尿源性膿毒血癥

尿源性膿毒血癥CUA指南（2011）菌尿、菌血癥、膿毒血癥、嚴重膿毒血癥和感染性休克。尿膿毒血癥是這個連續(xù)性臨床過程中的一個階段。各階段的診斷標準如下菌尿定義：人體正常無菌部位出現細菌，通常伴有宿主的炎癥反應（但不是必然的）。診斷應該基于最小污染狀況下收集的尿液培養(yǎng)結果：對于女性，連續(xù)兩次晨尿標本分離出同一菌株，計數≥105cfu/ml，可診斷菌尿。對于男性，單次晨尿標本分離出菌株計數≥105cfu/ml，可診斷菌尿。無論性別，單次導尿標本分離出1種細菌，計數≥102cfu/ml。治療患有菌尿的妊娠婦女發(fā)生不良后果的危險性增加，其接受針對菌尿的抗生素治療，可預防不良后果的發(fā)生。對于即將接受可引起尿路粘膜出血的創(chuàng)傷性泌尿外科手術患者，菌尿是一個危險因素，這類患者應在手術前接受治療。對于其他成年患者，菌尿對人體并不造成嚴重危害。盡管菌尿患者發(fā)生癥狀性尿路感染的危險性增加，但對菌尿治療并沒有降低癥狀性感染的發(fā)病率，也沒有改善其他臨床指標。因此，對于其他人群，進行針對菌尿的篩檢和治療是不適宜的，也不應提倡。菌血癥菌血癥：通過培養(yǎng)證實血液內有細菌存在，可能是暫時的。短暫而低水平的菌血癥是無癥狀的。當病人有持續(xù)性細菌入血的風險存在或高水平菌血癥時，可有全身性感染的體征，包括呼吸急促，寒戰(zhàn)，體溫上升和胃腸道癥狀(腹痛，惡心，嘔吐，腹瀉)。是因感染或非感染病因（如燒傷、胰腺炎等）作用于機體而引起的機體失控的、自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應。是過度應激反應的一種臨床過程。當機體受到外源性損傷或感染毒性物質的打擊時，可促發(fā)初期炎癥反應，同時機體產生的內源性免疫炎性因子而形成“瀑布效應”。全身炎癥反應綜合征（SIRS）

具有下列臨床表現中兩項以上者即可診斷：①體溫>38℃或<36℃；

②心率>90次／min；

③呼吸頻率>20次／min或動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<32mmHg或機械通氣；

④白細胞計數>12×109／L或<4×109／L，或不成熟白細胞>10％。診斷標準尿膿毒血癥膿毒血癥：化膿性細菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通過血流擴散至宿主體的其他組織或器官，產生新的化膿性病灶。尿膿毒血癥:當尿路感染出現臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應征象（SIRS）即可診斷為尿膿毒血癥。尿膿毒血癥占全身膿毒血癥的5%。G-菌是主要致病菌，但真菌感染比例逐漸上升。分類膿毒血癥按嚴重程度可分膿毒癥、嚴重膿毒癥和膿毒性休克、難治性感染性休克。嚴重膿毒癥：是指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。膿毒性休克：在補液充足的情況下，膿毒血癥合并低血壓、血流灌注異常，血流灌注異常的患者若使用升壓藥或者收縮血管的藥物，低血壓被糾正，但是仍然存在組織器官灌注異常。難治性感染性休克：感染性休克持續(xù)時間超過1小時以及對輸液和藥物介入治療無反應。尿膿毒血癥診斷標準

確診或疑診的感染合并下列情況：一般指標發(fā)熱(>38.3°C)或

低體溫（核心溫度<36°C）心率>90/min。呼吸急促神志改變顯著的水腫或液體正平衡（>20mL/kg超過24h）無糖尿病的高血糖（血糖>140mg/dL或7.7mmol/L）炎癥指標白細胞增多（白細胞計數>12,000μL-1）

