便秘治療的臨床

關(guān)于便秘治療的臨床

太干太硬太困難傳統(tǒng)便秘的概念第2頁,共47頁，2024年2月25日，星期天便秘-ROMEⅢ診斷標(biāo)準(zhǔn)

在過去的12個月中至少有12周（這12周不一定是連續(xù)的）有以下癥狀中的兩個或兩個以上：

a.排便費力b.排出硬質(zhì)糞便c.排便不盡感d.肛門直腸阻塞感e.手法輔助排便情況f.每周排便少于3次第3頁,共47頁，2024年2月25日，星期天慢性便秘的病因構(gòu)成比

第4頁,共47頁，2024年2月25日，星期天慢性便秘的分型及常見疾病

①慢傳輸型便秘(ＳＴＣ);②出口梗阻型便秘（ＯＯＣ）;③混合型便秘(ＭＩＸ)。第5頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

慢傳輸型便秘是由于胃腸道傳輸功能障礙，腸內(nèi)容物通過緩慢，包括全胃腸道傳輸功能障礙和結(jié)腸傳輸功能障礙引起的便秘，臨床上又以結(jié)腸傳輸功能障礙多見。

出口梗阻型便秘是由于肛管和直腸的功能異常導(dǎo)致的便秘。第6頁,共47頁，2024年2月25日，星期天III.混合型：結(jié)腸傳輸功能障礙、功能性出口處梗阻同時存在。第7頁,共47頁，2024年2月25日，星期天常見疾病I.結(jié)腸傳輸功能障礙型先天性巨結(jié)腸成人巨結(jié)腸結(jié)腸無力痙攣性結(jié)腸部分結(jié)腸冗長第8頁,共47頁，2024年2月25日，星期天II.直腸排空障礙型（功能性出口處梗阻）：

直腸前膨出癥直腸內(nèi)脫垂；直腸粘膜內(nèi)套疊盆底痙攣綜合征；恥骨直腸肌肥厚內(nèi)括約肌失弛緩腸疝（直腸子宮陷凹滑動性內(nèi)疝）子宮內(nèi)膜異位癥會陰下降綜合征骶直分離第9頁,共47頁，2024年2月25日，星期天一般治療（常規(guī)治療）(1)、飲食(2)、合理使用瀉藥(3)、含雙歧桿菌的制劑及胃腸動力藥物(4)、用生物反饋行為訓(xùn)練(5)、改變不良生活方式,增加活動(6)、心理輔導(dǎo)第10頁,共47頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)外科手術(shù)治療第11頁,共47頁，2024年2月25日，星期天1、慢傳輸型便秘的外科治療

手術(shù)適應(yīng)證：(1)非手術(shù)治療效果不佳；(2)結(jié)腸傳輸試驗等證實有全結(jié)腸或節(jié)段性結(jié)腸慢傳輸,或結(jié)腸測壓證實有結(jié)腸無力;(3)病史5年以上；(4)有確切的結(jié)腸無張力的證據(jù);(5)無出口處梗阻;(6)肛管有足夠的張力;(7)臨床上無明顯的焦慮、憂慮及精神異常;(8)無彌漫性腸道運動失調(diào)的臨床證據(jù)。第12頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2、出口性便秘的外科治療直腸前突的手術(shù)適應(yīng)證為:①直腸前突排糞造影直徑≥4cm;②排糞造影可見鋇潴留,鋇劑不能或只能部分排空;③直腸和(或)陰道癥狀長達(dá)12個月;④飲食纖維量35g/d,為期4周仍不能解除癥狀;⑤需用手指經(jīng)直腸或陰道協(xié)助直腸排空。第13頁,共47頁，2024年2月25日，星期天病例介紹第14頁,共47頁，2024年2月25日，星期天病例一患者，女，45歲15歲時出現(xiàn)排便困難，排便費力30-45分/次14年前在外院行痔瘡手術(shù)，術(shù)后排便癥狀改善，排便時間縮短為15分鐘8年前行肛瘺手術(shù)，術(shù)后排便情況急劇惡化，排便時間大幅延長，最長可達(dá)10余小時，伴排便不盡感、左下腹疼痛，便不成形，為糊狀大便有黏液4年前，癥狀最重，自覺肛門內(nèi)左側(cè)堵塞感，排便時加重，每次排便需5-6小時有時需10多個小時，常需用手按摩腹部，從右上腹逐漸向左上腹致左下腹按摩直至有便意，肛口手助排便患者近2年來，食欲差（不敢正常進(jìn)食），明顯消瘦

第15頁,共47頁，2024年2月25日，星期天肛門指診肛管較緊有輕度反常收縮直腸粘膜松弛直腸前突

第16頁,共47頁，2024年2月25日，星期天排糞造影直腸前突II，直腸粘膜脫垂，直腸內(nèi)套疊，會陰下降；

第17頁,共47頁，2024年2月25日，星期天結(jié)腸慢傳輸試驗48小時72小時結(jié)腸慢傳輸試驗示排空時間延長

第18頁,共47頁，2024年2月25日，星期天下消化道造影盆底疝第19頁,共47頁，2024年2月25日，星期天纖維結(jié)腸鏡纖維結(jié)腸鏡示直腸多發(fā)息肉，直腸炎

