導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染z臨床使用版

關(guān)于導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染z臨床使用版第2頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

導(dǎo)尿管的發(fā)明

1930s由法國FrederickFoley醫(yī)生發(fā)明設(shè)計了一條橡膠導(dǎo)管，管內(nèi)有另一管腔用來膨脹一小囊，將導(dǎo)管固定于膀胱內(nèi)。

最初的導(dǎo)尿管是開放式的系統(tǒng)，尿管中的尿液滴入與一個敞開的容器FrederickFoley（1891-1966）第3頁,共60頁，2024年2月25日，星期天1950s，出現(xiàn)一種封閉型的導(dǎo)尿管系統(tǒng)，尿液可順著尿管直接流入一個密閉的袋子。第4頁,共60頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)尿管的種類?單腔導(dǎo)尿管：一次性導(dǎo)尿?雙腔導(dǎo)尿管：留置導(dǎo)尿?三腔導(dǎo)尿管：膀胱沖洗或滴藥第5頁,共60頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)尿管的種類四腔雙囊導(dǎo)尿管：導(dǎo)尿、引流、注藥時用三腔雙囊導(dǎo)尿管：前列腺灌注管菌狀頭導(dǎo)尿管：膀胱造瘺術(shù)后第6頁,共60頁，2024年2月25日，星期天小兒8、10號?硅膠氣囊導(dǎo)尿管

（主要用留置導(dǎo)尿）

成人16、18號 小兒12、14號?金屬導(dǎo)尿管

導(dǎo)尿管的種類?普通橡膠導(dǎo)尿管

成人10、12號第7頁,共60頁，2024年2月25日，星期天?安全套導(dǎo)尿管安全套導(dǎo)尿管導(dǎo)致的尿路感染只有普通尿管的1/5倍——僅能短時期內(nèi)使用——不適合于癡呆患者使用第8頁,共60頁，2024年2月25日，星期天?一次性導(dǎo)尿?留置導(dǎo)尿短期導(dǎo)尿（<7天）長期導(dǎo)尿（>28天）?間歇導(dǎo)尿?恥骨上引流?陰莖套引流導(dǎo)尿的方式第9頁,共60頁，2024年2月25日，星期天?約有15-25％的病人在住院期間留置尿管?多數(shù)在ICU或者急診室使用?我國ICU內(nèi)尿管平均使用率為86%?40-50%的病人沒有留置尿管的指征導(dǎo)尿管使用第10頁,共60頁，2024年2月25日，星期天不適當(dāng)?shù)膶?dǎo)尿管使用?重癥監(jiān)護(hù)外的尿量監(jiān)測?尿失禁?病態(tài)肥胖癥?行動不便?意識錯亂或癡呆?病人要求第11頁,共60頁，2024年2月25日，星期天獲取尿液標(biāo)本?不鼓勵用導(dǎo)尿的方法收集標(biāo)本?如果病人無法排尿或尿失禁考慮采用尿管第12頁,共60頁，2024年2月25日，星期天留置尿管的適應(yīng)征1.各種下尿路梗阻所致的尿潴留2.危重病人的搶救（記每小時出入量）3.膀胱疾病的診斷與治療4.進(jìn)行尿道或膀胱造影5.留取未受污染的尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)6.產(chǎn)科手術(shù)前的常規(guī)導(dǎo)尿7.膀胱內(nèi)藥物灌注或膀胱沖洗8.探查藥物有無狹窄，了解少尿或無尿的原因第13頁,共60頁，2024年2月25日，星期天置入尿管的提示

沒有明顯指征的應(yīng)盡量避免置入尿管

一旦不必要，應(yīng)及時拔除留置尿管留置尿管的時間越長，感染的風(fēng)險越大！《ICU導(dǎo)尿管相關(guān)性泌尿系感染危險因素分析及對策》2013年第17期《醫(yī)藥前沿》劉仕蓮第14頁,共60頁，2024年2月25日，星期天減少導(dǎo)尿管使用的輔助方法?膀胱掃描：可檢查患者是否有尿潴留，可避免尿管的置入?安全套導(dǎo)尿管：有皮膚潰爛風(fēng)險的男性尿失禁患者 （如壓迫性潰瘍），可考慮使用安全套導(dǎo)尿管。第15頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共60頁，2024年2月25日，星期天?尿路感染?對尿道和膀胱的機(jī)械損傷?行動障礙(限制患者行動)*壓迫性潰瘍?跌倒?

