小兒危重癥早期識別

關(guān)于小兒危重癥早期識別目的在ICU醫(yī)生和其他專業(yè)醫(yī)生之間搭橋加強對呼吸衰竭,特別是潛在性呼衰及代償性休克的認識通過及時處理使病情逆轉(zhuǎn),防止出現(xiàn)不可逆的臟器衰竭第2頁,共47頁，2024年2月25日，星期天意義

病情判斷是一項重要臨床工作

第一瞬間把病人分為輕、中、危早重視早搶救早告知提高存活率減少糾紛第3頁,共47頁，2024年2月25日，星期天代謝病消化創(chuàng)傷和燒傷神經(jīng)E.N.T其他外科專業(yè)外科急癥呼吸血液腫瘤內(nèi)分泌腎臟心臟危重癥危重癥與其他專業(yè)疾病之間的關(guān)系第4頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共47頁，2024年2月25日，星期天休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時間（小時）1000–30′806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>36第6頁,共47頁，2024年2月25日，星期天兒童呼吸與心跳呼吸驟停的比較第7頁,共47頁，2024年2月25日，星期天病例1：通氣過度女，12歲，平時體健近兩天乏力，數(shù)小時前過度通氣，腹痛,面色灰急診科留觀，輸液中仍進行性加重胸片無異常1小時后收住PICU作為首診醫(yī)生，你需要考慮哪些問題，獲得哪些重要病史，做哪些檢查第8頁,共47頁，2024年2月25日，星期天病例2:“嘔吐”20天大的男嬰，3天前開始嘔吐在地區(qū)醫(yī)院多次就診家屬訴男嬰今天活力不佳，食欲減退，開始吐黃色液體外觀呼吸平順，面色略蒼白

第9頁,共47頁，2024年2月25日，星期天病例3:皮膚瘀斑男嬰，6個月，低熱1天在門診治療，帶百多邦外用精神稍差血象:WBC3.6X109/LCRP未查次日死亡第10頁,共47頁，2024年2月25日，星期天病例4:發(fā)熱伴咳嗽女嬰，12個月，發(fā)熱伴咳嗽在門診治療，近半天有呻吟輸液中突然出現(xiàn)面色發(fā)紺，呼吸困難血象:WBC13.6X109/LCRP106第11頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共47頁，2024年2月25日，星期天怎樣快速心肺評估，早期發(fā)現(xiàn)潛在呼吸衰竭和休克

在嬰兒和兒童中，心跳呼吸停止是很少見的，往往是呼吸和循環(huán)功能進行性惡化而導(dǎo)致的終末結(jié)果。不管疾病初發(fā)狀況或疾病發(fā)展過程如何，當(dāng)疾病惡化時最終共同的路徑都是發(fā)生心肺衰竭，甚至出現(xiàn)心跳呼吸停止。如果醫(yī)師能判斷出呼吸衰竭或休克的早期臨床表現(xiàn)并給予積極治療，通?？深A(yù)防心跳呼吸停止。第13頁,共47頁，2024年2月25日，星期天多種病因呼吸衰竭休克心肺功能衰竭心跳呼吸驟停死亡心肺復(fù)蘇神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)異?；謴?fù)正常第14頁,共47頁，2024年2月25日，星期天即刻致命指征氣道呼吸血壓心率瞳孔SaO2喉阻Ⅳ不規(guī)則雙吸氣長吸氣點頭樣下降<40>220擴大固定對光-<80%第15頁,共47頁，2024年2月25日，星期天致命—七大生命指征呼吸：急促；說話不能血壓：低血壓、體溫：不升（<35℃）或超高熱（>40.5）意識：昏迷、譫妄、抽搐心率：<40或>180尿量：<0.5ml/kg/hSaO2<90%,FiO2>35%時,第16頁,共47頁，2024年2月25日，星期天呼吸功能的評估1.呼吸頻率；

2.呼吸作功；

3.通氣量；

4.皮膚粘膜顏色。第17頁,共47頁，2024年2月25日，星期天呼吸頻率的改變氣促通常是呼吸困難的首發(fā)表現(xiàn)，也可以是非肺部疾病引起，如休克、酸中毒、先心病、代謝異常、嚴重腹瀉和慢性腎衰。呼吸慢而不規(guī)則，表明病情惡化，是臨終表現(xiàn)，常見原因是呼吸肌極度疲勞所致。第18頁,共47頁，2024年2月25日，星期天呼吸作功呼吸作功增加常產(chǎn)生鼻扇、和三凹征（即肋間、肋弓下和胸骨上窩的凹陷）點頭呼吸、呻吟、喘鳴、呼氣延長，均是呼吸作功明顯增加的表現(xiàn)。呻吟是病人為了增加了氣道壓力，增加功能殘氣量的一種保護性反應(yīng)，說明患兒肺泡萎縮和肺容量不足。如肺水腫、肺炎、肺不張等。第19頁,共47頁，2024年2月25日，星期天通氣量有效通氣量是通過胸廓的擴張和肺部呼吸音聽診來評價的。胸廓膨脹減弱（正壓通氣時），提示通氣不足。正常情況下呼吸音應(yīng)兩側(cè)對稱，兒童胸壁較薄，所以呼吸音易傳導(dǎo)而且容易聽到。在臨床實際中，肺不張、氣胸或胸腔積液時，這些病變區(qū)域的呼吸音可由肺其他部位傳導(dǎo)而來，因此要評價呼吸音的強度和音調(diào)，以及所有肺野呼吸音是否兩側(cè)對稱。第20頁,共47頁，2024年2月25日，星期天皮膚的顏色和溫度1.低氧血癥患兒會出現(xiàn)明顯中央性青紫（還原血紅蛋白大于5g/dl）。

