以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧

關(guān)于以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧前言1第一節(jié)概述2第二節(jié)社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題3第二章以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧第2頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天魏文王問(wèn)名醫(yī)扁鵲說(shuō)：“你們家兄弟三人，都精于醫(yī)術(shù)，到底哪一位最好呢？”

扁鵲答：“長(zhǎng)兄最好，中兄次之，我最差?！?/p>

文王再問(wèn)：“那么為什么你最出名呢？”

扁鵲答：“長(zhǎng)兄治病，于病情發(fā)作之前。一般人不知他事先能鏟除病因，所以他的名氣無(wú)法傳出去；中兄治病于病情初起之時(shí)，一般人以為他只能治輕微的小病，所以他的名氣只及于本鄉(xiāng)里；而我是治病于病情嚴(yán)重之時(shí)。一般人都看到我下針?lè)叛?、用藥，以為我醫(yī)術(shù)高明，名氣因此響遍全國(guó)?！鼻把?/p>

說(shuō)明：大部分健康問(wèn)題尚處于早期未分化階段，全科醫(yī)生需要在疾患早期將嚴(yán)重的、威脅生命的疾病從一過(guò)性、輕微的疾患中鑒別出來(lái)。第3頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天前言

以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧的定義：以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧（Problem-orientedhealthcare）：是以發(fā)現(xiàn)和解決個(gè)人、家庭、社區(qū)的疾病與健康問(wèn)題為導(dǎo)向，綜合運(yùn)用臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、心理學(xué)和社會(huì)學(xué)等學(xué)科方法，對(duì)各種問(wèn)題進(jìn)行診斷，了解其產(chǎn)生的原因及影響因素，確定健康需要，制定和實(shí)施相應(yīng)的診療措施，以實(shí)現(xiàn)對(duì)各種疾病與健康問(wèn)題的有效治療和照顧。第4頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天前言

以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧，是一種以問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)、分析、診斷和處理為主線的疾病診療和健康照顧過(guò)程。出發(fā)點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)以疾病與健康問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)和診斷落腳點(diǎn)：以問(wèn)題的妥善處理，以及個(gè)體和群體的健康維護(hù)和健康促進(jìn)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，并將以問(wèn)題為導(dǎo)向的工作思維貫穿于整個(gè)服務(wù)過(guò)程中。第5頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天1第一節(jié)概述一、以問(wèn)題為導(dǎo)向的臨床思維模式二、以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧及其意義第6頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天一一、以問(wèn)題為導(dǎo)向的臨床思維模式（一）全科醫(yī)生的診斷思維模式（二）全科醫(yī)生的診療流程（三）基于以問(wèn)題為導(dǎo)向的疾病癥狀與疾病本質(zhì)（四）以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧（五）以問(wèn)題為導(dǎo)向的群體健康照顧第7頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、以問(wèn)題為導(dǎo)向的臨床思維模式

▲醫(yī)生的基本任務(wù)之一：判斷患者的疾病和問(wèn)題

▲與?？漆t(yī)生主要以分解、還原論為主導(dǎo)的思維模式不同，全科醫(yī)生更多地從系統(tǒng)的思維模式出發(fā)，更好地踐行現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的要求。▲

全科醫(yī)學(xué)要求運(yùn)用辯證思維，全面地認(rèn)識(shí)、處理各種疾病和健康問(wèn)題，運(yùn)用動(dòng)態(tài)、發(fā)展的眼光來(lái)看待各種疾病現(xiàn)象。不僅如此，要求全科醫(yī)生的診療必須將個(gè)體與其健康密切相關(guān)的工作環(huán)境、生活環(huán)境、社會(huì)環(huán)境等因素聯(lián)系起來(lái)。第8頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天(一)全科醫(yī)生的診斷思維模式

思維是指在表象和概念基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、綜合、判斷、推理等認(rèn)識(shí)活動(dòng)的全過(guò)程。全科醫(yī)生應(yīng)具有的臨床診斷思維是以患者為中心的系統(tǒng)思維，是以問(wèn)題為導(dǎo)向、以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床思維。全科醫(yī)學(xué)提出的醫(yī)療照顧是為個(gè)人、家庭、社區(qū)提供全面、綜合、連續(xù)的照顧和服務(wù)。特別值得注意的是由于全科醫(yī)生往往缺乏先進(jìn)的高技術(shù)輔助診療設(shè)備和手段的支撐，因此，全科醫(yī)生需要更強(qiáng)的臨床思維與判斷能力。

