健康評估-胸部評估

胸部評估教學(xué)內(nèi)容（一）胸部的體表標(biāo)志（二）胸壁、胸廓和乳房評估（三）肺和胸膜（四）心臟檢查

1.為什么要設(shè)定體表標(biāo)志？用于描述病變部位和范圍2.胸部的體表標(biāo)志有哪些？（熟悉）一、胸部的體表標(biāo)志（1）骨骼標(biāo)志（2）自然陷窩和分區(qū)（3）線性標(biāo)志胸廓評估順序評估環(huán)境：安靜、溫度適宜、光線充足。評估順序：前胸部→

側(cè)胸部→后胸部（背部）

按視診、觸診、叩診、

聽診依次進(jìn)行。檢查的重點是肺和心臟。胸廓組成

胸廓由12個胸椎、12對肋骨、鎖骨及胸骨共同組成。

1．胸骨

2．胸骨角

3．劍突4．腹上角

5．肋骨6．肋間隙

7．肩胛骨8．脊柱棘突

9．肋脊角

胸部骨骼標(biāo)志7肩胛骨9肋脊角8脊柱脊突肋脊角為第12肋骨與脊柱構(gòu)成的夾角。

四角

四窩三區(qū)七線一、骨骼標(biāo)志1.胸骨角

2.劍突

3.第七頸椎棘突4.肩胛下角

胸骨角又稱路易角（Louis角）

1.氣管分叉

2.主動脈弓和第四胸椎的水平

3.與第二肋軟骨相接

4.計算肋骨的重要標(biāo)志胸骨角平對第2肋骨

劍突：胸骨體下端突出的部分腹上角

1.成人為70-110度

2.矮胖型-鈍角

3.瘦長型-銳角

4.橫膈的穹隆部計算胸椎的標(biāo)志第七頸椎棘突肩胛下角1.平第七肋骨水平2.第八肋間隙水平或相當(dāng)于第八胸椎水平3.作為后肋骨計算標(biāo)志二、自然陷窩1.胸骨上窩

即胸骨上方的凹陷處，正常情況下氣管位于其正后方，且鎖骨上窩富含淋巴結(jié)，收集前胸上部的淋巴液。2.鎖骨上窩

鎖骨上方的凹陷處，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的上部，鎖骨上窩同樣富含淋巴結(jié)，收集前胸壁以及乳房的淋巴液。3.鎖骨下窩鎖骨下方的凹陷處，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的下部，下界為第3肋下緣。4.腋窩上肢內(nèi)側(cè)與胸壁所形成的凹陷部位。胸部自然陷窩1、鎖骨上窩2、胸骨上窩3、鎖骨下窩4、前正中線5、鎖骨中線1.自然陷窩（1）胸骨上窩（氣管）；（2）鎖骨上、下窩（肺尖上下部）；（3）左、右腋窩.（二）窩和分區(qū)（1）肩胛上區(qū)（左、右）：斜方肌上緣、肩胛骨內(nèi)緣，肩胛岡以上區(qū)域。（2）肩胛下區(qū)（左、右）：兩肩胛下角連線與第12胸椎間區(qū)域，被后正中線分成左右兩部分。（3）肩胛區(qū)：肩胛岡以下的肩胛骨所在區(qū)域。（4）肩胛間區(qū)（左、右）：兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域。肩胛骨內(nèi)緣、兩肩胛下角連線以上、第一胸椎以下區(qū)域。2.背部分區(qū)后胸部分區(qū)1、前正中線2、鎖骨中線（左右）；3、腋前線（左右）；4、腋中線（左右）；5、腋后線（左右）；6、肩胛下角線（左右）7、后正中線；（三）人工劃線垂直線標(biāo)志1、前正中線胸骨正中的垂線

2、鎖骨中線鎖骨的肩峰端與胸骨端兩者中點的垂直線。

3、腋前線通過腋窩前皺襞沿前側(cè)胸壁所做的一條垂直線。

4、腋后線通過腋窩后皺襞沿后側(cè)胸壁所做的一條垂直線。

5、腋中線通過腋前線腋后線連線中點所做的一條垂直線，即由腋窩頂部向下所做的一條垂直線。

6、肩胛下角線

雙臂下垂時，通過肩胛下角部位的垂直線。

7、后正中線為通過脊柱棘突的垂直線，它與前正中線相對應(yīng)。

二、胸壁、胸廓與乳房

（一）胸壁

方法：通過視診和觸診進(jìn)行。檢查：營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)、骨骼發(fā)育情況

注意：

1.胸壁靜脈2.皮下氣腫3.胸壁壓痛1．胸壁靜脈曲張：肝硬化，上下腔靜脈受阻時形成側(cè)支循環(huán)；

血流自上而下→上腔靜脈阻塞血流自下而上→下腔靜脈阻塞上腔靜脈阻塞時胸壁靜脈血流方向胸壁靜脈曲張檢查方法2．皮下氣腫：定義：肺、氣管或胸膜受損或發(fā)生病變后氣體逸出存積于皮下組織稱為皮下氣腫。評估方法：用手指按壓皮下氣腫部位的皮膚，可出現(xiàn)捻發(fā)感或握雪感。用聽診器按壓皮下氣腫部位時，可聽到類似捻發(fā)音。臨床意義：常見于胸腔穿刺后、外傷等，偶見于產(chǎn)氣桿菌感染。嚴(yán)重者氣體可由胸壁皮下向頸部、腋部或其他部位蔓延。3．胸壁壓痛：正常人胸壁無壓痛骨髓增生異常、肋骨骨折、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、胸壁軟組織炎等病變所致。胸骨壓痛——急性白血病。胸壁壓痛檢查法胸骨壓痛檢查法正常胸廓：兩側(cè)對稱，兩肩平齊，前后徑：橫徑=1：1.5老人、小兒比值略有改變。（圓柱形）（二）胸廓1.如何判斷胸廓畸形？

