格雷可作為替代治療。第102頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/20242、氯吡格雷為第二代抗血小板聚集藥物，主要通過(guò)選擇性地與血小板表面的ADP受體結(jié)合從而不可逆地抑制血小板的聚集。目前對(duì)于急性冠脈綜合癥患者主張強(qiáng)化抗血小板治療，即阿司匹林＋氯吡格雷雙聯(lián)用藥。治療——抗血小板治療第103頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024行直接PCI患者抗血小板治療：P2Y12受體阻滯劑*與替格瑞洛聯(lián)用時(shí)，阿司匹林推薦劑量為81mg/dJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.第104頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/20243、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑主要通過(guò)阻斷血小板表面的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體，抑制其與纖維蛋白原的交聯(lián)，從而抑制血小板的聚集。對(duì)于高?；颊呋驕?zhǔn)備行介入治療的患者，目前主張三聯(lián)抗血小板治療，即阿司匹林＋氯吡格雷＋PGⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。臨床常用制劑有替羅非班、阿昔單抗和依替巴肽。治療——抗血小板治療第105頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性期ACS的病理生理基礎(chǔ)周玉杰,葛均波,韓雅玲.防栓抗栓現(xiàn)代治療策略.人民衛(wèi)生出版社.2006.PollackCVJr,GoldbergAD.JEmergMed.2008;34(4):417-28.膠原暴露組織因子血栓斑塊破裂內(nèi)皮損傷血管收縮血小板活化血小板粘附、聚集、釋放凝血酶IIa凝血酶原II凝血瀑布纖維蛋白原纖維蛋白PF3血流減慢血塊收縮堅(jiān)固非ST段抬高ACS是粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，激活血小板、凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成第106頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性期后斑塊愈合緩慢，ACS病理基礎(chǔ)長(zhǎng)期存在NaghaviM,LibbyP,FalkE,etal.Circulation.2003;108(14):1664-72.VizioliL,MuscariS,MuscariA.IntJClinPract.2009;63(10):1509-15.*罪犯病變：指引起某次癥狀發(fā)作的冠狀動(dòng)脈狹窄性病變

