腸瘺護(hù)理查房

關(guān)于腸瘺護(hù)理查房腸瘺—定義指腸管之間、腸管與其他臟器或者體外出現(xiàn)病理性通道，造成腸內(nèi)容物流出腸腔，引起感染、體液丟失、營養(yǎng)不良和器官功能障礙等一系列病理生理改變。第2頁,共22頁，2024年2月25日，星期天腸瘺—分類內(nèi)瘺--腸內(nèi)容物不流出腹壁外瘺--腸管與體外相通

主要分為內(nèi)瘺和外瘺兩類：第3頁,共22頁，2024年2月25日，星期天腸瘺—早期癥狀一般表現(xiàn)為局限性或彌漫性腹膜炎癥狀，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛、局部腹壁壓痛和反跳痛等。瘺管形成、腸液溢出體外以后，則主要表現(xiàn)為：瘺口形成與腸內(nèi)容物漏出、感染、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及多器官功能障礙等第4頁,共22頁，2024年2月25日，星期天腸瘺—病因常見原因有手術(shù)、創(chuàng)傷、腹腔感染、惡性腫瘤、放射線損傷、化療以及腸道炎癥與感染性疾病等。

臨床上，腸外瘺主要發(fā)生在腹部手術(shù)后，是術(shù)后發(fā)生的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，主要的病因是術(shù)后腹腔感染，吻合口裂開、腸管血運(yùn)不良造成吻合口瘺。

小腸炎癥、結(jié)核、腸道憩室炎、惡性腫瘤以及外傷傷道感染，腹腔炎癥、膿腫也可直接穿破腸壁而引起腸瘺。有些為炎性腸病本身的并發(fā)癥，如Crohn病引起的內(nèi)瘺或外瘺。第5頁,共22頁，2024年2月25日，星期天腸瘺—病理分期腹膜炎期

局限性膿腫期

瘺管形成期瘺管閉合期第6頁,共22頁，2024年2月25日，星期天腸瘺—病理生理改變依據(jù)瘺口的位置、大小、流量以及原有疾病的不同，對機(jī)體造成的影響也不相同。

主要包括：水電解質(zhì)和酸堿紊亂、營養(yǎng)不良、感染、消化酶的腐蝕作用以及器官功能障礙等方面。水電解質(zhì)和酸堿紊亂、營養(yǎng)不良、感染、第7頁,共22頁，2024年2月25日，星期天腸瘺—輔助檢查瘺管造影

腹部平片

消化道造影

CT第8頁,共22頁，2024年2月25日，星期天腸瘺—治療治療原則：根據(jù)腸瘺的不同類型和病理生理情況，采取有效的營養(yǎng)支持、抗感染、減少腸液分泌、封堵瘺管、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、促進(jìn)瘺管愈合以及選擇性手術(shù)治療等綜合措施，以提高早期治愈率。

第9頁,共22頁，2024年2月25日，星期天腸瘺—治療治療措施：糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂營養(yǎng)支持生物制劑和特殊營養(yǎng)物質(zhì)的應(yīng)用控制感染----（1）合理有效的引流（2）抗生素的應(yīng)用瘺口的處理是腸瘺治療中的重點(diǎn)。

基本方法----（1）吸引（2）封堵

瘺口的處理是腸瘺治療中的重點(diǎn)第10頁,共22頁，2024年2月25日，星期天病例介紹女性，50歲，因“發(fā)現(xiàn)盆腔包塊七年，進(jìn)行性痛經(jīng)一年余”入院。入院診斷：子宮肌腺癥。目前診斷：全子宮切除術(shù)后，腸瘺。第11頁,共22頁，2024年2月25日，星期天診治經(jīng)過2010年10月21日行“腹腔鏡下陰式全子宮切除+廣泛腸粘連松解術(shù)”；2010年10月25日出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，血白細(xì)胞升高；2010年10月27日腹腔引流管引流出褐色粘稠液體，約50ml，CT示：盆腹腔多發(fā)膿腫；2010年11月5日行“腹式腸間隙膿腫引流+廣泛腸粘連松解術(shù)”。第12頁,共22頁，2024年2月25日，星期天目前治療左右下腹各留置引流管一根接低負(fù)壓吸引，生理鹽水持續(xù)沖洗引流管斯皮仁諾、頭孢丙烯口服抗炎治療奧克口服保護(hù)胃粘膜鈣爾奇D片口服補(bǔ)鈣治療第13頁,共22頁，2024年2月25日，星期天腸瘺—護(hù)理問題局部皮膚完整性受損

營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

舒適的改變

自理能力下降

預(yù)感性悲哀

潛在并發(fā)癥：瘺口周圍皮膚感染、腹腔膿腫、肺炎、膿毒敗血癥第14頁,共22頁，2024年2月25日，星期天局部皮膚完整性受損主要表現(xiàn)：

1全身皮膚尤其是背部皮膚老化脫皮，背部骨隆突處受壓皮膚發(fā)紅，甚至破損。

2瘺口周圍皮膚紅潤、糜爛。護(hù)理措施：

1準(zhǔn)確評估、記錄病人皮膚損傷情況及主要危險(xiǎn)因素。

2保持床單位清潔、干燥，隨時(shí)更換污染的衣物、被服。

3定時(shí)協(xié)助病人變換體位，同時(shí)按摩骨隆突處。

4保持皮膚清潔、干燥、無異味，定時(shí)進(jìn)行床上擦浴，促進(jìn)局部血運(yùn)。

5正確使用便器、氣圈、氣墊等器具，減少對局部皮膚的摩擦。

6保持瘺口周圍皮膚清潔、干燥，瘺口液量少時(shí)，利用敷料加壓包扎，及時(shí)更換滲濕敷料，觀察瘺口周圍及組織的情況，瘺口周圍皮膚用氯化鋅軟膏保護(hù)；瘺口液量多時(shí)，行瘺口負(fù)壓抽吸，避免管腔和皮膚受壓，冬天注意保暖。

