尿源性膿毒血癥

尿源性膿毒血癥CUA指南（2011）菌尿、菌血癥、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克。尿膿毒血癥是這個(gè)連續(xù)性臨床過程中的一個(gè)階段。各階段的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下菌尿定義：人體正常無菌部位出現(xiàn)細(xì)菌，通常伴有宿主的炎癥反應(yīng)（但不是必然的）。診斷應(yīng)該基于最小污染狀況下收集的尿液培養(yǎng)結(jié)果：對(duì)于女性，連續(xù)兩次晨尿標(biāo)本分離出同一菌株，計(jì)數(shù)≥105cfu/ml，可診斷菌尿。對(duì)于男性，單次晨尿標(biāo)本分離出菌株計(jì)數(shù)≥105cfu/ml，可診斷菌尿。無論性別，單次導(dǎo)尿標(biāo)本分離出1種細(xì)菌，計(jì)數(shù)≥102cfu/ml。治療患有菌尿的妊娠婦女發(fā)生不良后果的危險(xiǎn)性增加，其接受針對(duì)菌尿的抗生素治療，可預(yù)防不良后果的發(fā)生。對(duì)于即將接受可引起尿路粘膜出血的創(chuàng)傷性泌尿外科手術(shù)患者，菌尿是一個(gè)危險(xiǎn)因素，這類患者應(yīng)在手術(shù)前接受治療。對(duì)于其他成年患者，菌尿?qū)θ梭w并不造成嚴(yán)重危害。盡管菌尿患者發(fā)生癥狀性尿路感染的危險(xiǎn)性增加，但對(duì)菌尿治療并沒有降低癥狀性感染的發(fā)病率，也沒有改善其他臨床指標(biāo)。因此，對(duì)于其他人群，進(jìn)行針對(duì)菌尿的篩檢和治療是不適宜的，也不應(yīng)提倡。菌血癥菌血癥：通過培養(yǎng)證實(shí)血液內(nèi)有細(xì)菌存在，可能是暫時(shí)的。短暫而低水平的菌血癥是無癥狀的。當(dāng)病人有持續(xù)性細(xì)菌入血的風(fēng)險(xiǎn)存在或高水平菌血癥時(shí)，可有全身性感染的體征，包括呼吸急促，寒戰(zhàn)，體溫上升和胃腸道癥狀(腹痛，惡心，嘔吐，腹瀉)。是因感染或非感染病因（如燒傷、胰腺炎等）作用于機(jī)體而引起的機(jī)體失控的、自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)。是過度應(yīng)激反應(yīng)的一種臨床過程。當(dāng)機(jī)體受到外源性損傷或感染毒性物質(zhì)的打擊時(shí)，可促發(fā)初期炎癥反應(yīng)，同時(shí)機(jī)體產(chǎn)生的內(nèi)源性免疫炎性因子而形成“瀑布效應(yīng)”。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

具有下列臨床表現(xiàn)中兩項(xiàng)以上者即可診斷：①體溫>38℃或<36℃；

②心率>90次／min；

③呼吸頻率>20次／min或動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<32mmHg或機(jī)械通氣；

④白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109／L或<4×109／L，或不成熟白細(xì)胞>10％。診斷標(biāo)準(zhǔn)尿膿毒血癥膿毒血癥：化膿性細(xì)菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通過血流擴(kuò)散至宿主體的其他組織或器官，產(chǎn)生新的化膿性病灶。尿膿毒血癥:當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象（SIRS）即可診斷為尿膿毒血癥。尿膿毒血癥占全身膿毒血癥的5%。G-菌是主要致病菌，但真菌感染比例逐漸上升。分類膿毒血癥按嚴(yán)重程度可分膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克、難治性感染性休克。嚴(yán)重膿毒癥：是指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。膿毒性休克：在補(bǔ)液充足的情況下，膿毒血癥合并低血壓、血流灌注異常，血流灌注異常的患者若使用升壓藥或者收縮血管的藥物，低血壓被糾正，但是仍然存在組織器官灌注異常。難治性感染性休克：感染性休克持續(xù)時(shí)間超過1小時(shí)以及對(duì)輸液和藥物介入治療無反應(yīng)。尿膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