第9頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天▲全科醫(yī)療臨床思維的基本特征：

1.以病人為中心、以問(wèn)題為導(dǎo)向的臨床思維方法；2.按辯證思維、邏輯思維、系統(tǒng)思維方式全面、綜合、整體地認(rèn)識(shí)問(wèn)題及問(wèn)題之間的相互關(guān)系；3.用流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)思維方法評(píng)價(jià)與決策臨床問(wèn)題。第10頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天▲全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的不同全科醫(yī)生比?？漆t(yī)生：涉及范圍更廣泛；工作獨(dú)立性更強(qiáng)；缺少高技術(shù)輔助手段。全科醫(yī)生必須比專科醫(yī)生有更強(qiáng)的：病史采集的能力；物理診斷的能力；臨床思維與判斷的能力；跨學(xué)科、跨領(lǐng)域、多層面、廣范圍認(rèn)識(shí)與解決問(wèn)題的能力。第11頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）全科醫(yī)生的診療流程

是

否

是

否

否

是病人臨床表現(xiàn)評(píng)價(jià)/診斷檢查是危重病人嗎開(kāi)始治療需要進(jìn)一步檢查嗎進(jìn)一步處理再評(píng)價(jià)恢復(fù)了嗎轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生已康復(fù)

在衛(wèi)生服務(wù)中，如何維護(hù)病人的安全是第一位重要的，面對(duì)病人的主訴和臨床癥狀，首先要及時(shí)識(shí)別或排除少見(jiàn)但可能會(huì)威脅病人生命的問(wèn)題，這是全科醫(yī)生充當(dāng)首診醫(yī)師時(shí)必須具備的基本功。第12頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）全科醫(yī)生的診療流程全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對(duì)產(chǎn)生癥狀的最可能的病因作出初步診斷,并在同時(shí)排除嚴(yán)重的疾病。全科醫(yī)生的診療工作流程應(yīng)注意以下內(nèi)容:

1.注意識(shí)別或排除可能威脅患者生命的關(guān)鍵問(wèn)題

2.診斷鑒別分類

3.其他問(wèn)題的相關(guān)要求對(duì)于已明確或懷疑有危險(xiǎn)問(wèn)題的患者應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診；對(duì)于留下來(lái)需要繼續(xù)觀察和治療的患者需要告知患者可能的結(jié)果。第13頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）基于以問(wèn)題為導(dǎo)向的疾病癥狀與疾病本質(zhì)

“本質(zhì)”與“現(xiàn)象”是事物存在的兩個(gè)方面。有本質(zhì)的存在才有現(xiàn)象的顯示，世界上沒(méi)有無(wú)源之水，無(wú)本之木，既有表現(xiàn)一定有其根源。在臨床醫(yī)療工作中，強(qiáng)調(diào)的是“治病必求其本”、“沒(méi)有正確的診斷就沒(méi)有正確的治療”。這些原則對(duì)于臨床醫(yī)療來(lái)說(shuō)自然是極其重要的。第14頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.疾病癥狀與疾病本質(zhì)癥狀是身體因發(fā)生病變而表現(xiàn)出來(lái)的異常狀態(tài)，比如：發(fā)熱、咳嗽、惡心、嘔吐、疼痛、搔癢等等，都是癥狀表現(xiàn)。疾病本質(zhì)是指導(dǎo)致疾病出現(xiàn)的根本性原因。如導(dǎo)致各種傳染病發(fā)生的特異性病原體。在全科醫(yī)生的診療過(guò)程中，首先接觸的是疾病癥狀問(wèn)題，一般來(lái)說(shuō)癥狀反映出的是疾病問(wèn)題的表象，而不是疾病問(wèn)題的實(shí)質(zhì)，癥狀是外顯的，是可以直接感知的；而病因是疾病內(nèi)在的，是深刻的疾病本質(zhì)，需要借助于一定的方法和手段才能把握第15頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天表象:外顯性本質(zhì)：內(nèi)隱性標(biāo)本復(fù)雜多變相對(duì)穩(wěn)定疾病發(fā)展過(guò)程中：從屬地位疾病發(fā)展過(guò)程中：支配地位一種癥狀可由多個(gè)疾病引起一種疾病可引起多個(gè)癥狀治標(biāo)：緩解問(wèn)題治本：根除問(wèn)題治療原則：靈活、動(dòng)態(tài)性原則；急則治標(biāo)、緩則治本、標(biāo)本兼治癥狀病因必然聯(lián)系偶然聯(lián)系癥狀與病因的區(qū)別與聯(lián)系第16頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

