慢性阻塞性肺疾病COPD

關(guān)于慢性阻塞性肺疾病COPD慢性支氣管炎概念:氣管、支氣管黏膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥特征:反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性過(guò)程危害:可進(jìn)展為阻塞性肺氣腫和肺心病第2頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因和發(fā)病機(jī)制

尚未完全明確外因有吸煙、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)、空氣污染、感染（病毒、細(xì)菌、支原體等）、其它等內(nèi)因包括呼吸道局部防御及免疫功能減低和植物神經(jīng)功能紊亂等第3頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理第4頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天吸煙者肺正常人肺第5頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

癥狀：慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長(zhǎng)

1、咳嗽：慢性、長(zhǎng)期、反復(fù)

2、咳痰：以白色粘痰為主，可有膿痰

3、喘息：部分病人出現(xiàn)體征：早期無(wú)陽(yáng)性體征，并發(fā)感染時(shí)干濕啰音，并發(fā)肺氣腫時(shí)有相應(yīng)體征

第6頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

胸部影像學(xué)檢查：診斷手段肺功能檢查：早期正常。有小氣道阻塞時(shí)可有最大呼氣流量—容積曲線(xiàn)在75%肺容量時(shí)呼氣流速下降。嚴(yán)重時(shí)有阻塞性通氣功能障礙血常規(guī)：有感染或過(guò)敏時(shí)有意義痰：細(xì)菌培養(yǎng)有助于指導(dǎo)治療第7頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷標(biāo)準(zhǔn)

典型癥狀加上一定時(shí)間（≥3月/年ⅹ2年）可以考慮診斷，但應(yīng)除外其它慢性肺部疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、塵肺、支擴(kuò)等）病程不足但有明確的肺部影像學(xué)表現(xiàn)或肺功能表現(xiàn)也可診斷第8頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天分型：1、單純型：咳嗽、咳痰2、喘息型：伴有喘息（實(shí)質(zhì)上為慢支加哮喘）第9頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天支氣管腔不完全性阻塞

吸氣時(shí)管腔相對(duì)擴(kuò)張，氣體易入

呼氣時(shí)阻塞加重，氣體難出終末氣道壓力升高擴(kuò)張慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫第10頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天參與因素

肺泡壁因受壓血供減少，肺組織營(yíng)養(yǎng)障礙支氣管軟骨破壞，支架作用喪失慢性氣道炎癥、煙霧刺激釋放蛋白分解酶增加其它因素：如a1抗胰蛋白酶缺乏第11頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天具有氣流受限特征部分有可逆性呈進(jìn)行性發(fā)展可能伴有氣道高反應(yīng)COPD定義第12頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天COPD的流行病學(xué)常見(jiàn)病、多發(fā)病死亡率占所有死因的第四位↑經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第13頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理

鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應(yīng)減少第14頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理第15頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺氣腫臨床特征氣短桶狀胸、呼氣時(shí)相延長(zhǎng)RV增加第16頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天COPD與慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫的關(guān)系第17頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天慢性支氣管炎與肺氣腫肺功能檢查呈氣流受限且不完全可逆可診斷為COPD

一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病如囊性肺纖維化、DPB（彌漫性泛細(xì)支氣管炎）不屬于COPD單純慢性支氣管炎與肺氣腫如無(wú)氣流受限、或哮喘氣流受限可逆不是COPD慢性阻塞性肺疾病(COPD)

第18頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天COPD病因和發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素宿主因素吸煙（主動(dòng)、被動(dòng)）α1

抗胰蛋白酶空氣污染遺傳室內(nèi)家庭史室外年齡職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)肺生長(zhǎng)（出生重量）社會(huì)－經(jīng)濟(jì)/貧富營(yíng)養(yǎng)（鹽、多種不飽和脂肪酸）感染 第19頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理生理