白細胞減少癥（WBC計數<4000μL-1）白細胞計數大于10％幼稚細胞血漿C-反應蛋白超過高于正常的值兩個標準差血漿降鈣素原高于正常值兩個以上的標準差血流動力學指標低血壓（成人收縮壓<90mmHg，MAP<70mmHg，或收縮壓下降>40mmHg或低于同齡正常水平兩個標準差組織灌注指標

高乳酸血癥（>1mmol/L）毛細血管再充盈量減少或花斑紋臟器功能衰竭指標動脈低氧血癥（氧合指數Pao2/Fio2<300）急性少尿（盡管有足夠的液體復蘇，尿量<0.5mL/kg/hr，至少2個小時）；肌酐升高>0.5mg/dL或44.2μmol/L凝血功能異常（INR>1.5或APTT>60S）腸梗阻（腸鳴音缺乏）血小板減少（血小板計數<100,000μL–1）高膽紅素血癥（血清總膽紅素>4mg/dL或70μmol/L）綜上所述：SIRS、膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒性休克是同一病理過程的不同階段。具有確切感染過程的SIRS稱為膿毒血癥，伴有器官功能障礙的膿毒癥稱為嚴重膿毒血癥，其中具有心血管功能障礙（如頑固性低血壓）的膿毒癥稱為膿毒性休克。尿膿毒血癥的治療治療策略復蘇、支持治療（穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢）（推薦）

抗菌藥物治療（膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時內）（推薦）

控制合并因素（推薦）

特殊治療（可選）

一、復蘇、支持治療如果懷疑為膿毒血癥，必須在早期（即膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時內）進行復蘇、支持治療。通暢氣道、維持呼吸、提高灌注，必要時可機械通氣。早期抗休克治療被證實能降低死亡率。擴容和血管加壓藥的治療對結果有重要的影響。疾病早期采取適當的措施，通過輸液、穩(wěn)定動脈壓、提供足夠的氧氣輸送能力的聯合治療，來維持充分的組織灌注和氧輸送，是相當有效的。

（1）擴容的標準：中心靜脈壓達到8～12mmHg，尿量0.5ml/（kg·h）以上，以及65mmHg≤平均血壓≤90mmHg。（2）如果平均血壓不能到達65～90mmHg，應該應用血管活性物質。（3）氧輸送達到中心靜脈血氧飽和度≥70%。（4）如果中心靜脈血氧飽和度不能達到≥70%，應該輸紅細胞使紅細胞壓積≥30%。晶體液作為復蘇的首選液體（1B級）。不建議使用羥乙基淀粉（1B級）。當需要大量的晶體液時，建議加入白蛋白進行液體復蘇（2C級）。初始晶體入量至少達到30ml/kg（其中部分可以使白蛋白）。部分患者可能需要更快、更大量的補液（1C級）。不管是根據動態(tài)指標（如脈壓，每搏輸出量變化）或靜態(tài)指標（如血壓，心率），都應當持續(xù)快速補液至血流動力學指標改善。國際嚴重膿毒癥和感染性休克管理指南（2012年）

萬汶：第三代羥乙基淀粉，分子量=130，取代基=0.4。美國醫(yī)學會雜志JAMA：危重病人需要擴容時，與其它復蘇液相比，羥乙基淀粉并不降低死亡率。羥乙基淀粉會顯著增加患者死亡及急性腎損傷風險。出于安全考慮，不應在臨床上使用羥乙基淀粉進行急性擴容復蘇。（JAMA20133097:678-88