癥狀與疾病的區(qū)別不是絕對(duì)的，而是相對(duì)的。當(dāng)一種慢性臨床癥狀長(zhǎng)期嚴(yán)重地威脅了患者的生活質(zhì)量和工作能力時(shí)，人們就會(huì)逐漸將其當(dāng)做一種疾病來(lái)看待。如原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、外傷后損傷性神經(jīng)病理性疼痛、中樞性神經(jīng)痛、偏頭痛等，目前臨床教科書中已經(jīng)將它們作為疾病來(lái)描述。第17頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.癥狀在疾病診斷中的意義某醫(yī)生先后收治16位以慢性頑固性咳嗽為主要癥狀的老年病人，病程3個(gè)月至27個(gè)月不等，雙肺無(wú)哮鳴音。長(zhǎng)期誤診為呼吸道感染、慢性支氣管炎、慢性咽炎、氣管內(nèi)膜結(jié)核等，經(jīng)多種抗生素治療無(wú)效。案例1追問(wèn)病史，多數(shù)因氣候變化感冒而誘發(fā)，病人有哮喘家族史，或過(guò)敏性鼻炎、蕁麻疹、藥物過(guò)敏史，少數(shù)患者問(wèn)不出任何相關(guān)病史，其中13例測(cè)定最大呼氣流速（PEFR），變異率均在21%-24%，10例PEFR值低于正常，12例斑貼試驗(yàn)，7例陽(yáng)性。第18頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.癥狀在疾病診斷中的意義后來(lái)經(jīng)過(guò)全面系統(tǒng)的檢查，最終16例病人均確診為咳嗽變異型哮喘，經(jīng)合理用藥，2-3天咳嗽明顯減輕，7-10天癥狀幾乎全部消失。案例1

分析誤診原因，主要是忽略了哮喘的一般性和特殊性、局部癥狀與疾病整體的相互辨證關(guān)系。臨床不能僅局限于以咳喘、雙肺哮鳴音來(lái)作為哮喘的診斷依據(jù)。第19頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天哮喘的診斷要點(diǎn)（補(bǔ)充）1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽5.臨床表現(xiàn)不典型者至少有下列一項(xiàng)：①支氣管激發(fā)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性③晝夜PEF變異≥20%。（至少具有以上三項(xiàng)中的一項(xiàng)，并除外其它疾病）符合上述1～4條或4、5條者，可以診斷。第20頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.實(shí)施癥狀治療的意義與方法“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”全科醫(yī)生所面臨的眾多健康問(wèn)題并不一定必然轉(zhuǎn)化為疾病，而且在疾病的早期，很多癥狀是不穩(wěn)定的，其中相當(dāng)一部分癥狀的轉(zhuǎn)歸具有高度不確定性。同樣，由于缺乏對(duì)這個(gè)階段疾病和健康問(wèn)題敏感特異診斷方法，使得相當(dāng)一部分疾病難以得到明確診斷。針對(duì)主要癥狀進(jìn)行治療也是臨床醫(yī)療的一個(gè)重要組成部分，特別是當(dāng)有些疾病的癥狀嚴(yán)重危及健康和生命時(shí)，治標(biāo)便成為具有優(yōu)先意義的事情了。第21頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.實(shí)施癥狀治療的意義與方法

當(dāng)人類對(duì)有些疾病病因尚未了解清楚，如很多原因不明性疾病的存在，或者雖然病因已經(jīng)清楚，但限于人類醫(yī)療技術(shù)水平的局限性，尚未找到有效的針對(duì)病因的治療辦法，有效而及時(shí)的對(duì)癥治療則成為醫(yī)學(xué)的必要選擇了。

但是，并不是所有針對(duì)癥狀的治療都是有益無(wú)害的。第22頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.病因在問(wèn)題診斷和治療中的意義治標(biāo)不是全科醫(yī)生的最終目標(biāo)，若想最終消除疾病癥狀，必須以治本為目標(biāo)和手段。當(dāng)危及患者健康的急性癥狀得到有效控制后，應(yīng)及時(shí)將病因治療放在首位。減輕和消除疾病癥狀的最根本的手段是標(biāo)本兼治。第23頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧

全科醫(yī)生在日常診療的理念上應(yīng)該以解決或協(xié)助解決病人的健康問(wèn)題為其診療目標(biāo)，即實(shí)施以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧，而非機(jī)械地追求確切的生物學(xué)診斷以及在明確診斷基礎(chǔ)上才開(kāi)始治療。第24頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧基因和生物因素行為因素醫(yī)療服務(wù)因素社會(huì)特征因素人群健康的影響因素第25頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧[案例2]

