中國(guó)中醫(yī)院制度

中國(guó)中醫(yī)院制度

中醫(yī)醫(yī)院工作制度

（試行）

（1986年1月22日衛(wèi)生部）

一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度

1.院領(lǐng)導(dǎo)必須堅(jiān)持中醫(yī)特色的辦院方向，經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究,

檢查黨的中醫(yī)政策的貫徹、落實(shí)、執(zhí)行情形，認(rèn)真總結(jié)體會(huì)，抓好典型、

及時(shí)推廣。

2.院領(lǐng)導(dǎo)每月至少深入各科室1次，帶領(lǐng)有關(guān)干部全面檢查各項(xiàng)規(guī)

章制度的執(zhí)行情形，征求病人和工作人員意見，發(fā)覺咨詢題及時(shí)解決。

3.業(yè)務(wù)院長(zhǎng)至少應(yīng)有1/4時(shí)刻參加業(yè)務(wù)實(shí)踐。如定期出門診、查

房、參加重危病員的搶救，疑難病例的會(huì)診及各種學(xué)術(shù)活動(dòng)，持續(xù)提升醫(yī)

療質(zhì)量和科學(xué)治理水平。

二、會(huì)議制度

1.院辦公會(huì)一樣由正院長(zhǎng)主持，其他院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室負(fù)責(zé)人參加,

一樣每周召開1次。傳達(dá)上級(jí)指示，研究和安排工作。

2.院周會(huì)：由院長(zhǎng)主持、科主任、護(hù)士長(zhǎng)參加，每周1次。傳達(dá)上

級(jí)指示和院辦公會(huì)決定，安排本周工作。

3.科周會(huì)：由科主任主持，每周1次。傳達(dá)上級(jí)指示，研究安排本

周工作。

4.護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)：由護(hù)理部主任或總護(hù)士長(zhǎng)主持，各科室、病區(qū)護(hù)士

長(zhǎng)參加，每周1次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布置本周護(hù)理工作。

5.門診例會(huì)：由醫(yī)務(wù)科或門診部主任主持，門診各科負(fù)責(zé)人參加，

每月1次。研究解決醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、

急診治理和疫情報(bào)告等有關(guān)咨詢題，和諧各科工作。

6.晨會(huì)：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)主持，全病房工作人員參加。進(jìn)

行交接班、聽取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及治理工作中存在的要

緊咨詢題，布置當(dāng)日工作。時(shí)刻不能超過30分鐘。

7.工休座談會(huì)：院每季1次，由行政副院長(zhǎng)主持，科每月1次，由

護(hù)士長(zhǎng)主持。聽取并征求住院病員及家屬的意見，增強(qiáng)團(tuán)結(jié)，改進(jìn)工作。

三、請(qǐng)示報(bào)告制度

凡有下列情形，必須及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請(qǐng)示報(bào)告：

1.嚴(yán)峻公傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動(dòng)員全

院力量搶救時(shí)。

2.凡有重危病人、重大手術(shù)、首次開展的新療法、新技術(shù)和首次自

制藥品或劑型改革應(yīng)用于臨床時(shí)。

3.需要緊急手術(shù)而病員的家屬和單位領(lǐng)導(dǎo)不在時(shí)。

4.收治涉及法律和政治咨詢題以及有自殺跡象的病員時(shí)。

5.發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)峻醫(yī)療差錯(cuò)，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品

及成批藥品變質(zhì)時(shí)。

6.增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)時(shí)。

7.工作人員因公出差、院外會(huì)診、同意院外任務(wù)時(shí)。

8.外賓、高干、聞名勞動(dòng)榜樣和名老中醫(yī)住院時(shí)。

9.病員死亡需要進(jìn)行尸體解剖時(shí)。

10.重大經(jīng)濟(jì)開支報(bào)批時(shí)。

五、衛(wèi)生工作制度

1.把愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委

員會(huì)或小組，每季至少開會(huì)一次。

2.宣傳除害防病知識(shí)，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習(xí)慣，不隨地吐痰，樹立

以衛(wèi)生為光榮，不衛(wèi)生為恥辱的社會(huì)風(fēng)尚。促進(jìn)文明醫(yī)院的建設(shè)，醫(yī)院應(yīng)

成為衛(wèi)生榜樣單位。

3.要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生、切實(shí)貫徹食品衛(wèi)生法，嚴(yán)格

執(zhí)行隔離、消毒制度，搞好污水、污物和垃圾的處理，防止交叉感染。

4.堅(jiān)持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度,

節(jié)假日前大搞突擊衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。

5.認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競(jìng)賽、評(píng)比、定期公布檢查結(jié)果。

6.有打算地栽花、種草、植樹、美化環(huán)境。

7.認(rèn)真做好環(huán)境愛護(hù)工作，按國(guó)家規(guī)定，對(duì)“三廢”（廢水、廢氣、

廢渣）進(jìn)行無害化處理。

六、病案治理制度

1.醫(yī)院必須建立病案室，負(fù)責(zé)全院病案（門診、住院）的收集、整

理和保管工作。

2.門診和住院病員應(yīng)有完整的病案。病案室應(yīng)及時(shí)回收并注意檢查

是否完整，同時(shí)要填寫好索引及中醫(yī)疾病分類卡片，依序整理，裝訂成冊(cè)，

編號(hào)存檔。

3.本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對(duì)借閱的

病案，應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。外單位不予借

閱。公安司法部門需要時(shí)，必須持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，在有人陪同

的情形下，能夠摘錄病史或復(fù)印。

4.住院病案原則上應(yīng)永久儲(chǔ)存。

七、醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)制度

1.醫(yī)院必須建立統(tǒng)計(jì)室或設(shè)專職統(tǒng)計(jì)人員。

2.各種醫(yī)療登記要填寫完整、準(zhǔn)確、字跡清晰，并要妥善保管。

臨床各科要填寫好病案首頁(yè)、出院卡片、出入院登記，并按時(shí)填報(bào)病

員流淌日?qǐng)?bào)和門診登記。

醫(yī)技科室應(yīng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。

3.醫(yī)療統(tǒng)計(jì)，按全國(guó)“中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和效率的統(tǒng)計(jì)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)”

執(zhí)行。

4.醫(yī)院應(yīng)按照統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，每月分析中醫(yī)治療率、醫(yī)療效率和質(zhì)量，

從中總結(jié)體會(huì)，發(fā)覺咨詢題，改進(jìn)工作。

5.統(tǒng)計(jì)員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，

經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批閱后，報(bào)衛(wèi)生行政部門。

八、圖書治理制度

1.圖書館（室）的藏書或購(gòu)買新書時(shí)，第一應(yīng)滿足中醫(yī)臨床、科研、

教學(xué)所需資料。

2.圖書館（室）開放時(shí)刻，除每日辦公時(shí)刻外，星期日及晚間亦要

適當(dāng)開放。

3.凡院內(nèi)職工或進(jìn)修實(shí)習(xí)人員借閱，必須遵守圖書館（室）的一切

規(guī)定，持借書證辦理借閱手續(xù)。離院時(shí)，必須辦理好還書手續(xù)。

4.每次借書不得超過規(guī)定時(shí)刻和數(shù)量。凡規(guī)定在圖書室內(nèi)閱覽的圖

書或其他資料，只能在圖書室內(nèi)查閱，一律不予外借。對(duì)不按規(guī)定時(shí)刻還

書，又不辦理延期手續(xù)者，應(yīng)給予適當(dāng)處罰。

5.對(duì)圖書必須妥善保管，不得在書刊上批劃、撕剪、涂寫或損壞和

丟失，否則應(yīng)加倍賠償。

6.圖書館（室）工作人員應(yīng)按打算定期購(gòu)買書刊，并要及時(shí)做好登

記、整理、收集、裝訂和分類編號(hào)等工作。

7.建立圖書名目索引卡片，以方便查閱。

8.圖書館（室）必須保持清潔、安靜和應(yīng)有的照度（不得低于50

勒克習(xí)）。有條件的醫(yī)院圖書室和閱覽室應(yīng)分別開設(shè)。

9.緊密配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)，主動(dòng)提供有關(guān)情

報(bào)、資料，定期介紹新書刊內(nèi)容。

10.做好防火、防蟲蛀、防潮工作。

九、進(jìn)修工作制度

（一）接收進(jìn)修人員：

1.醫(yī)院由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)進(jìn)修工作，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)

格把握進(jìn)修人員條件。各科要選派有體會(huì)、中醫(yī)藥理論好的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)

進(jìn)修。帶教者應(yīng)按照進(jìn)修科目擬定打算，定期檢查，努力完成。省級(jí)中醫(yī)

院，原則上只接收中醫(yī)師、中藥師、護(hù)士長(zhǎng)以上人員進(jìn)修。

2.進(jìn)修人員要遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，參加醫(yī)院各項(xiàng)活動(dòng)，不得自