胸廓的外形和對稱性胸廓畸形：隆起還是凹陷？胸廓畸形：整個？一側(cè)？局部？胸廓畸形提示什么疾??？問？各類胸廓畸形（二）胸廓的評估----1、扁平胸定義：胸廓前后徑小于左右徑的一半。意義：見于瘦長體型者，慢性消耗性疾病。艾滋病人扁平胸（二）胸廓的評估----2、桶狀胸定義：胸廓前后徑≥左右徑，呈圓桶狀。意義：見于嚴(yán)重肺氣腫，亦可見于老年或矮胖體型者。佝僂病串珠骨骺端因骨樣組織堆積而膨大，沿肋骨方向于肋骨與軟骨交界處可捫及圓形隆起，從上至下如串珠樣突起，以第7~10肋骨最明顯，稱佝僂病串珠

（二）胸廓的評估----3、佝僂病胸佝僂病串珠肋膈溝漏斗胸雞胸等肋膈溝下胸部前面的肋骨外翻，胸壁沿膈附著的部位向內(nèi)凹陷形成的溝狀帶。漏斗胸胸骨劍突下明顯凹陷雞

胸胸廓前后徑略大于左右徑，上下徑較短，胸骨下端前突胸廓前側(cè)壁凹陷（二）胸廓的評估----4、胸廓一側(cè)變形

臨床意義：

胸廓一側(cè)膨隆：多見于大量胸腔積液、氣胸、一側(cè)嚴(yán)重的代償性肺氣腫。

胸廓一側(cè)平坦或下陷：常見于肺不張、肺纖維化、廣泛性胸膜增厚與粘連。半歲肺不張胸廓平坦（二）胸廓的評估----5、胸廓局部隆起

臨床意義：見于心臟明顯增大、大量心包積液、主動脈瘤、胸腔內(nèi)或胸壁腫瘤。肋軟骨炎和肋骨骨折等。胸廓局部隆起巨大的胸壁腫瘤（二）胸廓的評估----6、脊柱畸形引起的胸廓改變

臨床意義：脊柱前凸、后凸、側(cè)凸，導(dǎo)致胸廓兩側(cè)不對稱，嚴(yán)重者可引起呼吸、循環(huán)功能障礙。脊柱后突脊柱側(cè)凸脊柱側(cè)彎畸形

矯形（三）乳房1.評估方法：體位、順序、內(nèi)容2.正常形態(tài)：位置、邊界、形狀3.常見改變及臨床意義（三）乳房的評估（一）乳房視診

正常兒童及男性乳房不明顯，女性青春期乳房慚增大，呈半球形，乳頭呈圓柱形。1、對稱性2、乳房皮膚3、乳頭4、腋窩及鎖骨上窩（一）乳房視診----1、對稱性

正常女性坐位時兩側(cè)乳房基本對稱。臨床意義：

一側(cè)乳房明顯增大：見于先天性畸形、囊腫、炎癥或腫瘤等；

一側(cè)乳房明顯縮?。憾嘁虬l(fā)育不全所致。（一）乳房視診----2、乳房皮膚①發(fā)紅：常見于乳腺炎，有紅、腫、熱、痛；癌性淋巴管炎，不伴熱、痛。②水腫：腫瘤浸潤使癌細(xì)胞填塞皮膚淋巴管引起淋巴水腫，因毛囊處明顯下陷，局部皮膚呈“橘皮”樣。③回縮：外傷或炎癥使局部脂肪壞死、成纖維細(xì)胞增生，造成受累區(qū)乳房表層和深層之間懸韌帶縮短，也可見于惡性腫瘤。乳房皮膚發(fā)紅急性乳腺炎乳房皮膚水

腫

乳腺癌巨乳橘皮樣外觀對乳腺癌有重要診斷價值左乳腺癌乳房皮膚回縮（一）乳房視診----3、乳頭

注意乳頭的位置、大小、對稱性、有無倒置或內(nèi)陷。臨床意義：

自幼發(fā)生乳頭回縮多為發(fā)育異常，近期發(fā)生則可能為乳腺癌。

乳頭出現(xiàn)血性分泌物：最常見于導(dǎo)管內(nèi)良性乳頭狀瘤，也可見于乳腺癌；漿液性分泌物：常見于慢性囊性乳腺炎。乳腺癌桔皮征乳頭回縮（一）乳房視診----4、腋窩及鎖骨上窩

詳細(xì)觀察腋窩和鎖骨上窩有無紅腫、包塊、潰瘍、瘺管和瘢痕等。此處是乳房淋巴引流最重要的區(qū)域。（二）乳房觸診1、體位2、方法3、順序4、正常特點5、異常特點6、常見乳房疾病及特點（二）乳房觸診----1、觸診體位

常取坐位，先雙臂下垂，然后高舉過頭或雙手叉腰再行評估。仰臥位時，可墊一小枕頭抬高頭肩部，使乳房對稱性地位于胸壁上，進(jìn)行詳細(xì)評估。（二）乳房觸診----2、觸診方法