確診或疑診的感染合并下列情況：一般指標(biāo)發(fā)熱(>38.3°C)或

低體溫（核心溫度<36°C）心率>90/min。呼吸急促神志改變顯著的水腫或液體正平衡（>20mL/kg超過24h）無糖尿病的高血糖（血糖>140mg/dL或7.7mmol/L）炎癥指標(biāo)白細(xì)胞增多（白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12,000μL-1）

白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)<4000μL-1）白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于10％幼稚細(xì)胞血漿C-反應(yīng)蛋白超過高于正常的值兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血漿降鈣素原高于正常值兩個(gè)以上的標(biāo)準(zhǔn)差血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)低血壓（成人收縮壓<90mmHg，MAP<70mmHg，或收縮壓下降>40mmHg或低于同齡正常水平兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差組織灌注指標(biāo)

高乳酸血癥（>1mmol/L）毛細(xì)血管再充盈量減少或花斑紋臟器功能衰竭指標(biāo)動(dòng)脈低氧血癥（氧合指數(shù)Pao2/Fio2<300）急性少尿（盡管有足夠的液體復(fù)蘇，尿量<0.5mL/kg/hr，至少2個(gè)小時(shí)）；肌酐升高>0.5mg/dL或44.2μmol/L凝血功能異常（INR>1.5或APTT>60S）腸梗阻（腸鳴音缺乏）血小板減少（血小板計(jì)數(shù)<100,000μL–1）高膽紅素血癥（血清總膽紅素>4mg/dL或70μmol/L）綜上所述：SIRS、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克是同一病理過程的不同階段。具有確切感染過程的SIRS稱為膿毒血癥，伴有器官功能障礙的膿毒癥稱為嚴(yán)重膿毒血癥，其中具有心血管功能障礙（如頑固性低血壓）的膿毒癥稱為膿毒性休克。尿膿毒血癥的治療治療策略復(fù)蘇、支持治療（穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢）（推薦）

抗菌藥物治療（膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時(shí)內(nèi)）（推薦）

控制合并因素（推薦）

特殊治療（可選）

一、復(fù)蘇、支持治療如果懷疑為膿毒血癥，必須在早期（即膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行復(fù)蘇、支持治療。通暢氣道、維持呼吸、提高灌注，必要時(shí)可機(jī)械通氣。早期抗休克治療被證實(shí)能降低死亡率。擴(kuò)容和血管加壓藥的治療對(duì)結(jié)果有重要的影響。疾病早期采取適當(dāng)?shù)拇胧?，通過輸液、穩(wěn)定動(dòng)脈壓、提供足夠的氧氣輸送能力的聯(lián)合治療，來維持充分的組織灌注和氧輸送，是相當(dāng)有效的。

（1）擴(kuò)容的標(biāo)準(zhǔn)：中心靜脈壓達(dá)到8～12mmHg，尿量0.5ml/（kg·h）以上，以及65mmHg≤平均血壓≤90mmHg。（2）如果平均血壓不能到達(dá)65～90mmHg，應(yīng)該應(yīng)用血管活性物質(zhì)。（3）氧輸送達(dá)到中心靜脈血氧飽和度≥70%。（4）如果中心靜脈血氧飽和度不能達(dá)到≥70%，應(yīng)該輸紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積≥30%。晶體液作為復(fù)蘇的首選液體（1B級(jí)）。不建議使用羥乙基淀粉（1B級(jí)）。當(dāng)需要大量的晶體液時(shí)，建議加入白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇（2C級(jí)）。初始晶體入量至少達(dá)到30ml/kg（其中部分可以使白蛋白）。部分患者可能需要更快、更大量的補(bǔ)液（1C級(jí)）。不管是根據(jù)動(dòng)態(tài)指標(biāo)（如脈壓，每搏輸出量變化）或靜態(tài)指標(biāo)（如血壓，心率），都應(yīng)當(dāng)持續(xù)快速補(bǔ)液至血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善。國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克管理指南（2012年）