PMID：23423413）為什么不建議用羥乙基淀粉？英國醫(yī)學期刊BMJ：近期臨床試驗薈萃分析結果顯示，與晶體或白蛋白相比，羥乙基淀粉增加腎臟替代療法及紅細胞輸注使用頻率，且導致敗血癥患者發(fā)生更多不良事件。提示羥乙基淀粉并不能為敗血癥患者帶來整體臨床獲益。（BMJ2013346:f839PMID：23418281）新英格蘭醫(yī)學雜志NEJM：使用6%HES(130/0.4)或生理鹽水對ICU患者進行復蘇治療，90天死亡率無顯著差異。而通過HES進行復蘇治療的患者接受腎臟替代治療的概率更大。（NEnglJMed201236720:1901-11PMID：23075127）二．抗菌藥物治療抗菌藥物是治療嚴重尿路感染患者最重要的藥物。對于感染性休克和嚴重尿路感染患者，早期（即膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時內）合理地應用抗菌藥物能顯著提高存活率。經驗性治療須遵循以下幾個準則：預計的致病細菌，區(qū)域內的細菌耐藥率和患者個體情況?？咕幬锏慕涷炐灾委熜璨捎脧V譜抗菌藥物，隨后根據細菌培養(yǎng)結果進行調整。如患者是社區(qū)感染，大腸埃希菌和其他腸桿菌科可能是主要的病原體，可以選用第三代頭孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦。但在攜帶超廣譜β內酰胺酶（ESBL）腸桿菌科和耐氟喹諾酮大腸埃希菌的高發(fā)地區(qū)，初始經驗治療需聯合氨基糖甙類或碳青霉烯類抗菌藥物。對于院內尿路感染引起的繼發(fā)性尿膿毒癥患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或長期留置導尿管者），如果治療沒有或者只有部分反應，應使用抗假單胞菌的第三代頭孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦，聯合氨基糖甙類或碳青霉烯類抗菌藥物，可能覆蓋包括多重耐藥細菌在內的大部分細菌。經驗性的聯合用藥不應該超過3-5天。應盡快依據藥敏結果，降級選用最合適的單一藥物。治療時間通常是7-10天，臨床治療反應緩慢、感染病灶未完全清除、金葡菌菌血癥、某些真菌和病毒感染或免疫缺陷患者，可予較長的療程。病毒源性嚴重膿毒癥或感染性休克患者應盡早開始抗病毒治療。三、控制合并因素（推薦）

如果合并因素與治療有關，應該馬上控制和/或去除這些因素?？刂坪喜⒁蛩貞M可能采用創(chuàng)傷小的方法，待患者全身狀況改善后，再徹底去除合并因素。這個過程通常分2期進行：（1）首先采取微創(chuàng)治療手段（如置入膀胱引流管，雙J管或經皮腎穿刺造瘺）控制合并因素。（2）尿膿毒血癥癥狀緩減后，應用合適的方法完全去除合并因素。對泌尿道的任何梗阻進行引流和去除異物，例如導尿管和結石，操作本身即能去除患者的癥狀并使患者恢復。這是治療策略中的關鍵措施。四、特殊治療（可選）