罪犯病變/斑塊非罪犯病變/罪犯病變外斑塊斑塊愈合緩慢血栓殘留內(nèi)皮功能長(zhǎng)期受損支架術(shù)后溶栓后PTCA后血小板激活、聚集血栓形成ACS患者常伴有多個(gè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊，急性期后該病理基礎(chǔ)仍持續(xù)存在，有較高的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)第107頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天選擇用藥抗血小板治療——保守治療患者2009年《急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)》第108頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天選擇用藥抗血小板治療——行PCI患者《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012(簡(jiǎn)本）》第109頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天氯吡格雷優(yōu)先適應(yīng)癥①穩(wěn)定型冠心?。篜CI術(shù)，需要使用3-12月，并合用阿司匹林。②非ST段抬高ACS：PCI或非PCI，在沒(méi)有普拉格雷、替格瑞洛或經(jīng)濟(jì)因素及出血風(fēng)險(xiǎn)高，使用12個(gè)月。③ST段抬高ACS：PCI或非PCI，使用12個(gè)月，中國(guó)、美國(guó)指南三種藥物同等推薦。④ACS高出血風(fēng)險(xiǎn)，使用氯吡格雷，如CKD。⑤合用口服抗凝藥物時(shí)，使用氯吡格雷，不用普拉格雷、替格瑞洛。⑥靜脈溶栓時(shí)，使用氯吡格雷。⑦高危卒中的二級(jí)預(yù)防。第110頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024治療——抗凝治療1、普通肝素為常用抗凝藥，主要通過(guò)激活抗凝血酶而發(fā)揮抗凝作用。在使用中需要監(jiān)測(cè)活化部分凝血激酶時(shí)間（APTT）。第111頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/20242、低分子肝素是從普通肝素中衍生出的小分子復(fù)合物，可以皮下注射，無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT，使用方便，其療效等于或優(yōu)于普通肝素。臨床常用制劑有依諾肝素、達(dá)肝素和那屈肝素。治療——抗凝治療第112頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/20243、直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑不依賴于抗凝血酶Ⅲ，而是直接抑制溶解狀態(tài)或與血栓結(jié)合的凝血酶而發(fā)揮抗凝作用。臨床常用制劑有水蛭素、水蛭素衍生物（比伐盧定）和合成的凝血酶抑制劑（阿加曲班）。治療——抗凝治療第113頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝治療低分子肝素與普通肝素(ESC2010)磺達(dá)肝癸鈉（安卓）不用于直接PCI時(shí)比伐羅定用于直接PCI，出血風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)推薦應(yīng)用若需用GPIIb/IIIa抑制劑，則肝素減量2009ACC/AHASTEMIGuidelinesupdated第114頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天選擇用藥抗凝治療《2012年非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南》第115頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天長(zhǎng)期抗凝治療超聲發(fā)現(xiàn)心內(nèi)新鮮血栓形成時(shí)，給予華法令治療3-6個(gè)月(INR2-3)如合并使用Aspirin/氯吡格雷,則INR2.0-2.5（注意出血并發(fā)癥）(IIa，B)第116頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024治療——調(diào)脂治療他汀類藥物除了能降低TC、LDL-C、TG和升高HDL-C外，還能穩(wěn)定斑塊，減輕斑塊炎癥，改善內(nèi)皮功能，減少血小板性血栓沉積，降低基質(zhì)金屬蛋白酶活性，減少斑塊血栓因子產(chǎn)生，防止組織因子釋放。因此應(yīng)該及早應(yīng)用，長(zhǎng)期維持。臨床常用制劑有瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀和氟伐他汀。其它調(diào)脂類藥物包括：貝特類藥物、緩釋煙酸、膽固醇吸收抑制劑依折麥布等。第117頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024治療——其他藥物1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）急性心肌梗死患者早期應(yīng)用ACEI有利于控制血壓和心率，有利于心室重構(gòu)，預(yù)防和治療心力衰竭，并減少心律失常發(fā)生率和死亡率。對(duì)合并心功能不全的不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死患者，長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI能降低心肌梗死和再發(fā)心肌梗死率。第118頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/20242、心肌代謝藥物包括：曲美他嗪、輔酶Ｑ10、左卡尼丁、維生素C、輔酶A、1，6二磷酸果糖和等，可酌情選用。3、極化液可能有助于挽救瀕死心肌，防止梗死面積擴(kuò)大，縮小缺血范圍，可根據(jù)患者具體情況選用。治療——其他藥物第119頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024治療——再灌注治療再灌注治療總的治療原則是：急性ST段抬高性心肌梗死患者應(yīng)及早行溶栓或介入治療，開(kāi)通阻塞血管；中、高危不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高性心肌梗死患者行介入治療優(yōu)于藥物保守治療；低?；颊呖顾ú蝗芩?；雖經(jīng)積極的藥物治療或PCI但療效不佳或存在溶栓或PCI禁忌時(shí)，考慮行CABG。第120頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/20241、溶栓治療溶栓治療應(yīng)用促纖溶劑，使冠狀動(dòng)脈內(nèi)新鮮血栓中的纖維蛋白降解，進(jìn)而使血栓溶解，使閉塞的冠狀動(dòng)脈和缺血心肌恢復(fù)血流再灌注，以挽救瀕死的心肌，適用于ST段抬高性心肌梗死患者。常用的溶栓藥物有：尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）、瑞替普酶（r-PA）。治療——再灌注治療第121頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

STEMI溶栓適應(yīng)證癥狀發(fā)生<3h但不能及時(shí)PCI；雖具備直接PCI條件，但就診至PCI與就診至溶栓時(shí)間相差>60min，且FMC至PCI>90min發(fā)病3-12h到無(wú)直接PCI條件醫(yī)院就診、不能及時(shí)實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)PCI者（FMC至實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)PCI時(shí)間>120分鐘）、無(wú)溶栓禁忌，應(yīng)溶栓12-24h如仍持續(xù)缺血癥狀或ST段抬高，無(wú)直接PCI條件，選擇性溶栓仍有效第122頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶栓治療的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)爭(zhēng)取首診至實(shí)施溶栓的時(shí)間≤

30分鐘首選特異性纖溶酶原激活劑溶栓后3-24小時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影溶栓失敗后應(yīng)行補(bǔ)救性PCI排除溶栓禁忌證第123頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天124溶栓治療禁忌證(1)以往腦出血/腦血管結(jié)構(gòu)異常/顱內(nèi)腫瘤6月內(nèi)缺血性腦卒中/TIA(<3h除外)可疑主動(dòng)脈夾層活動(dòng)性出血(不包括月經(jīng)來(lái)潮)<3月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部外傷慢性嚴(yán)重/未控制高血壓(≥180/110mmHg)第124頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶栓治療禁忌證(2)癡呆/已知顱內(nèi)病變外傷/大手術(shù)(<3周)或心肺復(fù)蘇(>10min)內(nèi)臟出血(<4周)不能壓迫部位大血管穿刺(<2周)感染性心內(nèi)膜炎妊娠活動(dòng)性消化性潰瘍≥75歲者，優(yōu)先直接PCI第125頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024靜脈溶栓治療重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：90分鐘給藥方案：rt-PA15mg靜脈注射，0.75mg/kg30min（最大劑量50mg）0.5mg/kg60min（最大劑量35mg）rt-PA8mg靜脈注射，42mg90min靜點(diǎn)瑞替普酶（r-PA）10u（18mg）靜脈注射，30min后重復(fù)一次上述兩藥均需同時(shí)合用普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝素之一。