萬汶：第三代羥乙基淀粉，分子量=130，取代基=0.4。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志JAMA：危重病人需要擴(kuò)容時(shí)，與其它復(fù)蘇液相比，羥乙基淀粉并不降低死亡率。羥乙基淀粉會(huì)顯著增加患者死亡及急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。出于安全考慮，不應(yīng)在臨床上使用羥乙基淀粉進(jìn)行急性擴(kuò)容復(fù)蘇。（JAMA20133097:678-88

PMID：23423413）為什么不建議用羥乙基淀粉？英國(guó)醫(yī)學(xué)期刊BMJ：近期臨床試驗(yàn)薈萃分析結(jié)果顯示，與晶體或白蛋白相比，羥乙基淀粉增加腎臟替代療法及紅細(xì)胞輸注使用頻率，且導(dǎo)致敗血癥患者發(fā)生更多不良事件。提示羥乙基淀粉并不能為敗血癥患者帶來整體臨床獲益。（BMJ2013346:f839PMID：23418281）新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志NEJM：使用6%HES(130/0.4)或生理鹽水對(duì)ICU患者進(jìn)行復(fù)蘇治療，90天死亡率無顯著差異。而通過HES進(jìn)行復(fù)蘇治療的患者接受腎臟替代治療的概率更大。（NEnglJMed201236720:1901-11PMID：23075127）二．抗菌藥物治療抗菌藥物是治療嚴(yán)重尿路感染患者最重要的藥物。對(duì)于感染性休克和嚴(yán)重尿路感染患者，早期（即膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時(shí)內(nèi)）合理地應(yīng)用抗菌藥物能顯著提高存活率。經(jīng)驗(yàn)性治療須遵循以下幾個(gè)準(zhǔn)則：預(yù)計(jì)的致病細(xì)菌，區(qū)域內(nèi)的細(xì)菌耐藥率和患者個(gè)體情況?？咕幬锏慕?jīng)驗(yàn)性治療需采用廣譜抗菌藥物，隨后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。如患者是社區(qū)感染，大腸埃希菌和其他腸桿菌科可能是主要的病原體，可以選用第三代頭孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦。但在攜帶超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌科和耐氟喹諾酮大腸埃希菌的高發(fā)地區(qū)，初始經(jīng)驗(yàn)治療需聯(lián)合氨基糖甙類或碳青霉烯類抗菌藥物。對(duì)于院內(nèi)尿路感染引起的繼發(fā)性尿膿毒癥患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者），如果治療沒有或者只有部分反應(yīng)，應(yīng)使用抗假單胞菌的第三代頭孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦，聯(lián)合氨基糖甙類或碳青霉烯類抗菌藥物，可能覆蓋包括多重耐藥細(xì)菌在內(nèi)的大部分細(xì)菌。經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合用藥不應(yīng)該超過3-5天。應(yīng)盡快依據(jù)藥敏結(jié)果，降級(jí)選用最合適的單一藥物。治療時(shí)間通常是7-10天，臨床治療反應(yīng)緩慢、感染病灶未完全清除、金葡菌菌血癥、某些真菌和病毒感染或免疫缺陷患者，可予較長(zhǎng)的療程。病毒源性嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克患者應(yīng)盡早開始抗病毒治療。三、控制合并因素（推薦）