對腦垂體-腎上腺皮質軸功能相對不足的患者應用氫化可的松是有益的，但對劑量的多少尚有爭議。應用胰島素嚴密控制血糖，也能降低死亡率。當出現2≥個以上器官功能障礙，可應用重組激活蛋白C，該藥用于治療嚴重的膿毒血癥，病情越重越有效。糖皮質激素在感染性休克中的應用改善毛細血管的通透性，從而改善微循環(huán)，減輕水腫，緩解重要臟器的缺氧缺血狀態(tài)。抑制結締組織增生抑制炎癥因子釋放阻斷致熱原，控制體溫減輕毒素對機體的損害保護溶酶體膜能增加血管平滑肌對擬腎上腺素類藥物的反應性改善糖、脂肪、蛋白質代謝，促進ATP生成，糾正休克時能量低下性細胞水腫嚴重休克有急性腎上腺皮質功能減退時，激素可起替代補償作用藥理機制1940年Perla首先建議將GCs用于治療嚴重膿毒癥。1951年Hahn首先報道氫化考的松對嚴重感染有理想的治療作用。1976年Schummer通過歷時8年的前瞻雙盲隨機對照研究發(fā)現，與安慰劑組相比，大劑量GCs可以顯著改善感染性休克預后。早期、短程、大量使用GCs一度成為20世紀70年代后期至80年代早期感染性休克的標準治療。倍受爭議的應用史1987年美國退伍軍人協會及Bone等組織的兩項大型、多中心研究結論：認為GCs沒有顯著的作用；使用GCs弊大于利，這些有害因素多來自大劑量GCs帶來的并發(fā)癥，包括降低機體的抵抗力，增加多重感染機會，損害肝腎功能，增加胃腸道出血的發(fā)生率，GCs在感染性休克中的作用受到質疑。1995年Lefering、Cronin分別進行meta分析，總結了1966—1993年隨機對照試驗結果，提出短程大劑量激素增加病死率、二重感染率和消化道出血發(fā)生率，不僅不能提高感染性休克患者的存活率，甚至對部分患者有害。因此，不再推薦應用大劑量GC治療感染性休克。1998年法國Bollaert等在CritCareMed雜志上發(fā)表文章認為，小劑量GCs可明顯改善血管活性藥物依賴性的血液動力學指標，提高感染性休克的逆轉率。為GCs替代療法在感染性休克中的應用提供了理論依據和有效的臨床治療效果。

2000年Annane等第一次進行大型研究得出：GCs治療組升壓藥的停用率明顯高于安慰劑組，病死率明顯低于安慰劑組。提示對于存在相對腎上腺功能不全的感染性休克患者，中小劑量GCs可以明顯改善預后。2002年,Annane等主持了當時規(guī)模最大的多中心、隨機、雙盲、對照臨床試驗，GCs替代治療可降低感染性休克病人的28d病死率和對血管活性藥物的依賴性。成人感染性休克患者，若充分的液體復蘇和升壓藥物治療能恢復血流動力學穩(wěn)定，可不用氫化可的松。否則，給予氫化可的松200mg/天滴注（不大于300mg）。（2C級）。不再需要升壓藥治療的患者，氫化可的松應逐漸減量（2D級）。不伴有休克的膿毒癥不給予皮質激素（1D）。氫化可的松應持續(xù)給藥（2D級）。國際嚴重膿毒癥和感染性休克管理指南（2012年）謝謝！機理PCNL術中腎盂壓力增高時，細菌以及毒素隨著灌注液吸收進入循環(huán)系統(tǒng)，入血的細菌繼續(xù)釋放內毒素，再加上患者麻醉及手術創(chuàng)傷造成機體免疫能力低下，易導致尿膿毒癥，嚴重者可造成感染性休克甚至死亡。DoganHS，GuliyevF，CetinkayaYS，eta1．Importanceofmicrobiologicalevaluationinmanagementofinfectiouscomplicationsfollowingpercutaneousnephrolithotomy．IntUrolNephrol，2007，39(3)：737-742．危險因素

Tefekli等認為PCNL相關性尿源性膿毒癥與腎結石復雜程度相關，

腎結石的復雜性增加了手術時間、手術通道數及腎盂黏膜損傷概率，從而加大了膿毒癥的發(fā)生概率。

TefekliA，AliKaradagM，TepelerK．Classificationofpercutaneousnephro-li-thotomycomplicationsusingthemodifiedclaviengradingsystem：lookingforastandard．EurUrol，2008，53：184—190．危險因素：結石復雜性姚建等研究530例上尿路結石的細菌學特征發(fā)現，直徑大于或等于1.0cm的結石術后發(fā)生感染的的比例明顯高于直徑<1.0cm結石；Marippan等的研究也有相似的結論，較大結石容易合并感染。原因：手術時間、結石內部細菌含量較多。姚劍，顧金華.上尿路結石的細菌學研究及其臨床意義［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26（8）：542-544.MariappanP，SmithG，MoussaSA.Oneweekofciprofloxacinbeforepercutaneousnephrolithotomysignificantlyreducesuppertractinfectionandurosepsis：aprospectivecontrolledstudy［J］.BJUInt，2006，98（5）：1075-1079.