男性，55歲，出版社主任編輯，因覺(jué)頭痛就診。據(jù)患者稱其經(jīng)常頭痛，痛時(shí)需服止痛片方能緩解，并伴有失眠及疲勞等癥狀。檢查時(shí)見(jiàn)患者略顯焦慮，血壓140/80mmHg，心肺檢查正常，腹部未見(jiàn)異常體征，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。第26頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧[案例2]眼底檢查發(fā)現(xiàn)輕度動(dòng)脈硬化，眼壓正常，遠(yuǎn)視眼，鼻腔、鼻竇及鼻咽部檢查未見(jiàn)異常，腦電圖檢查、腦血流圖檢查及顱腦CT檢查除輕度腦供血不足外未有其他異常發(fā)現(xiàn)。由于檢查發(fā)現(xiàn)輕度動(dòng)脈硬化及腦供血不足，遂以動(dòng)脈硬化、腦供血不足作為診斷，給服丹參片之類，然而不能解決問(wèn)題。第27頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧[案例2]

患者問(wèn)題是頭痛，在檢查中發(fā)現(xiàn)了輕度的動(dòng)脈硬化及腦血供不足，便針對(duì)動(dòng)脈硬化腦血供不足進(jìn)行治療。

然而，病人的頭痛與之并無(wú)必然的因果關(guān)系，而是由于工作過(guò)于緊張、勞累所致，而且病人頭痛癥狀的輕重也與其工作緊張的節(jié)奏相關(guān)。

屬于心理、社會(huì)層面的健康問(wèn)題，是丹參片等藥物無(wú)法有效解決的問(wèn)題。第28頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)施以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧，不僅要了解各種癥狀問(wèn)題產(chǎn)生的生物學(xué)原因，還應(yīng)了解其產(chǎn)生的心理社會(huì)學(xué)原因。結(jié)論第29頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧[案例3]男性，52歲，教師，因覺(jué)中上腹隱痛就診下面是就診時(shí)與醫(yī)師的對(duì)話及診療的過(guò)程。病人：醫(yī)生，我覺(jué)上腹部的中央隱隱作痛。醫(yī)生：那您有過(guò)胃病嗎？病人：有過(guò)。醫(yī)生：常犯么？第30頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧[案例3]病人：不常犯。（醫(yī)生按壓病人上腹部，未發(fā)現(xiàn)明確的壓痛部位）醫(yī)生：大便正常嗎？病人：還正常。醫(yī)生：糞便的顏色發(fā)黑嗎？病人：好象有點(diǎn)發(fā)黑。醫(yī)生：最近做過(guò)胃鏡檢查嗎？病人：沒(méi)有。第31頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧[案例3]醫(yī)生：那么您應(yīng)該做一次胃鏡檢查，不過(guò)您得先驗(yàn)一次血，

檢查是否有乙肝攜帶的情況，然后在為您安排做胃鏡檢查。病人：醫(yī)生，我上腹痛。醫(yī)生：等檢查清楚，才能對(duì)癥下藥啊，回去吧。次日凌晨病人因上腹痛向右下轉(zhuǎn)移診為急性闌尾炎穿孔，急診入院手術(shù)治療。第32頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧[案例3]其上腹痛是因闌尾炎早期可有反射性上腹痛之故。這個(gè)病例事實(shí)上被誤診了，被誤診的原因固有體格檢査不仔細(xì)，未檢査右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位有無(wú)壓痛之故，也是因?yàn)橐环N思維定勢(shì)的結(jié)果，對(duì)中上腹痛的病例往往容易被考慮為瘍病等胃部疾病。醫(yī)師考慮的是病人的潰瘍可能有了癌變，至少也是潰瘍病活動(dòng)，所以便勸吿病人應(yīng)做胃鏡檢査。醫(yī)師對(duì)病人是認(rèn)真負(fù)責(zé)的，并無(wú)可非議。不過(guò)接下來(lái)的診療過(guò)程是病人再次向醫(yī)師提到腹痛的事（這是病人的關(guān)鍵健康問(wèn)題，也是病人來(lái)就診的目的），然而醫(yī)師卻不重視，只是強(qiáng)調(diào)需要檢查清楚，表明醫(yī)師只重視生物學(xué)的診斷、而漠視了病人的問(wèn)題，以致引起誤診。第33頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天（五）以問(wèn)題為導(dǎo)向的群體健康照顧家庭對(duì)于健康的影響是雙向的。每個(gè)社區(qū)都有自己的特征和健康問(wèn)題。像對(duì)每一個(gè)人的健康照顧一樣，對(duì)社區(qū)人群的健康照顧，也應(yīng)以問(wèn)題，即以社區(qū)人群主要健康問(wèn)題為導(dǎo)向。以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧不僅適用于發(fā)生健康問(wèn)題的個(gè)人，也適用于家庭和社區(qū)的人群。所不同的是家庭或社區(qū)的“問(wèn)題”應(yīng)該由全科醫(yī)生去發(fā)現(xiàn)。第34頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧及其意義

