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文檔簡介
宮頸病變發(fā)病過程及隨訪情況【復(fù)制】【復(fù)制】[復(fù)制]患者姓名?[填空題]_________________________________住院號[填空題]_________________________________年齡[填空題]_________________________________是否絕經(jīng)期[單選題]*○A.是○B(yǎng).否絕經(jīng)時間:[填空題]_________________________________孕產(chǎn)次[填空題]_________________________________發(fā)現(xiàn)HPV感染前性生活頻率?[填空題]_________________________________避孕方式[單選題]*○A.避孕套○B(yǎng).避孕藥○C.宮內(nèi)避孕節(jié)育器○D.其他避孕方式○E.無接種過哪種HPV疫苗?[單選題]*○A.2價○B(yǎng).4價○C.9價○D.未接種接種過幾針HPV疫苗[單選題]*○A.1針○B(yǎng).2針○C.3針○D.其他HPV疫苗接種最后一針時間[填空題]_________________________________是否有以下高危因素之一?[多選題]*□A.長期使用避孕藥□B.性伴侶多□C.吸煙□D.免疫力低下□E.免疫系統(tǒng)疾病_________________*是否有以下生活習(xí)慣[單選題]*○A.游泳○B(yǎng).溫泉○C.與她人共用貼身物品首次發(fā)現(xiàn)HPV感染的時間?(請?zhí)顚懢唧w時間)[填空題]_________________________________HPV感染型別[填空題]_________________________________發(fā)現(xiàn)感染HPV后性生活頻率?避孕方式?[填空題]_________________________________家庭成員感染HPV情況[填空題]_________________________________HPV感染是否曾轉(zhuǎn)陰?[單選題]*○A.是○B(yǎng).否宮頸活檢次數(shù)?[填空題]_________________________________是否進(jìn)行過錐切?[單選題]*○A.是○B(yǎng).否錐切次數(shù)?[填空題]_________________________________第一次錐切時間?[填空題]_________________________________第一次錐切前TCT結(jié)果?[單選題]*○A.未見上皮內(nèi)瘤變○B(yǎng).LSIL○C.HSIL○D.不明意義的非典型細(xì)胞第一次錐切前宮頸活檢病理?[多選題]*□A.CINI級□B.CINII級□C.CINIII□宮頸癌□單點(diǎn)□多點(diǎn)第一次錐切方式?[單選題]*○A.LEEP○B(yǎng).CKC○C.TCRC第一次錐切長度?高度?[填空題]_________________________________第一次錐切結(jié)果?[單選題]*○A.炎癥○B(yǎng).LSIL○C.CINII級○D.CINIII級○E.原位癌○F.宮頸癌第一次錐切邊緣是否干凈[單選題]*○A.是○B(yǎng).否第二次錐切時間?[填空題]_________________________________第二次錐切方式?[單選題]*○A.LEEP○B(yǎng).CKC○C.TCRC第二次錐切前TCT結(jié)果?[單選題]*○A.未見上皮內(nèi)瘤變○B(yǎng).LSIL○C.HSIL○D.不明意義的非典型細(xì)胞第二次錐切前宮頸活檢病理?[多選題]*□A.CINI級□B.CINII級□C.CINIII□宮頸癌□單點(diǎn)□多點(diǎn)第二次錐切長度?高度?[填空題]_________________________________第二次錐切結(jié)果?[單選題]*○A.炎癥○B(yǎng).LSIL○C.CINII級○D.CINIII級○E.原位癌○F.宮頸癌第二次錐切邊緣是否干凈[單選題]*○A.是○B(yǎng).否確診宮頸癌的時間?[填空題]_________________________________是否有癥狀:A.有(詳細(xì)描述)B.沒有[填空題]_________________________________查體病灶大???[填空題]_________________________________MRI提示病灶大小?[填空題]_________________________________影像學(xué)是否提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?[填空題]_________________________________是否行PET-CT?如果有,請?jiān)敿?xì)描述病灶及淋巴結(jié)情況。[填空題]_________________________________分期?[填空題]_________________________________患者接受宮頸癌手術(shù)的時間?[填空題]_________________________________患者接受了哪種治療方式?[多選題]*□A.手術(shù)切除□B.化療□C.放療□D.靶向治療□E.其他_________________*手術(shù)方式[多選題]*□A.宮頸錐切術(shù)□B.筋膜外全子宮□C.次廣泛/改良全子宮切除術(shù)□D.廣泛全子宮切除術(shù)□E.根治性宮頸切除術(shù)□F.雙側(cè)輸卵管切除術(shù)□G.一側(cè)卵巢懸吊□H.雙側(cè)卵巢懸吊□盆腔淋巴結(jié)清掃□腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)化療療程及方案,如果沒有請?zhí)顚憻o[填空題]_________________________________術(shù)后拔除尿管時間?[填空題]_________________________________是否有術(shù)后并發(fā)癥?尿潴留,大便困難,淋巴水腫,肢體活動障礙等等,如果有,請?jiān)敿?xì)描述(包括發(fā)生的時間,情況,治療自己預(yù)后)[填空題]_________________________________請?jiān)敿?xì)描述術(shù)后病理情況,包括病灶大小,病灶位點(diǎn),淋巴結(jié)情況,病理類型以及其他陽性描述[填空題]_________________________________放化療時間及方案?[填空題]_________________________________術(shù)后隨訪情況?[單選題]*○A.規(guī)律隨訪○B(yǎng).失訪手術(shù)后性生活情況?頻率?是否佩戴避孕套?[填空題]_________________________________宮頸癌術(shù)后是否進(jìn)行HPV疫苗注射[單選題]*○A.是○B(yǎng).否宮頸癌術(shù)后注射HPV疫苗的時間及次數(shù)?[填空題]_________________________________是否復(fù)發(fā)?[單選題]*○A.是○B(yǎng).否復(fù)發(fā)時間?[填空題]_________________________________復(fù)發(fā)部位?[填空題]_________________________________復(fù)發(fā)后接受了哪種治療方式?[多選題
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