第126頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024溶栓治療指征若預(yù)計(jì)從首次醫(yī)療接觸到直接PCI時(shí)間>120分鐘，符合以下情況可行溶栓治療JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.第127頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/20242、介入治療（PCI）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是指采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)送入球囊導(dǎo)管或其它相關(guān)器械，解除冠狀動(dòng)脈狹窄或梗阻，重建冠狀動(dòng)脈血流的治療方法，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）和冠脈內(nèi)支架術(shù)（STENT）是PCI中使用最廣泛的技術(shù)。PCI的類型主要包括直接PCI、擇期PCI、挽救PCI和易化PCI，應(yīng)根據(jù)具體情況合理選擇。治療——再灌注治療第128頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天開(kāi)展直接PCI的醫(yī)院直接將病人從急診室(救護(hù)車(chē)）送至導(dǎo)管室（不必先入住CCU或心血管病房）

-縮短再灌注時(shí)間延遲

-縮短住院天數(shù)

-改善遠(yuǎn)期預(yù)后第129頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天開(kāi)展直接PCI的醫(yī)院爭(zhēng)取首診至實(shí)施直接PCI的時(shí)間≤90分鐘盡可能實(shí)行繞行急診（救護(hù)車(chē)入院）、繞行CCU（自行來(lái)院者）直接送入導(dǎo)管室建立先救治、后收費(fèi)機(jī)制導(dǎo)管室啟動(dòng)時(shí)間應(yīng)<30min直接PCI應(yīng)當(dāng)由具備資質(zhì)和有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在具備條件的導(dǎo)管室進(jìn)行ACCF/AHASTEMIGuidelinesUpdated2013第130頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)運(yùn)PCI高危STEMI患者就診于無(wú)直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或無(wú)溶栓禁忌證但已發(fā)病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板/抗凝)治療同時(shí)，盡快將病人轉(zhuǎn)運(yùn)至可行直接PCI的醫(yī)院。也可盡快請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI條件的醫(yī)院行直接PCI。轉(zhuǎn)診患者應(yīng)爭(zhēng)取在首診后120分鐘內(nèi)實(shí)施直接PCIACCF/AHASTEMIGuidelinesUpdated2013第131頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024STEMI溶栓后早期PCI中國(guó)PCI指南2012（簡(jiǎn)本）.中華心血管病雜志；2012，4月；40：271-277第132頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024溶栓后或未接受再灌注治療患者，梗死相關(guān)動(dòng)脈的PCI指征JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.第133頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024AMI應(yīng)注意的時(shí)間節(jié)點(diǎn)10分鐘：10分鐘內(nèi)完成首份18導(dǎo)聯(lián)心電圖30分鐘：選擇溶栓治療時(shí)，要求門(mén)-針時(shí)間小于30分鐘60分鐘：溶栓和PCI均可選擇時(shí)[門(mén)-球時(shí)間]-[門(mén)-針時(shí)間]≤60分鐘PCI，＞60分鐘選擇溶栓90分鐘：選擇PCI時(shí)，要求門(mén)-球時(shí)間小于90分鐘120分鐘：決定轉(zhuǎn)運(yùn)PCI時(shí)，F(xiàn)MC-轉(zhuǎn)運(yùn)后球囊擴(kuò)張小于120分鐘且發(fā)病時(shí)間大于3h并小于12h3-24小時(shí)：溶栓后3-24h考慮PCI超過(guò)24小時(shí)：高?；颊?，如心源性休克，仍可考慮PCI第134頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)于抽吸血栓對(duì)于直接PCI患者實(shí)施手動(dòng)血栓抽吸是合理的(IIa；

