冠心病病例討論

關(guān)于冠心病病例討論冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。冠心病定義第2頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天認(rèn)識(shí)冠心病的危險(xiǎn)因素！第3頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成：

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA嚴(yán)重的下肢缺血臨床無(wú)癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過(guò)性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病第4頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊第5頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore脂核血栓外膜第6頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠心病臨床分型無(wú)癥狀性心肌缺血：無(wú)癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌?。?/p>

反復(fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血→電生理紊亂→猝死

上述五種類型可合并存在第7頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天心絞痛型冠心病

冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過(guò)性缺血缺氧心絞痛(AP)第8頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死定義：

心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死概述：

冠心病的嚴(yán)重類型我國(guó)年發(fā)病率0.2‰-0.6‰發(fā)病率逐年上升死亡率極高第9頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征(ACS)

━━穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)第10頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACS的鑒別要點(diǎn)UA:胸痛+EKG無(wú)動(dòng)態(tài)變化+酶譜無(wú)動(dòng)態(tài)變化非ST段抬高型心梗:胸痛+EKG動(dòng)態(tài)變化(無(wú)ST段抬高)+酶譜動(dòng)態(tài)變化ST段抬高型心梗:胸痛+EKG無(wú)動(dòng)態(tài)變化+酶譜無(wú)動(dòng)態(tài)變化第11頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天ST段抬高ACSST段不抬高ACSCK-MB或肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高或正常第12頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACS的診斷病史:臨床表現(xiàn)EKG動(dòng)態(tài)變化(T波高尖→ST段抬高→病理性Q波→ST段回落→T波倒置)(有無(wú)ST段抬高鑒別ST段抬高或非抬高型ACS)心肌酶譜動(dòng)態(tài)變化(肌紅蛋白→CK-MB→SGOT→LDH,肌鈣蛋白)(>正常高限3倍)心超:節(jié)段性活動(dòng)異常CAG:冠脈狹窄達(dá)70%以上第13頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天先兆以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出癥狀疼痛:程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛心律失常:最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%-48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫ACS臨床表現(xiàn)第14頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天心臟體征:

心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓:

一般都降低，且可能不再恢復(fù)其他:

可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征ACS臨床體征第15頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天有Q波心肌梗死者

病理性Q波ST段抬高,弓背向上T波倒置無(wú)Q波心肌梗死者

無(wú)病理性Q波相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mVST段抬高ACS心電圖典型表現(xiàn)第16頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天第17頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天第18頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天第19頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天第20頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天第21頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天

上凹型直線型上凸型上凹型左室功能保持最好，直線型次之，上凸型最差第22頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性前間壁MI第23頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性前壁、高側(cè)壁MI第24頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性下壁MI第25頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療原則保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥轉(zhuǎn)院前治療監(jiān)護(hù)和一般治療：休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理解除疼痛：度冷丁/嗎啡；硝酸酯制劑；無(wú)禁忌盡早使用β阻滯劑心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:6-12小時(shí)內(nèi)抗拴：ASP300mg嚼服，氯比格雷75mg頓服，低分子肝素皮下注射他汀口服，ACEI口服（無(wú)禁忌）消除心律失常（室顫-除顫，室速-胺碘酮）控制低血壓、休克（適當(dāng)補(bǔ)液）ACS治療第26頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天

ACS的藥物治療凝血酶纖維蛋白凝結(jié)纖維蛋白原GPIIb/IIIa受體血小板1.血栓形成、心肌缺血/壞死后

(

-受體阻滯劑，硝酸鹽等)2.激活凝血過(guò)程

(肝素/低分子肝素)3.血小板粘附/活化/聚集

(阿斯匹林,氯吡格雷,GPIIb/IIIa抑制劑)4.斑塊破裂,

內(nèi)容物膽固醇,

炎癥(hs-CRP)

(他汀類)第27頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠心病治療

冠脈供血心肌耗氧1.吸O22.擴(kuò)冠：硝酸酯類3.他丁類4.抗血小板：ASP、氯吡格雷、GPIIb/IIIa抑制劑5.抗凝：低分子肝素、肝素（UA、AMI）6.溶栓：尿激酶、rt-PA（AMI）7.介入：PCI8.手術(shù)：CABG1.休息2.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛3.B阻滯劑：倍他樂(lè)克4.Ca拮抗劑：地爾硫卓第28頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天基礎(chǔ)一級(jí)二級(jí)

受體阻滯劑ACEI抗栓治療＋一級(jí)預(yù)防降脂降壓戒煙控制糖尿?。A(chǔ)預(yù)防運(yùn)動(dòng)健康飲食理想體重心理社會(huì)因素遺傳因素第29頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E5個(gè)方面：A

Aspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）（對(duì)PCI患者二聯(lián)抗血小板治療至少一年）Anti－anginals抗心絞痛硝酸類制劑ACEI-防止左室重構(gòu)B

Betaloc預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等Bloodpressure控制好血壓C

Cholesterol控制血脂水平Cigarette戒煙