實(shí)施以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧，有助于全科醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，自始至終圍繞問(wèn)題這一中心環(huán)節(jié)，使問(wèn)題成為聯(lián)系和貫穿治療、康復(fù)、健康教育和促進(jìn)、健康管理等多種服務(wù)活動(dòng)的主線和聚焦點(diǎn)，以確保在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、診斷問(wèn)題和處理問(wèn)題的整個(gè)過(guò)程中，人們不會(huì)因?yàn)楦鞣N因素的干擾而偏離目標(biāo)靶向。第35頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧及其意義全科醫(yī)學(xué)實(shí)施“以問(wèn)題為導(dǎo)向”的健康照顧，強(qiáng)調(diào)以問(wèn)題為導(dǎo)向，重視對(duì)包括疾病問(wèn)題在內(nèi)的所有健康問(wèn)題的診斷和干預(yù)，它強(qiáng)調(diào)在對(duì)個(gè)體疾病實(shí)施診斷和治好的基礎(chǔ)上，將被動(dòng)的疾病治療轉(zhuǎn)向主動(dòng)的服務(wù)和照顧，關(guān)注對(duì)個(gè)人、家庭、社區(qū)所有健康相關(guān)問(wèn)題的預(yù)防、治療、康復(fù)和保健服務(wù)。第36頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧[案例3]男性62歲，退休工人，因便血就診。據(jù)患者稱，進(jìn)一個(gè)月來(lái)糞便外染有鮮血，肛門部不痛，以往有內(nèi)痔史，亦曾有過(guò)此種情況，但3-5天便自愈。醫(yī)師給予“痔瘡錠”納肛，并囑用高錳酸鉀化水坐浴。第37頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧[案例3]半個(gè)月后，并未見(jiàn)效，復(fù)診時(shí)醫(yī)師做直腸指診檢查發(fā)現(xiàn)仰臥位8點(diǎn)鐘方位有內(nèi)痔，并未觸及腫塊，仍囑按前法繼續(xù)治療。其后數(shù)月，一直按內(nèi)痔治療，便血時(shí)多時(shí)少，終未痊愈。病后半年，便血不止并大便次數(shù)增多，經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)在距肛門10cm處有腫塊，活組織檢查證實(shí)為直腸腺癌，做了直腸癌切除術(shù)。第38頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧[案例3]

腫瘤專家甚至感嘆直腸癌的病例幾乎都曾被誤診過(guò)。被誤診的病種幾乎都是痔。許多誤診甚至出自病人，他們自己認(rèn)定便血是痔瘡引起。尤其在復(fù)診時(shí)醫(yī)師作了檢查，確實(shí)發(fā)現(xiàn)痔的存在，而且直腸指診并未觸及腫塊，所以便更進(jìn)一步確認(rèn)了痔瘡的診斷，由于醫(yī)師的認(rèn)定，病人事實(shí)上也接受了這一診斷。其實(shí)病人的便血“時(shí)多時(shí)少”，這一健康問(wèn)題一直都存在著，只是沒(méi)有引起病人與醫(yī)師的重視，直到便血不止合并大便次數(shù)增多，才做纖維結(jié)腸鏡檢査，證實(shí)直腸癌的存在，診斷被延誤了半年多。第39頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二節(jié)社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題一、常見(jiàn)的健康問(wèn)題二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略三、以問(wèn)題為導(dǎo)向的處理原則3第40頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、常見(jiàn)的健康問(wèn)題任何一個(gè)人當(dāng)他發(fā)生就醫(yī)行為時(shí)，必定有他的動(dòng)機(jī)。這個(gè)動(dòng)機(jī)就是要解決他的健康問(wèn)題包括他自己察覺(jué)到的健康問(wèn)題，以及他擔(dān)心可能出現(xiàn)的健康問(wèn)題，或者是他希望避免出現(xiàn)的健康問(wèn)題。常見(jiàn)的健康問(wèn)題