如果合并因素與治療有關(guān)，應(yīng)該馬上控制和/或去除這些因素?？刂坪喜⒁蛩貞?yīng)盡可能采用創(chuàng)傷小的方法，待患者全身狀況改善后，再?gòu)氐兹コ喜⒁蛩?。這個(gè)過程通常分2期進(jìn)行：（1）首先采取微創(chuàng)治療手段（如置入膀胱引流管，雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺）控制合并因素。（2）尿膿毒血癥癥狀緩減后，應(yīng)用合適的方法完全去除合并因素。對(duì)泌尿道的任何梗阻進(jìn)行引流和去除異物，例如導(dǎo)尿管和結(jié)石，操作本身即能去除患者的癥狀并使患者恢復(fù)。這是治療策略中的關(guān)鍵措施。四、特殊治療（可選）

對(duì)腦垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能相對(duì)不足的患者應(yīng)用氫化可的松是有益的，但對(duì)劑量的多少尚有爭(zhēng)議。應(yīng)用胰島素嚴(yán)密控制血糖，也能降低死亡率。當(dāng)出現(xiàn)2≥個(gè)以上器官功能障礙，可應(yīng)用重組激活蛋白C，該藥用于治療嚴(yán)重的膿毒血癥，病情越重越有效。糖皮質(zhì)激素在感染性休克中的應(yīng)用改善毛細(xì)血管的通透性，從而改善微循環(huán)，減輕水腫，緩解重要臟器的缺氧缺血狀態(tài)。抑制結(jié)締組織增生抑制炎癥因子釋放阻斷致熱原，控制體溫減輕毒素對(duì)機(jī)體的損害保護(hù)溶酶體膜能增加血管平滑肌對(duì)擬腎上腺素類藥物的反應(yīng)性改善糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝，促進(jìn)ATP生成，糾正休克時(shí)能量低下性細(xì)胞水腫嚴(yán)重休克有急性腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)，激素可起替代補(bǔ)償作用藥理機(jī)制1940年P(guān)erla首先建議將GCs用于治療嚴(yán)重膿毒癥。1951年Hahn首先報(bào)道氫化考的松對(duì)嚴(yán)重感染有理想的治療作用。1976年Schummer通過歷時(shí)8年的前瞻雙盲隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，大劑量GCs可以顯著改善感染性休克預(yù)后。早期、短程、大量使用GCs一度成為20世紀(jì)70年代后期至80年代早期感染性休克的標(biāo)準(zhǔn)治療。倍受爭(zhēng)議的應(yīng)用史1987年美國(guó)退伍軍人協(xié)會(huì)及Bone等組織的兩項(xiàng)大型、多中心研究結(jié)論：認(rèn)為GCs沒有顯著的作用；使用GCs弊大于利，這些有害因素多來自大劑量GCs帶來的并發(fā)癥，包括降低機(jī)體的抵抗力，增加多重感染機(jī)會(huì)，損害肝腎功能，增加胃腸道出血的發(fā)生率，GCs在感染性休克中的作用受到質(zhì)疑。1995年Lefering、Cronin分別進(jìn)行meta分析，總結(jié)了1966—1993年隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，提出短程大劑量激素增加病死率、二重感染率和消化道出血發(fā)生率，不僅不能提高感染性休克患者的存活率，甚至對(duì)部分患者有害。因此，不再推薦應(yīng)用大劑量GC治療感染性休克。1998年法國(guó)Bollaert等在CritCareMed雜志上發(fā)表文章認(rèn)為，小劑量GCs可明顯改善血管活性藥物依賴性的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高感染性休克的逆轉(zhuǎn)率。為GCs替代療法在感染性休克中的應(yīng)用提供了理論依據(jù)和有效的臨床治療效果。