第20頁,共47頁，2024年2月25日，星期天診斷混合型便秘直腸前突II直腸粘膜脫垂直腸內(nèi)套疊會陰下降第21頁,共47頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后病理術(shù)中術(shù)式部分腸管粘膜輕度慢性炎癥表現(xiàn)，部分腸壁肌層增厚，肌間神經(jīng)叢減少結(jié)腸次全切除術(shù)+盆底抬高術(shù)左半結(jié)腸明顯增長，腸管變薄，變細(xì)，盆底松弛明顯第22頁,共47頁，2024年2月25日，星期天隨訪術(shù)后病情明顯好轉(zhuǎn),排便一次需10分鐘一月后,再次出現(xiàn)排便困難,無便意.第23頁,共47頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后下消化道造影直腸下段擴(kuò)張明顯第24頁,共47頁，2024年2月25日，星期天再次手術(shù)隨訪恥骨直腸肌離斷術(shù)病情好轉(zhuǎn)第25頁,共47頁，2024年2月25日，星期天病例二男，37歲下腹墜脹，排便困難10余年無明顯便意，每天排便2-3次，每次約30分鐘無需手助排便，排黃色成形軟便口服瀉藥或用開塞露后癥狀可稍好轉(zhuǎn)病例特點：第26頁,共47頁，2024年2月25日，星期天?？茩z查肛口松緊適度無明顯肛門狹窄無反向收縮有黏膜堆積感第27頁,共47頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查乙狀結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸傳輸實驗直腸測壓排糞造影第28頁,共47頁，2024年2月25日，星期天排糞造影檢查未見明顯直腸黏膜內(nèi)脫垂，無直腸前突及恥骨直腸肌痙攣，但直腸上段腸管似乎有折疊。第29頁,共47頁，2024年2月25日，星期天乙狀結(jié)腸鏡檢查

進(jìn)鏡15cm，直腸彎曲較大，直腸瓣突出明顯，鏡身不能通過，黏膜松弛不明顯，無明顯占位。第30頁,共47頁，2024年2月25日，星期天下消化道造影未見明顯異常第31頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

結(jié)腸傳輸實驗直腸測壓未見明顯異常第32頁,共47頁，2024年2月25日，星期天診斷出口梗阻型便秘第33頁,共47頁，2024年2月25日，星期天距肛門12cm直腸瓣向腔中突出,使直腸走行呈折疊狀，形成隔斷，將突出直腸瓣壓向腸壁后，腸腔暢通，直腸瓣縫扎固定于腸壁，痊愈口服福松，及局部應(yīng)用太寧栓術(shù)中所見術(shù)中所見手術(shù)愈后第34頁,共47頁，2024年2月25日，星期天隨訪排便困難明顯改善，10-15分鐘以內(nèi)排便次數(shù)減少，1-2次/日，無便不盡感及腹脹不需服用任何瀉劑現(xiàn)正常工作第35頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

討論第36頁,共47頁，2024年2月25日，星期天便秘治療的新觀點

便秘最初病因慢傳輸型或混合型便秘肛門部的普通病屬于繼發(fā)性便秘胃腸功能紊亂病癥生物-心理-社會醫(yī)學(xué)綜合模式第37頁,共47頁，2024年2月25日，星期天1、手術(shù)指針的選擇第38頁,共47頁，2024年2月25日，星期天以內(nèi)科保守為主，手術(shù)指征較嚴(yán)格放寬手術(shù)指針----內(nèi)科保守治療無效患者無明顯手術(shù)禁忌且有手術(shù)愿望傳統(tǒng)觀念我們的觀點第39頁,共47頁，2024年2月25日，星期天特別是出口梗阻型便秘，簡單的針對肛門部的普通手術(shù)內(nèi)括約肌離斷PPH直腸黏膜柱狀縫合術(shù)直腸前突修補(bǔ)術(shù)都可能收到良好的效果第40頁,共47頁，2024年2月25日，星期天肛門部的普通手術(shù)肛門的解剖改變使之變直、變通暢，利于大便的排出心理因素手術(shù)可使患者認(rèn)為便秘的原因已解除，樹立良好的信心不會加重病情，不會對患者造成太大的傷害失敗第41頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2、手術(shù)方式的選擇

具體情況具體分析多種多樣手術(shù)方式第42頁,共47頁，2024年2月25日，星期天首先要詳細(xì)了解患者排便的整個過程直腸前突，直腸黏膜內(nèi)脫垂，恥骨直腸肌痙攣盆底疝，慢傳輸型便秘有便意但排不出大便沒有便意有便意但排不出大便第43頁,共47頁，2024年2月25日，星期天認(rèn)真參閱輔助檢查分析病情病情輔助檢查臨