如何有效實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評(píng)估

關(guān)于如何有效實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評(píng)估ICU的重癥病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，這讓病人感覺(jué)到極度的“無(wú)助”和“恐懼”，是對(duì)病人的惡性刺激。國(guó)外學(xué)者的調(diào)查表明，離開(kāi)ICU的病人中，約有50%的病人對(duì)于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，而70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動(dòng)。第2頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天“無(wú)助”和“恐懼”的常見(jiàn)原因：自身嚴(yán)重疾病的影響--病人因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。環(huán)境因素--病人被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲……）,睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世……隱匿性疼痛--氣管插管及其它各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床。對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮--對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心……第3頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記，我們?cè)趽尵壬⒅委熂膊〉倪^(guò)程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦,并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療。第4頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的目的和意義：消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮。幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無(wú)意識(shí)行為（掙扎…）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。第5頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征疼痛：因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺(jué)。原因：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測(cè)、治療手段(顯性因素)和長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)及氣管插管(隱匿因素)等。危害：應(yīng)激、睡眠不足、疲勞、定向力障礙，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、組織耗氧增加、凝血過(guò)程異常、免疫抑制和分解代謝增加等。鎮(zhèn)痛是為減輕或消除機(jī)體對(duì)痛覺(jué)刺激的應(yīng)激及病理生理?yè)p傷所采取的藥物治療措施。鎮(zhèn)痛藥物可減輕重癥病人的應(yīng)激反應(yīng)。第6頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征焦慮：一種強(qiáng)烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)，50％以上的ICU病人可能出現(xiàn)焦慮癥狀。原因：病房環(huán)境、對(duì)自己疾病和生命的擔(dān)憂、高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激、各種疼痛、原發(fā)疾病本身的損害、對(duì)診斷和治療措施的不了解與恐懼。減輕焦慮的方法包括保持病人舒適，提供充分鎮(zhèn)痛，完善環(huán)境和使用鎮(zhèn)靜藥物等。因此，焦慮病人應(yīng)在充分鎮(zhèn)痛和處理可逆性原因基礎(chǔ)上開(kāi)始鎮(zhèn)靜。第7頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征躁動(dòng)：是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說(shuō)是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70％以上的病人發(fā)生過(guò)躁動(dòng)。引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動(dòng)，躁動(dòng)可導(dǎo)致病人與呼吸機(jī)對(duì)抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。病人因躁動(dòng)時(shí)，可采取鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療。從而減輕或抑制病人身體和心理的應(yīng)激反應(yīng)，使病人耐受治療。第8頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征譫妄：是多種原因引起的短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)混亂狀態(tài)。病因：焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)病變等。機(jī)械通氣病人譫妄發(fā)病率可達(dá)70~80%，且譫妄病人住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，每日住院費(fèi)用及病亡率均顯著增加。第9頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征睡眠障礙：失眠、過(guò)度睡眠和睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙等。盡管采用各種非藥物措施（減少環(huán)境刺激、給予音樂(lè)和按摩治療等），在ICU內(nèi)許多病人仍然有睡眠困難，多數(shù)病人需要結(jié)合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物以改善睡眠。第10頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天疼痛、意識(shí)、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的評(píng)價(jià)相對(duì)于全身麻醉病人的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，對(duì)ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療更加強(qiáng)調(diào)“適度”的概念，“過(guò)度”與“不足”都可能給病人帶來(lái)?yè)p害；為此，需要對(duì)重癥病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。第11頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天疼痛評(píng)估最可靠有效的評(píng)估指標(biāo)是病人的自我描述。語(yǔ)言評(píng)分法：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來(lái)代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來(lái)量化疼痛程度。視覺(jué)模擬法：用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫(huà)垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。第12頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）13分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無(wú)活動(dòng)2部分彎動(dòng)（移動(dòng)身體或很小心的移動(dòng)身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)permanentlyretracted呼吸機(jī)的1耐受良好順應(yīng)性2大多數(shù)時(shí)候耐受良好，偶有嗆咳3人機(jī)對(duì)抗4沒(méi)法繼續(xù)使用呼吸機(jī)第13頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天疼痛評(píng)估

視覺(jué)模擬評(píng)分法:

不痛疼痛難忍

0分－－－－－－－－－－100分第14頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天疼痛評(píng)估數(shù)字評(píng)分法：是一個(gè)從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛

0

510不痛痛，但可忍受疼痛難忍第15頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天疼痛評(píng)估面部表情評(píng)分法：由六種面部表情及0-10分構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度第16頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天疼痛評(píng)估術(shù)后疼痛評(píng)分法：胸腹部手術(shù)后疼痛的評(píng)估術(shù)后疼痛評(píng)分法

分值描述

0咳嗽時(shí)無(wú)疼痛

1咳嗽時(shí)有疼痛

2安靜時(shí)無(wú)疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛

3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受

4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受第17頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜評(píng)估目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)有Ramsay評(píng)分、Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)，以及肌肉活動(dòng)評(píng)分法(MAAS)等主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法。第18頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天19第19頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天分值描述定義