淺部滑行觸診法

評估者手指和手掌平置于乳房上，用指腹輕施壓力，以旋轉(zhuǎn)或來回滑動進(jìn)行觸診。（二）乳房觸診----3．觸診順序

先評估健側(cè)，后評估患側(cè)。為便于檢查和記錄，通常以乳頭為中心作一垂線和水平線，將乳房分為四個象限。按外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上４個象限的順序由淺入深觸診，最后觸診乳頭。乳房檢查順序1、外上2、外下3、內(nèi)下4、內(nèi)上乳房自我檢查步驟檢查要領(lǐng)：76（二）乳房觸診----4、正常特點正常乳房呈模糊的顆粒感和柔韌感。青年人乳房柔軟，質(zhì)地均勻一致；老年人多呈纖維感和結(jié)節(jié)感；月經(jīng)期乳房小葉充血，有緊張感；妊娠期乳房增大，有柔韌感；哺乳期呈結(jié)節(jié)感。（二）乳房觸診----5、異常特點①硬度和彈性：硬度增加和彈性消失提示有炎癥或新生物浸潤。②壓痛：炎癥時有壓痛，惡變時較少壓痛。③包塊：觸及包塊時應(yīng)注意其部位、大小、質(zhì)地、活動度、有無壓痛及程度，邊緣是否清楚，外形是否規(guī)則，與周圍組織有無粘連。（二）乳房觸診----6、常見乳房疾病及特點①急性乳腺炎②乳腺癌③乳腺良性腫瘤④男性乳房增生①急性乳腺炎

乳房紅、腫、熱、痛，常局限于一側(cè)乳房的某一象限。觸診有硬結(jié)包塊，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身中毒癥狀，常發(fā)生于哺乳期婦女，亦可見于青年女性和男性。急性乳腺炎②乳腺癌

一般無炎癥表現(xiàn)，多為單發(fā)，并與皮下組織粘連，局部皮膚呈橘皮樣，乳頭?；乜s。多見于中年以上的婦女，晚期常伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。乳腺癌

橘皮征③乳腺良性腫瘤

質(zhì)地較軟，界限清楚并有一定的活動度，常見于乳腺囊性增生、乳腺纖維瘤。乳腺纖維瘤手術(shù)

乳腺纖維瘤切除乳房潰瘍④男性乳房增生

常見于內(nèi)分泌紊亂，如使用雌激素、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)及肝硬化。（二）乳房觸診----７、附近淋巴結(jié)評估還應(yīng)觸診腋窩、鎖骨上窩及頸部淋巴結(jié)有無腫大．此處是乳房炎癥或惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的所在表面質(zhì)地疼痛與周圍界限活動度良性腫瘤惡性腫瘤光滑實韌不規(guī)則堅硬有無邊界清楚邊界不清大，可推動固定，不易推動常見異常改變：男性乳房增大——肝硬化、使用雌激素、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)女性乳房異常：紅腫熱痛——急性乳腺炎腫塊，“橘皮樣”——乳腺癌囊性包塊——乳腺囊性增生外上象限質(zhì)韌包塊——乳房纖維腺瘤乳頭異常泌液——泌乳素瘤普查自查采用臨床體檢和乳腺照相，有時也用B超檢查，主要是35歲以上的婦女。世界衛(wèi)生組織和美國癌癥協(xié)會建議：50歲以上婦女每年做一次乳腺照相，40～49歲婦女每1～2年一次，35～40歲婦女應(yīng)做一次乳腺照相作為基礎(chǔ)資料保存，以便對照。乳腺自查應(yīng)每月1次，最佳時間應(yīng)選擇在月經(jīng)后的7～10天內(nèi)。對已停經(jīng)的婦女可選擇每月固定的時間進(jìn)行檢查。

乳腺癌的預(yù)防視頻3：57

乳房評估

三、肺和胸膜

體位：被檢者取坐位或臥位；

順序：

視觸叩聽順序全面檢查；

上下，前胸后側(cè)胸背部；左右進(jìn)行對稱比較檢查。左肺分兩葉，右肺分三葉左前胸部分為心臟占據(jù)肺和胸膜-視診1、呼吸運動㈠呼吸運動類型正常男性與兒童的呼吸多以膈運動為主，形成腹式呼吸。肺和胸膜-視診1、呼吸運動㈠呼吸運動類型正常男性與兒童的呼吸多以膈運動為主，形成腹式呼吸。女性以肋間肌運動為主，形成胸式呼吸。肺和胸膜-視診（二）異常呼吸

1.呼吸類型的改變（1）當(dāng)胸壁呼吸運動受限時，腹式呼吸增強。胸式呼吸↓——見與肺炎，胸膜炎，胸壁病變。（2）當(dāng)腹壁運動受限時，胸式呼吸增強。腹式呼吸↓——見與腹部疾?。焊鼓ぱ?，腹水，肝脾高度腫大，腹腔內(nèi)腫瘤，妊娠晚期。

(3)膈反常運動胸腹反常運動表現(xiàn)為胸部和腹部在呼吸時反向運動，如吸氣時胸部向外運動，腹部向內(nèi)運動。多見于膈神經(jīng)麻痹。呼吸運動_標(biāo)清.flv2、呼吸頻率正常值：16-20次/分、R：P為1：4新生兒：44次/分T上升1℃，R增加4次異常呼吸（1）呼吸過速:>24次／min，見于發(fā)熱、情緒激動、劇烈運動、甲亢、心肺功能不全。（2）呼吸過緩：<12次／min，見于麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑過量，顱內(nèi)壓增高。