相對(duì)集中第41頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）社區(qū)常見(jiàn)的健康問(wèn)題的種類常見(jiàn)的15種就診目的是：腿部不適、咽喉痛、腰痛、咳嗽、要求作體格檢查、關(guān)于藥物的咨詢感冒、受臂問(wèn)題、腹痛、妊娠檢查、頭痛、疲勞、血壓高、體重增加、創(chuàng)傷。國(guó)外統(tǒng)計(jì)在一個(gè)全科醫(yī)生的診所中，15種診斷要占其工作量的60%左右。第42頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）社區(qū)常見(jiàn)的健康問(wèn)題的種類常見(jiàn)的15種診斷是：一般醫(yī)療檢查、急性上呼吸道感染、高血壓、軟組織損傷、急性扭傷、出生、抑郁或焦慮、缺血性心臟病、糖尿病、皮炎或濕疹、退行性骨關(guān)節(jié)病、泌尿系統(tǒng)感染、肥胖、急性下呼吸道感染、非真菌性皮膚感染。第43頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）社區(qū)常見(jiàn)的健康問(wèn)題的種類☆

我國(guó)居民就診時(shí)的主訴表達(dá)形式或常見(jiàn)的診斷與

國(guó)外或稍有不同，如以頭暈、心悸、失眠、腹脹、

食欲不振等為主訴的不少。☆

慢性胃炎、胃潰瘍、慢性腸炎、慢性肝炎、慢性

膽囊炎、慢性支氣管炎等則為常見(jiàn)于基層診所的

診斷。☆

盡管各種主訴和診斷的出現(xiàn)的頻率不同，但常見(jiàn)

的健康“問(wèn)題”相對(duì)低集中是肯定的。第44頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天(二)社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題的特點(diǎn)

1.大部分健康問(wèn)題處于疾病的早期和未分化階段這一階段往往是全科醫(yī)生實(shí)施治療和干預(yù)的最佳時(shí)期，所花費(fèi)的成本最小，但收效最大。因此，全科醫(yī)生應(yīng)特別關(guān)注對(duì)早期未分化階段健康問(wèn)題的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理，并努力掌握相關(guān)的知識(shí)和基本技能。第45頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2.疾病和健康問(wèn)題具有很大的變異性和隱蔽性社區(qū)健康問(wèn)題因人而異，具有很大的變異性，而且還具有明顯的隱蔽性。全科醫(yī)生面對(duì)的是其所服務(wù)社區(qū)居民的所有疾病和健康問(wèn)題，包括了不同年齡、性別、不同部位的疾病，以及各種生理、心理、社會(huì)原因?qū)е碌慕】祮?wèn)題和疾病。因此，與?？漆t(yī)生相比，其面對(duì)的疾病和健康問(wèn)題具有很大的變異性。第46頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.健康問(wèn)題具有多維、系統(tǒng)性和關(guān)聯(lián)性致病因素的復(fù)雜性，使得現(xiàn)代疾病譜中的很多疾病既不是純生物性的，也不是純心理或社會(huì)性的，而是生物、心理、社會(huì)諸因素不斷交叉累積、相互作用的結(jié)果。第47頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

4.健康問(wèn)題具有廣泛性全科醫(yī)療服務(wù)要提供預(yù)防、治療、保健、健康教育、康復(fù)、計(jì)劃生育指導(dǎo)等六位一體的服務(wù)，使得全科醫(yī)生服務(wù)具有涉及的范圍大、內(nèi)容廣、問(wèn)題多等特點(diǎn)。這就要求全科醫(yī)療不僅關(guān)注患者，還應(yīng)該關(guān)注亞臨床以及健康人群的多種健康危險(xiǎn)因素問(wèn)題；不僅應(yīng)關(guān)注個(gè)體的生理、心理、社會(huì)維度的健康問(wèn)題，還應(yīng)關(guān)注家庭、社區(qū)、社會(huì)環(huán)境中的健康問(wèn)題；不僅應(yīng)該關(guān)注疾病的治療問(wèn)題，還應(yīng)該關(guān)注疾病的預(yù)防、保健、康復(fù)等問(wèn)題。第48頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.健康問(wèn)題多于疾病、常見(jiàn)病多于罕見(jiàn)病由于現(xiàn)代社會(huì)中導(dǎo)致疾病危險(xiǎn)因素如吸煙、飲酒、高脂肪膳食、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)等各種不良行為和生活方式等危險(xiǎn)因素的廣泛流行，使得大量健康危險(xiǎn)因素的處理成為全科醫(yī)生日常工作的重要內(nèi)容。而對(duì)于上述健康相關(guān)問(wèn)題的處理往往要求心理、行為、社會(huì)等多維手段的干預(yù)。總體上來(lái)講，全科醫(yī)生面對(duì)疾病和問(wèn)題中，常見(jiàn)病多于少見(jiàn)病及罕見(jiàn)病，健康問(wèn)題多于疾病，此為社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題的分類特征。第49頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略思維---是指在表象（感知過(guò)的客觀事物在人腦中重現(xiàn)的形象）和概念基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、綜合、判斷、推理等認(rèn)識(shí)活動(dòng)的過(guò)程。一個(gè)正確診斷或治療方案的確立除了要求我們掌握診療疾病的基本理論、基本技能和臨床經(jīng)驗(yàn)外，還必須具備正確的臨床思維方法。

