呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎金

關(guān)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎金概述使用氣管插管機(jī)械通氣>48－72小時(shí)后發(fā)生的肺部感染。對(duì)于那些因肺部感染需要進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣的HAP其診療也同樣參照VAP的處理。發(fā)病率占HAP近三分之一，占所有插管患者的9－27%，死亡率約為15%－50%?？擅黠@延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間并導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。發(fā)熱、中性粒細(xì)胞變化、膿痰是VAP三大臨床癥狀第2頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天VAP病因與高危因素第3頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天第4頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素年齡≥60歲嚴(yán)重疾病(APACHEIIscore>16)急性或慢性肺部疾病鎮(zhèn)靜劑過(guò)量腸外營(yíng)養(yǎng)重度燒傷仰臥位Glasgow昏迷評(píng)分<9應(yīng)用肌松劑吸煙者

第5頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天

發(fā)生VAP的高危因素－潮氣量和氣道峰壓高肺泡壓和/或高容量→過(guò)度機(jī)械牽拉、終末小氣道和肺泡周期性開(kāi)放形成的剪切力→肺泡上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的機(jī)械性損傷→肺臟局部多種炎癥細(xì)胞因子增加、氧化-抗氧化失衡、肺表面活性物質(zhì)代謝障礙→誘發(fā)或加重肺部的炎癥反應(yīng)。耐受性差患者：過(guò)度的機(jī)械牽拉→肺泡上皮的緊密連接、氣道表面的液體穩(wěn)態(tài)、有效的黏液纖毛清除功能均受到損害→細(xì)菌的黏附和定植。潮氣量和氣道峰壓對(duì)機(jī)體的影響受個(gè)體肺基礎(chǔ)狀況、幾何形狀、順應(yīng)性不同而有所不同，耐受性有明顯個(gè)體差異。第6頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)生VAP的高危因素－局部免疫防御功能氣管插管→直接損傷、咽喉部天然屏障防御功能破壞氣管插管→氣道纖毛清除和咳嗽反射。纖維蛋白原、白蛋白、血紅蛋白滲入肺泡，干擾肺泡表面活性物質(zhì)的合成并抑制其活性；肺水腫、肺微血栓形成、肺缺血、肺淤血均易致細(xì)菌感染。而感染的發(fā)生又進(jìn)一步減弱纖溶功能，導(dǎo)致纖維蛋白更穩(wěn)定沉積，形成一種惡性循環(huán)。PH值的改變、中性粒細(xì)胞的活化，氧自由基的形成，均可損害肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞，使肺泡表面活性物質(zhì)合成減少，并滅活與合成代謝有關(guān)的酶，從而引起肺泡水腫、肺不張，加重肺組織的缺血缺氧，最終導(dǎo)致肺組織和免疫防御功能損傷，有利于細(xì)菌的粘附和定植。第7頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)生VAP的高危因素－機(jī)體免疫防御功能機(jī)械通氣患者處于應(yīng)急狀態(tài)，能量消耗顯著增加，高代謝、高分解、負(fù)氮平衡，呼吸道分泌物中氮的丟失和蛋白質(zhì)補(bǔ)充不足而出現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫受損，從而增加感染機(jī)會(huì)。低鎂血癥、外周血白細(xì)胞增加血鎂可抑制肌纖維膜鈣通道，增加細(xì)胞對(duì)超氧陰離子O3-的易損性。低鎂血癥使細(xì)胞內(nèi)鉀降低，鈉、鈣升高，引起血管平滑肌張力升高及細(xì)胞缺血、損傷。止酸劑、H2受體阻滯劑預(yù)防或治療應(yīng)急性潰瘍，造成病人的胃液PH升高，導(dǎo)致胃內(nèi)革蘭陰性桿菌過(guò)度生長(zhǎng)。第8頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天可修正的危險(xiǎn)因素插管和機(jī)械通氣優(yōu)選非創(chuàng)傷性正壓通氣（NPPV）避免再次插管優(yōu)選經(jīng)口插管保持氣囊壓力>20mmHg不斷吸引會(huì)厭下分泌物傾倒管路中污染的沉淀物ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416第9頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天吸入、體位以及營(yíng)養(yǎng)半臥位(30-45)優(yōu)選腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)定植不推薦常規(guī)預(yù)防應(yīng)激性出血、輸血以及高血糖H2拮抗劑或硫糖鋁限制輸液Restrictedtransfusiontriggerpolicy強(qiáng)化胰島素治療ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416可修正的危險(xiǎn)因素第10頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天VAP的發(fā)病機(jī)制第11頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天Craven,D.E.Chest2006;130:251-260VAPpathogenesis:riskfactorsforcolonization,entryintothelowerairway,andinteractionsbetweentheinvadersandhostdefensesthatwilldecidebetweencolonizationofVAP第12頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天VAP發(fā)病機(jī)制－病原菌侵入方式口咽部定植菌的“誤吸”胃腔內(nèi)細(xì)菌的逆行連接管道與加濕器污染氣管導(dǎo)管細(xì)菌粘附，吸痰管及吸痰操作的污染少數(shù)患者可由血行播散而引起