早期∶小氣道(<2mm直徑)功能發(fā)生異常，大氣道功能(如FEV1、最大通氣量等)正常，常規(guī)肺功能檢查正常進(jìn)一步發(fā)展第20頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天通氣不足小氣道、大氣道阻塞，通氣功能下降，殘氣量增加通氣/血流比例失調(diào)彌散障礙通氣不足導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，通氣/血流比例失調(diào)，彌散障礙出現(xiàn)缺氧，出現(xiàn)呼吸衰竭第21頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

癥狀：1、痰、咳或/和喘2、逐漸加重的呼吸困難或胸悶、氣短（活動(dòng)后氣短是COPD的標(biāo)志性癥狀）體征：1、早期不明顯2、典型體征有桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失，叩診呈過(guò)清音，聽(tīng)診呼吸音減弱、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)等第22頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天第23頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

肺功能檢查主要檢查，用于診斷、程度、預(yù)后等判斷FEV1/FVC：評(píng)價(jià)氣流受限指標(biāo)FEV1占預(yù)計(jì)值%：評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值%<80%，表示不完全可逆其它還有RV、TLC和RV/TLC第24頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查心電圖檢查：低電壓，但無(wú)診斷意義血?dú)夥治觯号袛嗪粑ソ哐Ｒ?guī)和痰檢查第25頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長(zhǎng)

第26頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天第27頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天第28頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天第29頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：1、吸煙等高危因素2、慢支+逐漸加重的呼吸困難3、體征：肺氣腫、氣流受限4、肺功能異常第30頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天第31頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天程度分級(jí)<30%30%~50%50%~80%≥80%正常FEV1占預(yù)計(jì)值%<70%<70%<70%<70%正常FEV1/FVC有有有有有病史及表現(xiàn)IV級(jí)（極重度）III級(jí)（重度）II級(jí)（中度）I級(jí)（輕度）0級(jí)（高危）分級(jí)第32頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天病程分期急性加重期穩(wěn)定期第33頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥

自發(fā)性氣胸：有時(shí)不易診斷？慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見(jiàn)誘因慢性肺心病第34頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷

支氣管哮喘：可逆支氣管擴(kuò)張癥：輕癥易混淆肺結(jié)核：影像學(xué)與痰菌檢查肺癌：痰中帶血時(shí)其它原因所致肺氣腫：如代償性、老年性肺氣腫第35頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療誘因：如感染或氣胸舒張支氣管：β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿類(lèi)藥、茶堿類(lèi)控制性吸氧糖皮質(zhì)激素機(jī)械通氣急性加重期第36頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑沙美特羅（salmeterol)

福莫特羅（formoterol）

第37頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天支氣管擴(kuò)張劑是COPD治療的中心茶堿、喘定第38頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗膽堿藥：對(duì)COPD最有效的支氣管擴(kuò)張劑，在正常氣道作用甚微。選擇性M3首體阻滯劑。支氣管擴(kuò)張作用減少粘液產(chǎn)生噻托溴胺（tiotropine）第39頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天激素治療：靜脈應(yīng)用7-10天，不超過(guò)兩周。不主張長(zhǎng)期口服。長(zhǎng)期以吸入為主。第40頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

COPD機(jī)械通氣選用標(biāo)準(zhǔn)（至少符合其中2項(xiàng)）?中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸機(jī)參與呼吸并出現(xiàn)腹部矛盾運(yùn)動(dòng)?中值重度酸中毒（pH7.30～7.35）和高碳酸血癥（PaCO26.0～8.0kPa，45～60mmHg）?呼吸頻率>25次/分或〈10次/分第41頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天第42頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天高危因素：脫離舒張支氣管：β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿類(lèi)藥、茶堿類(lèi)祛痰藥長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素康復(fù)治療免疫調(diào)節(jié)長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動(dòng)脈高壓發(fā)生穩(wěn)定期第43頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)后及預(yù)防

肺部代償能力較大，其預(yù)后與FEV1值相關(guān)

FEV1<1.2L生存年限為10年，F(xiàn)EV1<1.0L生存年限為5