急腹癥病例分析

關(guān)于急腹癥病例分析

一、臨床資料：患者阿某彝族男性37歲因“發(fā)熱4天,陣發(fā)性中上腹疼痛伴嘔吐20小時”于2010-7-179:00入外科住院。

4天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱,20小時前因進食啤酒后出現(xiàn)中上腹疼痛，呈陣發(fā)性鈍痛，程度不重尚可忍，體溫最高38.9℃，惡心，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，量多，偶有咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無流涕，無腹瀉，無呼吸困難。發(fā)病來患者精神軟，睡眠不佳，4天未進食，今天尿量減少，大便未解，近期體重?zé)o明顯下降，1周前有右面部外傷史，自服消炎藥（具體不詳），現(xiàn)已結(jié)痂。第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

【既往史】無特殊?！緜€人史】出生四川金陽，剛來寧波10

余天，其它無特殊。【過敏史】阿奇霉素?！净橛贰繜o特殊?！炯易迨贰繜o特殊。第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

【體格檢查】T37.4℃、P115次/分、R26次/分、BP132/79mmHg、SPO296%。神志清醒，精神軟，急性病容，全身皮膚無黃染、出血點、皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大；右面部見約4*3cm破潰皮膚，已愈合，無觸痛，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音；HR115次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹部平坦，未見腸型、蠕動波，板狀腹，臍周壓痛（++），反跳痛（++），肝脾觸診不滿意，肝、脾區(qū)無扣擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分；雙下肢無水腫，關(guān)節(jié)無紅腫，四肢肌力、肌張力正常；雙側(cè)巴氏征、克氏征、布氏征均陰性。第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

二、【實驗室檢查或輔查】

2010-7-1615：00血常規(guī)：WBC4.1×109/L、N%85.7%、LY%9.4%、RBC5.49×1012/L、Hb165g/l、Hct45.6、PLT128×109/L、CRP49.3mg/l；2010-7-1713：53血常規(guī)：WBC9.5×109/L、N%56.5%、LY%16.3%、RBC5.49×1012/L、Hb162g/l、Hct45.0、PLT86×109/L、CRP73.08mg/l；生化：TBIL16.7μmol/L、DBIL10.50μmol/L、IBIL6.2μmol/L、TP65.6g/l、ALB35.2g/l、ALT37Iu/l、AST56u/l、ADA17.5u/l、BUN11.10mmol/L、Cr136umol/L；血鉀4.5mmol/L、血鈣2.25mmol/L、血鈉130.8mmol/L、血氯90.4mmol/L、血糖8.97mmol/L、血淀粉酶72IU/L；

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二、【實驗室檢查或輔查】尿液分析：尿蛋白0.3g/l（+），其余正常；凝血象：凝血酶原時間15.0s、活化部分凝血活酶41.5s、纖維蛋白原量4.82g/L、凝血酶時間14.7s、D-二聚體：陰性。腹腔彩超：下腹部局部腸腔蠕動減弱。腹平片：右下腹腔內(nèi)可見多個液平面影，腸腔擴張明顯，兩膈下無游離氣體生存，小腸梗阻。第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

2010-7-1713：00第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

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三、【入院診斷】

（1）腹痛原因待查：腹膜炎？（2）肺部感染（3）右面部外傷（4）膿毒血癥（5）感染性休克第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

入院后給予頭孢哌酮針、左氧氟沙星針、胃腸減壓、肛管排氣、術(shù)前準(zhǔn)備等治療。第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

2010-7-1719:25血常規(guī)：

WBC6.4×109/L、N%97.0%、LY%2.0%、RBC4.29×1012/L、Hb128g/l、Hct34.7、PLT81×109/L；凝血象：

PT19.8s、APTT39.3s、Fbg5.47g/L、D-二聚體：0.6mg/L。

20：00胸腹平片：右中下腹見多個液平征象，兩肺見散在結(jié)節(jié)樣、片狀密度增高影。

第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2010-7-1720:00胸部CT：兩肺見散在團片狀、結(jié)節(jié)狀密度增高影，部分病灶見小空洞，初步考慮多發(fā)感染性病變，其它病變不能排除；兩側(cè)少量胸腔積液，局部胸膜增厚。腹部彩超:

肝膽胰脾未見明顯異常，腹部探查未見游離積液，右下腹探查闌尾未顯示，鄰近腸腔略擴張，蠕動活躍。第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