7危險(xiǎn)躁動(dòng)試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，拉拽氣管內(nèi)插管，在床上

掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激*無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-AgitationScale,SAS）第20頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天肌肉活動(dòng)評(píng)分法MAAS自SAS演化而來(lái)，通過(guò)7項(xiàng)指標(biāo)來(lái)描述患者對(duì)刺激的行為反應(yīng)，對(duì)危重病患者也有很好的可靠性和安全性分值定義描

述6危險(xiǎn)躁動(dòng)無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來(lái)覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來(lái)5躁動(dòng)無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來(lái)或?qū)⒅w伸出床沿）4煩躁但能配合無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令3安靜、配合無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，有目的的整理床單或衣服，能服從指令2觸摸、叫姓名有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)1僅對(duì)惡性刺激有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)0無(wú)反應(yīng)惡性刺激時(shí)無(wú)運(yùn)動(dòng)第21頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天Ramsay評(píng)分分

值描述1患者焦慮、躁動(dòng)不安2患者配合，有定向力、安靜3患者對(duì)指令有反應(yīng)4嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無(wú)任何反應(yīng)第22頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜評(píng)估客觀性評(píng)估是鎮(zhèn)靜評(píng)估的重要組成部分。但現(xiàn)有的客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法的臨床可靠性尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證:腦電雙頻譜指數(shù)（BispectralIndex，BIS指數(shù)）：1996年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)用于手術(shù)麻醉過(guò)程的監(jiān)測(cè)

心率變異系數(shù)食道下段收縮力第23頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天BIS（腦電雙頻指數(shù)）

BispectralIndex

是一種腦電信號(hào)分析方法，分析腦電信號(hào)的頻率、波幅、頻率與波幅之間的相位關(guān)系等指標(biāo)，通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個(gè)量化指標(biāo)。BIS值是一個(gè)無(wú)單位數(shù)值，范圍從0~100。0表示完全無(wú)腦電活動(dòng);100表示清醒狀態(tài)。65~85，睡眠狀態(tài)；40~65，全麻狀態(tài)；小于40，大腦皮層處于抑制狀態(tài)。

1997年美國(guó)FDA批準(zhǔn)BIS可作為麻醉中鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第24頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天BIS清醒輕/中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)常規(guī)麻醉

深度催眠狀態(tài)無(wú)腦電信號(hào)中度催眠狀態(tài)1007060400BIS第25頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天第26頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天應(yīng)用范圍:評(píng)判麻醉深度和意識(shí)狀態(tài)。指導(dǎo)ICU鎮(zhèn)靜評(píng)分及用藥。控制鎮(zhèn)靜深度，避免鎮(zhèn)靜不足或過(guò)量。診斷腦死亡，評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。BIS（腦電雙頻指數(shù)）

（BispectralIndex，BIS)第27頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天BIS監(jiān)測(cè)第28頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天譫妄評(píng)估譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法”。主要包含以下幾個(gè)方面：病人出現(xiàn)突然的意識(shí)狀態(tài)改變或波動(dòng)；注意力不集中；思維紊亂和意識(shí)清晰度下降。第29頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天譫妄診斷：精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM-ＩＣＵ）臨床特征

評(píng)價(jià)指標(biāo)１.精神狀態(tài)突然改變或起伏不定患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變?cè)谶^(guò)去２４h行為反常起伏。如：時(shí)有時(shí)無(wú)或者時(shí)而加重時(shí)而減輕，過(guò)去24h鎮(zhèn)靜評(píng)分如(SAS或MAAS)或昏迷評(píng)分（GＣＳ）是否有波動(dòng)２.注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否出現(xiàn)保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降患者在注意力篩選檢查（ＡＳＥ）中的分值是多少？（如ＡＳＥ）的視覺(jué)測(cè)試患者注意力：對(duì)１０個(gè)畫(huà)面的回憶準(zhǔn)確度；ＡＳＥ的聽(tīng)覺(jué)測(cè)試患者注意力：通過(guò)患者聽(tīng)一連串隨機(jī)字母讀音當(dāng)出現(xiàn)“Ａ”時(shí)點(diǎn)頭或做手勢(shì)。第30頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天

譫妄診斷：精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM-ＩＣＵ）臨床特征

評(píng)價(jià)指標(biāo)３.思維無(wú)序若患者已脫機(jī)拔管，其思維無(wú)序或不連貫表現(xiàn)為對(duì)話散漫離題，思維邏輯不清，或主題變化無(wú)常。若患者是在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，能否正確回答以下問(wèn)題：（１）:石頭會(huì)浮在水面上嗎？（２）:海里有魚(yú)嗎？（３）

:一磅比兩磅重嗎？（４）:你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個(gè)評(píng)估過(guò)程中，患者能否跟得上問(wèn)題和指令？（１