延長住院時間?*SaintS,AnnInternMed2002;137:125-7第17頁,共60頁，2024年2月25日，星期天16%-25%的住院患者有留置導(dǎo)尿管每天有3%-10%的導(dǎo)尿患者獲得菌尿癥10%-25%的菌尿癥患者將出現(xiàn)尿路感染尿路感染患者中有1%-4%發(fā)展為菌血癥菌血癥患者中有13%-30%會死亡來自美國的報道第18頁,共60頁，2024年2月25日，星期天?延長導(dǎo)管插入時間?女性?其他感染?糖尿病?營養(yǎng)不良導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染患者的危險因素?腎衰竭?導(dǎo)尿管高于膀胱位置?細(xì)菌致病因子?老年人第19頁,共60頁，2024年2月25日，星期天?破壞了宿主的防御屏障?生物被膜的形成?脲酶的促進(jìn)作用–形成被覆皮殼–可出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞?可導(dǎo)致全身性感染導(dǎo)尿管引起感染的原因第20頁,共60頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管中的金黃色葡萄球菌生物被膜 （電子顯微鏡）

生物被膜：細(xì)胞外的聚合物?有機(jī)物附著，逐漸生長覆蓋 表面，形成生物被膜?沿管腔內(nèi)壁向上生長（48小 時）比管外生長（72～168小 時）更快?大多數(shù)尿管使用1周后都有

生物被膜的形成?管腔外的被膜對女性患者危害更大第21頁,共60頁，2024年2月25日，星期天銅綠假單胞菌在硅膠尿管中生長情況 （2小時)細(xì)菌的繁殖速度超出我們的想象！銅綠假單胞菌在硅膠尿管中生長情況 （18小時)第22頁,共60頁，2024年2月25日，星期天細(xì)菌生物被膜導(dǎo)管阻塞第23頁,共60頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)尿管伴隨性菌尿發(fā)生的途徑

腔外途徑感染–66%引起CAUTI的發(fā)生來自于腔外途徑–主要環(huán)節(jié)是細(xì)菌在尿道口的污染和定植–只要導(dǎo)管存在，細(xì)菌很難排除

腔內(nèi)途徑感染–導(dǎo)尿管與引流袋連接處細(xì)菌上行進(jìn)入膀胱–集尿袋放尿口污染–

膀胱沖洗引起外源性感染，促進(jìn)耐藥菌群的生成

不合理使用抗生素是真菌性尿路感染的危險因素第24頁,共60頁，2024年2月25日，星期天CAUTI常見病原菌?Escherichiacoli（大腸埃希菌）?Klebsiellapneumoniae（肺炎克雷伯菌）?Proteusspp.（變形桿菌）?Enterococcusspp.（腸球菌）?Pseudomonasspp.（銅綠假單胞菌）?Enterobacterspp.（腸桿菌）?Serratiaspp.（粘質(zhì)沙雷菌）?Candidaspp.（念珠菌）第25頁,共60頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的診斷與監(jiān)測第26頁,共60頁，2024年2月25日，星期天主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。臨床診斷患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱。并且尿檢白細(xì)胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染定義《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》(試行)catheter-associatedurinarytractinfection

CAUTI

第27頁,共60頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染定義病原學(xué)診斷在臨床診斷基礎(chǔ)上，符合以下條件之一：

清潔中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液（非留臵導(dǎo)尿）培養(yǎng)G+球菌≥104cfu/ml，G-桿菌≥105cfu/ml。

恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細(xì)菌菌落數(shù)≥103cfu/ml。

新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每30個視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。

經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)?！秾?dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》(試行)第28頁,共60頁，2024年2月25日，星期天患者雖然沒有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌?，尿液培養(yǎng)G+球菌≥104cfu/ml，G-桿菌≥105cfu/ml，應(yīng)當(dāng)診斷為無癥狀性菌尿癥?！秾?dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》(試行)無癥狀性菌尿癥避免抗菌藥物不恰當(dāng)用于導(dǎo)尿患者的最佳方式是“除非有尿路感染體征和癥狀表明有需要，否則不得進(jìn)行尿液培養(yǎng)”強(qiáng)烈反對將抗菌藥物用于無癥狀性菌尿癥，除非患者正接受泌尿外科手術(shù)或處于妊娠期。第29頁,共60頁，2024年2月25日，星期天短期插管：無菌技術(shù)通過導(dǎo)管孔收集，無孔的可用注射器穿刺導(dǎo)管；長期插管：應(yīng)從導(dǎo)管新的位置收集標(biāo)本有癥狀的患者：在使用抗生素前采集尿培養(yǎng)：不能從引流袋中獲取標(biāo)本尿標(biāo)本的采集第30頁,共60頁，2024年2月25日，星期天尿標(biāo)本留取的流程1.用于病原學(xué)檢查：采集前先夾閉尿管，手衛(wèi)生后，松管棄其前段尿液，消毒導(dǎo)尿管的采取部位，使用無菌注射器斜刺入導(dǎo)尿管（從采樣口或靠近尿道的導(dǎo)尿管管壁）抽取10-20ml尿液置于無菌容器內(nèi)。2.標(biāo)本采集后及時送檢并接種，室溫下保存不超過2小時。3.不用于細(xì)菌和真菌學(xué)檢查，可從集尿袋中采集新鮮的尿液，避免打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。第31頁,共60頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的控制策略第32頁,共60頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防策略