感染性結石一般占泌尿系結石的10％～20％，感染和結石互為因果關系，結石引起感染，感染加速結石的形成。

感染性結石生長為細菌粘附、生物膜形成提供了良好的環(huán)境，而結石感染破壞正常尿路黏膜的黏多糖保護層，更有利于細菌的附著和侵入。危險因素：感染性結石

McAleer等報道感染性結石中平均含內毒素12223ng／gm，非感染性結石中僅340ng／gm，認為感染性結石碎片容易導致內毒素及細菌突然釋放進入循環(huán)系統(tǒng)，引起尿源性膿毒癥發(fā)生。同時，結石內細菌與尿中浮游菌菌種多不相同,結石內細菌的耐藥性、毒力均強于尿液浮游菌，且術前不易檢出。

McAleerIM，KaphnGW，BradleyJS，eta1．Endotoxincontentinrenalcalculi．JUrol，2003，169：1813—1814．危險因素：結石合并梗阻結石表面附著細菌，當合并尿路梗阻時，尿液引流不暢，細菌在腎盂內大量繁殖，嚴重者形成膿腎，加大了PCNL術中感染的風險。危險因素：灌注曾國華等研究發(fā)現，PCNL術中最高腎盂內壓可達到200mmHg，遠大于正常腎盂壓力，術中腎盂內高壓容易促進灌注液吸收。Malhotra等通過對32例PCNL術中灌注液的吸收研究發(fā)現：灌注液吸收的程度與灌注液的總量，手術時間，灌注流速密切相關，當灌注液量>10L或手術>30min或流速>200mL/min時吸收更加明顯。

曾國華,鐘文,李遜,等.微創(chuàng)經皮腎鏡取石術中腎盂內壓變化的臨床研究，中華泌尿外科雜志，2007，28：101-103．

MalhtraSK，KhaitanA，GoswamiAK，etal.Monitoringofirrigation

fluidabsorptionduringpercutaneousnephrolithotripsy：theuseof

1%ethanolasamarke［rJ］.Anaerthesia，2001，56（11）：1103-1106.

鐘文等在PCNL術中測定腎盂內壓，認為腎盂內壓≥30mmHg狀態(tài)持續(xù)大于50秒，總平均腎盂內壓升高，將引起術后發(fā)熱發(fā)生率增高，這與含有毒素或細菌的灌注液吸收總量有關，存在潛在的尿源性膿毒癥的風險。

鐘文，曾國華，楊后猛，等．微創(chuàng)經皮腎鏡取石術中腎盂內壓變化對術后發(fā)熱的影響．中華泌尿外科雜志，2008，29：668-671．危險因素：多通道PCNLChen等回顧性研究209例患者資料，發(fā)現多通道PCNL患者術后出現SIRS的危險明顯高于單通道組(P<0．001)，這可能與多通道組感染性結石成分居多、手術時間更長、創(chuàng)傷相對更大等因素有關。

ChenL，XuQQ，LiJX，eta1．Systemicinflammatoryresponsesyndromeafterpereutaneousnephrolithotomy：anassessmentofriskfactors．IntJUroI,2008，15：1025-1028．危險因素：其他