3、呼吸深度呼吸淺快：呼吸肌麻痹、腹水、肥胖等。呼吸深快：（生理）劇烈運動，情緒緊張。呼吸深大：Kussmaul呼吸，是為了排出體內(nèi)較多的CO2，以調(diào)整體內(nèi)的酸堿平衡，而出現(xiàn)的深大呼吸，頻率增快。見于代謝性酸中毒。4、呼吸節(jié)律變化

潮式呼吸間停呼吸嘆息樣呼吸抽泣樣呼吸

特點：呼吸運動呈波浪狀增大或減小，并與呼吸暫停交替出現(xiàn)淺慢→深快→淺慢→停呼吸中樞興奮性降低常見：腦膜炎、顱內(nèi)壓增高等中樞系統(tǒng)疾病,某些中毒潮式呼吸：陳施式呼吸Cheyne-stokes特點：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，比較有規(guī)則，呼吸每次深度相等機制：呼吸中樞興奮性降低常見：腦膜炎、顱內(nèi)高壓、中毒、尿毒癥、臨終前間停呼吸：Biots（畢奧呼吸）正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸見于：神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑制，多為功能性嘆息樣呼吸連續(xù)兩次吸氣，類似哭后的抽泣見于：顱內(nèi)壓增高、腦疝等嚴(yán)重病情抽泣樣呼吸抽泣樣呼吸98一、胸廓擴(kuò)張度二、觸覺語顫三、胸膜摩擦感檢查方法、正常情況、臨床意義

肺和胸膜-觸診99一.胸廓擴(kuò)張度（檢查胸廓的擴(kuò)張力）(一)檢查方法：

肺和胸膜-觸診評估者雙手掌平放于前胸下部兩側(cè)，拇指沿肋緣指向劍突，囑其深呼吸，觀察兩拇指分開的距離，比較兩手的動度是否一致。(二)胸廓擴(kuò)張度檢查臨床意義：

1、一側(cè)胸廓擴(kuò)張度降低：患側(cè)大量胸腔積液、氣胸、肺不張。2、兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度均降低：病變累及雙側(cè)肺、胸膜或胸壁，見于呼吸機麻痹、肺氣腫、雙側(cè)胸膜增厚。101二、觸覺語顫（一）原理：聲波起源于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁引起共振。肺和胸膜-觸診觸覺語顫（又稱語音震顫）（1）檢查方法：雙手掌置于胸廓對稱部位，囑患者發(fā)長“一”音，自上而下，先前胸后背部，兩手比較。注意有無雙側(cè)、單側(cè)、局部增強或減弱。

語音震顫產(chǎn)生的機制和檢查方法.rm語顫異常（1）生理變異

成人男性和消瘦者較兒童、女性和肥胖者強；前胸上部較下部強；

右胸上部較左胸上部強。

①語顫減弱或消失：肺氣腫、氣胸、胸腔積液。②語顫增強：

肺實變——大葉性肺炎、肺梗死；

肺內(nèi)大空腔——肺結(jié)核空洞、肺膿腫。三、胸膜摩擦感正常胸膜：光滑，少量潤滑液，無胸膜摩擦感。胸膜炎（早期）時因纖維蛋白沉著，使胸膜變得粗糙，呼吸時其臟層與壁層胸膜相互摩擦，觸診似皮革摩擦感覺。見于急性胸膜炎。

檢查方法：雙手掌置于腋中線第5-7肋，囑患者深呼吸，感受有無皮革相互摩擦的感覺。1、叩診方法：間接叩診法(常用)直接叩診法

肺和胸膜-叩診叩診是指用手或叩診錘叩擊身體某表部位，使之震動而產(chǎn)生聲音，根據(jù)震動和聲音的音調(diào)的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常的診斷方法。根據(jù)叩診的目的和叩診的手法不同以分為間接叩診法和直接叩診。后者適用于胸部或腹部面積較廣泛的病變。上下外內(nèi)叩診方法和注意事項.rm順序一、叩診方法：直接叩診法、間接叩診法二、分辨叩診音（重點）：

四種正常叩診音特點與分布叩診音音響音調(diào)臨床意義鼓音強高生理：胃泡區(qū)病理：氣胸、結(jié)核清音強低生理：正常肺部濁音較強較高生理：正常心、肝、肺交界

病理：肺實變、積液實音弱高生理：實質(zhì)器官(心、肝)

病理：肺實變、積液過清音更強更低病理：肺氣腫正常肺部叩診為清音前胸上部比下部稍濁右上肺較左上肺稍濁；左心緣旁稍濁，心、肝未覆蓋區(qū)為實音；左腋前線下方因靠近胃泡叩診呈鼓音右腋下部因受肝影響叩診稍濁背部肌肉發(fā)達(dá)較前胸部稍濁2、影響叩診音的因素：(1)胸壁組織增厚(2)胸廓骨骼支架的改變(3)肺泡含氣量、張力、彈性的改變(4)胸腔內(nèi)積液肺界的叩診(1)肺上界與前界：肺尖的寬度，正常肺尖寬4-6cm，右側(cè)稍窄。（2）肺下界：正常平靜呼吸時，肺下界位于鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線的第6、8、10肋間隙，后正中線為第11胸椎棘突。（3）肺下界移動度：呼吸時膈肌的移動范圍。掌握方法：注意在肩胛下角線叩；正常肺下界移動度為6～8cm。

聽診是胸部最重要的檢查方法。聽診順序自上而下，從前胸到側(cè)胸到背部聽診，注意兩側(cè)對稱部位進(jìn)行比較。

（一）聽診方法：

順序：肺尖→上肺→下肺，前胸→側(cè)胸→背部，強調(diào)兩側(cè)對比聽診（二）聽診內(nèi)容：

正常呼音、病理性呼吸音、附加音、胸膜摩擦音四、肺和胸膜-聽診肺部聽診自上而下，由前胸到側(cè)胸再到背部，左右對比。可沿著鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛下角線逐一肋間聽診。

