檢驗(yàn)科院感自查報(bào)告

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第一部分醫(yī)院感染管理制度

醫(yī)院感染管理組織體系與職能(試行)……………醫(yī)院感染管理制度(試行)…………醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度(試行)……醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與掌握制度(試行)……………醫(yī)院消毒制度(試行)………………醫(yī)院感染管理訓(xùn)練與培訓(xùn)制度(試行)……………醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度(試行)……………醫(yī)院消毒藥械管理制度(試行)……一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度(試行)………．預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度(試行)………………手衛(wèi)生與監(jiān)管制度(試行)……………醫(yī)院感染的分級(jí)防護(hù)管理制度(試行)………………醫(yī)療廢物管理制度(試行)……………醫(yī)院污水監(jiān)測(cè)管理制度(試行)………目第二部分防控措施和應(yīng)急預(yù)案

多重酎藥菌預(yù)防與掌握的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(試行…醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)處臵標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(試行)………………職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案…………………醫(yī)院感染暴發(fā)大事應(yīng)急處臵預(yù)案(試行)……………

醫(yī)療廢物流失、滲漏、集中或發(fā)生意外事故時(shí)的應(yīng)急處臵預(yù)案(試

行)……………………第三部分檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理資料

檢驗(yàn)科、試驗(yàn)室及病理科醫(yī)院感染管理制(試行)……………檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理小組職責(zé)…………

檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理小組……

醫(yī)院感染學(xué)問(wèn)培訓(xùn)、會(huì)議制度…………………

2022年檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理工作方案…………醫(yī)院感染培訓(xùn)一覽表……………

醫(yī)院感染管理睬議記錄………

2022年檢驗(yàn)科醫(yī)院感染培訓(xùn)方案………………

醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄……………

院感考試成果一覽表………

新上崗人員院感考試成果一覽表……………

醫(yī)院感染病例登記一覽表………

微生物監(jiān)測(cè)登記表……………

職業(yè)暴露登記表……………醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié)………職能部門監(jiān)管及科室整改記錄……培訓(xùn)考核試卷…………………另外存檔

第一部分醫(yī)院感染管理制度

醫(yī)院感染管理組織體系與職能(試行)

一、醫(yī)院感染管理組織體系

由醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、臨床與醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組，共同形成醫(yī)院感染管理的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)

（院長(zhǎng)任主任委員)

↓

↓醫(yī)院感染管理科

醫(yī)院感染管理小組

(臨床、醫(yī)技)

二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)

1、仔細(xì)貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和掌握醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施

2、依據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。

3、討論并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作方案，并對(duì)方案的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。

4、討論并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危急因素以及實(shí)行的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和掌握醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。

5、討論并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)消失不明緣由傳染疾病或者特別病原體感染病例等大事時(shí)的掌握預(yù)案。

6、建立會(huì)議制度，定期討論、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。

7、依據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，協(xié)作藥事管理委員會(huì)提

出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。

8、其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

三、醫(yī)院感染管理掌握科職責(zé)

1、對(duì)有關(guān)預(yù)防和掌握醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)狀況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。

2、對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危急因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出掌握措施并指導(dǎo)實(shí)施。

3、對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。

4、對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)茵操作技術(shù)，醫(yī)療廢物等工作供應(yīng)指導(dǎo)。

5、對(duì)傳染病的醫(yī)院感染掌握工作供應(yīng)指導(dǎo)。

6、對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生平安防護(hù)工作供應(yīng)指導(dǎo)。

7、對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)大事進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出掌握措施組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。

8、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和掌握醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。

9、參加抗