壓力性尿失禁

關(guān)于壓力性尿失禁定義壓力性尿失禁(stressurinaryincontinenec,SUI)指膀胱充盈時(shí)噴嚏、咳嗽或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)不自主的尿液自尿道外口漏出。尿失禁已成為20世紀(jì)90年代的一個(gè)時(shí)代課題，在第22屆國(guó)際泌尿外科大會(huì)上尿失禁研究成為五個(gè)主要議題之一。第2頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)特點(diǎn)尿失禁絕大多數(shù)累計(jì)女性。有學(xué)者對(duì)廣州市珠海區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)女性尿失禁發(fā)病率高達(dá)57.5%。第3頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因1)尿失禁發(fā)生的尿動(dòng)力學(xué)本質(zhì)>儲(chǔ)尿期內(nèi)，膀胱內(nèi)壓大于尿道內(nèi)壓使得尿道閉合壓成為負(fù)值，失去尿道閉合壓正值的生理平衡。>壓力性尿失禁發(fā)生的尿動(dòng)力學(xué)原因即為傳入性膀胱壓力升高、尿道壓降低、或傳入性膀胱壓力升高合并尿道壓降低三大類(lèi)。第4頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天壓力性尿失禁發(fā)生的相關(guān)因素及常見(jiàn)原因*尿道閉合功能損害：尿道平滑肌、尿道周?chē)鷻M紋肌、盆底肌肉薄弱及損傷及神經(jīng)末梢的損害。*外傷：如難產(chǎn)或長(zhǎng)期便秘導(dǎo)致的坐骨結(jié)節(jié)韌帶不同程度的撕傷，引起盆底肌松弛。*醫(yī)源性原因：如經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、盆腔內(nèi)較大創(chuàng)傷性手術(shù)等損害膀胱頸及尿道支托組織和尿道組織，使得尿道閉合功能減退*其他原因：如肥胖、雌激素缺乏等。第5頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理生理機(jī)制1、膀胱頸及近端尿道下移各種原因引起盆底肌肉及結(jié)締組織退變、受損而薄弱，導(dǎo)致膀胱頸及近端尿道下移、尿道松馳、功能性尿道變短時(shí)，增高的腹壓近傳至膀胱而較少傳遞至尿道從而引起尿失禁。2、尿道粘膜的封閉功能減退。3、尿道固有括約肌功能下降。第6頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)咳嗽、大笑、打噴嚏、幫重物時(shí)尿液不自主的從尿道口溢出臨床可分為三度：Ⅰ度：咳嗽、打噴嚏、搬重物等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)尿失禁Ⅱ度：站立、行走時(shí)出現(xiàn)尿失禁Ⅲ度：直立或臥位時(shí)均有尿失禁第7頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天體格檢查①測(cè)尿道長(zhǎng)度：插入氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注水20ml，輕輕地拉至尿道內(nèi)口，計(jì)算出尿道長(zhǎng)度。女性尿道正常長(zhǎng)度為4cm左右，如立位時(shí)尿道長(zhǎng)度縮短或立、臥位時(shí)均縮短，則有壓力性尿失禁的可能性。②膀胱頸抬舉試驗(yàn)：病人取截石位，在膀胱充盈時(shí)，增加腹壓，有尿液流出；此時(shí)將示指和中指插入陰道內(nèi)，于膀胱頸兩側(cè)將尿道向上抬舉，如尿流中止即為陽(yáng)性。③棉簽試驗(yàn)：用于判斷尿道下垂的程度。取膀胱截石位，常規(guī)消毒后于尿道插入一棉簽。正常人在有應(yīng)力和無(wú)應(yīng)力狀態(tài)下棉簽活動(dòng)的角度不應(yīng)＞30°，若＞30°則表明膀胱、尿道支持組織薄弱。