2000年Annane等第一次進(jìn)行大型研究得出：GCs治療組升壓藥的停用率明顯高于安慰劑組，病死率明顯低于安慰劑組。提示對(duì)于存在相對(duì)腎上腺功能不全的感染性休克患者，中小劑量GCs可以明顯改善預(yù)后。2002年,Annane等主持了當(dāng)時(shí)規(guī)模最大的多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照臨床試驗(yàn)，GCs替代治療可降低感染性休克病人的28d病死率和對(duì)血管活性藥物的依賴性。成人感染性休克患者，若充分的液體復(fù)蘇和升壓藥物治療能恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可不用氫化可的松。否則，給予氫化可的松200mg/天滴注（不大于300mg）。（2C級(jí)）。不再需要升壓藥治療的患者，氫化可的松應(yīng)逐漸減量（2D級(jí)）。不伴有休克的膿毒癥不給予皮質(zhì)激素（1D）。氫化可的松應(yīng)持續(xù)給藥（2D級(jí)）。國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克管理指南（2012年）謝謝！機(jī)理PCNL術(shù)中腎盂壓力增高時(shí)，細(xì)菌以及毒素隨著灌注液吸收進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，入血的細(xì)菌繼續(xù)釋放內(nèi)毒素，再加上患者麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷造成機(jī)體免疫能力低下，易導(dǎo)致尿膿毒癥，嚴(yán)重者可造成感染性休克甚至死亡。DoganHS，GuliyevF，CetinkayaYS，eta1．Importanceofmicrobiologicalevaluationinmanagementofinfectiouscomplicationsfollowingpercutaneousnephrolithotomy．IntUrolNephrol，2007，39(3)：737-742．危險(xiǎn)因素

Tefekli等認(rèn)為PCNL相關(guān)性尿源性膿毒癥與腎結(jié)石復(fù)雜程度相關(guān)，

腎結(jié)石的復(fù)雜性增加了手術(shù)時(shí)間、手術(shù)通道數(shù)及腎盂黏膜損傷概率，從而加大了膿毒癥的發(fā)生概率。

TefekliA，AliKaradagM，TepelerK．Classificationofpercutaneousnephro-li-thotomycomplicationsusingthemodifiedclaviengradingsystem：lookingforastandard．EurUrol，2008，53：184—190．危險(xiǎn)因素：結(jié)石復(fù)雜性姚建等研究530例上尿路結(jié)石的細(xì)菌學(xué)特征發(fā)現(xiàn)，直徑大于或等于1.0cm的結(jié)石術(shù)后發(fā)生感染的的比例明顯高于直徑<1.0cm結(jié)石；Marippan等的研究也有相似的結(jié)論，較大結(jié)石容易合并感染。原因：手術(shù)時(shí)間、結(jié)石內(nèi)部細(xì)菌含量較多。姚劍，顧金華.上尿路結(jié)石的細(xì)菌學(xué)研究及其臨床意義［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26（8）：542-544.MariappanP，SmithG，MoussaSA.Oneweekofciprofloxacinbeforepercutaneousnephrolithotomysignificantlyreducesuppertractinfectionandurosepsis：aprospectivecontrolledstudy［J］.BJUInt，2006，98（5）：1075-1079.

感染性結(jié)石一般占泌尿系結(jié)石的10％～20％，感染和結(jié)石互為因果關(guān)系，結(jié)石引起感染，感染加速結(jié)石的形成。

感染性結(jié)石生長(zhǎng)為細(xì)菌粘附、生物膜形成提供了良好的環(huán)境，而結(jié)石感染破壞正常尿路黏膜的黏多糖保護(hù)層，更有利于細(xì)菌的附著和侵入。危險(xiǎn)因素：感染性結(jié)石

McAleer等報(bào)道感染性結(jié)石中平均含內(nèi)毒素12223ng／gm，非感染性結(jié)石中僅340ng／gm，認(rèn)為感染性結(jié)石碎片容易導(dǎo)致內(nèi)毒素及細(xì)菌突然釋放進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，引起尿源性膿毒癥發(fā)生。同時(shí)，結(jié)石內(nèi)細(xì)菌與尿中浮游菌菌種多不相同,結(jié)石內(nèi)細(xì)菌的耐藥性、毒力均強(qiáng)于尿液浮游菌，且術(shù)前不易檢出。