7遵醫(yī)囑予以營養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。第15頁,共22頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)失調(diào)主要表現(xiàn)：

1瘺口經(jīng)久不愈。

2皮膚干燥、脫屑，彈性下降。

3體重減輕，皮下脂肪與肢體肌肉明顯減少。

4機(jī)體蛋白含量低于正常。護(hù)理措施：

1營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑予以完全胃腸外營養(yǎng)，配制全營養(yǎng)混合液（即三升袋），或每天補(bǔ)充蛋白質(zhì)、脂肪乳劑和氨基酸等。

2保證每天液體量按時(shí)輸注，由于需長時(shí)間靜脈注射，注意保護(hù)血管，從遠(yuǎn)端小靜脈開始，必要時(shí)留置一次性套管針或中心靜脈置管，減少對血管的損害。

3每天準(zhǔn)確記錄24小時(shí)造瘺口丟失的液體量，維持出入水量的平衡。

4遵醫(yī)囑抽血檢測電解質(zhì)、血紅蛋白及蛋白定量等生化指標(biāo)，隨時(shí)對癥處理。第16頁,共22頁，2024年2月25日，星期天舒適的改變主要表現(xiàn)：

1病人表情痛苦，煩躁不安，依賴性增強(qiáng)。

2睡眠型態(tài)改變：難以入睡或失眠。護(hù)理措施：

1將病人安排在病員少、安靜的病房，減少外界的不良刺激

2協(xié)助病人采取較舒適的臥位，可用松軟的枕頭將腰背部墊起或經(jīng)常變換體位。

3及時(shí)清理瘺口液，必要時(shí)行瘺口負(fù)壓抽吸，避免腸液無控制流出或發(fā)出異味。

4如病情許可，盡量幫助病人進(jìn)行肢體鍛煉或早期下床活動，協(xié)助其在內(nèi)進(jìn)行走動，并逐步增加活動范圍。

5遵醫(yī)囑適量使用鎮(zhèn)靜劑，增加病人睡眠休息時(shí)間，改善精神狀態(tài)。

6給予病人極大的關(guān)懷與耐心的護(hù)理。

第17頁,共22頁，2024年2月25日，星期天自理能力下降主要表現(xiàn)：不能單獨(dú)完成基本生活自理：沐浴或衛(wèi)生、入廁、穿著或修飾。護(hù)理措施：

1與病人討論其自理能力下降的程度，明確哪些活動可自主完成，哪些需別人幫助完成。

2觀察病人自理能力變化情況，制定可行的鍛煉計(jì)劃，幫助病人樹立自信心，鼓勵病人逐步自主完成生活自理。

3將病人所需物品放置于病人伸手可及處，幫助病人自理。

4協(xié)助病人完成基本生活自理：①協(xié)助病人洗頭、床上擦浴，每周1-2次；②落實(shí)完成晨晚間護(hù)理，包括洗漱、梳頭、修剪指甲、更衣，使病人保持良好的外表形象和舒適的感覺；③及時(shí)提供便器，做好便后清潔工作。第18頁,共22頁，2024年2月25日，星期天預(yù)感性悲哀主要表現(xiàn)：

1病人自訴缺乏自信心，對前途感到渺茫。

2悲觀思想嚴(yán)重。護(hù)理措施：

1正確評估病人出現(xiàn)悲哀的原因，與病人共同制定和采取應(yīng)對措施。

2體貼，細(xì)心觀察患者的病情、情緒變化，向病人家屬做好解釋說服工作，使家庭給予病人極大的支持，讓病人感覺溫暖。

3將病情控制的點(diǎn)滴效果，如瘺口液量的減少，及時(shí)反饋給病人，讓病人感到治療的效果，增強(qiáng)自信心。

4鼓勵，舉一些成功的病例，樹立其治愈的信心，關(guān)注患者病情轉(zhuǎn)歸的積極信號，及時(shí)告知患者，讓他看到希望。

5保持瘺口周圍清潔、干燥，使病人感覺舒適，不致產(chǎn)生沮喪情緒。6及時(shí)傾倒和引流瓶內(nèi)的引流液，減少對病人的不良刺激。第19頁,共22頁，2024年2月25日，星期天潛在并發(fā)癥主要表現(xiàn)：1患者體溫上升，血象提示感染2咳嗽咳痰，咽喉炎癥護(hù)理措施：

1密切觀察生命體征，定時(shí)檢測T、P、R的變化，如有高熱及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，配合做好相應(yīng)處理，如物理降溫等。2遵醫(yī)囑合理使用抗生素，靜脈用藥時(shí)嚴(yán)格無菌操作。3禁食期間做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。4指導(dǎo)病人有效咳嗽，協(xié)助翻身拍背，促使痰液咳出，必要時(shí)給予藥物支持，預(yù)防肺部感染。第