（一）全科醫(yī)生的診斷思維模式

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維應(yīng)體現(xiàn)的基本特征是：以病人為中心的系統(tǒng)思維、以問(wèn)題為導(dǎo)向、

以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床思維。第50頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略

著名醫(yī)學(xué)家張孝騫曾經(jīng)意味深長(zhǎng)地說(shuō)：“臨床醫(yī)師在診治每一名患者時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎嚴(yán)肅，時(shí)刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所說(shuō)的如臨深淵、如履薄冰”第51頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略全科醫(yī)學(xué)的方法論：

系統(tǒng)性思維

生態(tài)健康問(wèn)題社會(huì)社區(qū)生活問(wèn)題綜合性系統(tǒng)性思維家庭

個(gè)人

心身疾患軀體疾病

分析性還原性思維

系統(tǒng)

被感覺(jué)到、被檢查出來(lái)

器官組織細(xì)胞分子病理變化病理反應(yīng)

發(fā)展靜止病理過(guò)程第52頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略（二）全科醫(yī)生的診斷流程

是

否

是

否

否

是病人臨床表現(xiàn)評(píng)價(jià)/診斷檢查是危重病人嗎開(kāi)始治療需要進(jìn)一步檢查嗎進(jìn)一步處理再評(píng)價(jià)恢復(fù)了嗎轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生已康復(fù)

在衛(wèi)生服務(wù)中，如何維護(hù)病人的安全是第一位重要的，面對(duì)病人的主訴和臨床癥狀，首先要及時(shí)識(shí)別或排除少見(jiàn)但可能會(huì)威脅病人生命的問(wèn)題，這是全科醫(yī)生充當(dāng)首診醫(yī)師時(shí)必須具備的基本功。第53頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略(三)全科醫(yī)生的主要診斷方法1.對(duì)健康問(wèn)題進(jìn)行初步診斷分類的方法

對(duì)問(wèn)題進(jìn)行初步定性進(jìn)一步了解問(wèn)題的成因和來(lái)龍去脈明確對(duì)問(wèn)題采取進(jìn)一步行動(dòng)的基本思路和方向推測(cè)未經(jīng)治療的疾病預(yù)后進(jìn)行鑒別診斷為對(duì)癥治療、實(shí)驗(yàn)性治療方案的制訂提供依據(jù)當(dāng)人們尚未掌握能夠明確診斷的證據(jù)或資料時(shí)，可首先嘗試對(duì)其進(jìn)行初步判斷第54頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略根據(jù)病人的癥狀和個(gè)人信息如年齡、性別、過(guò)去史和家庭背景，列出一系列可能會(huì)導(dǎo)致該種類型癥狀的鑒別診斷（通常2～5個(gè)）。鑒別診斷的清單應(yīng)包括：（1）根據(jù)各種疾病的患病率而訂出最有可能的診斷，

考慮每種疾病引起該癥狀的可能性，以及該癥狀

由某種疾病所引起的機(jī)率有多大；（2）一定不可漏診的嚴(yán)重疾病，如癌癥、心肌梗塞、

肺炎、腦膜炎等；（3）有多種表現(xiàn)而易漏診的疾病，如貧血、抑郁癥、

甲狀腺疾病等。第55頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略(三)全科醫(yī)生的主要診斷方法2.實(shí)施臨床推理的一些基本方法▲

模型識(shí)別法▲窮極推理或歸納法▲假設(shè)-演繹推理方法第56頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略