McAleerIM，KaphnGW，BradleyJS，eta1．Endotoxincontentinrenalcalculi．JUrol，2003，169：1813—1814．危險(xiǎn)因素：結(jié)石合并梗阻結(jié)石表面附著細(xì)菌，當(dāng)合并尿路梗阻時(shí)，尿液引流不暢，細(xì)菌在腎盂內(nèi)大量繁殖，嚴(yán)重者形成膿腎，加大了PCNL術(shù)中感染的風(fēng)險(xiǎn)。危險(xiǎn)因素：灌注曾國(guó)華等研究發(fā)現(xiàn)，PCNL術(shù)中最高腎盂內(nèi)壓可達(dá)到200mmHg，遠(yuǎn)大于正常腎盂壓力，術(shù)中腎盂內(nèi)高壓容易促進(jìn)灌注液吸收。Malhotra等通過對(duì)32例PCNL術(shù)中灌注液的吸收研究發(fā)現(xiàn)：灌注液吸收的程度與灌注液的總量，手術(shù)時(shí)間，灌注流速密切相關(guān)，當(dāng)灌注液量>10L或手術(shù)>30min或流速>200mL/min時(shí)吸收更加明顯。

曾國(guó)華,鐘文,李遜,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化的臨床研究，中華泌尿外科雜志，2007，28：101-103．

MalhtraSK，KhaitanA，GoswamiAK，etal.Monitoringofirrigation

fluidabsorptionduringpercutaneousnephrolithotripsy：theuseof

1%ethanolasamarke［rJ］.Anaerthesia，2001，56（11）：1103-1106.

鐘文等在PCNL術(shù)中測(cè)定腎盂內(nèi)壓，認(rèn)為腎盂內(nèi)壓≥30mmHg狀態(tài)持續(xù)大于50秒，總平均腎盂內(nèi)壓升高，將引起術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率增高，這與含有毒素或細(xì)菌的灌注液吸收總量有關(guān)，存在潛在的尿源性膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)。

鐘文，曾國(guó)華，楊后猛，等．微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化對(duì)術(shù)后發(fā)熱的影響．中華泌尿外科雜志，2008，29：668-671．危險(xiǎn)因素：多通道PCNLChen等回顧性研究209例患者資料，發(fā)現(xiàn)多通道PCNL患者術(shù)后出現(xiàn)SIRS的危險(xiǎn)明顯高于單通道組(P<0．001)，這可能與多通道組感染性結(jié)石成分居多、手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、創(chuàng)傷相對(duì)更大等因素有關(guān)。

ChenL，XuQQ，LiJX，eta1．Systemicinflammatoryresponsesyndromeafterpereutaneousnephrolithotomy：anassessmentofriskfactors．IntJUroI,2008，15：1025-1028．危險(xiǎn)因素：其他

老年患者、基礎(chǔ)疾病如心肺功能不全(高血壓病、冠心病、肺氣腫)、肝腎功能不全、糖尿病、術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性者等皆為PCNL相關(guān)膿毒癥的危險(xiǎn)因素。

ZanettiG，PaparellaS，TrinchieriA，eta1．Infectionsandurolithiasis：currentclinicalevidenceinprophylaxisandantibiotictherapy．ArchItalUrolAndrol，2008，80：5-12．預(yù)防盡可能根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果指導(dǎo)臨床用藥。擬行PCNL患者均應(yīng)常規(guī)行清潔中段尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。對(duì)于術(shù)前腎盂穿刺造瘺者還應(yīng)行腎盂尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。膀胱尿液培養(yǎng)、腎造瘺引流液培養(yǎng)聯(lián)合血培養(yǎng)可以提高檢查結(jié)果的陽(yáng)性率。預(yù)防性使用抗生素對(duì)于很多腎結(jié)石患者，即使沒有癥狀，尿常規(guī)、尿培養(yǎng)正常，也不能否認(rèn)感染存在。對(duì)于存在尿路感染患者，預(yù)防性使用廣譜抗生素能明顯降低發(fā)生尿源性膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道對(duì)于結(jié)石體積大、腎積水重的患者，PCNL前使用1周的呋喃妥因能有效預(yù)防內(nèi)毒素血癥和尿源性膿毒癥。金訓(xùn)波研究認(rèn)為：預(yù)防性治療>3天，可明顯減少術(shù)后的感染性休克。