行調(diào)換進(jìn)修科目，不得中途退學(xué)或隨意延長(zhǎng)學(xué)習(xí)時(shí)刻。進(jìn)修期間一樣不安

排探親假、寒暑假。請(qǐng)事假3天以內(nèi)由科主任批準(zhǔn)，3天以上須經(jīng)醫(yī)務(wù)科

領(lǐng)導(dǎo)審批，無專門情形事假累計(jì)超過1個(gè)月取消進(jìn)修資格，不退進(jìn)修賽。

3.進(jìn)修人員的處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出，經(jīng)科主任簽字上報(bào)醫(yī)務(wù)科

批準(zhǔn)、報(bào)有關(guān)科室備案。

4.進(jìn)修人員開寫的診斷書或病情介紹單需經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師審查簽字。

5.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進(jìn)修人員思想情形，關(guān)懷他們的學(xué)習(xí)和生活,

定期召開座談會(huì)，征求意見，改進(jìn)工作。

6.進(jìn)修人員在工作中有奉獻(xiàn)者應(yīng)給予夸獎(jiǎng)。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)

峻錯(cuò)誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回原單位處理。

7.進(jìn)修期滿，應(yīng)做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。

（二）送出進(jìn)修人員

1.由醫(yī)務(wù)處制定送出進(jìn)修打算，責(zé)專人負(fù)責(zé)實(shí)施。

2.外出進(jìn)修人員，由科室主任提名，報(bào)醫(yī)務(wù)科并經(jīng)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

3.外出進(jìn)修人員，必須按進(jìn)修打算完成學(xué)習(xí)任務(wù)，進(jìn)修期為1年以

上者，需寫進(jìn)修專業(yè)學(xué)習(xí)論文1篇及今后開展工作打算1份。臨時(shí)或短期

進(jìn)修需寫心得1份交送醫(yī)院，裝入技術(shù)檔案，做為考核依據(jù)。

4.外出進(jìn)修人員必須嚴(yán)格遵守進(jìn)修單位的各項(xiàng)規(guī)章制度，有事請(qǐng)假

要通過進(jìn)修單位批準(zhǔn)。如時(shí)刻較長(zhǎng)，還要請(qǐng)示本單位同意。

5.進(jìn)修期間所需器械，可由本單位解決，個(gè)人保管，如有丟失，按

規(guī)定賠償。

6.進(jìn)修人員的差旅費(fèi)、補(bǔ)助費(fèi)，按財(cái)務(wù)規(guī)定執(zhí)行。

（三）在職人員培訓(xùn)

1.醫(yī)務(wù)處按照醫(yī)院各類技術(shù)人員實(shí)際情形，制訂在職人員培訓(xùn)打算,

可采取短期班、業(yè)余班、自學(xué)等形式。各科室要按照各類人員情形制定具

體實(shí)施打算，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查。

2.新畢業(yè)的大學(xué)生，實(shí)行各科輪轉(zhuǎn)，為期1年。然后確定職稱，定

向培養(yǎng)。

3.有條件的中醫(yī)院要實(shí)行24小時(shí)住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制，對(duì)住院醫(yī)師要

全面培養(yǎng)，在科里有人帶，有培養(yǎng)打算，并注重提升中醫(yī)水平。各級(jí)大夫

每年至少要有一篇論文、心得或總結(jié)。

4.醫(yī)護(hù)人員實(shí)行考核制。住院醫(yī)師每年考試或考核1次。主治醫(yī)師

也要定期考核，成績(jī)載入技術(shù)檔案，作為晉升的參考。

5.有打算的選送中青年醫(yī)師、藥師及其他技術(shù)人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，

進(jìn)修任務(wù)要明確，人選合適，所學(xué)內(nèi)容與本院工作緊密結(jié)合，學(xué)習(xí)終止后

能學(xué)以致用。

6.選拔優(yōu)秀青年中醫(yī)（含西學(xué)中），為副主任醫(yī)師以上人員配備助手、

徒弟，有打算，有措施，搞好繼承整理學(xué)術(shù)體會(huì)工作。

十、賠償制度

1.因工作失職，不負(fù)責(zé)任，違反操作規(guī)程，致使國(guó)家財(cái)產(chǎn)遭受缺失

者，按照情節(jié)輕重酌情賠償。

2.凡屬使用太久以及在搶救病員時(shí)所損壞之器材，經(jīng)有關(guān)人員證明

科主任簽字，可酌情賠償或免予賠償，但要填寫報(bào)損單。

3.遇有大批財(cái)物遺失或損壞，藥品霉?fàn)€失效、蟲蛀時(shí)，除檢查緣故

外還應(yīng)追究責(zé)任。

十一、傳達(dá)、門衛(wèi)工作制度

1.住院處和病房應(yīng)隨時(shí)將入、出院和轉(zhuǎn)科病員的名單送交傳達(dá)室。

傳達(dá)室要建立并管好住院病人一覽表，以備探視者查詢。

2.傳達(dá)室工作人員必須堅(jiān)守工作崗位。工作中既要堅(jiān)持制度，又要

熱情接待，態(tài)度要和氣、要注意文明禮貌。

3.凡出入醫(yī)院住院部的人員要按規(guī)定佩帶證件：陪護(hù)憑陪護(hù)證；出、

入院憑出、入院通知單；探視重危病員憑重危通知單。門衛(wèi)有權(quán)查驗(yàn)有關(guān)

證件，無證者一律不準(zhǔn)探視。

4.凡住院病員和陪護(hù)人員攜帶物品進(jìn)院、出院時(shí)（憑放行證），必須

通過檢查后方可放行，否則傳達(dá)室有權(quán)查咨詢或扣留。

5.對(duì)破壞探視制度，無理取鬧不聽勸阻者，應(yīng)趕忙報(bào)告保衛(wèi)部門處

理。

十三、住院處工作制度

1.出入院病員統(tǒng)由住院處辦理手續(xù)，無入院通知單不得予以辦理。

病房不得擅自收住病員。急診室不得開具慢性病入院通知單。

2.住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情形。并負(fù)責(zé)住

院、出院及病重、病危的通知。

3.熱情接待入院病員，核對(duì)入院證件，對(duì)入院的病員，應(yīng)詳細(xì)登記

住院卡片及病歷首頁(yè)；對(duì)一時(shí)不能入院的病員要耐心講明，請(qǐng)其等床住院。

4.住院處應(yīng)經(jīng)常復(fù)查住院病員的預(yù)交金使用情形，隨時(shí)通知病員和

病區(qū)的大夫、護(hù)士，并做好催款工作。

5.病員辦理出院手續(xù)，一樣于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑頁(yè)全部

送到住院處進(jìn)行核算，開具帳單。病員或家屬來住院處結(jié)清后，將帳單拿

回病區(qū)辦理出院手續(xù)。

十四、探視、陪伴制度

1.探視病員要按規(guī)定時(shí)刻，要憑探視證（牌），每次不超過兩人，學(xué)

齡前兒童不得帶入病區(qū)。

2.探視危重病員，可持病危通知單，隨時(shí)給予探視。

3.陪護(hù)需嚴(yán)格操縱，確需陪護(hù)者由大夫決定發(fā)給陪護(hù)證，陪護(hù)停止,

將證收回。

4.探陪人員必須遵守醫(yī)院的探陪規(guī)定，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，不得

擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談?wù)撚械K

病員休養(yǎng)和治療的事宜，不吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床

上睡覺，不準(zhǔn)吸煙，不得亂串病室，要保持病房的整潔安靜。

5.探陪人員要愛護(hù)公物，節(jié)約水電，損壞或丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負(fù)責(zé)

賠償。

十五、急診科（室）工作制度

1.各臨床科室應(yīng)選派有一定臨床體會(huì)的醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任急診室工作,

其中至少要有1名中醫(yī)主治醫(yī)師并由科主任分管。急診室工作人員應(yīng)相對(duì)

穩(wěn)固（一樣許多于半年）。實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。進(jìn)修醫(yī)師由

科主任批準(zhǔn)方可參加值班。但不得超過本院醫(yī)有的1/3。

2.努力繼承、挖掘中醫(yī)治療急重癥的體會(huì)，開展辯證論治，按照先

中后西、能中不西的原則，主動(dòng)采納行之有效的中藥新劑型，持續(xù)提升中

醫(yī)治療急重病癥的水平。

3.急診室工作人員應(yīng)有高度的責(zé)任感和同情心，對(duì)急診病員要處理

及時(shí)、準(zhǔn)確，嚴(yán)密觀看病情變化，并要寫好病歷、做好各項(xiàng)記錄。對(duì)疑難

危重病員應(yīng)趕忙請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。對(duì)危重不宜搬動(dòng)的病員，應(yīng)就地組織搶

救。

4.急診室應(yīng)備齊各類中西搶救藥品和器材，并責(zé)承專人治理，放置

固定位置，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充、更新、修理和消毒，保證隨時(shí)可用。

5.急診室工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)