確定診斷診斷假設(shè)經(jīng)驗(yàn)類比癥狀體征病史流行病學(xué)信息

檢驗(yàn)1（+）檢驗(yàn)2（+）檢驗(yàn)3（─）檢驗(yàn)4（+）檢驗(yàn)5（

─）演繹歸納逐一排除評(píng)價(jià)、確認(rèn)假設(shè)-演繹方法的操作流程第57頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略有病與無(wú)病器質(zhì)與功能一元與多元良性與惡性問(wèn)號(hào)與句號(hào)動(dòng)與靜常見(jiàn)與少見(jiàn)全身與局部個(gè)性與共性診斷與治療病人與疾病病人與醫(yī)生臨床診斷思維原則第58頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方法三種基本的診斷思維方法從癥狀入手的診斷思維方法：最為常見(jiàn)和通用從疾病入手的診斷思維方法

從系統(tǒng)入手的診斷思維方法

第59頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方法癥狀病人就診的原因表達(dá)疾病的信號(hào)目的運(yùn)用癥狀學(xué)，建立一個(gè)印象診斷第60頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方法從癥狀入手的診斷思維方法：刻畫診斷法，為印象診斷，如對(duì)疼痛十步分析法（誘因、起病、部位、性質(zhì)、程度、緩解方式、持續(xù)時(shí)間、病程、放散部位、伴隨癥狀）；歸縮診斷法菱形診斷法癥狀三聯(lián)診斷法（diagnostictriads）第61頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方法

刻畫診斷法----以“心前區(qū)疼痛”為例誘因起病部位性質(zhì)程度緩解方式持續(xù)時(shí)間病程放射部位伴隨癥狀從10個(gè)方面進(jìn)行詢問(wèn)、刻畫優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、方便只是印象診斷，或是為下一步進(jìn)行深入檢查提供方向，不是肯定性診斷。第62頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方法歸縮診斷法側(cè)重于當(dāng)病人出現(xiàn)若干癥狀時(shí)，對(duì)這一組合癥狀群的綜合分析評(píng)估方法，通過(guò)這種交叉分析評(píng)估，就可以使我們的判斷視野范圍逐漸縮小，直至到一個(gè)具體疾病的病名上去。舉例“一個(gè)發(fā)熱病人”結(jié)論：右下葉肺炎鏈球菌肺炎發(fā)熱咳嗽咳鐵銹色痰右下胸痛第63頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方法菱形診斷法是從一個(gè)癥狀為主癥入手，重點(diǎn)使用伴隨癥狀進(jìn)行除外診斷，最后落實(shí)到一個(gè)疾病上的診斷思維方法。特別適用于無(wú)法實(shí)施刻畫、龜縮法的病例，直接表達(dá)的證據(jù)不十分充分時(shí)。第64頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方法菱形診斷法----以“血尿”為例浮腫、血壓高尿頻、尿急、尿痛絞痛、未見(jiàn)結(jié)石Tb史陰性、結(jié)核菌陰性無(wú)止痛片病史惡液質(zhì)（－）雙側(cè)腎腫大多囊腎血尿第65頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略癥狀三聯(lián)診斷法舉例心絞痛+呼吸困難+一時(shí)性黑矇=主動(dòng)脈瓣狹窄月經(jīng)不調(diào)+肥胖+多毛癥=多囊卵巢綜合征疲乏+肌無(wú)力+痛性痙攣=低鉀血癥第66頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略4.學(xué)會(huì)運(yùn)用概率方法來(lái)進(jìn)行推理和判斷該方法屬于流行病學(xué)判斷方法。當(dāng)?shù)厝巳旱募膊×餍胁W(xué)資料和數(shù)據(jù)（發(fā)病狀況：散發(fā)與暴發(fā)，有無(wú)聚集性；患病率、發(fā)病率、生存率、病死率等）對(duì)于醫(yī)生進(jìn)行臨床推理、分析、評(píng)價(jià)、判斷中具有十分重要的意義。如在診斷工作中，概率統(tǒng)計(jì)方法常用于提出假設(shè)，驗(yàn)證假設(shè)。（概率是指一個(gè)特定事件（疾?。⒁l(fā)生的機(jī)率）第67頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略概率推斷舉例一位65歲女病人前來(lái)就診：病人說(shuō)：咳嗽很厲害!醫(yī)生想：感冒的可能=80%，慢性支氣管炎=15%，肺癌=5%。病人說(shuō)：咳嗽時(shí)有痰，且有時(shí)帶血絲；15歲起吸煙，2包/天。醫(yī)生想：感冒=20%，慢性支氣管炎=70%，肺癌=10%。病人說(shuō)：3個(gè)月來(lái)，咳嗽日益加重，且體重減少了30斤。醫(yī)生想：感冒的可能=1%，慢性支氣管炎=19%，肺癌=80%。第68頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略4.掌握對(duì)診斷假設(shè)進(jìn)行驗(yàn)證基本