第8頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查1.尿流動(dòng)力學(xué)檢查逼尿肌反射正常，壓力性尿失禁時(shí)最大尿流率明顯增加，排尿期膀胱內(nèi)壓明顯降低，輕度者膀胱內(nèi)壓為5.9～7.8kPa，中度者為2.5～5.9kPa，重度者低于1.96kPa。尿道壓降低，最大尿道壓明顯下降，由臥位轉(zhuǎn)為立位后，其尿道關(guān)閉壓下降2.漏尿點(diǎn)壓(LPP)測(cè)定將測(cè)壓管放入膀胱并充盈膀胱，記錄發(fā)生尿道漏尿時(shí)的膀胱內(nèi)壓力，此壓力即為漏尿點(diǎn)壓。輕度大多高于11.8kPa，重度大多低于5.88kPa。3.最大功能性膀胱容量和剩余尿測(cè)定均正常。第9頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.尿道膀胱造影正常膀胱后角應(yīng)為90°～100°，上尿道與立位的垂直線，形成1個(gè)約30°的尿道傾斜角，膀胱頸高于恥骨聯(lián)合下緣。壓力性尿失禁時(shí)，膀胱尿道后角消失，膀胱頸低于恥骨聯(lián)合下緣，尿道傾斜角增大，膀胱頸部呈漏斗狀并下垂，尿道軸發(fā)生不同程度的向下、向后旋轉(zhuǎn)。Green將它分為兩型：Ⅰ型，尿道軸線正常，但后尿道膀胱角增大；Ⅱ型，膀胱后尿道角消失，腹壓增加時(shí)尿道下降、扭曲使尿道傾斜角增加，尿道傾斜角＞45°，有時(shí)＞90°，膀胱頸有關(guān)支撐組織薄弱，癥狀嚴(yán)重，治療困難。此后McGurie提出將與尿道固有括約肌功能下降相關(guān)的壓力性尿失禁命名為Ⅲ型。第10頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷確定診斷（高度推薦）程度診斷（推薦）分型診斷（可選）合并疾病診斷（高度推薦）第11頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷（一）確定診斷推薦排尿日記ICI-Q-SF其他檢查可選膀胱鏡檢查尿動(dòng)力學(xué)檢查膀胱尿道造影超聲、IVU、CT高度推薦病史體格檢查第12頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天目的：為選擇治療方法提供參考輕度：一般活動(dòng)及夜間無(wú)尿失禁，腹壓增加時(shí)偶發(fā)尿失禁，不需佩戴尿墊。中度：腹壓增加及站立活動(dòng)時(shí)有頻繁的尿失禁，需要佩戴尿墊。重度：起立活動(dòng)或臥位立位變化時(shí)即有尿失禁，嚴(yán)重影響生活及社交活動(dòng)。診斷（二）程度診斷第13頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷

（三）分型診斷解剖型／尿道固有括約肌缺陷(intrinsicsphincterdeficiency，ISD)型腹壓漏尿點(diǎn)壓(ALPP)結(jié)合影像尿動(dòng)力學(xué)分型并非必須，但對(duì)于臨床表現(xiàn)與體格檢查不甚相符，以及經(jīng)初步治療療效不佳患者，建議分型大多數(shù)女性壓力性尿失禁患者可同時(shí)存在盆底支持功能受損和尿道括約肌缺陷，以上分型可能過(guò)于簡(jiǎn)單確診ISD的方法尚存爭(zhēng)議，MUCP和ALPP的檢測(cè)有待規(guī)范，其臨界值也需進(jìn)一步驗(yàn)證

第14頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷（四）常見(jiàn)合并疾病診斷膀胱過(guò)度活動(dòng)癥盆腔臟器脫垂排尿困難高度推薦：尿流率及剩余尿測(cè)定推薦：侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查第15頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天分型1、GSUI的影像學(xué)分型Ⅰ型：膀胱底失去水平狀態(tài)，膀胱尿道后角大于110°；但尿道影像的軸線正常，尿道傾斜角在正常范圍內(nèi)；壓力作用時(shí)，造影劑進(jìn)入近端尿道或整個(gè)尿道。Ⅱ型：膀胱底失去水平狀態(tài)，膀胱尿道后角大于110°；同時(shí)尿道活動(dòng)度過(guò)大，尿道軸線由傾斜狀變?yōu)樗綘?，尿道傾斜角大于45°；壓力作用時(shí)可見(jiàn)造影劑充滿尿道。第16頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、GSUI的尿動(dòng)力學(xué)分型