規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救程序。

6.急診室應(yīng)當(dāng)設(shè)置一定數(shù)量的觀看病床，病員由有關(guān)科室的急診室

醫(yī)師和急診室護(hù)士負(fù)責(zé)。一旦發(fā)覺病情有變化，應(yīng)及時(shí)采取有效的防治措

施。對(duì)觀看病員的觀看時(shí)刻，一樣不應(yīng)超過三天。

7.遇重大搶救，需趕忙報(bào)告科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。

8.急診病人不受劃區(qū)分級(jí)的限制，對(duì)需要轉(zhuǎn)院的急診病員，須事先

與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后方可轉(zhuǎn)院。

9.急診室要制訂急診范疇，有檢診，并有登記簿，做好急診患者登

記。

十六、搶救室工作制度

1.搶救室專為搶救病員而設(shè)，非搶救病員一律不得占用。

2.搶救室應(yīng)備齊一切中西搶救藥品、物品、器械和敷料等，并須放

在固定位置，設(shè)專人治理，要有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意移動(dòng)、挪用或外借。

3.藥品、器械用后均需趕忙清理、消毒，然后放回原處，消耗部分

及時(shí)補(bǔ)充，以備再用。對(duì)藥品還應(yīng)經(jīng)常檢查、發(fā)覺霉變、蟲蛀或變質(zhì)等情

形要隨時(shí)報(bào)告并更換。

4.搶救室一切物品、藥品、器械，每日都要核對(duì)1次，做到班班交

接，帳物相符。

5.無菌物品須注明滅菌日期，超過1周時(shí)應(yīng)重新滅菌。

6.搶救室衛(wèi)生應(yīng)當(dāng)設(shè)專人負(fù)責(zé)，每周完全清掃、消毒1次，室內(nèi)嚴(yán)

禁吸煙。

7.搶救時(shí)，搶救人員要按崗定位，按照各種疾病的常規(guī)搶救程序進(jìn)

行工作，并做好記錄。每次搶救病員終止后，都要做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)。

十七、急診觀看室工作制度

1.危重癥不宜搬動(dòng)的病員；符合住院條件，一時(shí)不能入院的病員；

不符合住院條件，但按照病情尚須觀看的病員，可留觀看室進(jìn)行觀看。

2.各科急診值班醫(yī)師和護(hù)士，對(duì)留觀病人要嚴(yán)密觀看，及時(shí)治療。

隨時(shí)記錄病情和處理通過。

3.急診室值班醫(yī)師早晚要各查床1次，重病隨時(shí)查床；主治醫(yī)師每

日查床1次，及時(shí)修訂診療打算，指出工作重點(diǎn)。

4.急診室值班護(hù)士，要隨時(shí)主動(dòng)巡視病員，按時(shí)進(jìn)行辯證施護(hù)，并

及時(shí)記錄和反映情形。

5.急診室值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)留觀看病員，要按時(shí)、詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交

接班工作，重要情形應(yīng)做書面記錄。

十八、門診工作制度

1.醫(yī)院應(yīng)有1名副院長(zhǎng)分管門診工作。門診應(yīng)按照中醫(yī)特點(diǎn)建立健

全中醫(yī)各科室，堅(jiān)持應(yīng)用中醫(yī)藥治療方法診治疾病，各科分管門診工作的

主任在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，由門診部（醫(yī)務(wù)科）負(fù)責(zé)統(tǒng)一安排，加大對(duì)本科門診

的業(yè)務(wù)技術(shù)和行政治理的領(lǐng)導(dǎo)，并確定1名主治醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)門診

工作。

2.要按照本院技術(shù)特長(zhǎng)開設(shè)專科（?。╅T診，組織有體會(huì)的中醫(yī)參

加門診工作。實(shí)行門診連續(xù)接診制和掛牌門診。

3.門診各科應(yīng)派有一定理論和體會(huì)的醫(yī)師擔(dān)任，本院醫(yī)師不應(yīng)低于

2/3,且不宜輪換過勤，一樣以6個(gè)月至1年為宜。

4.對(duì)疑難病員經(jīng)三次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。

5.各科正、副主任醫(yī)師，不管病房者，每周出門診許多于5次，主

管病房者，每周出門診許多于兩次，在門診工作的主治醫(yī)師許多于8次。

有科研或教學(xué)任務(wù)者酌情調(diào)整。

6.對(duì)病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，并按中醫(yī)門診病歷的統(tǒng)一格式寫好門診

病歷。各科應(yīng)定期檢查總結(jié)門診醫(yī)療質(zhì)量。

7.門診檢驗(yàn)、放射等輔助科的檢查報(bào)告，必須做到準(zhǔn)確、及時(shí)。門

診手術(shù)應(yīng)按照條件規(guī)定一定范疇。醫(yī)師要加大對(duì)治療室、換藥室的檢查指

導(dǎo)，必要時(shí)要親自操作。

8.認(rèn)真貫徹“預(yù)防為主”的方針，加大檢診，做好分診工作，嚴(yán)格

執(zhí)行隔離、消毒制度，防止交叉感染。小兒科、內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室。

做好疫情、職業(yè)病報(bào)告。

9.門診工作人員要堅(jiān)守工作崗位，不得擅離職守，要采取措施解決

“三長(zhǎng)一短”，對(duì)待病員要關(guān)懷體貼，態(tài)度和氣，有禮貌，耐心解答咨詢題。

10.門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加大候診教育，宣

傳中醫(yī)藥防病治病知識(shí)和打算生育、優(yōu)生學(xué)知識(shí)。

11.對(duì)基層或外地轉(zhuǎn)診病員，要認(rèn)真診治，在轉(zhuǎn)回基層或原地時(shí)要

提出診治意見。

十九、掛號(hào)室工作制度

1.門診病員，應(yīng)先掛號(hào)后診?。ㄎＶ?fù)尵炔∪死猓?/p>

2.掛號(hào)室分科掛號(hào)（有條件的醫(yī)院兒科先予檢后掛號(hào)），至少開診前

半小時(shí)即應(yīng)掛號(hào)。

3.掛號(hào)室工作人員要態(tài)度和氣，熱心接待。初診病歷要填全首頁(yè)上

端各欄、留下復(fù)寫卡片入檔。復(fù)診病人按掛號(hào)證找出病歷，分別送至就診

科室。

4.復(fù)診病員必須持掛號(hào)證掛號(hào)，若遺失掛號(hào)證者，應(yīng)代為查閱卡片,

每個(gè)病員只能建立1份病歷。

5.同時(shí)就診兩個(gè)科室或轉(zhuǎn)科病員，須重新掛號(hào)，但會(huì)診例外。

6.掛號(hào)診病當(dāng)日1次有效，連續(xù)就診應(yīng)重新掛號(hào)。

7.初診、復(fù)診病歷，均應(yīng)直截了當(dāng)送至就診科室，不能由病員攜帶。

8.下班前取回當(dāng)日就診病歷，依次上架。

9.按病歷號(hào)將各種檢驗(yàn)報(bào)告單貼到病歷附頁(yè)上。

二十、處方制度

1.醫(yī)師（士）處方權(quán)，可由科主任提出，主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科備

案，并將本人簽字或印模留樣于有關(guān)科室。

2.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知大夫更換并蓋章

或簽字后再配發(fā)。凡處方不合規(guī)定或簽字不清晰者，藥劑科有權(quán)拒絕配發(fā)。

3.有關(guān)毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒麻限劇藥治理制度”的規(guī)定

及國(guó)家有關(guān)治理麻醉藥品的規(guī)定處理。處方中有相反、相畏或超大劑量的

用藥，調(diào)劑室可拒絕調(diào)配，如屬專門配伍，醫(yī)師需在處方上簽雙名。

4.飲片、中成藥（包括劑型改革后的各種新制劑）、西藥三類藥品不

得同方書寫，飲片處方應(yīng)注明煎法（先煎、后下、包煎、沖服、爛化等）、

劑數(shù)、服法和禁忌。藥名要用正品名或慣用藥名，飲片劑量單位用國(guó)家規(guī)

定的“克”制，西藥用“克、毫克、毫升”等以及通用的國(guó)際單位。中西

藥都要標(biāo)明劑型，數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。

5.一樣處方以3—5日量為限，關(guān)于某些慢性病或?qū)ｉT情形可酌情

增加。處方當(dāng)日有效，超過期限需經(jīng)醫(yī)師更換日期，并重新簽字方可調(diào)配。

醫(yī)師不得為自己開處方。

6.處方規(guī)格應(yīng)包括以下幾項(xiàng)：醫(yī)院全稱、病歷號(hào)、年、月、日、科

別、姓名、性別、年齡、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法、醫(yī)師、

藥價(jià)、調(diào)配人、核對(duì)、發(fā)藥等各類人員經(jīng)手處方時(shí)應(yīng)簽字或蓋章。

7.處方內(nèi)容包括藥品名稱、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法。一樣用鋼筆或

圓珠筆書寫，字跡要清晰，不得涂改，如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字或

蓋章。

8.藥品及制劑名稱、使用劑量應(yīng)以《中國(guó)藥典》及衛(wèi)生部（省、自

治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳〈局〉）頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