1．正常肺部呼吸音（1）支氣管呼吸音：“哈”音。氣流在粗的氣管、支氣管內(nèi)形成湍流所形成。正常人可在喉部、胸骨上窩、背部6、7頸椎及第1、2胸椎附近聽到。（2）支氣管肺泡呼吸音：又稱混合性呼吸音，正常于第1、2肋間、肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平及肺尖前后部可聽到。（3）肺泡呼吸音：“夫”音?？諝膺M(jìn)入細(xì)支氣管、肺泡造成，大部分的胸部聽診區(qū)。肺泡呼吸音強弱受呼吸深淺、胸壁厚薄、肺組織彈性、年齡、體形、性別影響。四、肺和胸膜-聽診聽診是胸部評估最重要的方法。聽診方法聽診內(nèi)容：1.正常呼吸音（三種）聽診

支氣管呼吸音B肺泡呼吸音V支氣管肺泡呼吸音BV聽診部位正常人在喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎。大部分肺野、乳房下部、肩胛下部在胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，背部第3、4胸椎旁肩胛間區(qū)。聽診

前胸部呼吸音聽診位置

背部呼吸音聽診位置四、肺和胸膜-聽診2、病理性呼吸音（1）異常肺泡呼吸音（2）異常支氣管呼吸音（3）異常支氣管肺泡呼吸音改變臨床意義減弱或消失胸廓病變：胸痛、肋軟骨軟化；呼吸道病變：呼吸道阻塞、哮喘；胸膜病變：胸腔積液、氣胸；腹部病變：腹水、腫瘤；全身衰竭：重癥肌無力。增強生理：運動后；全身病變：發(fā)熱、貧血、代謝性酸中毒；病變側(cè)減弱：健側(cè)增強異常肺泡呼吸音強弱：與肺泡內(nèi)空氣量的多少、氣流速度、呼吸音傳導(dǎo)強弱有關(guān)。病因常見疾病

組織實變大葉性肺炎實變期、肺梗死肺內(nèi)大空洞肺膿腫空洞、肺結(jié)核空洞等壓迫性肺不張胸腔積液異常支氣管呼吸音

在正常支氣管呼吸音分布區(qū)以外聽到的支氣管呼吸音均為異常病因常見疾病

肺組織實變部位深支氣管肺炎、大葉性肺炎早期、肺結(jié)核等。實變范圍小異常支氣管肺泡呼吸音

凡在在肺泡呼吸音聽診區(qū)聽到的支氣管肺泡呼吸音稱之?！惓；旌虾粑?.異常呼吸音⑴異常肺泡呼吸音肺泡呼吸音減弱或消失

肺泡呼吸音增強

⑵異常支氣管呼吸音

⑶異常支氣管肺泡呼吸音

聽診

3.異常附加音干啰音

濕啰音

形成機制是氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音吸氣時氣流通過氣道內(nèi)稀薄分泌物使形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音聽診特點持續(xù)時間較長，強度、性質(zhì)和部位容易改變。吸氣和呼氣時均可聞及，以呼氣時明顯吸氣末較明顯，斷續(xù)而短暫，位較恒定，性質(zhì)不易變化分類低調(diào):鼾音——氣管、主支氣管；高調(diào):哨笛音——細(xì)小支氣管。分大、中、小水泡音和捻發(fā)音臨床意義局部見于結(jié)核、腫瘤，廣泛見于支氣管哮喘，阻塞性肺氣腫等局部：見于肺炎、支擴(kuò)兩肺底：見于左心功能不全兩肺滿布見于急性肺水腫干啰音濕啰音啰音的分類捻發(fā)音

4.語音共振正常人語音含糊難辨。通常在語音震顫、聽診或叩診有異常時才需執(zhí)行。語音共振.rm四、肺和胸膜-聽診5、胸膜摩擦音（正常人無）

1）將聽診器置于前下胸壁（第5-7肋間）最常聞及。常發(fā)生于肺梗死、纖維素性胸膜炎、胸膜腫瘤及尿毒癥等。

2）特點：似一手掩耳，以另一手在其手背上摩擦?xí)r聽到的聲音。3）與心包摩擦音鑒別點：屏氣時消失！四、肺和胸膜-聽診課本P85頁《呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀與體征》胸部的檢查需綜合視、觸、叩、聽檢查進(jìn)行初步判斷。確定疾病則需考慮病史、輔助檢查結(jié)果、實驗室檢查結(jié)果再綜合判斷。

第六節(jié)、心臟評估心臟評估雖然近代診斷技術(shù)的發(fā)展日新月異，但在心臟病的診斷中，用視、觸、叩、聽方法進(jìn)行檢查仍然具有非常重要的作用。目的：得到心臟有無疾病及何種疾病的初步印象，并由此決定選擇必要的特殊檢查。

心臟

被檢查者一般取仰臥位或坐位，充分袒露胸部，不宜隔著衣服檢查；環(huán)境應(yīng)安靜，溫度適宜，光線最好來源于被檢查者左側(cè).按視診、觸診、叩診、聽診順序進(jìn)行。

評估內(nèi)容及順序視：心前區(qū)外形，心尖搏動，心前區(qū)異常搏動

觸：心前區(qū)搏動，震顫，心包摩擦感

叩：心濁音界

聽：心率、心律、心音和額外心音、雜音及心包摩擦音。案例患者，男性，60歲，患高血壓15年，因頭暈、心慌、氣促一周以“高血壓性心臟病”收入院。查體：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第六肋間鎖骨中線外0.5cm處。問題：該患者心尖搏動位置是否正常？如不正常其原因是什么？（一）視診（切線方向觀察）