Ⅰ型：近端尿道閉合壓大于10cmH2O；膀胱尿道后角大于110°；尿道位置出現(xiàn)輕微的旋轉(zhuǎn)下移，尿道傾斜角在正常范圍內(nèi)。Ⅱ型：近端尿道閉合壓大于10cmH2O；膀胱尿道后角大于110°；尿道位置出現(xiàn)較大的旋轉(zhuǎn)下移，尿道傾斜角大于45°。Ⅲ型：近端尿道閉合壓小于10cmH2O；尿道固有括約肌成無(wú)功能的開(kāi)放狀態(tài)，漏尿發(fā)生時(shí)尿道位置移動(dòng)并不是必需的條件。第17頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)合并疾病1、膀胱過(guò)度活動(dòng)癥2、盆腔臟器脫垂3、排尿困難第18頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、高度推薦：盆底肌鍛煉2、推薦：減肥3、可選：戒煙、陰道重錘訓(xùn)練、電刺激治療、非手術(shù)治療（一）保守治療第19頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天非手術(shù)治療（二）藥物治療作用原理在于增加尿道閉合壓，提高尿道關(guān)閉功能推薦：選擇性α1-腎上腺素受體激動(dòng)劑可選：丙咪嗪

β-腎上腺素受體拮抗劑

β-腎上腺素受體激動(dòng)劑雌激素第20頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天

手術(shù)治療主要適應(yīng)證包括：非手術(shù)治療效果不佳或不能堅(jiān)持，不能耐受，預(yù)期效果不佳的患者中重度壓力性尿失禁，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者生活質(zhì)量要求較高的患者伴有盆腔臟器脫垂等盆底功能病變需行盆底重建者，應(yīng)同時(shí)行抗壓力性尿失禁手術(shù)第21頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療（一）高度推薦無(wú)張力尿道中段吊帶術(shù)原理：尿道中段吊床理論療效：與其他類(lèi)似吊帶手術(shù)的比較顯示治愈率無(wú)明顯區(qū)別，療效穩(wěn)定、損傷小、并發(fā)癥少主要方法：目前我國(guó)較常用為T(mén)VT和TVT-O，其他還有IVS、TVT-S等

第22頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療（一）高度推薦1、TVT療效：長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示其治愈率在80％以上

并發(fā)癥：膀胱穿孔出血排尿困難其他并發(fā)癥

第23頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療（一）高度推薦2、TVT-O療效：近期有效率與TVT基本相當(dāng)，TVT-O較TVT更為簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷更小。

并發(fā)癥：基本排除了損傷膀胱或髂血管的可能性，但有可能增加陰道損傷的風(fēng)險(xiǎn)

其他：吊帶陰道侵蝕和閉孔血腫、膿腫形成等

第24頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、TVT-O療效：近期有效率與TVT基本相當(dāng)，TVT-O較TVT更為簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷更小。

并發(fā)癥：基本排除了損傷膀胱或髂血管的可能性，但有可能增加陰道損傷的風(fēng)險(xiǎn)

其他：吊帶陰道侵蝕和閉孔血腫、膿腫形成等

第25頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療（二）推薦1、Burch陰道壁懸吊術(shù)原理：經(jīng)恥骨后將膀胱底、膀胱頸及近端尿道兩側(cè)之陰道壁縫合懸吊于Cooper’s韌帶，以上提膀胱頸及近端尿道，從而減少膀胱頸的活動(dòng)度

方法：開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)療效：2次手術(shù)時(shí)治愈率與初次手術(shù)基本相同，在80％以上;長(zhǎng)期隨訪顯示其控尿效果持久；同時(shí)行子宮切除時(shí)療效不受影響，亦不增加合并癥的發(fā)生率

并發(fā)癥：排尿困難，逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，子宮陰道脫垂第26頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療（二）推薦Burch手術(shù)與TVT比較：療效：兩者都是目前療效最為穩(wěn)定的術(shù)式，隨機(jī)對(duì)照研究顯示控尿率基本相似，多在90％以上

優(yōu)缺點(diǎn)：TVT比Burch手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快