9.一樣處方須儲(chǔ)存2年，到期登記后經(jīng)院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。

10.對(duì)違反規(guī)定亂開處方，濫用藥品的情形，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配,

情節(jié)嚴(yán)峻者應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng)（業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)）、或主管部門檢查處理。

11.關(guān)于國(guó)家規(guī)定的自費(fèi)藥，應(yīng)另立處方或做出標(biāo)志以便區(qū)別。

二十一、注射室工作制度

1.工作人員要著裝整齊，熱情接待病員，排除其緊張、懼怕情緒。

注射時(shí)注意保暖。

2.各種注射應(yīng)按注射單和醫(yī)囑執(zhí)行，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。對(duì)容易引

起過敏的藥物，注射前必須按規(guī)定做過敏試驗(yàn)。

3.注射時(shí)及注射后應(yīng)緊密觀看病員情形，一旦發(fā)生過敏或其他注射

反應(yīng)和意外，應(yīng)趕忙采取措施并報(bào)告大夫。

4.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，器械要定期消毒和更換。保證消毒液的

有效濃度。注射必須每人1針1管。

5.備齊搶救藥品、器械，并置于固定位置、定期檢查、及時(shí)補(bǔ)充和

更換。

6.室內(nèi)要每天消毒，每月采樣做細(xì)菌培養(yǎng)。

7.嚴(yán)格執(zhí)行隔離、消毒制度，防止交叉感染。

二十二、換藥室工作制度

1.換藥室工作人員必須著裝整齊、清潔，非換藥人員不得入內(nèi)。

2.換藥應(yīng)按照瘡瘍的性質(zhì)進(jìn)行辯證換藥，或遵醫(yī)囑。

3.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，接觸瘡口的物品均須保持無菌。各種消

毒液應(yīng)注明日期，定期更換。

4.敷布腐蝕性藥物時(shí)，應(yīng)注意防止傷及周圍健康組織，頭、指、趾

等肉薄近骨處慎用烈性腐蝕性藥物。

5.存放藥品的容器要有醒目的標(biāo)簽，字跡要工整，易于識(shí)別。

6.換藥時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔、先處理清潔瘡口，后處理感染傷口，專門感

染，不得在換藥室處理。

7.換藥器械每個(gè)病員使用一套，不得共用。器械浸泡液每周必須更

換兩次。

8.室內(nèi)應(yīng)保持清潔，每天消毒1次。

二十三、治療室工作制度

1.非工作人員和非治療人員嚴(yán)禁進(jìn)入治療室。

2.工作人員必須穿工作服，戴工作帽，必要時(shí)戴口罩。

3.器械消毒液應(yīng)每天更換1次，用酒精作浸泡液時(shí)需保持75%的

濃度。

4.無菌物品須注明滅菌日期，超過1周者應(yīng)重新滅菌。無菌與有菌

物品必須分開存放。

5.各種藥品應(yīng)分類放置，標(biāo)簽上字跡應(yīng)工整醒目。毒、麻、限劇、

貴重藥品應(yīng)加鎖保管，交換班時(shí)要認(rèn)真核對(duì)。

6.器械等用品應(yīng)定位放置，用完后及時(shí)補(bǔ)充更換。

7.每周對(duì)藥品、器械等全面檢查1次，發(fā)覺過期、失效、變質(zhì)、失

靈、損壞等要及時(shí)處理。

8.經(jīng)常保持室內(nèi)清潔。每做完1項(xiàng)處置，應(yīng)隨時(shí)清理。室內(nèi)每日消

毒1次。

二十四、病房治理制度

1.病房治理實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。在科護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)和病房主治醫(yī)師（或

主管醫(yī)師）協(xié)助下，對(duì)病房進(jìn)行治理。

2.護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)治理病房的財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人治理，

建立帳目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明緣故，按規(guī)定處理。治理人員

調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。

3.病員所需被服、用具按基數(shù)配發(fā)給病員治理，出院時(shí)清點(diǎn)收回。

4.統(tǒng)一病房擺設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)

士長(zhǎng)同意不得任意搬動(dòng)。

5.保持病房整潔、舒服、寂靜、安全、幸免噪音，做到走路輕、關(guān)

門輕、操作輕、講話輕。

6.病房清潔衛(wèi)生每天至少打掃兩次，每周大清掃1次，并注意通風(fēng),

病房室內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，并要采取監(jiān)督措施。

7.經(jīng)常向病員宣傳講解攝生及中醫(yī)藥防病、治病知識(shí)。把病情承諾

的病員組織起來，學(xué)習(xí)太極拳、氣功等。

8.醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服、帽、著裝整潔，必要時(shí)戴口罩。并要

建立醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、好人好事，缺點(diǎn)差錯(cuò)記錄本。

9.病房?jī)?nèi)不得接待非住院病人，可不能客。大夫查房、護(hù)士處置時(shí)

一樣不接私人電話，病人不得離開病房。

10.合理安排工作時(shí)刻，幸免紊亂、噪雜，早晨六時(shí)前，晚上9時(shí)

后及午睡時(shí)尤應(yīng)保持病房安靜，在不阻礙醫(yī)療成效的情形下，有些處置可

待病員醒后施行。

11.對(duì)同意手術(shù)的病員，手術(shù)前后應(yīng)做好講明安慰工作，以排除病

員的懼怕和顧慮；使其配合治療并安心休養(yǎng)。

12.按病員患病的輕重類型，分別規(guī)定生活制度，嫌立動(dòng)靜相結(jié)合

的、有規(guī)律的休養(yǎng)生活。

13.重視病員的思想工作，對(duì)其治療、生活、飲食、護(hù)理等各方面

的咨詢題，應(yīng)盡可能設(shè)法解決。按照情形可選出病員小組長(zhǎng)，協(xié)助做好病

員思想，生活保健等治理工作。

每月召開病員座談會(huì)一次，征求意見，持續(xù)改進(jìn)工作。

附1:病房工作人員守則

1.樹立良好的醫(yī)德觀念，對(duì)新入院的病員詳細(xì)地介紹醫(yī)院的制度和

情形，了解病人的所惡、所苦，鼓舞病員樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.對(duì)病員的態(tài)度要和氣親切，語(yǔ)言溫順，幸免惡性劑激。對(duì)個(gè)別病

員提出的不合理要求，應(yīng)耐心勸解，既要體貼關(guān)懷，又要把握原則。

3.有關(guān)病情惡化，予后不良等情形，不應(yīng)告訴病員，必要時(shí)由上級(jí)

醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師進(jìn)行講明。

4.不對(duì)病員談?wù)撃硞€(gè)醫(yī)院或某個(gè)治療和工作中的缺點(diǎn)或錯(cuò)誤，以免

造成不良阻礙。

5.在檢查、治療和處置中要耐心細(xì)致，不增加病人痛楚。

6.應(yīng)廣泛采納中醫(yī)藥療法，用西藥時(shí)，須經(jīng)主治醫(yī)師同意（危、重

病人例外），在進(jìn)行有關(guān)檢查治療時(shí)，如換藥、洗胃、灌腸、導(dǎo)尿等，應(yīng)用

屏風(fēng)遮擋或到治療室處置。

7.工作人員應(yīng)嚴(yán)守工作崗位，不得擅離職守；工作時(shí)刻嚴(yán)禁一切娛

樂活動(dòng)（如打撲克、下象棋等），不準(zhǔn)在病室睡覺，吃病人食物，禁止用病

員名義開藥私用。禁止帶家屬進(jìn)入病區(qū)。

附2:住院規(guī)則

1.應(yīng)聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，與醫(yī)護(hù)人員緊密合作，服從治療、安心

休養(yǎng)。

2.應(yīng)遵守病房作息時(shí)刻，經(jīng)常保持病室內(nèi)外環(huán)境整潔與安靜，不隨

地吐痰，不在室內(nèi)吸煙和喧嘩。

3.病員的飲食須遵照大夫的決定，不能隨意更換；院外送進(jìn)的食物

須經(jīng)大夫或護(hù)士同意后方可食用。

4.未經(jīng)主管大夫同意，不得自行邀請(qǐng)?jiān)和獯蠓蛟\治或隨意到院外購(gòu)

藥及服用自帶藥品；不得向大夫要求不必要的治療或指名要藥。

5.未經(jīng)許可不得進(jìn)入診療場(chǎng)所；不得翻閱病歷及其他有關(guān)醫(yī)療記錄。

6.不得隨意外出或在院外住宿，如有專門情形須經(jīng)大夫批準(zhǔn)后方可

離開。

7.應(yīng)愛護(hù)公共財(cái)物，如有損壞須按價(jià)賠償，兒科病員損壞物品，能

夠酌情處理。

8.除攜帶必要之生活用品外，其他物品不得帶入；貴重物品應(yīng)自行

妥善保管，以防遺失。

9.為了幸免交叉感染，病員不得亂串病房或自行調(diào)換床位，非探視

時(shí)刻不許會(huì)客。

10.住院病員可隨時(shí)對(duì)醫(yī)院工作提出意見，關(guān)心醫(yī)院改進(jìn)工作。

11.病房?jī)?nèi)嚴(yán)禁攜帶有礙衛(wèi)生和易引起火災(zāi)的物品及用具(如煤油

爐、酒精爐、電褥子等)。

12.病員如有不遵守院規(guī)或違反紀(jì)律者，院方應(yīng)給予勸阻教育，情

節(jié)嚴(yán)峻者令其出院，必要時(shí)應(yīng)通知原工作單位或請(qǐng)有關(guān)部門處理。

二十五、病歷書寫制度

病歷應(yīng)按衛(wèi)生部中醫(yī)司印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫格式與要求》(試行)用鋼