老年患者、基礎疾病如心肺功能不全(高血壓病、冠心病、肺氣腫)、肝腎功能不全、糖尿病、術前尿培養(yǎng)陽性者等皆為PCNL相關膿毒癥的危險因素。

ZanettiG，PaparellaS，TrinchieriA，eta1．Infectionsandurolithiasis：currentclinicalevidenceinprophylaxisandantibiotictherapy．ArchItalUrolAndrol，2008，80：5-12．預防盡可能根據細菌培養(yǎng)藥敏結果指導臨床用藥。擬行PCNL患者均應常規(guī)行清潔中段尿培養(yǎng)和藥敏試驗。對于術前腎盂穿刺造瘺者還應行腎盂尿細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。膀胱尿液培養(yǎng)、腎造瘺引流液培養(yǎng)聯合血培養(yǎng)可以提高檢查結果的陽性率。預防性使用抗生素對于很多腎結石患者，即使沒有癥狀，尿常規(guī)、尿培養(yǎng)正常，也不能否認感染存在。對于存在尿路感染患者，預防性使用廣譜抗生素能明顯降低發(fā)生尿源性膿毒癥的風險。有報道對于結石體積大、腎積水重的患者，PCNL前使用1周的呋喃妥因能有效預防內毒素血癥和尿源性膿毒癥。金訓波研究認為：預防性治療>3天，可明顯減少術后的感染性休克。

BagS，KumarS，TouneiaN，eta1．Oneweekofnitrofurantoinbeforepereutaneousnephrolithotomysignificantlyreducesuppertractinfectionandurosepsis：aprospectivecontrolledstudy．Urology，2011，77：45-49．金訓波，等.經皮腎鏡取石術后感染性休克的高危因素分析.泌尿外科雜志.2012,4（1）：29-32。對于腎結石合并腎積膿、嚴重腎衰竭、感染癥狀明顯、全身情況差的患者，宜先行穿刺引流，控制感染后再行PCNL。對于結石體積大、質地較硬，患者耐受手術時間有限的情況下，可以分期手術，縮短手術時間，減少術中灌注量。

PCN通道盡可能經腎盞穹隆部進入集合系統(tǒng)，最大可能地避開腎內較大動靜脈血管。術中輕巧操作避免腎盂、腎盞黏膜損傷及腎盞頸撕裂。術中低壓灌注、保持灌洗液回流通暢、開放輸尿管導管能有效減小腎盂內壓,同時術中盡量使用負壓清石設備，可有效降低集合系統(tǒng)內壓力，降低術后感染的發(fā)生。Negrete-Pulido等認為腎鏡與工作通道之間管徑差>F4時能明顯增加灌洗液回流減輕腎盂內壓力。Negrete-PulidoO,Gutierrez-AcevesJ.anagementofinfectiouscomplicationsinpercutaneousnephrolithotomy.JEndouro,l2009,23(10):1757-1762.術后發(fā)熱持續(xù)2天以上體溫不退,應引起重視。感染一旦發(fā)生,需根據藥物敏感試驗使用相對廣譜的抗生素抗感染治療,術中腎盂尿及結石細菌培養(yǎng)較中段尿培養(yǎng)更能指導抗感染用藥。

MargelD,EhrlichY,BrownN,etal.Clinicalimplicationofroutinestonecultureinpercutaneousnephrolithotomy-aprospectivestudy[J].Urology,2006，67(1):26一29.治療感染性休克一經確診,應立即處理?？剐菘酥委熓欠窦皶r,是影響預后的重要因素。其處理要點：擴容、升壓、抗感染。①擴容:通過建立靜脈多通道及時快速補充有效循環(huán)血量,在最初的30min內至少要用1000mL的晶體液或300~500mL的膠體液,隨后按晶體液與膠體液2：1的比例進行輸注。在最初6h內,復蘇的目標:中心靜脈壓8~12mmHg;平均動脈壓≥65mmHg;尿量≥0.5mL/(kg·h)。感染性休克常合并嚴重的代謝性酸中毒,且發(fā)生較早,需及時補充碳酸氫鈉。②如經充分擴容和糾正酸中毒后仍不能提升血壓、維持血壓穩(wěn)定時,推薦使用多巴胺作為首選血管升壓藥物,使平均動脈壓≥65mmHg。在某些情況下,即使低血容量還沒有糾正時,就該聯合去甲腎上腺素以保證低血壓時的血流灌注,使平均動脈壓達到65mmHg。③抗感染:抗生素應早期、足量使用,如致病菌一時無法確定,應根據臨床經驗選用強力廣譜抗生素,