1.心前區(qū)外形正常與右側(cè)胸廓相應(yīng)部位對稱。2.心尖搏動:正常心尖搏動位于左鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm、胸骨左側(cè)第５肋間處，搏動范圍直徑2.0～2.5cm。

肋骨局部改變?yōu)閮嚎萍膊∷?肋間隆起多由成人疾病所致,必伴有心尖搏動的異常。盡量仰臥位時檢查,以減少體位改變的影響。心前區(qū)隆起常見于心臟增大、雞胸、心包積液。胸骨下段與胸骨左緣3、4、5肋間隆起。

見于：法洛四聯(lián)癥、肺動脈瓣狹窄、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、心包積液。胸骨左緣2肋間隆起，

見于：主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴(kuò)張心前區(qū)凹陷

可見于馬方綜合癥及二尖瓣脫垂患者。心前區(qū)扁平，見于：扁平胸心尖博動

心尖搏動當(dāng)心臟收縮時，心尖撞擊心前區(qū)胸壁，使相應(yīng)部位肋間組織向往搏動。正常位置成人坐位時一般在第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm處，搏動范圍直徑2.0～2.5cm位置變化由生理性和病理性變化引起。強度變化生理性和病理性變化引起強度增強或減弱，例如負(fù)性心尖搏動。

心尖搏動移位心尖搏動位置變化體位：仰臥—略上移；左側(cè)臥位—左移2.0至3.0cm；右側(cè)臥位—右移1.0至2.5cm。體型：肥胖體型、小兒及妊娠—上外移動；瘦長者—向下移位。橫膈位置:大量腹水—左外側(cè)移位；嚴(yán)重肺氣腫—內(nèi)下移位?？v隔位置：

一側(cè)胸膜增厚、肺不張——心尖搏動移向患側(cè)一側(cè)胸腔積液、氣胸——心尖搏動移向健側(cè)心臟增大：向左移位：右室增大；左下移位：左室增大、雙心室增大。心尖博動強度的變化心尖搏動強度變化心尖搏動增強運動、激動發(fā)熱、貧血、甲亢左室肥大心尖搏動減弱擴(kuò)心病心包積液、縮窄性心包炎肺氣腫、胸腔積液、氣胸負(fù)性心尖搏動粘連性心包炎重度右心室肥大（順鐘轉(zhuǎn)向）心前區(qū)異常搏動

正常情況心前區(qū)無異常搏動異常搏動在病理情況下心尖搏動可有位置、范圍、強度、節(jié)律和頻率等的變化。異常搏動出現(xiàn)的位置及常見病因胸骨左緣第3、4肋間隙的明顯搏動：右心室肥大等。劍突下搏動：肺氣腫伴有右心室肥大，腹主動脈瘤。胸骨右緣第2肋間或胸骨上窩：見于升主動脈擴(kuò)張和升主動脈瘤等。

（二）觸診

觸診驗證視診所見，發(fā)現(xiàn)震顫或摩擦感等體征。用右手掌面、手掌尺側(cè)或指腹。1.心尖搏動及心前區(qū)搏動更準(zhǔn)確判斷心尖搏動位置、強弱、范圍、速率和心律變化。當(dāng)心尖搏動增強，觸診可使指端抬起片刻，稱抬舉性心尖搏動，為左心室肥大可靠體征。

震顫

亦稱貓喘，指心臟跳動時，檢查者用右手掌尺側(cè)緣接觸被檢查者心前區(qū)胸壁時感覺到的一種微細(xì)的振動，與貓喉部摸到的呼吸震顫類似。一般情況下，震顫的強弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差成正比。觸及到震顫說明心臟有器質(zhì)性病變，有震顫即有雜音，但聽到雜音時不一定可觸及到震顫。案例患者，女性，24歲，勞累后心悸、氣促5余年。查體：心前區(qū)無隆起，心尖部可觸及舒張期震顫，心率86次/分，律齊。問題：其發(fā)生舒張期震顫的最可能原因是什么？心前區(qū)震顫的臨床意義

時期

部位

臨床意義

收縮期胸骨右緣第2肋間主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第3、4肋間室間隔缺損，梗阻性肥厚性心臟病

舒張期心尖部二尖瓣狹窄

連續(xù)性胸骨左緣第3、4肋間主動脈竇瘤破裂胸骨左緣第2肋間及其附近動脈導(dǎo)管未閉心包摩擦感

心包有炎癥時，纖維蛋白的滲出使心包變粗糙，心臟跳動時兩層心包膜互相摩擦產(chǎn)生振動，傳至胸壁，可在心前區(qū)觸知一種連續(xù)性振動感。常在胸骨左緣第4肋間觸及到，坐位前傾或呼氣末最明顯為心動周期收縮和舒張期雙相粗糙摩擦感。當(dāng)心包滲液增多時，摩擦感消失。

正常心包有少量液體，潤滑著壁層和臟層的心包膜，無摩擦感。

心包摩擦感部位：心前區(qū)胸骨左緣第4肋間為主時相：收縮期、舒張期—雙相觸診：粗糙磨擦感收縮期坐位前傾呼氣末為甚把你的手放在心臟所需要觸及的部位，去感覺心臟跳動中的變化→抬舉樣搏動、震顫、心包摩擦感