第13頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天VAP發(fā)病機(jī)制－細(xì)菌定植的影響因素

細(xì)菌因素鞭毛，莢膜或產(chǎn)生彈力酶等宿主細(xì)胞因素表面蛋白和多糖，?-防御素-2（beta-defensin-2,BD-2）廣泛存在于呼吸道粘膜上皮組織中，其功能的失活與病原微生物定植、集落于粘膜上皮而導(dǎo)致嚴(yán)重的感染關(guān)系密切；長(zhǎng)時(shí)間正壓機(jī)械通氣可引起?-防御素-2基因和蛋白質(zhì)表達(dá)上調(diào)水平的顯著性下降，從而發(fā)生VAP。環(huán)境因素

PH值和呼吸道分泌物中的粘蛋白第14頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天VAP的診斷第15頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天VAP的診斷詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)的仔細(xì)的體格檢查仍然是診斷VAP的基礎(chǔ)。所有患者都必須做胸部X線(xiàn)檢查，其對(duì)病情進(jìn)展、嚴(yán)重程度、有無(wú)空腔和胸水判斷有幫助，如有新的、或進(jìn)展病灶加上臨床表現(xiàn)中的兩條則有助于VAP的診斷。氣管支氣管的膿性分泌物是判斷VAP的指征，但氣管內(nèi)經(jīng)常有細(xì)菌定植，單純只是有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果而無(wú)相應(yīng)臨床癥狀并不能作為VAP診斷或治療的依據(jù)。所有懷疑VAP的患者都必須做血培養(yǎng)，有條件者可做BAL和PSB取標(biāo)本。第16頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天NNIS有關(guān)HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)：

二次以上系列胸部X線(xiàn)檢查有新的病灶、或原有病灶進(jìn)展、或有空洞形成、或有肺不張，對(duì)于那些沒(méi)有心血管基礎(chǔ)疾病的患者出現(xiàn)一次如上影像學(xué)改變者。

臨床表現(xiàn)：

至少具備如下表現(xiàn)之一

1.體溫>38°C，無(wú)其它原因解釋者，2.

WBC計(jì)數(shù)

<4,000/μLor≥12,000μL,3.年齡>70歲，伴有精神意識(shí)障礙而無(wú)其它原因解釋者。

至少具備下列條件中的兩條：

1.最近出現(xiàn)咳膿痰，或痰性狀發(fā)生改變，或呼吸道分泌物明顯增多需要吸引器，2.最近出現(xiàn)的咳嗽和氣急加重，心率加快，3.出現(xiàn)羅音或支氣管呼吸音，4.血?dú)夥治鼋Y(jié)果加重需要增加吸氧量，加強(qiáng)壓力支持。微生物學(xué)（選擇性）