筆書寫。盡量運(yùn)用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，要求語(yǔ)言通順、文字精煉、字跡清晰整潔，

不得刪改、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

1.門診病歷書寫要求

(1)每次診病要填寫日期，急診者應(yīng)詳細(xì)注明就診時(shí)刻。

(2)請(qǐng)會(huì)診時(shí)，應(yīng)將會(huì)診的目的寫在病歷上。

(3)被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師，應(yīng)在要求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診

斷和處理意見并簽名。

2.住院病歷書寫要求

(1)住院病歷由住院醫(yī)師書寫，如由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，需經(jīng)住

院醫(yī)師審查修改并簽字。主治醫(yī)師一樣應(yīng)于兩天內(nèi)進(jìn)行審查。用紅筆修改

并簽字。

(2)住院病歷要在入院24小時(shí)內(nèi)完成，急診者趕忙書寫急診記錄,

情形承諾時(shí)隨時(shí)完成病歷。

(3)出院小結(jié)，死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。

(4)第一次病理記錄，要有四診摘要內(nèi)容，體現(xiàn)出理、法、方、藥

的系統(tǒng)性、完整性。

(5)一樣病員2—3天記錄1次；危重和突然惡化的病員應(yīng)隨時(shí)記

錄，慢性病員至少每周記錄一次，每月寫1次時(shí)期小結(jié)。

(6)病程記錄的要緊內(nèi)容包括治療成效、病情變化、檢查所見、鑒

別診斷、選用或更換某種治法與處方的理由，上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診

療意見。會(huì)診意見、交接班記錄等。

(7)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師簽字，科主任批準(zhǔn)。

(8)出院記錄、包括住院天數(shù)及起止日期、入院情形、診療通過、

治療結(jié)果、出院情形、出院診斷及醫(yī)囑。

(9)同意手術(shù)的病員的術(shù)前討論，手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)

等，均應(yīng)詳細(xì)填寫。

(10)凡有藥物過敏史者，應(yīng)在病歷夾上的明顯位置用紅筆注明過

敏藥物的名稱。

3.病歷續(xù)頁(yè)每頁(yè)均應(yīng)有病員姓名、住院(門診)號(hào)和續(xù)頁(yè)號(hào)，日期

一律用阿拉伯?dāng)?shù)字按“年、月、日”順序填寫。

二十六、查房制度

1.主任、副主任醫(yī)師查房，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有

關(guān)人員參加。主任醫(yī)師每周查房1—2次，主治醫(yī)師每周查房2次，對(duì)每

個(gè)病人至少查1次。住院醫(yī)師每日至少查房2次。

2.對(duì)危重病員，住院醫(yī)師隨時(shí)觀看病員的神色形狀及生命體征的變

化，發(fā)覺專門情形應(yīng)及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。

3.醫(yī)護(hù)人員要做好查房前的預(yù)備工作。查房時(shí)逐級(jí)嚴(yán)格要求。住院

醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷，當(dāng)前病情及所用過的藥物，提出需要解決的咨詢題。

主任或主治醫(yī)師可按照情形作必要的檢查和病情分析，作出確信性的指示。

4.護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員，每周進(jìn)行1次護(hù)理查房，要緊檢查辯證施

護(hù)質(zhì)量，研究解決疑難護(hù)理咨詢題，結(jié)合實(shí)際進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理教學(xué)。

5.查房?jī)?nèi)容

（1）主任醫(yī)師查房：要求解決疑難病例，審查新入院、危重病員的

診斷及治療打算，審查醫(yī)囑、病歷及辯證施治情形，聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診

療、護(hù)理的意見。

（2）主治醫(yī)師查房：要求對(duì)新入院、危重、診斷未明、分型不清、

治療成效不行的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映，傾聽病員的

陳述，檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄，了解病員的病情變化，檢查醫(yī)囑

執(zhí)行情形及治療成效，決定出、轉(zhuǎn)院咨詢題。

（3）住院醫(yī)師查房、要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、

手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一樣病員用藥及綜合療法（針灸、按摩、氣功等）

后的病情變化，輔助檢查材料，提出進(jìn)一步檢查或治療意見，檢查當(dāng)天醫(yī)

囑執(zhí)行情形，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，開寫次晨專門檢查的醫(yī)囑，了解病員

的飲食愛好與疾病的關(guān)系，主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活起居等方面

的意見。對(duì)上級(jí)醫(yī)師的指示要認(rèn)真執(zhí)行，有疑難咨詢題及病情突然惡化者,

隨時(shí)向主任醫(yī)師報(bào)告。

二十七、醫(yī)囑制度

1.醫(yī)囑一樣在上班后2小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明、內(nèi)容清晰，轉(zhuǎn)

抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。如需更換或撤消時(shí)應(yīng)用紅筆填“取消”字

樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清晰。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和

取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)刻。

2.醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方

可執(zhí)行。除手術(shù)中或搶救外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)誦

一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)無誤時(shí)方可執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一樣

只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病員就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。

3.護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總

查對(duì)1次。轉(zhuǎn)抄整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。

4.手術(shù)和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于

醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。

5.凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交待清晰，并在護(hù)士值班記錄上

注明。

6.無醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一樣不得給病員做處理，對(duì)專門情形，可臨時(shí)對(duì)

癥處理但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師（或值班醫(yī)師）報(bào)告。

二十八、查對(duì)制度

（一）臨床科室

1.開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住

院號(hào)（門診號(hào)）。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射，處置前

查；服藥、注射后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)刻、

用法。

3.清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，

如不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意詢咨詢有無過敏史；使用毒麻、限劇藥時(shí)要通過反

復(fù)核對(duì)；靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)。給多種藥物時(shí)，要注意

配伍禁忌。

5.輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)注意觀看，

保證安全。

（二）手術(shù)室

1.接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、

術(shù)前用藥。

2.手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3.凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和

器械數(shù)。

（三）藥房

1.配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容，藥物劑量、配伍禁忌。在調(diào)配中藥飲

片時(shí)，還要查藥味、查炮制、查搗研、查質(zhì)量（霉?fàn)€、變質(zhì)、蟲蛀），查先

煎、后入、包煎、沖服等，查后簽字。

2.發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查

對(duì)標(biāo)簽（藥袋），與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效

期；查對(duì)姓名、年齡、并交待用法及注意事項(xiàng)。

（四）血庫(kù)

1.血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，1人工作

時(shí)要重做1次。

2.發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、

交叉配血、試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

（五）檢驗(yàn)科

1.采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2.收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3.檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

4.檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

5.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

（六）病理科

1.收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

2.制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3.診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

（七）放射科

1.檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

2.治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)刻、角度、劑

量。

3.報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

（A）理療科及針灸室

1.各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)刻、

皮膚。

2.高頻治療前，應(yīng)檢查體表、體內(nèi)有無金屬異物。

3.低頻治療前，應(yīng)查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

4.針刺治療前，應(yīng)檢查針的數(shù)量和質(zhì)量；出針時(shí)，應(yīng)檢查針數(shù)和有

無斷針。

（九）供應(yīng)室

1.預(yù)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2.發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

3.收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情形。

（十）功能檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）

1.檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

2.診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

其他科室亦應(yīng)按照上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。

二十九、會(huì)診制度

1.凡遇證情復(fù)雜等疑難重危病證，應(yīng)即時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

2.重?；蚣痹\會(huì)診，必須隨請(qǐng)隨到。

3.會(huì)診發(fā)生異議時(shí)，主持人決定會(huì)診意見及其治療方案。

4.科內(nèi)會(huì)診由經(jīng)治大夫或主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師主持并召集有關(guān)

醫(yī)務(wù)人員參加，經(jīng)治醫(yī)師做好詳細(xì)會(huì)診記錄。

5.科室間會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出，主治醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單，被邀

科室應(yīng)指派主治醫(yī)師以上人員前往，會(huì)診要在兩天內(nèi)完成。

6.院內(nèi)會(huì)診由主任醫(yī)師提出并主持，重大會(huì)診需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀

請(qǐng)有關(guān)人員參加。會(huì)診時(shí)，醫(yī)務(wù)科要有人參加。

7.需院外會(huì)診的疑難病癥，由主任醫(yī)師提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與

有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，應(yīng)邀醫(yī)院指派主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診，會(huì)診由申請(qǐng)科