心臟叩診用于確定心臟的大小、形狀及其在胸腔中的位置。心臟不含氣，叩診呈絕對濁音(實音)，但心左、右緣被肺遮蓋的部分叩診則呈相對濁音。心相對濁音界反映的是心臟的實際大小。

叩診（三）叩診

目的為確定心臟大小、形態(tài)及其位置。1.叩診方法被檢查者仰臥位或坐位，平靜呼吸；采用間接叩診法，臥位時扳指與肋間平行，坐位時與肋間垂直；叩診順序先左界后右界，由外向內(nèi)，由下而上進(jìn)行；叩擊力度適當(dāng)，用力均勻，盡可能輕叩。

2.正常心界(相對濁音界)

右界（cm）肋間左界（cm）２～３Ⅱ２～３２～３Ⅲ3.5～4.5３～４Ⅳ５～６Ⅴ７～９成人左鎖骨中線至前正中線的距離為8.0-l0cm。心臟左界與右界的組成

(1)心臟因素：左心室增大—主動脈瓣關(guān)閉不全—靴形心—主動脈型心

右心室增大—肺心病雙心室增大—擴(kuò)張型心肌病、全心衰—普大心

左心房合并肺動脈擴(kuò)大—二尖瓣狹窄—梨形心—二尖瓣型心

心濁音界體位隨改變—心包積液（仰臥位-球形；坐位-燒瓶形）

濁音界改變的臨床意義

叩診主動脈瓣關(guān)閉不全-靴型心（主動脈瓣型心）向左下擴(kuò)大是左心室增大的特點。除形狀像草原上常穿的靴子樣。濁音界改變的臨床意義

叩診燒瓶心二尖瓣狹窄-梨形心（二尖瓣型心）球形心心包積液左心室增大心左界向左下擴(kuò)大心腰部呈直角心濁音界呈靴形常見于主動脈關(guān)閉不全、高血壓心臟病又稱主動脈型心左房及肺動脈擴(kuò)大肺動脈段向外擴(kuò)大心腰飽滿或膨出心界如梨形常見于二尖瓣狹窄又稱二尖瓣型心心包積液心界向兩側(cè)擴(kuò)大，且心界隨體位而變化坐位時心界呈燒瓶樣臥位時心界呈球型5依據(jù)水住低處流的自然規(guī)律,坐位上窄下寬呈燒瓶樣,臥位時上下一樣寬呈直筒瓶。心外因素

肺臟及胸膜病變造成縱隔移位:

肺不張、胸膜肥厚→心界向患側(cè)移位

氣胸、大量胸腔積液→心界向健側(cè)移位腹腔病變使橫膈抬高，心臟橫位，心界向左、向上擴(kuò)大，常見于大量腹水、腹腔巨大腫瘤。

叩診心臟聽診對疑有二尖瓣狹窄者,宜囑患者取左側(cè)臥位；對疑有主動脈瓣關(guān)閉不全者,宜囑患者取上半身前傾坐位；

聽診內(nèi)容：心率、心律、心音和額外心音、雜音及心包摩擦音。

二尖瓣區(qū)和主動脈瓣第二聽診區(qū)是最常用的聽診區(qū)。

聽診（四）心臟聽診

（四）心臟聽診

1.（掌握）聽診方法取坐位或仰臥位。2.心瓣膜聽診區(qū)(記位置)（1）二尖瓣區(qū)：心尖部，左第5肋鎖骨中線內(nèi)。（2）肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間。（3）主動脈瓣區(qū):胸骨右緣第2肋間。（4）主動脈瓣二區(qū)：胸骨左緣3、4肋間。（5）三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣第4、5肋間。

聽診一、心臟瓣膜聽診區(qū)二、聽診順序：逆時針順序二尖瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→肺動脈瓣聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)3.心臟聽診內(nèi)容(掌握)

包括：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音等。（1）心率——指每分鐘心搏次數(shù)，以第１心音為準(zhǔn)。（2）心律——心臟跳動的節(jié)律，正常成人心律規(guī)則。（3）心音——第一心音（S1）、第二心音（S2）、第三心音（S3）、第四心音（S4）。通常只可聽到S1、S2?！坝H，別忘了帶聽診器！”正常成人的心率范圍60～100次/分心動過速大于100次/分心動過緩小于60次/分兒童心率偏快，3歲以下兒童多在100次/分以上，嬰幼兒心率大于150次/分為心動過速。心率心率指靜息時每分鐘心搏次數(shù)。

（計數(shù)心率應(yīng)至少聽診1分鐘，尤其在心律不整齊時）心律概念：心臟跳動的節(jié)律正常表現(xiàn)：規(guī)則、整齊心律失常①期前收縮：二聯(lián)律、三聯(lián)律在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心臟搏動，其后有一較長間歇。頻發(fā)者多見于器質(zhì)性病變。②心房顫動:三個不一致聽診特點：心律絕對不齊、第一心音強弱不等、脈率少于心率（脈搏短絀）。臨床意義：二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。3.心臟聽診內(nèi)容(掌握)1)第一心音（S1）：主要由心室收縮開始時，二尖瓣、三尖瓣驟然關(guān)閉的振動所產(chǎn)生。是心室收縮的開始，心尖部最強。2)第二心音（S2）：主要由心室舒張期開始時，肺Ａ瓣和主Ａ瓣關(guān)閉的振動產(chǎn)生。心底部最強。3）第三心音：第二心音開始后0.12-0.18S聞及的短而弱的聲音。是心室快速充盈期末，血流從心房急速流入心室，沖擊心室壁，使心室壁、房室瓣、腱索、乳頭肌肉突然緊張、震動所致。音調(diào)低鈍、重濁，強度弱，持續(xù)時間短，心尖部或心尖內(nèi)上方聽得較清楚。一般很少聞及?？梢娪诓糠终５膬和蚯嗌倌?。4）第四心音：心室舒張期末，房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張震動產(chǎn)生。正常情況下不可聞及，如可聞及則為病理性，于心尖部及其內(nèi)側(cè)。第一、二心音聽診特點