一次細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性：血（與其它感染部位無(wú)關(guān)）、胸水、BAL或PSB定量培養(yǎng)，BAL細(xì)胞涂片5%的細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)有細(xì)菌。第17頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天CPIS肺炎診斷評(píng)分參數(shù)0分1分2分體溫白細(xì)胞計(jì)數(shù)分泌物吸氧分?jǐn)?shù)胸部影像學(xué)檢查CRP微生物檢查≥36.1℃－≤38.4℃≥4,000－≤11,000沒(méi)有>240,或ARDS沒(méi)有肺部陰影沒(méi)有或輕度生長(zhǎng)≥38.5℃－≤38.9℃<4,000->11,000有，非膿性散在或片狀陰影24小時(shí)內(nèi)增加>50mg/l,<100mg/l中、重度生長(zhǎng)如與革蘭氏染色為同樣細(xì)菌加1分≥39℃或≤36℃膿性≤240或無(wú)ARDS局限性陰影24小時(shí)內(nèi)增加>100mg/l第18頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天NNIS和CPIS在VAP中的應(yīng)用價(jià)值Milleretal觀察292外傷后氣管插管機(jī)械通氣患者比較NNIS與BAL細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)照，以BAL為標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)NNIS的敏感性為84%，特異性為69%，而CPIS在診斷VAP時(shí)同樣遇到準(zhǔn)確性和重復(fù)性的問(wèn)題，F(xiàn)ebregasN等將組織學(xué)與CPIS進(jìn)行對(duì)照分析，發(fā)現(xiàn)在HAP中其敏感性為77%，特異性為42%，但在VAP中其敏感性和特異性均較低。Singh等認(rèn)為如連續(xù)三天CPIS都低于6分則可提示不需要繼續(xù)使用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。第19頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天VAP的病原學(xué)診斷VAP的病原學(xué)診斷非常困難，取材主要來(lái)源于氣道吸取分泌物、BAL、PSB和血液，血培養(yǎng)的敏感性不到25%，有時(shí)即使是陽(yáng)性還有可能是肺外感染，氣管吸痰直接革蘭氏染色可提供最初經(jīng)驗(yàn)性治療的依據(jù)，如染色陰性、最近72小時(shí)內(nèi)未更換抗生素則VAP的可能性較小，BAL取材培養(yǎng)的敏感性為73%±18%，特異性為82%±19%，PSB的敏感性為89%±6%，敏感性為94%±5%。第20頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天HAP微生物學(xué)(侵襲性手段)診斷定量培養(yǎng)域值:支氣管鏡保護(hù)性毛刷標(biāo)本(>103CFU/ml)支氣管肺泡灌洗液(>104CFU/ml)氣管內(nèi)吸引物(>106CFU/ml)抗菌藥物使用更恰當(dāng)和準(zhǔn)確改善生存率BaughmanRP.Chest.2000;117:203SFagonJY,etal.AnnInternMed2000;132:621CookD,etal.Chest.2000;117:195S第21頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天第22頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天第23頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天第24頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天HAP、VAP及HCAP出現(xiàn)耐多藥病原體的危險(xiǎn)因素既往90天內(nèi)曾經(jīng)使用過(guò)抗菌藥物住院時(shí)間為5天或更長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)7天。在社區(qū)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療時(shí)，對(duì)抗生素耐藥出現(xiàn)的頻率高存在HCAP相關(guān)危險(xiǎn)因素因感染在90天內(nèi)加重而緊急送住院，時(shí)間在兩天及兩天以上家庭內(nèi)輸液治療（含抗生素）30天內(nèi)有過(guò)持續(xù)透析家庭外傷治療家庭成員有耐多藥病原體感染免疫抑制性疾病和/或免疫抑制劑治療ATS.AmJRespirCareMed2005;171:388第25頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天VAP的臨床分類(lèi)早發(fā)性VAP：使用呼吸機(jī)96小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎晚發(fā)性VAP：使用呼吸機(jī)超過(guò)96小時(shí)后發(fā)生的肺炎第26頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌性肺炎常見(jiàn)病原體病原體 發(fā)生率早發(fā)性

肺炎鏈球菌 5%~15%

流感嗜血桿菌 <5%

厭氧菌 0%~35%晚發(fā)性

需氧G－菌 綠膿桿菌、大腸桿菌 腸桿菌屬細(xì)菌、不動(dòng)桿菌 40%~60%

肺炎克雷伯桿菌、粘質(zhì)沙質(zhì)菌 金黃色葡萄球菌 20%~40%

軍團(tuán)菌 0%~10%NosocomialPneumonia.editedbyW.R.Jarvis.2000第27頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天VAP的治療和預(yù)防第28頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天懷疑HAP,VAP或HCAP取得LRT標(biāo)本培養(yǎng)(定量或者半定量)&顯微鏡檢查48-72小時(shí)臨床改善降階梯治療，如果可能.治療7-8天和再評(píng)估尋找其它病原體,并發(fā)癥,其它診斷或者感染部位2&3天:培養(yǎng)結(jié)果&臨床反應(yīng)評(píng)估:(體溫,WBC,胸部X線(xiàn)片,氧和，膿痰,血液動(dòng)力學(xué)改變以及器官功能）是無(wú)除非臨床懷疑程度低或者LRT標(biāo)本顯微鏡檢查陰性，應(yīng)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療:ATS分組和當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)資料培養(yǎng)-考慮停藥調(diào)整抗感染方案,尋找其它病原體,并發(fā)癥,其它診斷或者感染部位培養(yǎng)+培養(yǎng)+培養(yǎng)-第29頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天懷疑HAP、VAP或HCAP晚發(fā)(>5days)HAP或

MDR病原體的危險(xiǎn)因素否是窄譜抗菌藥物廣譜抗菌藥物－針對(duì)MDR病原體HAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療的流程圖ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416第30頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天Copyright?2006BMJPublishingGroupLtd.Hunter,JDPostgradMedJ2006;82:172-178

AsimplifiedstrategyforthemanagementofsuspectedVAPTorresetal.第31頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天Porzecanski,I.etal.Chest2006;130:597-604VAPtreatmentalgorithm第32頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天第33頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日