的主任醫(yī)師主持。

8.不管院內(nèi)、院外、科室間或科內(nèi)會(huì)診，會(huì)診前經(jīng)治大夫及主治醫(yī)

師，應(yīng)預(yù)備好四診摘要及有關(guān)材料。會(huì)診中要充分討論，做好記錄，最后

由主持人進(jìn)行總結(jié)。

三十、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

1.醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病人，由科內(nèi)討論或

由主任醫(yī)師提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。

2.各省、自治區(qū)、直轄市級(jí)醫(yī)院，病員（包括門診病員）需轉(zhuǎn)外地

醫(yī)院治療時(shí)，應(yīng)由所在醫(yī)院主任醫(yī)師提出，經(jīng)主管院長(zhǎng)同意，報(bào)請(qǐng)省、自

治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）批準(zhǔn)并辦理手續(xù)。急性傳染病、麻風(fēng)病、精神

病、截癱病人不得轉(zhuǎn)外省市治療。

3.對(duì)轉(zhuǎn)院病員，如估量途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，

待病情穩(wěn)固或危險(xiǎn)期過后再行轉(zhuǎn)院。較重病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。

病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。

4.病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前由經(jīng)治醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑,

并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)刻轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪

送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關(guān)情形。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院

處和營(yíng)養(yǎng)室。

三十一、病案討論制度

1.臨床病案討論

①醫(yī)院應(yīng)選擇病因、病機(jī)、診斷明確的在院或已出院（或死亡）的病

案每月全院至少舉行一次或不定期的臨床病案討論會(huì)。

②臨床病案討論會(huì)，能夠一科舉行，也能夠幾科聯(lián)合舉行。

③每次臨床病案討論會(huì)前，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將四診摘要、治療通過等

有關(guān)材料加以整理，做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，作好發(fā)言預(yù)

備。

④開會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、

病因、病機(jī)、診斷、治則及方藥等方面的咨詢題并提出分析意見（病歷由

住院醫(yī)師報(bào)告）。與會(huì)者充分發(fā)表意見后，由主持人作總結(jié)。幾科聯(lián)合舉行

時(shí)醫(yī)務(wù)科應(yīng)派人參加。

⑤臨床病案討論會(huì)應(yīng)有記錄，能夠全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。

2.疑難病案討論會(huì)：凡遇疑難病案，由主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，

有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

3.術(shù)前病案討論會(huì)：對(duì)重大、疑難及新開展的手術(shù)，要向醫(yī)務(wù)科或

主管院長(zhǎng)報(bào)告必須進(jìn)行術(shù)前討論。由主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、

麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀看事項(xiàng),

護(hù)理要求等。討論情形記入病歷。一樣手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)地討論。

4.死亡病例討論會(huì)：凡死亡病例，一樣應(yīng)在死后1周內(nèi)召開，專門

病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于兩周。由主任

醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。討論其逆

轉(zhuǎn)的病因、死因、診斷及治法，從中吸取教訓(xùn)。

三十二、值班、交接班制度

1.醫(yī)師值班與交接班

①假日及夜間實(shí)行大夫值班制，值班人數(shù)可按照醫(yī)院具體情形而定，

值班大夫不得擅離崗位。

②值班大夫每日在上班前同意各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交班時(shí)，要

巡視病房，對(duì)危重病員要做到床前交班。

③交班大夫應(yīng)將重危病員的證候變化記錄在交班簿上，接班大夫按照

重危病人的病情，做好診視及處理記錄。

④值班大夫負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性的醫(yī)療工作，對(duì)新入院病員寫好四診摘要

及必要檢查，證候簡(jiǎn)析及治療措施，對(duì)急、重危病員入院要詳寫病歷，及

時(shí)處理，對(duì)搶救或死亡病員要詳細(xì)記錄。

⑤值班大夫遇有疑難、重癥，應(yīng)趕忙請(qǐng)示上級(jí)大夫。

⑥值班大夫交班時(shí)，應(yīng)將重點(diǎn)病員情形及尚待處理的工作向接班人員

交清，并填寫值班記錄。

2.護(hù)士值班與交接班

①病房護(hù)士實(shí)行周班制，2班或3班轉(zhuǎn)流值班，值班人員必須堅(jiān)守崗

位，嚴(yán)格按照各班職責(zé)、醫(yī)囑和護(hù)士長(zhǎng)安排，進(jìn)行護(hù)理工作。

②值班護(hù)士必須完成本班工作，不得留交下一班。加大巡視，做好值

班記錄（盡量運(yùn)用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)），將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和

重危病員數(shù)及病情變化，處理情形，新入院病員的診斷、病情、治法、方

藥、護(hù)理級(jí)別、要緊醫(yī)囑和執(zhí)行情形，留送各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目等記入交班

簿，并為接班人員做好必須用品的預(yù)備。

③晨間交班，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情形和值班記錄，安排護(hù)理工作。

④晨間交接班時(shí)，由夜班護(hù)士按四診八綱的要求，簡(jiǎn)述重點(diǎn)病員的病

情變化以及辯證施護(hù)等有關(guān)事項(xiàng)。

⑤交班時(shí)，交接班護(hù)士均應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員情形及應(yīng)完成

的工作，清點(diǎn)規(guī)定交接的物品和毒、麻、限劇藥品。

3.藥房、檢驗(yàn)、放射線等醫(yī)技科室，應(yīng)當(dāng)設(shè)有值班人員，并努力完

成在班時(shí)刻內(nèi)所有工作，藥房應(yīng)保證急診病人的藥物供應(yīng)，以利臨床醫(yī)療

工作的順利進(jìn)行。

三十三、護(hù)理工作制度

1.新病員入院后每天測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3天；體溫在

37.5匕以上或危重病員每日測(cè)體溫4次或酌情加減，體溫正常后需加

測(cè)3天。一樣病員每天測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次，觀看神志、舌苔、脈象,

（3歲以下小兒察指紋）并每天咨詢大小便情形1次。新入院病員測(cè)血壓

（7歲以下小兒酌情免測(cè)血壓）、體重1次，其它按中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)

行。

2.病員入院后，由醫(yī)師按照病情決定護(hù)理等級(jí)、實(shí)行分級(jí)護(hù)理，護(hù)

士要按照醫(yī)囑作出標(biāo)記。

3.按時(shí)填寫各種護(hù)理單，并制定辯證施護(hù)打算。

特級(jí)護(hù)理，病情危重和需要隨時(shí)進(jìn)行搶救的病員派專人晝夜守護(hù)，嚴(yán)

密觀看病情變化，如神色、氣息、舌、脈、二便、體溫、血壓等，及時(shí)準(zhǔn)

確地填寫特護(hù)記錄。備齊急救器材及注射藥品，隨時(shí)預(yù)備急救，隨時(shí)修訂

護(hù)理打算，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

一級(jí)護(hù)理：重病員及需要嚴(yán)格臥床休息的病員。

臥床休息，生活給予周密的照管，必要時(shí)制定護(hù)理打算和準(zhǔn)確記錄舌、

脈及生命指征等變化；緊密觀看病情，每30分鐘巡視1次；認(rèn)真做好晨

晚間護(hù)理，按照病情隨時(shí)變換體位，注意口腔、皮膚護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。

二級(jí)護(hù)理：病情較重、飲食起居有困難的病員。

適當(dāng)?shù)淖鍪覂?nèi)活動(dòng)，生活給予必要的協(xié)助；注意觀看病情變化，每1

至2小時(shí)巡視1次。

三級(jí)護(hù)理：一樣病員。

在醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，生活自理。注意觀看病情，每日巡視3—4

次，按照病情參加一些適當(dāng)?shù)氖覂?nèi)外活動(dòng)。有條件的醫(yī)院可組織病員做太

極拳或氣功。

附：死亡病員辦理事項(xiàng)4次，按照病情參加一些適當(dāng)?shù)氖覂?nèi)外活動(dòng)。

有條件的醫(yī)院可組織病員做太極拳或氣功。

附：死亡病員辦理事項(xiàng)

1.經(jīng)醫(yī)師檢查證實(shí)死亡的病員，方可進(jìn)行尸體辦理。

2.醫(yī)師填寫死亡通知單，趕忙送往住院處，由住院處通知死者家屬

或單位。

3.需要兩人在場(chǎng)檢查死者有無遺物，如：鈔票、票證、衣物等各種

物品，交給死者家屬或單位，或交護(hù)士長(zhǎng)保管。

4.按尸體辦理常規(guī)處理后系上死亡卡片，通知太平間接尸體。

5.整理病室，拆走床單、被褥等物，通風(fēng)換氣，床鋪、床頭柜等要

按常規(guī)消毒處理。

6.整理病案，完成護(hù)理記錄。

7.處理完尸體后，應(yīng)換上備用的工作服，有條件的應(yīng)洗澡。

三十四、隔離、消毒制度

（一）一樣隔離、消毒要求

1.傳染病房與一樣病房（或其他建筑物）應(yīng)當(dāng)保持一定距離或有嚴(yán)

