左主干病變的心電圖診斷

關(guān)于左主干病變的心電圖診斷常規(guī)心電圖仍然是診斷冠心病及估價冠脈病變嚴(yán)重程度的常用而無創(chuàng)傷的檢查方法。左主干冠脈病變引起的心肌缺血與心肌梗死在心電圖上具有一定的特征，而且可通過心電圖進(jìn)行初步判斷。第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天一、左主干供血與心電圖多數(shù)情況下，心臟血流分布呈右優(yōu)勢型左心室供血 左主干占60％～100％第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天左主干

供血左前降支左回旋支供血左心室的3/5~2/3第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天心肌缺血和心肌梗死的定位導(dǎo)聯(lián)前間壁前壁前側(cè)壁高側(cè)壁下壁后壁右心室I

++II+

III+

aVRaVL

++aVF+

V1+－+V2++

－

V3+++－

V4++V5

+

V6+

V7+V8+V9+V3R+V4R+V5R+前降支回旋支右冠脈左主干第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天心電圖特點㈠左主干供血的范圍（左室）前壁（＋前間壁）側(cè)壁（高側(cè)壁）正后壁下壁左心房第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

一、左主干病變引起急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)

第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

左主干包括：左前降支 引起前壁心肌梗死，容易診斷回旋支引起側(cè)壁、后壁、下壁心肌梗死不容易診斷所以，左主干病變引起的心肌梗死主要著重于前壁心肌梗死＋左回旋支閉塞的證據(jù)。第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

廣泛前壁心肌梗死左回旋支病變正后壁心肌梗死心房梗死第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天影響因素冠狀動脈的分布類型右優(yōu)勢型、左優(yōu)勢型、均衡型有無其它血管部位的病變側(cè)支循環(huán)的情況其它

所以，心電圖的改變比較復(fù)雜！第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天診斷的要點怎樣從急性前壁心肌梗死病人中篩選出左主干閉塞的病人找左回旋支病變的證據(jù)第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天左主干急性閉塞的心電圖特點廣泛前壁ST段抬高合并正后壁心肌梗死ST段V7～9抬高右胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高不明顯<0.05mVaVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.05mV同時合并下壁導(dǎo)線ST段抬高時，STII↑>STIII心房梗死PTa段的改變前壁ST段廣泛壓低（0～50％）往往合并休克第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

男性，22歲，突然胸痛5小時第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈造影第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

患者男，75歲，因胸悶、氣短1小時伴暈厥入院。高血壓史12年，吸煙46年第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

V1V2V3

V1-3LM組0.030.1350.130.295LAD組0.1220.2970.4030.822P0.0360.0030.0070.001第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

左前降支閉塞引起急性廣泛前壁心肌梗死病人中，3/30出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，但是左主干病變引起的廣泛前壁心肌梗死中，0/10例出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高心率↑第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天aVR導(dǎo)聯(lián)診斷LM病變的價值aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.05mV診斷急性LM閉塞的敏感性為90%,特異性為63.3%。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.05mV，再加上V1+V2+V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度<0.5mV,診斷急性LM閉塞的敏感性為90%,特異性達(dá)到86.7%。第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高診斷

左主干病變的價值作者敏感性特異性對LAD的敏感性Atie81％80％Yamaji88%43%前降支近端楊新春90％86.7%第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天機制用向量解釋更合理aVR導(dǎo)聯(lián)的變化仍然可以看作是I、II導(dǎo)聯(lián)相反向量變化，尤其是II導(dǎo)聯(lián)倒置的鏡像變化正后壁與前間壁對應(yīng)，抵消了前間壁梗死產(chǎn)生的ST段抬高第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天二、左主干病變引起心肌缺血的心電圖特點第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天左主干病變引起心肌缺血

的心電圖表現(xiàn)V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低(≥2mm)I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低中，II導(dǎo)聯(lián)壓低最明顯aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

王龍等左主干明顯狹窄患者中有56.7%出現(xiàn)典型的aVR、V1導(dǎo)聯(lián)心電圖改變，對左主干病變陽性預(yù)測價值為37.3%Gorgels等提出，STavR抬高>STv1抬高診斷左主干病變的敏感性81%，特異性80%，并且avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度與患者的臨床預(yù)后有顯著相關(guān)性。

Rostoff報道，運動誘發(fā)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高診斷左主干病變敏感性85.0%,特異性50.0%,陽性預(yù)測率25.8%,陰性預(yù)測率94.2%,總的準(zhǔn)確性55.9%.第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

臨床特點運動試驗運動功率<5Mets心絞痛發(fā)作時伴血壓降低者心絞痛反復(fù)發(fā)作，難以控制者第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

男性，28歲，發(fā)作性勞累性胸痛半年第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天左主干分叉病變PCI第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

第35頁,共40頁，2024年2月25日，星期天三、小結(jié)結(jié)合臨床和造影特點冠脈特點右冠優(yōu)勢型間歇性完全堵塞有側(cè)支循環(huán)保護(hù)臨床：心率↑、血壓↓，容易合并心原性休克第36頁,共40頁，2024年2月25日，星期天三、小結(jié)左主干病變引起急性心肌梗死比較少見（4％，1～2％）基本表現(xiàn)：急性廣泛前壁心肌梗死正后壁心肌梗死STaVR>STV1合并心房梗死廣泛ST段（胸前導(dǎo)聯(lián)）壓低，結(jié)合臨床，常合并心原性休克第37頁,共40頁，2024年2月25日，星期天三、小結(jié)左主干引起缺血的診斷部位：前壁缺血再加高側(cè)壁缺血（I、aVL）正后壁或后側(cè)壁缺血（V7～9、II導(dǎo)聯(lián)），其間接表現(xiàn)是aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高結(jié)合臨床心絞痛頑固發(fā)作運動功率很低運動時低血壓（除外心力衰竭）第38頁,共40頁，2024年2月25日，星期天三、小結(jié)aVR導(dǎo)聯(lián)改變的意義aVR導(dǎo)聯(lián)反映了左回旋支病變，是“后側(cè)壁”的鏡像導(dǎo)聯(lián)，在標(biāo)準(zhǔn)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖上沒有直接反映回旋支供血部位的相對獨立導(dǎo)聯(lián)aVR對左主干病變具有一定的