BagS，KumarS，TouneiaN，eta1．Oneweekofnitrofurantoinbeforepereutaneousnephrolithotomysignificantlyreducesuppertractinfectionandurosepsis：aprospectivecontrolledstudy．Urology，2011，77：45-49．金訓(xùn)波，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后感染性休克的高危因素分析.泌尿外科雜志.2012,4（1）：29-32。對(duì)于腎結(jié)石合并腎積膿、嚴(yán)重腎衰竭、感染癥狀明顯、全身情況差的患者，宜先行穿刺引流，控制感染后再行PCNL。對(duì)于結(jié)石體積大、質(zhì)地較硬，患者耐受手術(shù)時(shí)間有限的情況下，可以分期手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中灌注量。

PCN通道盡可能經(jīng)腎盞穹隆部進(jìn)入集合系統(tǒng)，最大可能地避開腎內(nèi)較大動(dòng)靜脈血管。術(shù)中輕巧操作避免腎盂、腎盞黏膜損傷及腎盞頸撕裂。術(shù)中低壓灌注、保持灌洗液回流通暢、開放輸尿管導(dǎo)管能有效減小腎盂內(nèi)壓,同時(shí)術(shù)中盡量使用負(fù)壓清石設(shè)備，可有效降低集合系統(tǒng)內(nèi)壓力，降低術(shù)后感染的發(fā)生。Negrete-Pulido等認(rèn)為腎鏡與工作通道之間管徑差>F4時(shí)能明顯增加灌洗液回流減輕腎盂內(nèi)壓力。Negrete-PulidoO,Gutierrez-AcevesJ.anagementofinfectiouscomplicationsinpercutaneousnephrolithotomy.JEndouro,l2009,23(10):1757-1762.術(shù)后發(fā)熱持續(xù)2天以上體溫不退,應(yīng)引起重視。感染一旦發(fā)生,需根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)使用相對(duì)廣譜的抗生素抗感染治療,術(shù)中腎盂尿及結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)較中段尿培養(yǎng)更能指導(dǎo)抗感染用藥。

MargelD,EhrlichY,BrownN,etal.Clinicalimplicationofroutinestonecultureinpercutaneousnephrolithotomy-aprospectivestudy[J].Urology,2006，67(1):26一29.治療感染性休克一經(jīng)確診,應(yīng)立即處理。抗休克治療是否及時(shí),是影響預(yù)后的重要因素。其處理要點(diǎn)：擴(kuò)容、升壓、抗感染。①擴(kuò)容:通過建立靜脈多通道及時(shí)快速補(bǔ)充有效循環(huán)血量,在最初的30min內(nèi)至少要用1000mL的晶體液或300~500mL的膠體液,隨后按晶體液與膠體液2：1的比例進(jìn)行輸注。在最初6h內(nèi),復(fù)蘇的目標(biāo):中心靜脈壓8~12mmHg;平均動(dòng)脈壓≥65mmHg;尿量≥0.5mL/(kg·h)。感染性休克常合并嚴(yán)重的代謝性酸中毒,且發(fā)生較早,需及時(shí)補(bǔ)充碳酸氫鈉。②如經(jīng)充分?jǐn)U容和糾正酸中毒后仍不能提升血壓、維持血壓穩(wěn)定時(shí),推薦使用多巴胺作為首選血管升壓藥物,使平均動(dòng)脈壓≥65mmHg。在某些情況下,即使低血容量還沒有糾正時(shí),就該聯(lián)合去甲腎上腺素以保證低血壓時(shí)的血流灌注,使平均動(dòng)脈壓達(dá)到65mmHg。③抗感染:抗生素應(yīng)早期、足量使用,如致病菌一時(shí)無法確定,應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選用強(qiáng)力廣譜抗生素,