密的隔離措施，以防止交叉感染。兒科應(yīng)當(dāng)設(shè)置單獨(dú)的出入口，小兒科門

診，應(yīng)當(dāng)設(shè)有專人進(jìn)行預(yù)檢，遇有傳染病可疑者須趕忙隔離。

2.醫(yī)院的手術(shù)室、分娩室（產(chǎn)房）、嬰兒室、傳染病房、隔離觀看室、

血庫(kù)、注射室、藥劑制劑室、檢驗(yàn)室、供應(yīng)室以及能夠成為傳染源的處所

等，均應(yīng)有嚴(yán)格的消毒制度。醫(yī)院的門診和一樣病房也應(yīng)有定期的消毒制

度。

3.病員的排泄物和分泌物，必須通過消毒或凈化后再排入下水道。

4.工作人員進(jìn)病房和門診前，必須穿工作服，在傳染病房應(yīng)穿隔離

衣，戴工作帽和口罩（條件許可時(shí)應(yīng)穿特備膠鞋）。接觸病員后應(yīng)及時(shí)洗手。

5.工作服每周至少更換1次，夏天應(yīng)更換兩次。

（二）門診防止交叉感染

1.門診發(fā)覺傳染病員時(shí)，必須按規(guī)定上報(bào)疫情。

2.在門診或急診室發(fā)覺傳染病或疑似傳染病時(shí)應(yīng)趕忙就地隔離、進(jìn)

行消毒，并按照情形將患者送入傳染病醫(yī)院。

3.病員離開或死亡后，室內(nèi)床單等應(yīng)一律更換，并進(jìn)行終末消毒（方

法視病種而定）。

4.傳染病流行期間，設(shè)置臨時(shí)檢疫崗，對(duì)每一就診病員，必須通過

初步檢查后才能掛號(hào)，可疑者進(jìn)行隔離處理。

5.放射線科及理療科應(yīng)將門診和病房病員的治療和檢查時(shí)刻嚴(yán)格分

開。

6.病員應(yīng)在指定地區(qū)候診、檢查和治療，不得在門診各處走動(dòng)，以

防止交叉感染。

（三）住院防止交叉感染

1.接診室（住院處）

①病員進(jìn)入病房前，有條件的醫(yī)院應(yīng)按照情形沐浴或擦澡（危重病員

須先行搶救，以后在病房?jī)?nèi)進(jìn)行）、理發(fā)、剪指甲。

②病人進(jìn)入病房前應(yīng)測(cè)體溫，如遇發(fā)熱的病員應(yīng)診明發(fā)熱的緣故，決

定是否進(jìn)入病房或入隔離室待查。

③病員的服裝應(yīng)進(jìn)行清潔處理，如條件許可，病員更換的鞋、襪、衣

褲不得與醫(yī)院預(yù)備之潔凈服裝接觸。

④無接診室或住院處者可在進(jìn)病房后當(dāng)日進(jìn)行衛(wèi)生清潔工作。

2.病房

①病員在住院期間，如發(fā)覺傳染病，應(yīng)按消毒原則及有關(guān)規(guī)定處理。

②病房經(jīng)常保持整潔，住院病員應(yīng)按期沐浴或擦澡、理發(fā)、洗頭和剪

指甲等。

③患者的便盆、便壺應(yīng)做到每次使用后消毒。固定使用者應(yīng)每周消毒

1次。臉盆，應(yīng)固定使用，每周消毒1次，澡盆每次用后應(yīng)擦洗、消毒。

④患者餐具用后消毒、茶具固定使用并按期消毒。

⑤被膿、血、排泄物所污染的敷料和布類等應(yīng)采納可靠的方法進(jìn)行浸

泡消毒后洗滌。必要時(shí)再行煮沸消毒，小件敷料可焚燒處理。

⑥患者的衣服、被單、枕套等應(yīng)每周更換，必要時(shí)隨時(shí)更換。

⑦打掃廁所的清潔工具，與打掃其他場(chǎng)所的工具，應(yīng)嚴(yán)格分開。

（四）病員衣物用品污物清洗消毒

1.污物應(yīng)放置于指定地點(diǎn)，污物箱、痰盂等要帶蓋，并經(jīng)常清洗消

毒。處理人員應(yīng)幸免感染。

2.各種污物應(yīng)指定路線送出。膿、血污染的敷料應(yīng)用可靠的方法進(jìn)

行消毒，必要時(shí)可焚毀，一樣病房垃圾可倒入帶蓋垃圾箱內(nèi)。

3.化驗(yàn)室、病懂得剖室等檢驗(yàn)物、標(biāo)本、尸體及接種動(dòng)物的處理，

均應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離、消毒制度。

4.病房污衣、被服等必須包好，再送洗衣房，先通過浸泡消毒沖洗

后，再進(jìn)行煮沸消毒。

5.芽胞細(xì)菌（破傷風(fēng)、炭疽、氣性壞疽等）感染患者的衣物應(yīng)用間

歇滅菌法消毒。

6.供應(yīng)室必須將清潔無菌與污染物品絕對(duì)分開，凡經(jīng)可疑者或傳染

病員使用過的醫(yī)療器械應(yīng)包好并有鮮亮標(biāo)志，及時(shí)進(jìn)行單獨(dú)消毒處理。對(duì)

高壓消毒器應(yīng)每次進(jìn)行指示劑消毒成效檢查，定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)測(cè)定，并

有完整記錄。

7.對(duì)洗凈、消毒過的衣物、被服，定期采樣作細(xì)菌培養(yǎng)，并登記備

查。

8.工作人員的衣物應(yīng)與病員的衣物分洗分放。

9.醫(yī)院的洗衣房應(yīng)建立安全制度。

三十五、病房小藥柜治理制度

1.病房小藥柜應(yīng)備有常用和急救用的中西藥品，所有藥品只能供應(yīng)

住院病員按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。

2.病房小藥柜，應(yīng)指定專人治理，負(fù)責(zé)領(lǐng)藥和保管工作。

3.定期清點(diǎn)、檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)覺有沉淀變色、過

期、標(biāo)簽?zāi)：人幤窌r(shí)，停止使用并報(bào)藥劑科處理。

4.毒、麻、限劇、貴重藥品，應(yīng)當(dāng)設(shè)專用抽屜存放，應(yīng)加鎖登記，

并按需要保持一定基數(shù)，動(dòng)用后，由醫(yī)師開專用處方，向藥房領(lǐng)回，每日

交接班時(shí)，必須交點(diǎn)清晰。

5.藥劑科對(duì)病房小藥柜，要定期檢查核對(duì)藥品種類、數(shù)量是否相等、

有無過期變質(zhì)現(xiàn)象，毒、麻、限劇藥品治理是否符合規(guī)定。

三十六、預(yù)防保健科工作制度

1.同意本院和所在地區(qū)防疫站的領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)助有關(guān)部門建立健全醫(yī)療

衛(wèi)生網(wǎng)，培訓(xùn)提升基層衛(wèi)生技術(shù)人員的中醫(yī)防病水平。

2.主動(dòng)開展、督促、檢查、指導(dǎo)本院和地段的愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，經(jīng)常

宣傳中醫(yī)中藥預(yù)防保健衛(wèi)生知識(shí)，健全清潔衛(wèi)生制度，做好除害滅病工作。

3.指導(dǎo)擔(dān)任本院和地段的多發(fā)病、傳染病的預(yù)防工作。做好傳染病

及職業(yè)病報(bào)告、統(tǒng)計(jì)和傳染病的消毒、隔離。

4.指導(dǎo)并擔(dān)任本院和地段的婦幼保健工作，做好打算生育宣傳、技

術(shù)指導(dǎo)和婦女病、兒童病的普查普治工作。

5.負(fù)責(zé)本院職工的體檢、保健工作。本院職工的診治、病休、住院、

會(huì)診和轉(zhuǎn)院等由預(yù)防保健科大夫按照病情和有關(guān)規(guī)定處理。夜間、假日急

診由有關(guān)科大夫處理。

6.建立并治理好職工病案。

三十七、分娩室工作制度

1.分娩室每日24小時(shí)應(yīng)有人值班，值班人員不得擅自離開分娩室。

2.分娩室應(yīng)當(dāng)設(shè)有產(chǎn)程所必需的用品、藥品和急救設(shè)備，做到專人

保管，定期檢查、補(bǔ)充和更換。

3.工作人員進(jìn)入分娩室，必須穿戴分娩室專用的帽子、口罩、鞋和

工作服。接產(chǎn)和手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

4.值班人員應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密觀看產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過