B)，推薦用于血栓負(fù)荷重的患者改善微循環(huán)和心肌灌注對(duì)臨床預(yù)后的影響尚不確定ACCF/AHASTEMIGuidelinesUpdated2013第135頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天直接PCI時(shí)支架的選擇直接PCI時(shí),應(yīng)用BMS或DES均是合理的(I,A)對(duì)于有出血高危風(fēng)險(xiǎn)、不能堅(jiān)持1年抗血小板治療或未來(lái)1年內(nèi)有外科手術(shù)可能者應(yīng)使用BMS(I,C)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)支架選擇并沒(méi)有特殊規(guī)定ACCF/AHASTEMIGuidelinesupdated2013第136頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天直接PCI時(shí)支架的選擇直接PCI時(shí),應(yīng)用DES是合理的(IIa,B)直接或非急診PCI時(shí),對(duì)小血管、長(zhǎng)病變、糖尿病推薦使用DES(II,B)國(guó)產(chǎn)DES的成功率和臨床療效與進(jìn)口DES相似

2009ACC/AHASTEMIGuidelinesupdated；2010年中國(guó)STEMI診治指南第137頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024（3）冠脈搭橋（CABG）CABG是將人體自身的動(dòng)脈、靜脈或其他血管代用品作為旁路將主動(dòng)脈的血流引向冠狀動(dòng)脈狹窄以遠(yuǎn)的缺血心肌，改善心肌血液供應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到改善心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)壽命的目的。治療——再灌注治療第138頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024急性心肌梗死治療的關(guān)鍵盡早血運(yùn)重建是治療心肌梗死的關(guān)鍵血運(yùn)重建或早期再灌注治療方法：溶栓或PCI第139頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天院前急救與院內(nèi)救治的無(wú)縫銜接綠色通道強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r(shí)間”的概念，以盡快開(kāi)通罪犯血管

ASSOONASPOSSIBLE總?cè)毖獣r(shí)間出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關(guān)延遲快速啟動(dòng)EMS人員在FMC后做12導(dǎo)聯(lián)ECG并盡可能傳輸?shù)叫难軆?nèi)科醫(yī)生盡快給予抗血小板治療救護(hù)車(chē)應(yīng)盡可能繞行非PCI醫(yī)院，直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間<90分鐘已就診于非PCI醫(yī)院者，應(yīng)快速將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間<120分鐘轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間D2B，D2N時(shí)間患者教育識(shí)別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)系急救系統(tǒng)FMC:firstmedicalcontactJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.第140頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024再灌注治療決策——以時(shí)間為基礎(chǔ)STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)院初診于不能行PCI醫(yī)院**存在心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，無(wú)論延遲時(shí)間DIDO:door-in–door-outFMC:firstmedicalcontactDIDO時(shí)間≤30分鐘至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間≤90分鐘（推薦I,證據(jù)級(jí)別A）至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間越快越好，且≤120分鐘（推薦I,證據(jù)級(jí)別A）若FMC-器械時(shí)間>120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（推薦I,證據(jù)級(jí)別B）再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa,證據(jù)級(jí)別B)3-24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa,證據(jù)級(jí)別B)冠脈造影診斷藥物治療PCICABGJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.第141頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024第142頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024治療——合并癥的治療主要是針對(duì)心律失常、心源性休克等高危綜合征的治療第143頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024治療——機(jī)械性并發(fā)癥的治療

并發(fā)栓塞時(shí)，用溶栓和（或）抗凝療法。室壁瘤如影響心功能或引起嚴(yán)重心律失常，宜手術(shù)切除或同時(shí)作主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。心臟破裂和乳頭肌功能?chē)?yán)重失調(diào)都可考慮手術(shù)治療，但手術(shù)死亡率高。心肌梗死后綜合征可用糖皮質(zhì)激素或阿司匹林、吲哚美辛等治療。第144頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024到達(dá)醫(yī)院后的治療策略和治療方案第145頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天住院后初始處理

STEMI患者來(lái)院后應(yīng)立即開(kāi)始初始處理，重點(diǎn)是監(jiān)測(cè)和防治STEMI的不良事件或并發(fā)癥，并進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。STEMI住院后初始處理第146頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天4/23/2024到達(dá)醫(yī)院后立即使用藥物緩解癥狀：無(wú)禁忌證的患者，立即舌下或口含硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分鐘重復(fù)一次，總量不超過(guò)1.5mg；靜脈給藥用于合并頑固性心絞痛、高血壓或心力衰竭?？寡“澹喝朐汉髴?yīng)盡快開(kāi)始雙聯(lián)抗血小板治療，聯(lián)合使用阿司匹林和一種P2Y12受體抑制劑（氯吡格雷、替格瑞洛等）。需要時(shí)給予負(fù)荷劑量。根據(jù)需要應(yīng)用血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑。根據(jù)危險(xiǎn)分層、冠脈造影結(jié)果和病情需要調(diào)整抗血小板藥物治療?？鼓幬铮簾o(wú)明確禁忌，均推薦接受抗凝治療。根據(jù)缺血和/