核心策略

高水平的循證已證明具有可行性

補(bǔ)充策略

具有一定的科學(xué)論據(jù)可行性具一定的靈活性預(yù)防策略至少包括核心預(yù)防措施。補(bǔ)充策略也應(yīng)該使用。大部分核心和補(bǔ)充策略均來源于HICPAC（醫(yī)療感染控制實踐咨詢委員會）指南。第33頁,共60頁，2024年2月25日，星期天核心策略1?具備置入尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。第34頁,共60頁，2024年2月25日，星期天置入尿管的適應(yīng)佂說明

–盡可能減少病人置入尿管，尤其是具有高風(fēng)險的患者（女性、老年人、免疫系統(tǒng)受損患者）–避免尿失禁患者置入尿管–僅在需要時方對手術(shù)患者置入尿管可考慮其他替代方法：尿失禁患者可采用外收集裝置，如尿套、尿墊脊髓損傷患者可采用間歇性導(dǎo)尿第35頁,共60頁，2024年2月25日，星期天核心策略2只要允許，應(yīng)盡早拔出尿管–術(shù)后24小時內(nèi)拔出尿管，如有其他指征方可繼續(xù)留置尿管第36頁,共60頁，2024年2月25日，星期天核心策略3?使用無菌技術(shù)和無菌設(shè)備進(jìn)行插管操作插管前后手衛(wèi)生使用無菌手套，無菌布、無菌棉球、使用抗菌劑或滅菌溶液擦拭尿道周圍，專人專用潤滑劑選擇恰當(dāng)?shù)拿荛]式導(dǎo)管第37頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

置管前感染預(yù)防要點(diǎn)

1.置管前:

（1）嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。

（2）仔細(xì)檢查無菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)當(dāng)使用。

《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》(試行)第38頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

置管前感染預(yù)防要點(diǎn)

（3）根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。

（4）對留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)采用密閉式引流裝置。

（5）告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點(diǎn)和置管后的注意事項。

《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》(試行)第39頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

置管中感染預(yù)防要點(diǎn)

?嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)原則留置導(dǎo)尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。?正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障?！秾?dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》(試行)第40頁,共60頁，2024年2月25日，星期天?充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復(fù)使用。?男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。?女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會陰、肛門。

置管中感染預(yù)防要點(diǎn)

《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》(試行)第41頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

置管中感染預(yù)防要點(diǎn)

（5）導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10—15毫升無菌水，輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出。（6）置管過程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》(試行)第42頁,共60頁，2024年2月25日，星期天核心策略4?無菌插管后，確保導(dǎo)尿系統(tǒng)的密閉–如果無菌操作時出現(xiàn)污染、或者系統(tǒng)出現(xiàn)斷裂、泄漏，應(yīng)及時更換導(dǎo)管和集尿系統(tǒng)–確定裝置和接口的密閉性–無菌采取標(biāo)本第43頁,共60頁，2024年2月25日，星期天核心策略5?確保尿液排出通暢確保管道和集尿管無扭結(jié)確保集尿袋低于膀胱水平，離接觸地面≥5cm每個病人應(yīng)定期更換集尿袋，同時確保接頭不要接觸已被污染的集尿袋。第44頁,共60頁，2024年2月25日，星期天妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運(yùn)時夾閉引流管，防止尿液逆流。應(yīng)使用個人專用收集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。

置管后感染預(yù)防要點(diǎn)

《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》(試行)第45頁,共60頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。患者沐浴或擦身時應(yīng)當(dāng)注意對導(dǎo)管的保護(hù)，不應(yīng)當(dāng)把導(dǎo)管浸入水中。長期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導(dǎo)尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。

置管后感染預(yù)防要點(diǎn)《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》(試行)第46頁,共60頁，2024年2月25日，星期天有爭議的策略問題是否需要膀胱沖洗或灌注？《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》(試行)第47頁,共60頁，2024年2月25日，星期天?執(zhí)行品質(zhì)指標(biāo)的改進(jìn)項目，可以提高導(dǎo)管使用的合理性以及減少感染的風(fēng)險例如： ―預(yù)警或提醒 ―自動停止醫(yī)囑 ―不要把更換導(dǎo)管當(dāng)成常規(guī)護(hù)理操作 ―按照指南/標(biāo)準(zhǔn)方法管理手術(shù)期間的插管核心策略6第48頁,共60頁，2024年2月25日，星期天補(bǔ)充策略?選擇其他置入導(dǎo)尿管（間歇性導(dǎo)管、安全套導(dǎo)尿管）?使用超聲設(shè)備評估尿量以減少不必要的插管第49頁,共60頁，2024年2月25日，星期天?如果在執(zhí)行所有預(yù)防策略后感染率未降低則可以考慮補(bǔ)充策略：–核心策略中導(dǎo)管的使用、置入、以及護(hù)理的問題–確保核心策略的順應(yīng)性策略的實施第50頁,共60頁，2024年2月25日，星期天