2.中央性和周圍性青紫的區(qū)別

3.中央性青紫并不一定是低氧血癥可靠及早期表現(xiàn)。

4.有條件的仍應(yīng)積極做動脈血氣檢查。第21頁,共47頁，2024年2月25日，星期天判斷是否有潛在呼衰的6個指標

呼吸頻率呼吸作功神志反應(yīng)皮膚顏色肌張力通氣量第22頁,共47頁，2024年2月25日，星期天呼吸困難●極危指征不規(guī)則或淺慢；RR>70次/分或<10次/分；SaO2<85%（吸氧濃度>35%）?！裎Ｖ乇憩F(xiàn)端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸，語不成句或說話不能，頸靜脈怒張，四凹征。第23頁,共47頁，2024年2月25日，星期天●極危疾病嚴重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴重肺水腫?！裰匾獧z查胸片；超聲心動圖；CT掃描第24頁,共47頁，2024年2月25日，星期天代償性休克臨床表現(xiàn)臟器低灌注急性神志變化少尿（1ml/kg.h）心率增快肢端發(fā)涼發(fā)紺毛細血管充盈時間延長細胞缺血缺氧呼吸增快血氣：pH

呼堿代酸低氧血癥高乳酸血癥危重癥的識別第25頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共47頁，2024年2月25日，星期天腦低灌注任何年齡組的兒童對疼痛的反應(yīng)性降低均為異常意識水平Levelofconsciousness清醒—Awake

對聲音反應(yīng)—Responsivetovoice對疼痛有反應(yīng)—Responsivetopain

對疼痛無反應(yīng)—Unresponsive肌張力，瞳孔大小危重癥的識別第27頁,共47頁，2024年2月25日，星期天腎臟低灌注尿量反映腎小球濾過率反映腎血流反映重要臟器的灌注危重癥的識別第28頁,共47頁，2024年2月25日，星期天腎臟低灌注尿量正常:1-2mL/kg/hr低灌注：<1ml/kg/hr需要留置導(dǎo)尿管精確持續(xù)監(jiān)測時實尿量(每半小時或一小時尿量)膀胱內(nèi)存留的尿量不反映腎臟目前的灌注情況危重癥的識別第29頁,共47頁，2024年2月25日，星期天任何病人出現(xiàn)意識障礙，包括覺醒低下（昏迷）或意識模糊提示病情危重。煩躁不安可能是瀕死前的征兆。第30頁,共47頁，2024年2月25日，星期天煩躁不安—confusion尿潴留缺氧休克心衰顱內(nèi)壓增高瀕死前征兆必須全面檢查生命體征、血氣第31頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共47頁，2024年2月25日，星期天抽搐第33頁,共47頁，2024年2月25日，星期天抽搐抽搐=危重癥狀。不能控制者幾乎均死亡。絕大多數(shù)病因危重例外：如低鈣血癥、癔病等。青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒。第34頁,共47頁，2024年2月25日，星期天暈厥第35頁,共47頁，2024年2月25日，星期天暈厥●定義：暈厥是突然的、短暫的、可逆性意識喪失。

（循環(huán)急癥）●分為：致命組；高危組；低危組第36頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

氧飽和度監(jiān)測第37頁,共47頁，2024年2月25日，星期天極低氧飽和度（<70%）－瀕死PaO2正常值：100－0.33×年齡±5低氧血癥：

血氧分壓血氧飽和度

接近

6090%<5080%<4070%第38頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共47頁，2024年2月25日，星期天重癥感染下面十條，有其之一應(yīng)高度注意：

1

體溫高或低，常伴有寒戰(zhàn)。

2、面色改變，蒼白、發(fā)灰。

3、呼吸心率增加，在臨床上常表現(xiàn)為難以解釋的呼吸心率增快而不是原發(fā)病或藥物因素。

4、腦功能狀態(tài)改變，煩躁不安，精神萎靡，嗜睡甚至昏迷。

5、尿量<1ml/kg.h

6、外周循環(huán)障礙，四肢厥冷，大理石樣花紋。毛細血管在充盈時間>3s

7、腹脹，多提示有應(yīng)激性潰瘍或麻痹性腸梗阻。

9、多器官功能受損。

10、新生兒常表現(xiàn)為呼吸困難、嗜睡、拒乳，體溫不升、黃疸、體重不增。第40頁,共47頁，2024年2月25日，星期天感染中毒征象即指患兒精神差，器官灌注不足而表現(xiàn)的面色灰，過度換氣或發(fā)紺，毛細血管充盈時間延長等表現(xiàn)。有明顯中毒征象的患兒應(yīng)高度懷疑嚴重的細菌感染第41頁,共47頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱12小時，瘀斑2小時第42頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共47頁，2024年2月25日，星期天臨床體會生后3個月內(nèi)的小嬰兒細菌感染，腦膜炎和泌尿道感染更為常見，感染過于嚴重，白細胞總數(shù)可降低，核左移卻很明顯，此時患兒接近于感染性休克狀態(tài)早期未于正確的抗感染治療