S1S2音調(diào)較低較高強度較響較S1弱性質(zhì)較鈍較清脆所占時間較長，0.1S較短，0.08S與心尖搏動關(guān)系同時之后出現(xiàn)聽診部位心尖最響心底最響(5)心音改變及臨床意義1)心音強度改變：與心臟活動增強、減弱有關(guān)；2)心音性質(zhì)改變：與心肌病變嚴(yán)重程度、心率快慢有關(guān)；3）心音分裂：與瓣膜關(guān)閉的時間差延長有關(guān)；

心音改變1)心音強度改變：S1\S2同時增強——胸壁薄或心臟活動增強；（如瘦弱、高熱、甲亢、貧血、二尖瓣狹窄等）；S1\S2同時減弱——胸壁厚或胸腔、心臟大面積病變，心臟活動減弱；（如肥胖、胸壁水腫、肺氣腫、心梗、心包積液等）；S1增強——二尖瓣狹窄、高熱、貧血甲亢等；S1減弱——二尖瓣關(guān)閉不全、心肌炎、心肌病、心梗等；S2增強——主動脈瓣區(qū)病變：高血壓、動脈粥樣硬化；S2減弱——主動脈瓣第二聽診區(qū)減弱見于主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全；肺動脈瓣聽診區(qū)減弱見于肺動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全。心音改變2)心音性質(zhì)改變

心肌嚴(yán)重病變——S1減弱、S2減弱S1\S2心音相似+心率增快=收縮期與舒張期時限基本相等——“鐘擺律”、“胎心率”。見于：大面積急性心肌梗死、重癥心肌炎。

心音改變3)心音分裂正常人心室收縮時，二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉幾乎同步，人耳分辨不出，故只聽到一個S1，如二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉時間差大于0.03S時，則人耳可分辨到兩個聲音，成為心音分裂。舒張期主動脈瓣與肺動脈瓣關(guān)閉時差原理與之相似。SI分裂——二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉時差延長（完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈高壓等）；S2分裂——主動脈瓣與肺動脈瓣關(guān)閉時間延長（生理性：青少年；“通常分裂”最常見的分裂：見于二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄；“固定分裂”：先心房間隔缺損；“反常分裂”：完右、主動脈瓣狹窄、重度高血壓等。）5、額外心音（附加心音）在S1、S2之外出現(xiàn)的額外附加心音，大多數(shù)形成三音律。1）舒張期額外心音——“奔馬律”，是心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征。分為舒張早期奔馬律、舒張晚期奔馬律、重疊奔馬律。2）開瓣音——開瓣音存在是二尖瓣瓣葉彈性良好的標(biāo)志，是二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥的重要參考條件。3）心包叩擊音——縮窄性心包炎。是指在心音和額外心音之外，心臟收縮或舒張時血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生渦流或漩渦所致的室壁、瓣膜或血管壁振動所產(chǎn)生的持續(xù)時間較長的異常聲音。正常血流呈層流（就像平靜的河水流動一樣），不發(fā)出聲音。當(dāng)血流加速（漲大水時）、異常血流通道（兩河交匯處）、血流管徑的異常（狹窄或關(guān)閉不全）以及血黏度的改變（比較倒油和倒水時產(chǎn)生的聲音）等，均可使層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧骰蛐郎u而沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振動，而產(chǎn)生相應(yīng)部位的雜音。

雜音雜音產(chǎn)生的原因①血流加速(＞72cm／s時)：主要是出現(xiàn)旋渦，流速越快，雜音越響。②瓣膜口、大血管通道狹窄：越狹窄，狹窄兩端的壓力差越大，雜音越響。③瓣膜口關(guān)閉不全：主要是出現(xiàn)旋渦而產(chǎn)生雜音。④異常血流通道：兩股不同方向流動的血流相互碰撞而產(chǎn)生旋渦出現(xiàn)雜音。⑤心腔內(nèi)有漂浮物：就像河床上有一個大障礙物，而水流過時產(chǎn)生旋渦出現(xiàn)雜音。⑥大血管瘤樣擴(kuò)張：從狹窄的河床突然流入一寬廣河面的河床，可產(chǎn)生湍流而出現(xiàn)雜音。血液在心臟和血管里流動、就像河水在河里流動,只要出現(xiàn)打破河水平靜流動的因素時,就會出現(xiàn)異常聲音。雜音聽診的要點

聽到一個雜音，應(yīng)根據(jù)其出現(xiàn)的時間、起源的部位、傳導(dǎo)方向、性質(zhì)、強度及與呼吸、體位變化的關(guān)系等來判斷它的臨床意義。

雜音聽診要點最響部位：雜音最響部位與病變部位密切相關(guān)。出現(xiàn)時期：收縮期、舒張期、連續(xù)性及雙期雜音。

一般認(rèn)為，舒張期和連續(xù)性雜音為器質(zhì)性雜音，而收縮期雜音則可能是器質(zhì)性或功能性雜音。性質(zhì)：振動頻率不同，音色和音調(diào)也不同。

常用生活中的聲音來描述，如吹風(fēng)樣、噴射樣、隆隆樣