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2010-7-18生化：TP44g/LALB26g/LALT32U/LAST40U/LTBIL14.4μmol/L、DBIL9.1μmol/L、IBIL5.3μmol/L、ADA8.0u/l、BUN6.6mmol/L、Cr91.0umol/L；血鉀4.6mmol/L、血鈣1.97mmol/L、血鈉134.0mmol/L、血氯102.0mmol/L、血糖8.7mmol/L、CRP150.0mg/l；肌酸激酶527U/L，乳酸脫氫酶313U/L；

尿液分析：尿糖（++），隱血（+-）尿蛋白0.3g/l（+），其余正常；第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

2010-7-1920：00患者因左側(cè)胸痛較重，不能忍受，性質(zhì)難以描述，既往無類似發(fā)作，初步考慮多發(fā)感染性病變，轉(zhuǎn)入內(nèi)科，查體：T37.7℃、P97次/分、R24次/分、BP125/63mmHg、SPO296%，大汗，痛苦狀，板狀腹，呼吸急促，復(fù)查胸腹部CT：兩肺見散在團片狀、結(jié)節(jié)狀密度增高影，部分病灶見小空洞，初步考慮多發(fā)感染性病變（較前有所加重）；兩側(cè)少量胸腔積液，局部胸膜增厚；腹部腸管積氣并少量積液。第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

診斷：肺部感染伴空洞形成，胸腔積液，胃腸功能紊亂，膿毒血癥？感染性休克？告病重，心電血壓監(jiān)護，強痛定0.1肌注，肛管排氣，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。血常規(guī)：WBC7.5×109/L、N%87.0%、LY%7.0%、RBC4.14×1012/L、Hb125g/l、Hct33.7、PLT66×109/L；凝血象：PT14.4s、APTT30.5s、Fbg7.35g/L、D-二聚體：0.1mg/L。第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

請大家討論:

患者肺部感染進行性加重,腹痛不緩解,再加上患者PLT128×109/L~66×109/L下降之快,診斷？為何在血象中僅有血小板減少,是血小板過渡消耗：血栓性血小板減少性紫癜，彌散性血管內(nèi)凝血;還是血小板分布的異常。第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

2010-7-1922：00患者胸痛明顯，疼痛時伴有板狀腹，壓痛反跳痛均明顯，腹脹不明顯，腸鳴音可聞及，但減弱為1~2次/分，結(jié)合腹部CT，積氣以及查體，不能完全用胸痛引起來解釋，故請外科急會診，考慮腹內(nèi)積氣，肺部感染，暫無急腹癥指征。由于患者疼痛不能耐受，給予強痛定針0.1對癥處理，患者安睡，氧飽和度98%。第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

2010-7-209：00患者精神軟，呼吸急促，發(fā)熱，仍訴全腹疼痛，無惡心，未嘔吐，曾解稀黑便一次，量不多，查：T37.3℃、P96次/分、R23次/分、BP120/62mmHg、右耳廓下可見約一感染灶，有波動感，雙肺未聞及明顯干濕性羅音，腹平，腹肌緊張，全腹壓痛明顯，無反跳痛，雙下肢無浮腫，雙側(cè)病理征陰性。

第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天目前考慮：嚴(yán)重sepsis、肺部感染、原發(fā)性腹膜炎、右面部膿腫考慮其原發(fā)感染灶為右面部感染，并經(jīng)血源繼發(fā)肺部、腹膜等感染，病原菌以金黃色葡萄球菌可能性最大，故予萬古霉素針0.5ivgttq8h抗感染治療，告病危。第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

2010-7-21患者情況好轉(zhuǎn)，呼吸偏快，稍有發(fā)熱，腹痛減輕，自訴左側(cè)胸痛，無惡心、嘔吐，雙肺未聞及干濕性啰音，心律齊，腹平，腹肌緊張，全腹壓痛較前減輕，雙下肢無水腫。第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

2010-7-24患者自訴腹痛已不明顯，胸痛較前減輕，呼吸稍促，少許咳嗽，體溫37~38℃，雙肺底可聞及少許濕啰音，腹平，肌緊張不明顯，壓痛不明顯，四肢無浮腫。第37頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

2010-7-24血培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌，青霉菌：耐藥；妥布霉素、新生霉素、頭孢哌酮、頭孢塞肟、丁胺卡那均敏感；萬古霉素中度敏感。第38頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

修正診斷:1、右面部膿腫

2、膿毒血癥

3、繼發(fā)性腹膜炎

4、肺部感染第39頁,共