程中，如有專門情形不能處理時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。

5.嚴(yán)格交接班制度，接班者要測(cè)血壓、聽胎心，并做記錄。

6.分娩室應(yīng)保持清潔，定期搞好衛(wèi)生和消毒，定期做細(xì)菌培養(yǎng)。有

傳染病的產(chǎn)婦，分娩時(shí)應(yīng)采取隔離措施，分娩后及時(shí)消毒。

7.接產(chǎn)后，接產(chǎn)人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生

證等記錄。

8.產(chǎn)婦在產(chǎn)后留分娩室觀看1小時(shí)，無專門情形送回病房。新生兒

處理完畢，抱給產(chǎn)婦辨認(rèn)性別，全身檢查，測(cè)驗(yàn)?zāi)_印、手圈、點(diǎn)眼等，送

嬰兒室。

三十八、嬰兒室工作制度

1.嬰兒室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度。室內(nèi)每日通風(fēng)換氣

或用紫外線進(jìn)行空氣消毒。

2.本室工作人員必須是無傳染病者。工作人員須定期做喉部細(xì)菌培

養(yǎng)，以便檢出帶菌者。新工作人員經(jīng)體格檢查，合格者才能進(jìn)入。非嬰兒

室工作人員不得入內(nèi)。嬰兒室謝絕參觀。嚴(yán)禁家屬到室內(nèi)探視新生兒。

3.工作人員進(jìn)嬰兒室前應(yīng)戴好帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用

鞋。每次護(hù)理新生兒前后，應(yīng)洗凈雙手。

4.嬰兒室的面巾，產(chǎn)婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生

兒的衣服、尿布必須通過消毒才可應(yīng)用。新生兒出院后床位要進(jìn)行消毒。

新生兒患傳染病或有感染可疑時(shí)，應(yīng)當(dāng)予以隔離。

5.新生兒的手圈、床及包被別處，均需標(biāo)明母親姓名、新生兒性別

以便識(shí)別。

6.發(fā)覺新生兒有臍帶出血、顏面慘白、發(fā)縉及其他專門情形時(shí)，應(yīng)

在可能范疇內(nèi)予以處置并趕忙報(bào)告醫(yī)師。新生兒應(yīng)逐日稱量體重，生后2

—4天口服或接種卡介苗。

7.嬰兒室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專用。

8.每次交接班除書面報(bào)告外，要巡視新生兒逐一口頭交班。病危新

生兒交班本上要書寫清晰，并將專門病情記入護(hù)理記錄單上。一切用品應(yīng)

整理齊備交給下一班。

9.新生兒使用的熱水袋，溫度不宜超過攝氏49度。熱水袋應(yīng)加布

套，切勿直截了當(dāng)貼近新生兒軀體，以免燙傷。

10.嬰兒室沐浴盆每日消毒1次。在面盆不足時(shí)，用過1次，應(yīng)用

肥皂手巾擦洗清潔。有條件的醫(yī)院最好每天沐浴。

11.嬰兒室應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械。

三十九、手術(shù)室工作制度

1.凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。保持室內(nèi)寂靜和

整潔。進(jìn)手術(shù)室時(shí)必須穿戴手術(shù)室的鞋、帽、隔離衣及口罩。

2.進(jìn)手術(shù)室見習(xí)、參觀，2人以內(nèi)的需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人和手術(shù)室護(hù)士

長(zhǎng)同意：3人以上的需報(bào)醫(yī)務(wù)科經(jīng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。參觀或見習(xí)手術(shù)者，

應(yīng)同意院方醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，不得任意游走及出入。

3.手術(shù)室的藥品、器材、敷料，均應(yīng)有專人負(fù)責(zé)保管，放在固定位

置。各項(xiàng)急癥手術(shù)的全套器材、電氣和蒸氣設(shè)備應(yīng)經(jīng)常檢查，以保證手術(shù)

正常進(jìn)行。手術(shù)室器械一樣不得外借，如外借時(shí)，須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意。

麻醉藥與劇毒藥應(yīng)有明顯標(biāo)志，加鎖保管，按照醫(yī)囑并通過認(rèn)真查對(duì)方可

使用。

4.無菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，如無條件時(shí)，先做無菌手術(shù)，

后做有菌手術(shù)。手術(shù)前后手術(shù)室護(hù)士應(yīng)詳細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料等的數(shù)目，

并應(yīng)及時(shí)收拾潔凈被血液污染的器械和敷料。

5.手術(shù)室對(duì)施行手術(shù)的病員應(yīng)作詳細(xì)登記，按月統(tǒng)計(jì)上報(bào)。協(xié)同有

關(guān)科室研究感染緣故，及時(shí)糾正。

6.手術(shù)室應(yīng)每周完全清掃消毒1次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)1次（包括空

氣、洗過的手、消毒后的物品）。

7.負(fù)責(zé)儲(chǔ)存和送檢手術(shù)采集的標(biāo)本。

8.手術(shù)通知單須于術(shù)前1日交手術(shù)室以便預(yù)備，急癥手術(shù)通知須主

治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽字。

9.接手術(shù)病人時(shí)，要帶病歷并核對(duì)病人姓名、年齡、床位、手術(shù)名

稱和部位，防止差錯(cuò)。病人要穿醫(yī)院衣服進(jìn)入手術(shù)室。

附：施行手術(shù)的幾項(xiàng)規(guī)則

1.凡需施行手術(shù)的病員，術(shù)前要完成必要的檢查，盡可能明確診斷,

并做出術(shù)前小結(jié)。

2.凡較大手術(shù)或復(fù)雜手術(shù)，均需進(jìn)行術(shù)前討論，進(jìn)一步明確診斷、

手術(shù)習(xí)慣癥、手術(shù)方法、步驟、麻醉及術(shù)中、術(shù)后發(fā)生的咨詢題及計(jì)策，

確定術(shù)者和助手。

3.一樣手術(shù)如闌尾摘除術(shù)、疝修補(bǔ)、簡(jiǎn)單的乳房切除、神經(jīng)壓榨、

急性膿胸、膀胱結(jié)石摘除、尿道擴(kuò)張、鞘膜積液、一樣四肢手術(shù)（不包括

截肢）刮宮術(shù)、一樣體表腫瘤摘除、內(nèi)窺鏡檢查、穿刺、石膏固定等由主

治醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)；由有一定體會(huì)的醫(yī)師（士）擔(dān)任手術(shù)者（實(shí)習(xí)醫(yī)師

擔(dān)任術(shù)者必須在主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師帶領(lǐng)和指導(dǎo)下進(jìn)行）。

4.重大手術(shù)的討論由科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，如內(nèi)臟手

術(shù)、食道手術(shù)、甲狀腺、血管瘤、內(nèi)耳、各種復(fù)雜的矯形術(shù)及移植術(shù)、脊

髓神經(jīng)手術(shù)和手術(shù)后可能導(dǎo)致病員殘廢者，應(yīng)經(jīng)科主任或院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院

長(zhǎng)批準(zhǔn)，由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者或負(fù)責(zé)指導(dǎo)手術(shù)。

5.凡危險(xiǎn)性較大手術(shù)、新開展的手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)，或

病情危重又必須手術(shù)時(shí)，除術(shù)前認(rèn)真討論外應(yīng)由有體會(huì)的主治醫(yī)師或主任

醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者，同時(shí)應(yīng)報(bào)院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)，必要時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)批準(zhǔn)。

6.實(shí)行手術(shù)前必須由病員家屬、或單位簽字同意（體表手術(shù)能夠不

簽字），緊急手術(shù)來不及征求家屬或機(jī)關(guān)同意時(shí)，可由主治醫(yī)師簽字，經(jīng)科

主任或院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)執(zhí)行。

7.手術(shù)前的各項(xiàng)預(yù)備工作，必須及時(shí)完成，如有脫水、休克、貧血

等不利于手術(shù)的現(xiàn)象應(yīng)先行治療。同時(shí)做好病員的思想工作，減少或排除

不必要的顧慮。

8.手術(shù)醫(yī)師或第一助手，應(yīng)在術(shù)前1日開好醫(yī)囑，并檢查手術(shù)前護(hù)

理工作的實(shí)施情形，必要時(shí)協(xié)助手術(shù)室護(hù)士預(yù)備專門器械。

9.病員去手術(shù)室前應(yīng)摘下假牙，貴重物品交護(hù)士長(zhǎng)代管。手術(shù)室工

作人員應(yīng)熱情接待病員，核對(duì)病員姓名、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、麻醉等,

然后再施行手術(shù)。

10.一樣情形下術(shù)者在手術(shù)過程中，對(duì)病員負(fù)完全責(zé)任。助手應(yīng)按

照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)，發(fā)覺不利于病人情形時(shí)，助手有責(zé)任提醒術(shù)者注意,

但必須互相配合，緊密合作。如在手術(shù)當(dāng)中發(fā)生疑難咨詢題，能夠互相商

討，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。當(dāng)手術(shù)是在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，由低年醫(yī)師或

實(shí)習(xí)醫(yī)師任術(shù)者時(shí)，仍由上級(jí)醫(yī)師對(duì)病員負(fù)完全責(zé)任，術(shù)者必須服從指導(dǎo)。

四十、麻醉科工作制度

1.負(fù)責(zé)麻醉者，在術(shù)前1天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項(xiàng)檢查

結(jié)果，詳細(xì)檢查病員，了解思想情形，確定麻醉方式。開好術(shù)前醫(yī)囑。重

大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案。

2.麻醉前